Tratamento do trauma craniocerebral

O tratamento do trauma craniocerebral já começa no local do acidente. Mas antes de transportar o paciente, é necessário fornecer permeabilidade das vias aéreas e parar o sangramento externo. É especialmente importante evitar deslocamentos das estruturas ósseas da coluna vertebral ou de outros ossos, o que pode causar danos à medula espinhal e aos vasos. A imobilização necessária de toda a coluna vertebral é proporcionada por meio de um colar de fixação cervical e um escudo longo sólido até que a estabilidade de toda a coluna seja confirmada por um exame apropriado envolvendo métodos de investigação de visualização. Após o exame neurológico rápido inicial, o alívio da dor deve ser aliviado por analgésicos opióides de ação curta (por exemplo, fentanil).

Em um hospital após um rápido exame inicial dentro de algumas horas, muitas vezes é necessário registrar dados neurológicos (SHKG, resposta pupilar), pressão sanguínea, pulso e temperatura corporal, uma vez que qualquer deterioração requer ação urgente. Os resultados da repetição de análise CT e SCG nos permitirão classificar a gravidade da lesão, o que ajudará a orientar o tratamento na direção certa.

A pedra angular do tratamento do trauma craniocerebral é a manutenção da troca normal de gases nos pulmões e o fornecimento de sangue total ao cérebro, a fim de evitar traços secundários. O tratamento precoce ativo de hipoxia, hipercapnia, hipotensão arterial e aumento da pressão intracraniana ajuda a prevenir complicações secundárias. Outras complicações que devem ser lembradas e que devem ser prevenidas incluem hipertermia, hiponatremia, hiperglicemia e desequilíbrio de líquidos no organismo.

Para manter o fornecimento de sangue normal ao cérebro durante o sangramento de lesões (externas ou internas), o último deve ser rapidamente interrompido, o volume intravascular também deve ser rapidamente reabastecido com soluções apropriadas (solução de cloreto de sódio a 0,9%, às vezes transfusão de sangue). A introdução de soluções hipotônicas (especialmente solução de glicose a 5%) está contra-indicada por causa do excesso de água livre nelas. A hipertermia também deve ser corrigida.

Tratamento de trauma craniocerebral de grau leve

Danos de grau leve (de acordo com GCG) são observados em 80% dos pacientes com CCI, entregues ao departamento de emergência. Se a perda de consciência fosse curta ou não fosse, se as funções vitais são estáveis, a norma é CT, estado cognitivo e neurológico normal, então esses pacientes podem ser atendidos em casa com recomendações para familiares sobre a necessidade de monitoramento domiciliar da condição das vítimas dentro de 24 horas. A necessidade de devolver o paciente ao hospital no aparecimento de: consciência prejudicada; sintomas neurológicos focais; aumento da dor de cabeça; vômito ou deficiência cognitiva.

Os pacientes que têm alterações neurológicas mínimas ou não, mas apresentam pequenas alterações na TC, devem ser hospitalizados, tais pacientes são mostrados com seguimento e TC repetida.

Tratamento do trauma craniocerebral de gravidade moderada e grave

Um grau moderado de dano é observado em uma média de 10% dos pacientes com trauma craniocerebral entregue à sala de emergência. Muitas vezes, eles não precisam de intubação e ventilação artificial (na ausência de outras lesões) ou monitoramento da pressão intracraniana. No entanto, devido à possibilidade de piorar, esses pacientes devem ser hospitalizados e observados, mesmo na ausência de alterações na TC.

São observadas lesões graves em 10% dos pacientes com trauma craniocerebral entregue à sala de emergência. Eles são hospitalizados na unidade de terapia intensiva. Uma vez que os reflexos de proteção respiratória geralmente são suprimidos e a pressão intracraniana aumenta, esses pacientes são intubados, enquanto tomam medidas para reduzir a pressão intracraniana. É necessário observar dinamicamente com o uso do ShCG e determinar a resposta pupilar, TC repetida.

Aumento da pressão intracraniana

Os pacientes com trauma craniocerebral que precisam manter a permeabilidade ou a ventilação das vias aéreas são intubados através da boca, assim como com a intubação no nariz, a probabilidade de aumentar a pressão intracraniana é maior. Para minimizar o aumento da pressão intracraniana com intubação por este método, medicamentos apropriados devem ser usados, por exemplo, alguns especialistas recomendam a lidocaína intravenosa em uma dose de 1,5 mg / kg durante 1-2 minutos antes dos relaxantes musculares. Como um relaxante muscular, o cloreto de suksametonium é geralmente usado em uma dose de 1 mg / kg por via intravenosa. Uma boa escolha para a anestesia introdutória é o etomidato, uma vez que seu efeito sobre a pressão arterial é mínimo (a dose para adultos é de 0,3 mg / kg ou 20 mg para um adulto de tamanho médio, em crianças de 0,2-0,3 mg / kg). Alternativamente, se não houver hipotensão arterial e seu desenvolvimento é improvável, o propofol está disponível, com a intubação é utilizada na dose de 0,2 a 1,5 mg / kg.

A adequação da oxigenação e ventilação é avaliada pela composição do gás do sangue e oximetria de pulso (se possível, também a concentração de CO2 no final da expiração). O objetivo é manter uma p normal (38-42 mm Hg). No passado, recomendou-se a hiperventilação profilática (p 25 a 35 mm Hg). Contudo, apesar do baixo p reduzir a pressão intracraniana devido ao estreitamento dos vasos cerebrais, isso, por sua vez, reduz o suprimento de sangue intracerebral e pode causar isquemia. A este respeito, a hiperventilação é usada apenas nas primeiras horas para combater o aumento da pressão intracraniana, que não pode ser corrigida por outros métodos, apenas até p de 30 a 35 mm Hg. E por um curto período de tempo.

Pacientes com trauma craniocerebral grave que não realizam comandos simples, especialmente aqueles com anormalidades de CT, são recomendados monitoramento dinâmico e controle de pressão intracraniana e MTD. O objetivo principal é manter a pressão intracraniana <20 mmHg. E MTD para 50-70 mm Hg. Fortalecer a saída venosa do cérebro (reduzindo assim a pressão intracraniana) elevando a extremidade da cabeça para 30 ° e colocando a cabeça do paciente na linha do meio. Se um cateter ventricular for instalado, a drenagem do LCR também ajudará a reduzir a pressão intracraniana.

A prevenção da agitação, a atividade muscular excessiva (por exemplo, em caso de delírio) e a dor também ajudarão a prevenir o aumento da pressão intracraniana. Para sedação, os adultos são mais propensos a usar propofol, devido ao rápido desenvolvimento e cessação rápida de seu efeito (uma dose de 0,3 mg / kg por hora continuamente por via intravenosa, titulada para 3 mg / kg por hora), não é necessária a administração de bolus de carga. Um possível efeito colateral é a hipotensão arterial. Para sedação, também são utilizados benzodiazepínicos (por exemplo, midazolam, lorazepam). As drogas antipsicóticas retardam o despertar, portanto, se possível, devem ser evitadas. No delírio, o haloperidol pode ser usado por vários dias. Se o delírio for adiado, podem ser utilizadas trazodona, gabapentina, preparações de ácido valproico ou quetiapina, embora não seja claro o que esses medicamentos são melhores que o haloperidol. Às vezes, relaxantes musculares podem ser necessários; Em tais casos, é necessário fornecer sedação adequada, pois nessas condições é clinicamente impossível avaliar a excitabilidade. Para analgesia adequada, os analgésicos opióides são freqüentemente necessários.

É necessário manter o volume normal de sangue circulante e sua osmolaridade, embora seja permitido um ligeiro aumento nos últimos (o nível de osmolalidade do plasma alvo é de 295 a 320 mOsm / kg). Os diuréticos osmóticos intravenosos (por exemplo, manitol) são prescritos para reduzir a pressão intracraniana e manter a osmolaridade do plasma sanguíneo. No entanto, esta medida deve ser deixada para pacientes cuja condição piora, bem como no período pré-operatório para aqueles afetados com hematomas. Uma solução a 20% de manitol é administrada numa dose de 0,5-1,0 g / kg durante 15 a 30 minutos, repetindo a dose de 0,25 a 0,5 g / kg, sempre que for requerido pela situação clínica (geralmente até 6 tempo por 8 horas). Isso reduz a pressão intracraniana por várias horas. O manitol deve ser usado com grande cuidado em pacientes com doença coronariana grave, insuficiência cardíaca e renal ou congestão venosa nos pulmões, pois o manitol pode aumentar muito rapidamente o volume intravascular. Como os diuréticos osmóticos aumentam a excreção de fluido em relação aos íons Na ⁺, o uso prolongado de manitol pode levar a depleção de água e hipernatremia. A furosemida a uma dose de 1 mg / kg por via intravenosa também ajuda a reduzir o fluido total no organismo, especialmente se for necessário evitar a hipervolemia temporária associada ao uso de manitol. O equilíbrio de água e eletrólito deve ser monitorado, antes de tudo, ao usar diuréticos osmóticos. 3% de solução salina está sendo estudada como um meio alternativo para controlar a pressão intraocular.

Hiperventilação (isto é, p _e C0 ₂ de 30 para 35 mm Hg) pode ser necessária para um período muito curto de tempo, quando o aumento da pressão intracraniana não respondem à terapia padrão. Um método alternativo de tratamento do trauma craniocerebral, que é acompanhado por uma pressão intracraniana não empatada, é a craniotomia de descompressão. Durante esta intervenção, a aba do crânio (que é posteriormente retornada) é removida e a plastia dural é realizada, o que permite que o inchaço se espalhe além do crânio.

Outra maneira de tratar o trauma craniocerebral é o coma pentobarbital. Quem é induzido pela administração de pentobarbital a uma dose de 10 mg / kg durante 30 minutos, depois de 5 mg / kg por hora a 3 doses, seguido de 1 mg / kg por hora. A dose pode ser controlada pela diminuição da explosão da atividade EEG, que deve ser constantemente monitorada. A hipotensão arterial se desenvolve frequentemente, o tratamento consiste em injetar um líquido ou, se necessário, vasopressores.

A eficácia da hipotermia sistêmica curativa não foi comprovada. Os glucocorticóides para controlar a pressão intra-arterial são inúteis. Em um recente estudo internacional, houve um agravamento no resultado de seu uso.

Tratamento do trauma craniocerebral e síndrome convulsiva

As convulsões prolongadas, que podem agravar os danos cerebrais e aumentar a pressão intracraniana, devem ser prevenidas e, o mais breve possível, suprimidas na ocorrência. Pacientes com danos estruturais significativos (por exemplo, hematomas grandes ou contusões, feridas cerebrais, fraturas esmagadas do crânio) ou <10 pontos de acordo com o ShCG, os anticonvulsivantes podem ser prescritos de forma profilática. Ao usar a fenitoína, uma dose de carga de 20 mg é administrada por via intravenosa (com uma taxa máxima não superior a 50 mg / min para evitar efeitos colaterais de efeitos cardiovasculares como hipotensão e bradicardia). A dose inicial de manutenção para adultos é de 2-2,7 mg / kg 3 vezes ao dia; As crianças precisam de mais: até 5 mg / kg 2 vezes ao dia. Para selecionar uma dose, mida a concentração do medicamento no plasma sanguíneo. A duração do tratamento varia e depende do tipo de dano e dos resultados do EEG. Se não houve convulsões durante a semana, os anticonvulsivantes devem ser cancelados, pois a sua importância para a prevenção de convulsões no futuro não está estabelecida. Estudos de novos anticonvulsivantes continuam.

Tratamento do trauma craniocerebral com uma fratura do crânio

Fraturas fechadas do crânio sem viés não requerem tratamento específico. Com fraturas deprimidas, a intervenção cirúrgica às vezes é indicada para remoção de fragmentos ósseos, ligadura de vasos danificados do córtex cerebral, restauração da dura-máter e tratamento do tecido cerebral. Com fraturas abertas, o tratamento cirúrgico é indicado. O uso de profilaxia antibiótica é ambíguo devido à quantidade limitada de dados sobre a sua eficácia e em conexão com o problema do surgimento de cepas resistentes aos antibióticos de microorganismos.

Tratamento cirúrgico do trauma craniocerebral

Com hematomas intracranianos, o sangue derramado é evacuado cirurgicamente. A evacuação rápida do hematoma pode prevenir ou eliminar o deslocamento e a compressão do cérebro. No entanto, muitos hematomas não requerem intervenção cirúrgica, incluindo hematomas intracerebrais de tamanho pequeno. Pacientes com pequenos hematomas subdurais também podem ser tratados sem cirurgia. Indicações para tratamento cirúrgico são:

• deslocamento do cérebro da linha mediana em mais de 5 mm;
• compressão de cisternas basais;
• progressão dos sintomas neurológicos.

Com o hematoma subdural crônico, a drenagem cirúrgica pode ser necessária, mas sua urgência é significativamente menor do que no hematoma subdural agudo. Os hematomas grandes ou arteriais são tratados cirurgicamente, e pequenos hematomas peridais venosos podem ser observados dinamicamente com a ajuda da TC.