Tratamento de lesões cerebrais

O tratamento do traumatismo cranioencefálico começa no local do acidente. No entanto, antes de transportar o paciente, é necessário garantir a permeabilidade das vias aéreas e interromper o sangramento externo. É especialmente importante evitar o deslocamento das estruturas ósseas da coluna vertebral ou de outros ossos, o que pode causar danos à medula espinhal e aos vasos sanguíneos. A imobilização necessária de toda a coluna vertebral é realizada com colar cervical e um escudo longo rígido até que a estabilidade de toda a coluna seja confirmada por exame adequado, incluindo métodos de imagem. Após um rápido exame neurológico inicial, a dor deve ser aliviada com analgésicos opioides de curta ação (p. ex., fentanil).

No hospital, após um rápido exame inicial, os dados neurológicos (ECG, resposta pupilar), pressão arterial, pulso e temperatura corporal devem ser registrados com frequência por várias horas, pois qualquer piora requer ação imediata. Os resultados de avaliações repetidas de TC e ECG classificarão a gravidade da lesão, o que ajudará a orientar o tratamento na direção correta.

A base do tratamento do traumatismo cranioencefálico é manter as trocas gasosas normais nos pulmões e o suprimento sanguíneo adequado ao cérebro para evitar acidentes vasculares cerebrais secundários. O tratamento precoce e agressivo da hipóxia, hipercapnia, hipotensão arterial e aumento da pressão intracraniana ajuda a prevenir complicações secundárias. Outras complicações a serem observadas e prevenidas incluem hipertermia, hiponatremia, hiperglicemia e desequilíbrio de fluidos.

Para manter o suprimento sanguíneo normal para o cérebro em caso de sangramento por lesões (externas ou internas), este deve ser interrompido rapidamente, e o volume intravascular também deve ser reposto rapidamente com soluções apropriadas (solução de cloreto de sódio a 0,9%, às vezes transfusão de sangue). A introdução de soluções hipotônicas (especialmente solução de glicose a 5%) é contraindicada devido ao excesso de água livre nelas. A hipertermia também deve ser corrigida.

Tratamento de lesão cerebral traumática leve

Lesões leves (LCM) são observadas em 80% dos pacientes com TCE admitidos no pronto-socorro. Se a perda de consciência foi breve ou ausente, os sinais vitais estão estáveis, a tomografia computadorizada está normal e o estado cognitivo e neurológico estão normais, esses pacientes podem receber alta para casa com instruções para que os familiares monitorem o estado do paciente em casa por 24 horas. Os familiares são aconselhados a retornar o paciente ao hospital se: consciência prejudicada; sintomas neurológicos focais; piora da dor de cabeça; vômitos ou piora da função cognitiva.

Pacientes com alterações neurológicas mínimas ou inexistentes, mas com pequenas alterações na TC, devem ser hospitalizados e monitorados para observação e repetição da TC.

Tratamento de lesão cerebral traumática moderada a grave

Lesões de grau moderado ocorrem em uma média de 10% dos pacientes com traumatismo cranioencefálico que chegam ao pronto-socorro. Frequentemente, não necessitam de intubação e ventilação mecânica (na ausência de outras lesões) ou monitoramento da pressão intracraniana. No entanto, devido ao potencial de deterioração, esses pacientes devem ser hospitalizados e observados, mesmo que as tomografias computadorizadas sejam normais.

Lesões graves são observadas em 10% dos pacientes com traumatismo cranioencefálico admitidos no pronto-socorro. Eles são internados na unidade de terapia intensiva. Como os reflexos protetores do trato respiratório geralmente estão deprimidos e a pressão intracraniana está aumentada, esses pacientes são intubados, enquanto medidas são tomadas para reduzir a pressão intracraniana. Observação dinâmica por meio de ECG e determinação da resposta pupilar, além de nova TC, são necessárias.

Aumento da pressão intracraniana

Pacientes com lesão cerebral traumática que requerem manejo das vias aéreas ou ventilação mecânica são intubados por via oral, pois a intubação nasal está associada a um risco maior de aumento da pressão intracraniana. Para minimizar o risco de aumento da pressão intracraniana durante a intubação usando esse método, medicamentos apropriados devem ser usados, por exemplo, alguns especialistas recomendam lidocaína intravenosa na dose de 1,5 mg/kg 1-2 minutos antes da administração de relaxantes musculares. O relaxante muscular comumente usado é o cloreto de suxametônio na dose de 1 mg/kg por via intravenosa. O etomidato é considerado uma boa escolha para indução anestésica, pois seu efeito sobre a pressão arterial é mínimo (a dose para adultos é de 0,3 mg/kg ou 20 mg para um adulto de tamanho médio; em crianças - 0,2-0,3 mg/kg). Alternativamente, se não houver hipotensão e for improvável que se desenvolva, o propofol está disponível e é usado durante a intubação na dose de 0,2 a 1,5 mg/kg.

A adequação da oxigenação e ventilação é avaliada pela composição gasosa sanguínea e oximetria de pulso (se possível, também pela concentração expiratória final de CO2). O objetivo é manter a pressão arterial (p) normal (38-42 mm Hg). No passado, a hiperventilação profilática era recomendada (p de 25 a 35 mm Hg). No entanto, apesar de a pressão arterial baixa reduzir a pressão intracraniana devido ao estreitamento dos vasos cerebrais, isso, por sua vez, reduz o suprimento sanguíneo intracraniano e pode causar isquemia. Nesse sentido, a hiperventilação é utilizada apenas nas primeiras horas para combater o aumento da pressão intracraniana que não é passível de correção por outros métodos, apenas até p de 30 a 35 mm Hg e por um curto período.

Em pacientes com traumatismo cranioencefálico grave que não obedecem a comandos simples, especialmente aqueles com tomografias computadorizadas anormais, recomenda-se a observação dinâmica e o monitoramento da pressão intracraniana e do DIV. O objetivo principal é manter a pressão intracraniana < 20 mmHg e o DIV entre 50 e 70 mmHg. O fluxo venoso cerebral (reduzindo assim a pressão intracraniana) pode ser aumentado elevando-se a cabeceira da cama a 30° e posicionando-se a cabeça do paciente na linha média. Se um cateter ventricular estiver posicionado, a drenagem do LCR também ajudará a diminuir a pressão intracraniana.

A prevenção de agitação, atividade muscular excessiva (p. ex., em delírio) e dor também ajudará a prevenir o aumento da pressão intracraniana. O propofol é mais frequentemente usado para sedação em adultos devido ao seu rápido início e remissão (0,3 mg/kg/hora por via intravenosa contínua, titulado para 3 mg/kg/hora); a administração de bolus de ataque não é necessária. Hipotensão é um possível efeito colateral. Benzodiazepínicos (p. ex., midazolam, lorazepam) também são usados para sedação. Antipsicóticos retardam o despertar e devem ser evitados, se possível. Haloperidol pode ser usado por vários dias em delírio. Se o delírio for prolongado, trazodona, gabapentina, valproato ou quetiapina podem ser usados, embora não esteja claro por que esses medicamentos são melhores que o haloperidol. Relaxantes musculares podem ser ocasionalmente necessários; nesses casos, deve-se fornecer sedação adequada, uma vez que será impossível avaliar clinicamente a excitação nessas condições. Analgésicos opioides são frequentemente necessários para analgesia adequada.

O volume sanguíneo circulante e a osmolaridade normais devem ser mantidos, embora um ligeiro aumento desta última seja aceitável (a osmolaridade plasmática alvo é de 295 a 320 mOsm/kg). Diuréticos osmóticos intravenosos (p. ex., manitol) são administrados para reduzir a pressão intracraniana e manter a osmolaridade plasmática. No entanto, esta medida deve ser reservada para pacientes cuja condição esteja se deteriorando e para pacientes com hematomas no período pré-operatório. Uma solução de manitol a 20% é administrada na dose de 0,5-1,0 g/kg durante 15-30 minutos, repetida na dose de 0,25-0,5 g/kg sempre que a situação clínica exigir (geralmente até 6 vezes ao longo de 8 horas). Isto reduz a pressão intracraniana por várias horas. O manitol deve ser usado com grande cautela em pacientes com doença arterial coronariana grave, insuficiência cardíaca ou renal, ou congestão venosa pulmonar, uma vez que o manitol pode expandir rapidamente o volume intravascular. Como os diuréticos osmóticos aumentam a excreção de fluidos em relação aos íons Na ⁺, o uso prolongado de manitol pode resultar em depleção de água e hipernatremia. Furosemida 1 mg/kg IV também pode reduzir o conteúdo total de fluidos corporais, particularmente se a hipervolemia transitória associada ao manitol for evitada. O equilíbrio hidroeletrolítico deve ser monitorado, especialmente quando diuréticos osmóticos são usados. Uma solução salina a 3% está sendo estudada como alternativa para o controle da pressão intracraniana.

A hiperventilação (ou seja, _{p de} CO2 entre 30 e 35 mmHg) pode ser necessária por um período muito curto quando _{a pressão} intracraniana elevada não responde ao tratamento padrão. Um tratamento alternativo para traumatismo cranioencefálico com pressão intracraniana alta intratável é a craniotomia descompressiva. Este procedimento envolve a remoção de um retalho ósseo da calota craniana (que é então recolocado) e a realização de plastia da dura-máter, que permite que o inchaço se espalhe para além do crânio.

Outro método de tratamento de traumatismo cranioencefálico é o coma por pentobarbital. O coma é induzido pela administração de pentobarbital na dose de 10 mg/kg por 30 minutos, seguida de 5 mg/kg por hora por até 3 doses e, por fim, 1 mg/kg por hora. A dose pode ser ajustada diminuindo o pico de atividade do EEG, que deve ser monitorado constantemente. A hipotensão arterial se desenvolve com frequência; o tratamento consiste na administração de fluidos ou, se necessário, vasopressores.

A eficácia da hipotermia sistêmica terapêutica não foi comprovada. Glicocorticoides são inúteis para o controle da pressão intracraniana. Um estudo internacional recente encontrou resultados piores com seu uso.

Tratamento de traumatismo cranioencefálico e síndrome convulsiva

Convulsões prolongadas, que podem agravar lesões cerebrais e aumentar a pressão intracraniana, devem ser prevenidas e tratadas prontamente se ocorrerem. Em pacientes com danos estruturais significativos (por exemplo, grandes contusões ou hematomas, lesões cerebrais, fraturas cranianas com afundamento) ou com escore de Glasgow < 10, anticonvulsivantes podem ser administrados profilaticamente. Quando se utiliza fenitoína, administra-se uma dose de ataque de 20 mg por via intravenosa (a uma taxa máxima de 50 mg/min para evitar efeitos cardiovasculares adversos, como hipotensão e bradicardia). A dose inicial de manutenção para adultos é de 2 a 2,7 mg/kg, 3 vezes ao dia; crianças requerem uma dose mais alta: até 5 mg/kg, duas vezes ao dia. As concentrações plasmáticas do fármaco são medidas para ajustar a dose. A duração do tratamento varia e depende do tipo de lesão e dos resultados do EEG. Se não houver convulsões por uma semana, os anticonvulsivantes devem ser descontinuados, pois seu valor na prevenção de futuras convulsões não foi estabelecido. Pesquisas sobre novos fármacos anticonvulsivantes estão em andamento.

Tratamento de traumatismo cranioencefálico com fratura de crânio

Fraturas cranianas fechadas sem deslocamento não requerem tratamento específico. Em fraturas com afundamento, a intervenção cirúrgica às vezes é indicada para remover fragmentos ósseos, ligar vasos danificados do córtex cerebral, restaurar a dura-máter e tratar o tecido cerebral. Em fraturas expostas, o tratamento cirúrgico é indicado. O uso de profilaxia antibiótica é ambíguo devido à quantidade limitada de dados sobre sua eficácia e ao problema do surgimento de cepas de microrganismos resistentes a antibióticos.

Tratamento cirúrgico de traumatismo cranioencefálico

Em hematomas intracranianos, o sangue derramado é evacuado cirurgicamente. A evacuação rápida do hematoma pode prevenir ou eliminar o deslocamento e a compressão do cérebro. No entanto, muitos hematomas não requerem intervenção cirúrgica, incluindo pequenos hematomas intracerebrais. Pacientes com pequenos hematomas subdurais também podem frequentemente ser tratados de forma conservadora. As indicações para tratamento cirúrgico incluem:

• deslocamento do cérebro da linha média em mais de 5 mm;
• compressão das cisternas basais;
• progressão dos sintomas neurológicos.

Hematomas subdurais crônicos podem necessitar de drenagem cirúrgica, mas sua urgência é muito menor do que em casos agudos. Hematomas grandes ou arteriais são tratados cirurgicamente, enquanto pequenos hematomas epidurais venosos podem ser observados dinamicamente por TC.