Hematoma subdural

Um hematoma subdural é uma grande coleção de sangue localizada entre a dura-máter e a aracnoide, causando compressão do cérebro.

Hematomas subdurais isolados representam aproximadamente 2/5 do número total de hemorragias intracranianas e ocupam o primeiro lugar entre os vários tipos de hematomas. Entre as vítimas de traumatismo cranioencefálico, o hematoma subdural agudo representa de 1% a 5%, chegando a 9% a 22% em casos de traumatismo cranioencefálico grave. Os hematomas subdurais predominam em homens em comparação com mulheres (3:1), sendo encontrados em todas as faixas etárias, mas com maior frequência em pessoas com mais de 40 anos.

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Epidemiologia

A grande maioria dos hematomas subdurais é formada como resultado de traumatismo cranioencefálico. Muito menos frequentemente, ocorrem em patologias vasculares do cérebro (por exemplo, hipertensão, aneurismas arteriais, malformações arteriovenosas, etc.) e, em alguns casos, são consequência do uso de anticoagulantes. Os hematomas subdurais isolados representam aproximadamente 2/5 do número total de hemorragias intracranianas e ocupam o primeiro lugar entre os vários tipos de hematomas. Entre as vítimas de traumatismo cranioencefálico, o hematoma subdural agudo é responsável por 1-5%, atingindo 9-22% em traumatismo cranioencefálico grave. Os hematomas subdurais predominam em homens em comparação com mulheres (3:1), são encontrados em todas as faixas etárias, mas mais frequentemente em pessoas com mais de 40 anos.

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Causas hematoma subdural

A grande maioria dos hematomas subdurais resulta de traumatismo cranioencefálico. Muito menos frequentemente, ocorrem em patologias vasculares do cérebro (por exemplo, hipertensão, aneurismas arteriais, malformações arteriovenosas, etc.) e, em alguns casos, são consequência do uso de anticoagulantes.

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Patogênese

Hematomas subdurais se desenvolvem com traumatismo craniano de gravidade variável. Hematomas subdurais agudos são mais comumente causados por traumatismo cranioencefálico grave, enquanto hematomas subagudos e (especialmente) crônicos são mais comumente causados por traumas relativamente leves. Ao contrário dos hematomas epidurais, os hematomas subdurais ocorrem não apenas no lado onde o agente traumático foi aplicado, mas também no lado oposto (com aproximadamente a mesma frequência).

Os mecanismos de formação de hematomas subdurais são diferentes. Em caso de lesões homolaterais, a formação é, em certa medida, semelhante à de hematomas epidurais, ou seja, um agente traumático com pequena área de aplicação afeta a cabeça imóvel ou com leve movimento, causando contusão cerebral local e ruptura dos vasos pial ou corticais na área da lesão.

A formação de hematomas subdurais contralaterais ao local da aplicação do agente traumático é geralmente causada pelo deslocamento do cérebro, que ocorre quando a cabeça, em movimento relativamente rápido, atinge um objeto maciço, parado ou em movimento lento (queda de uma altura relativamente grande, de um veículo em movimento na calçada, colisão de carros, motocicletas, queda para trás, etc.). Nesse caso, as chamadas veias da ponte, que desembocam no seio sagital superior, são rompidas.

O desenvolvimento de hematomas subdurais é possível mesmo na ausência de aplicação direta de um agente traumático na cabeça. Uma mudança brusca na velocidade ou direção do movimento (com parada repentina de um veículo em movimento rápido, queda de uma altura sobre os pés, nádegas, etc.) também pode causar deslocamento dos hemisférios cerebrais e ruptura das veias correspondentes.

Além disso, hematomas subdurais no lado oposto podem ocorrer quando um agente traumático com ampla área de aplicação é aplicado em uma cabeça fixa, quando não há tanto uma deformação local do crânio quanto um deslocamento do cérebro, frequentemente com ruptura das veias que desembocam no seio sagital (um golpe de tronco, um objeto em queda, um bloco de neve, a lateral de um carro, etc.). Frequentemente, diferentes mecanismos estão envolvidos simultaneamente na formação de hematomas subdurais, o que explica a frequência significativa de sua localização bilateral.

Em alguns casos, os hematomas subdurais são formados devido à lesão direta dos seios venosos, quando a integridade da dura-máter é comprometida com a ruptura de seus vasos, e também quando as artérias corticais são danificadas.

No desenvolvimento de hematomas subdurais subagudos e (especialmente) crônicos, um papel significativo também é desempenhado por hemorragias secundárias, que ocorrem como resultado da ruptura da integridade dos vasos sanguíneos sob a influência de fatores distróficos, angioedema e angioedema.

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Sintomas hematoma subdural

Os sintomas dos hematomas subdurais são extremamente variáveis. Juntamente com seu volume, fonte de sangramento, taxa de formação, localização, disseminação e outros fatores, isso se deve a danos cerebrais graves concomitantes mais frequentes do que nos hematomas epidurais; frequentemente (devido ao mecanismo de contra-impacto), são bilaterais.

O quadro clínico consiste em sintomas cerebrais gerais, locais e secundários do tronco encefálico, causados por compressão e luxação do cérebro com o desenvolvimento de hipertensão intracraniana. Tipicamente, há um chamado intervalo "leve" – período após a lesão, quando as manifestações clínicas do hematoma subdural estão ausentes. A duração do intervalo "leve" (expandido ou apagado) nos hematomas subdurais varia amplamente – de vários minutos e horas (na fase aguda) a vários dias (na fase subaguda). Na fase crônica, esse intervalo pode atingir várias semanas, meses e até anos. Nesses casos, as manifestações clínicas do hematoma podem ser provocadas por diversos fatores: trauma adicional, flutuações na pressão arterial, etc. Em contusões cerebrais concomitantes, o intervalo "leve" frequentemente está ausente. Nos hematomas subdurais, as mudanças graduais e ondulatórias no estado de consciência são mais pronunciadas do que nos hematomas epidurais. No entanto, às vezes, os pacientes entram em coma repentinamente, como nos hematomas epidurais.

Assim, a natureza trifásica dos distúrbios de consciência (perda primária da consciência após uma lesão, sua recuperação por algum período e subsequente perda repetida), frequentemente descrita ao caracterizar o curso clínico do hematoma subdural, pode estar ausente.

Ao contrário dos hematomas epidurais, nos quais os distúrbios da consciência ocorrem principalmente de acordo com o tipo do tronco encefálico, nos hematomas subdurais, especialmente os subagudos e crônicos, a desintegração da consciência de acordo com o tipo cortical é frequentemente observada com o desenvolvimento de estados amentais, oniroides, semelhantes ao delírio, comprometimento da memória com características da síndrome de Korsakov, bem como "psique frontal" com diminuição da crítica à própria condição, aspontaneidade, euforia, comportamento ridículo e controle prejudicado sobre as funções dos órgãos pélvicos.

No quadro clínico dos hematomas subdurais, a agitação psicomotora é frequentemente observada. Nos hematomas subdurais, as crises epilépticas são um pouco mais frequentes do que nas epidurais. Predominam paroxismos convulsivos generalizados.

Cefaleia em pacientes contatáveis com hematoma subdural é um sintoma quase constante. Além da cefaleia, que apresenta coloração meníngea (irradiação da dor para os globos oculares, parte posterior da cabeça, dor ao movimentar os olhos, fotofobia, etc.) e dor local objetivada à percussão craniana, cefaleias hipertensivas difusas acompanhadas de sensação de "explosão" na cabeça são muito mais comuns em hematomas subdurais do que em epidurais. O período de intensificação das cefaleias com hematoma subdural costuma ser acompanhado de vômitos.

Em aproximadamente metade das observações com hematomas subdurais, registra-se bradicardia. Nos hematomas subdurais, diferentemente dos epidurais, a congestão no fundo é um componente mais frequente da síndrome compressiva. Em pacientes com hematomas crônicos, podem ser detectados discos congestivos com diminuição da acuidade visual e elementos de atrofia do nervo óptico. Deve-se notar que, devido a contusões cerebrais graves concomitantes, os hematomas subdurais, especialmente os agudos, são frequentemente acompanhados por distúrbios do tronco encefálico na forma de distúrbios respiratórios, hiper ou hipotensão arterial, hipertermia precoce, alterações difusas no tônus muscular e na esfera reflexa.

Nos hematomas subdurais, ao contrário dos epidurais, a prevalência de sintomas cerebrais gerais sobre os focais, relativamente disseminados, é mais típica. No entanto, contusões concomitantes, bem como fenômenos de luxação, às vezes causam a presença de relações complexas de vários grupos de sintomas no quadro clínico da doença.

Entre os sinais focais em hematomas subdurais, o papel mais importante é desempenhado pela midríase unilateral com diminuição ou perda da resposta pupilar à luz. Midríase, homolateral ao hematoma subdural, é encontrada em metade das observações (e em 2/3 dos casos com hematomas subdurais agudos), o que excede significativamente o número de achados semelhantes em hematomas epidurais. A dilatação da pupila no lado oposto ao hematoma é observada com muito menos frequência, sendo causada por uma contusão do hemisfério oposto ou violação do pedúnculo cerebral oposto ao hematoma na abertura do tentório cerebelar. No hematoma subdural agudo, predomina a dilatação máxima da pupila homolateral com perda de sua resposta à luz. Em hematomas subdurais subagudos e crônicos, a midríase é frequentemente moderada e dinâmica, sem perda de fotorreações. Frequentemente, uma alteração no diâmetro da pupila é acompanhada de ptose da pálpebra superior do mesmo lado, bem como mobilidade limitada do globo ocular, o que pode indicar gênese radicular craniobasal de patologia oculomotora.

A hemisíndrome piramidal no hematoma subdural agudo, diferentemente do hematoma epidural, é inferior à midríase em significado diagnóstico. No hematoma subdural subagudo e crônico, o papel de lateralização dos sintomas piramidais aumenta. Se a hemisíndrome piramidal atingir o nível de paresia ou paralisia profunda, isso geralmente se deve a uma contusão cerebral concomitante. Quando os hematomas subdurais ocorrem em sua "forma pura", a hemisíndrome piramidal geralmente é caracterizada por anisorreflexia, um leve aumento do tônus e uma diminuição moderada da força nas extremidades contralaterais ao hematoma. A insuficiência do VII nervo craniano em hematomas subdurais geralmente apresenta um tom mimético.

Em hematomas subdurais, a hemi-síndrome piramidal é mais frequente do que em hematomas epidurais, sendo homolateral ou bilateral devido à contusão ou luxação cerebral concomitante. A rápida redução significativa da hemiparesia luxação na lesão do tronco encefálico e a relativa estabilidade da hemi-síndrome devido à contusão cerebral ajudam a diferenciar a causa. Deve-se lembrar também que a bilateralidade dos sintomas piramidais e outros sintomas focais pode ser devida à localização bilateral dos hematomas subdurais.

Nos hematomas subdurais, os sintomas de irritação na forma de convulsões focais geralmente aparecem no lado do corpo oposto ao hematoma.

Quando um hematoma subdural é localizado no hemisfério dominante, distúrbios da fala, geralmente sensoriais, são frequentemente detectados.

Distúrbios de sensibilidade são significativamente menos frequentes do que os sintomas piramidais, mas ainda ocorrem com mais frequência em hematomas subdurais do que em epidurais, e são caracterizados não apenas por hipoalgesia, mas também por distúrbios de sensibilidade do tipo epicrítico. A proporção de sintomas extrapiramidais em hematomas subdurais, especialmente os crônicos, é comparativamente alta. Eles revelam alterações plásticas no tônus muscular, rigidez geral e lentidão dos movimentos, reflexos de automatismo oral e reflexo de preensão.

Formulários

A opinião sobre o desenvolvimento relativamente lento de hematomas subdurais, em comparação com os epidurais, domina a literatura há muito tempo. Atualmente, foi estabelecido que os hematomas subdurais agudos frequentemente não são inferiores aos epidurais em sua rápida taxa de desenvolvimento. Os hematomas subdurais são divididos em agudos, subagudos e crônicos de acordo com seu curso. Os hematomas agudos incluem aqueles em que a compressão cerebral se manifesta clinicamente no 1º ao 3º dia após uma lesão craniocerebral, os subagudos - no 4º ao 10º dia, e os hematomas subdurais crônicos - aqueles que se manifestam 2 semanas ou mais após a lesão. Métodos de visualização não invasivos mostraram que esses termos são muito condicionais; no entanto, a divisão em hematomas subdurais agudos, subagudos e crônicos mantém seu significado clínico.

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Hematoma subdural agudo

Em aproximadamente metade dos casos, o hematoma subdural agudo manifesta-se por um quadro de compressão cerebral nas primeiras 12 horas após a lesão. Devem ser distinguidas três variantes principais do quadro clínico dos hematomas subdurais agudos.

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Versão clássica

A variante clássica é rara. Caracteriza-se por uma alteração trifásica do estado de consciência (perda primária no momento da lesão, um intervalo "leve" prolongado e um desligamento secundário da consciência).

No momento de uma lesão craniocerebral relativamente leve (contusão cerebral leve ou moderada), observa-se uma perda de consciência de curto prazo, durante a recuperação da qual apenas atordoamento moderado ou seus elementos são observados.

Durante o intervalo lúcido, que dura de 10 a 20 minutos a várias horas, ocasionalmente de 1 a 2 dias, os pacientes queixam-se de dor de cabeça, náuseas, tonturas e amnésia. Com comportamento e orientação adequados no ambiente circundante, detecta-se exaustão rápida e lentificação dos processos intelectuais e mnésicos. Sintomas neurológicos focais durante o intervalo lúcido, se presentes, são geralmente leves e difusos.

Posteriormente, o estupor se agrava com o aparecimento de sonolência crescente ou agitação psicomotora. Os pacientes tornam-se incapacitados, as dores de cabeça aumentam acentuadamente e os vômitos recorrem. Sintomas focais na forma de midríase homolateral, insuficiência piramidal contralateral e distúrbios sensoriais, bem como outras disfunções de uma zona cortical relativamente grande, manifestam-se mais claramente. Juntamente com a perda de consciência, desenvolve-se a síndrome do tronco encefálico secundário com bradicardia, aumento da pressão arterial, alterações no ritmo respiratório, distúrbios vestíbulo-oculomotores e piramidais bilaterais e convulsões tônicas.

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Opção com lacuna "leve" apagada

Esta variante é frequentemente encontrada. O hematoma subdural geralmente está associado a contusões cerebrais graves. A perda primária de consciência frequentemente atinge o nível de coma. Sintomas focais e do tronco encefálico causados por dano primário à massa encefálica são expressos. Posteriormente, observa-se recuperação parcial da consciência antes do atordoamento, geralmente profundo. Durante esse período, os distúrbios das funções vitais são um pouco reduzidos. Em uma vítima que saiu do coma, agitação psicomotora e busca por uma posição antálgica são algumas vezes notadas. Frequentemente, é possível detectar uma dor de cabeça e os sintomas meníngeos são expressos. Após um certo período (de vários minutos a 1-2 dias), o intervalo "leve" apagado é substituído por um desligamento repetido da consciência até o estupor ou coma, com agravamento dos distúrbios das funções vitais, desenvolvimento de distúrbios vestíbulo-oculomotores e rigidez descerebrada. À medida que o estado comatoso se desenvolve, os sintomas focais causados pelo hematoma pioram, em particular, a midríase unilateral aparece ou se torna extrema, a hemiparesia aumenta e, às vezes, podem ocorrer crises epilépticas.

Opção sem lacuna "leve"

A variante sem intervalo "leve" é frequentemente encontrada, geralmente em múltiplas lesões cerebrais graves. O estupor (e mais frequentemente o coma) desde o momento da lesão até a cirurgia ou morte do paciente não apresenta nenhuma dinâmica positiva significativa.

Hematoma subdural subagudo

O hematoma subdural subagudo, diferentemente do hematoma agudo, caracteriza-se por um desenvolvimento relativamente lento da síndrome compressiva e por uma duração significativamente maior do intervalo "limpo". Nesse sentido, é frequentemente considerado uma concussão ou lesão cerebral e, às vezes, uma doença não traumática (gripe, meningite, doença subaracnóidea espontânea, intoxicação alcoólica, etc.). Apesar da formação frequentemente precoce dos hematomas subdurais subagudos, sua manifestação clínica ameaçadora geralmente ocorre 3 dias após a lesão. A gravidade da lesão costuma ser inferior à do hematoma agudo. Na maioria dos casos, eles ocorrem com traumatismos cranianos relativamente leves.

Alterações trifásicas na consciência são muito mais características do hematoma subdural subagudo do que do hematoma agudo. A duração da perda inicial de consciência na maioria das vítimas varia de alguns minutos a uma hora. O período "leve" subsequente pode durar até duas semanas, manifestando-se em uma versão mais tipicamente expandida.

Durante o intervalo "leve", as vítimas estão com a consciência limpa ou apenas apresentam elementos de atordoamento. As funções vitais não são afetadas e, se forem observados aumento da pressão arterial e bradicardia, estes são muito insignificantes. Os sintomas neurológicos costumam ser mínimos, às vezes manifestando-se por um único sintoma.

A dinâmica da perda secundária de consciência nas vítimas é variável.

Às vezes, flutuações ondulatórias da consciência são observadas dentro dos limites de um estado de estupor de vários graus, e às vezes até mesmo de estupor. Em outros casos, a perda secundária da consciência se desenvolve progressivamente: mais frequentemente, gradualmente ao longo de horas e dias, e menos frequentemente, com uma entrada violenta em coma. Ao mesmo tempo, entre as vítimas de hematomas subdurais, há também aquelas que, com o aumento de outros sintomas de compressão cerebral, apresentam um comprometimento prolongado da consciência dentro dos limites de um estado de estupor moderado.

Com hematomas subdurais subagudos, alterações mentais são possíveis na forma de diminuição da atitude crítica em relação à própria condição, desorientação no lugar e no tempo, euforia, comportamento inadequado e fenômenos apático-abúlicos.

O hematoma subdural subagudo frequentemente se manifesta como agitação psicomotora provocada por cefaleias. Devido à disponibilidade de pacientes para contato, a cefaleia crescente se manifesta de forma mais intensa do que nos hematomas agudos, desempenhando o papel de sintoma principal. Juntamente com vômitos, bradicardia, hipertensão arterial, a congestão no fundo do olho torna-se um componente importante do diagnóstico da síndrome compressiva. Elas tendem a se desenvolver inicialmente no lado do hematoma.

Os sintomas de tronco no hematoma subdural subagudo são encontrados com muito menos frequência do que no hematoma agudo e quase sempre são secundários na gênese - compressão. Entre os sinais de lateralização, os mais significativos são a midríase homolateral e a insuficiência piramidal contralateral, que aparecem ou aumentam durante a observação. Deve-se levar em consideração que, na fase de descompensação clínica grave, a dilatação pupilar também pode aparecer no lado oposto ao hematoma. A hemisíndrome piramidal em hematomas subdurais subagudos geralmente se expressa moderadamente e é muito menos frequente do que em hematomas agudos, sendo bilateral. Devido à disponibilidade do paciente, quase sempre é possível detectar sintomas hemisféricos focais, mesmo que sejam leves ou representados seletivamente por distúrbios de sensibilidade, campos visuais, bem como distúrbios de funções corticais superiores. Com a localização dos hematomas sobre o hemisfério dominante, distúrbios afásicos ocorrem em metade dos casos. Alguns pacientes desenvolvem convulsões focais no lado oposto do corpo.

Hematomas subdurais crônicos

Os hematomas subdurais são considerados crônicos se detectados ou removidos 14 dias ou mais após um traumatismo cranioencefálico. No entanto, sua principal característica distintiva não é o período de verificação em si, mas a formação de uma cápsula que confere certa autonomia na coexistência com o cérebro e determina toda a dinâmica clínica e fisiopatológica subsequente.

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Diagnósticos hematoma subdural

Ao reconhecer um hematoma subdural, muitas vezes é preciso superar dificuldades causadas pela variedade de formas de manifestação clínica e curso. Nos casos em que um hematoma subdural não é acompanhado por dano cerebral grave concomitante, seu diagnóstico se baseia em uma alteração de três fases na consciência: perda primária no momento da lesão, um intervalo "lúcido" e perda repetida da consciência causada por compressão cerebral.

Se, com um desenvolvimento relativamente lento da compressão cerebral, o quadro clínico revelar, juntamente com outros sinais, cefaleias explosivas difusas, alterações mentais do tipo "frontal" e agitação psicomotora, há motivos para supor o desenvolvimento de um hematoma subdural. O mecanismo da lesão também pode levar a esta conclusão: uma pancada na cabeça com um objeto contundente (geralmente na região occipital, frontal ou sagital), uma pancada na cabeça contra um objeto maciço ou uma mudança brusca na velocidade do movimento, levando não tanto a uma impressão local, mas a um deslocamento do cérebro na cavidade craniana, com possibilidade de ruptura das veias de ligação e formação de um hematoma subdural no lado oposto ao local da aplicação do agente traumático.

Ao reconhecer hematomas subdurais, deve-se levar em consideração a frequente predominância de sintomas cerebrais gerais sobre os focais, embora essas proporções sejam variáveis. A natureza dos sintomas focais em hematomas subdurais isolados (sua maciez comparativa, prevalência e, frequentemente, bilateralidade) pode facilitar o diagnóstico. A suposição de um hematoma subdural pode ser indiretamente corroborada pelas características dos sintomas hemisféricos. A detecção de distúrbios de sensibilidade é mais típica em hematomas subdurais. Os sintomas craniobasais (e entre eles, em primeiro lugar, a midríase homolateral) são frequentemente mais pronunciados do que em hematomas epidurais.

O diagnóstico de hematomas subdurais é especialmente difícil em vítimas com lesão cerebral grave concomitante, quando o intervalo "lúcido" está ausente ou apagado. Em vítimas em estupor ou coma, bradicardia, aumento da pressão arterial e crises epilépticas levantam preocupações quanto à possibilidade de compressão cerebral. A ocorrência ou tendência a agravar distúrbios respiratórios, hipertermia, paresia reflexa do olhar para cima, rigidez descerebrada, sinais patológicos bilaterais e outras patologias do tronco encefálico corroboram a hipótese de compressão cerebral por um hematoma.

A detecção de vestígios traumáticos na região occipital, frontal ou sagital (especialmente se o mecanismo da lesão for conhecido), sinais clínicos (sangramento, rinorreia liquórica pelo nariz e orelhas) e radiográficos de uma fratura da base do crânio permitem uma aproximação aproximada do diagnóstico de hematoma subdural. Para sua lateralização, o lado da midríase deve ser levado em consideração primeiro.

No caso de hematoma subdural, diferentemente do epidural, os achados craniográficos não são tão característicos e importantes para o diagnóstico local. No hematoma subdural agudo, fraturas da base do crânio são frequentemente detectadas, geralmente se estendendo para o meio e posterior, e menos frequentemente para a fossa craniana anterior. Combinações de danos aos ossos da base e da abóbada craniana são detectadas. Fraturas isoladas de ossos individuais da abóbada craniana são menos comuns. Se forem detectados danos aos ossos da abóbada no hematoma subdural agudo, eles geralmente são extensos. Deve-se levar em consideração que, diferentemente do epidural, o dano ósseo nos hematomas subdurais é frequentemente encontrado no lado oposto ao hematoma. Em geral, o dano ósseo está ausente em um terço das vítimas com hematomas subdurais agudos e em 2/3 com hematomas subagudos.

Ecos lineares podem facilitar o reconhecimento do hematoma subdural, revelando a lateralização do substrato traumático que comprime o cérebro.

Na angiografia cerebral para hematomas subdurais em imagens diretas, o sintoma de "borda" é típico – uma zona avascular em forma de foice, na forma de uma faixa de largura variável. A "borda" desloca de forma mais ou menos uniforme o padrão vascular do hemisfério comprimido da abóbada craniana ao longo da sutura sagital até a base do crânio, o que pode ser visto em imagens no plano frontal. Deve-se levar em consideração que o sintoma de "borda" costuma ser mais claramente expresso na fase capilar ou venosa. O deslocamento da artéria cerebral anterior também é característico. As angiografias laterais para hematomas subdurais convexitais são menos demonstrativas. No entanto, para hematomas subdurais localizados na fissura inter-hemisférica, as imagens laterais também são convincentes: revelam compressão descendente da artéria pericalosa.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética desempenham um papel decisivo no reconhecimento de um hematoma subdural e no esclarecimento de sua localização, tamanho e impacto no cérebro.

O hematoma subdural agudo na tomografia computadorizada geralmente é caracterizado por uma zona em forma de crescente de densidade homogênea aumentada.

Na maioria dos casos, o hematoma subdural se estende a todo o hemisfério ou à maior parte dele. Os hematomas subdurais podem frequentemente ser bilaterais e se estender à fissura inter-hemisférica e ao tentório do cerebelo. Os coeficientes de absorção do hematoma epidural agudo são maiores do que a densidade do hematoma subdural devido a este último estar misturado com líquido cefalorraquidiano e/ou detritos. Por essa razão, a borda interna do hematoma subdural agudo e subagudo, repetindo o relevo da superfície do cérebro subjacente, pode ter um contorno pouco claro. A localização atípica de hematomas subdurais - na fissura inter-hemisférica, acima ou abaixo do tentório, na base da fossa craniana média - é um achado muito mais raro do que o convexital.

Com o tempo, como resultado da liquefação do conteúdo do hematoma e da desintegração dos pigmentos sanguíneos, sua densidade diminui gradualmente, dificultando o diagnóstico, especialmente nos casos em que os coeficientes de absorção do sangue alterado e da massa encefálica circundante se tornam os mesmos. Os hematomas subdurais tornam-se isodensos dentro de 1 a 6 semanas. O diagnóstico é então baseado em sinais secundários, como compressão ou deslocamento medial dos sulcos subaracnóideos convexitais, estreitamento do ventrículo lateral homolateral e luxação das estruturas da linha média. A fase isodensa é seguida por uma fase de densidade reduzida, na qual o coeficiente de absorção do sangue derramado se aproxima da densidade do líquido cefalorraquidiano. Com um hematoma subdural, o fenômeno da sedimentação é encontrado: a parte inferior do hematoma é hiperdensa como resultado da sedimentação de elementos sanguíneos de alta densidade, e a parte superior é iso ou hipodensa.

No caso de hematomas subdurais, a tomografia mostra predominantemente sinais de redução dos espaços de reserva intracranianos: estreitamento do sistema ventricular, compressão dos espaços subaracnóideos convexitais, deformação moderada ou grave das cisternas basais. O deslocamento significativo das estruturas da linha média é acompanhado pelo desenvolvimento de hidrocefalia luxativa, combinada com compressão dos espaços subaracnóideos. Quando o hematoma está localizado na fossa craniana posterior, desenvolve-se hidrocefalia oclusiva aguda.

Após a remoção do hematoma subdural, a posição e o tamanho do sistema ventricular, das cisternas da base do cérebro e dos espaços subaracnóideos são normalizados.

Em imagens de ressonância magnética, hematomas subdurais agudos podem apresentar baixo contraste de imagem devido à ausência de metahemoglobina. Em 30% dos casos, hematomas subdurais crônicos aparecem hipo ou isodensos em tomografias ponderadas em T1, mas quase todos eles são caracterizados por aumento da intensidade do sinal no modo T2. Em casos de hemorragias repetidas em hematomas subdurais subagudos ou crônicos, observa-se heterogeneidade de sua estrutura. A cápsula de hematomas crônicos, via de regra, acumula intensamente um agente de contraste, o que permite diferenciá-los de higromas e cistos aracnoides. A ressonância magnética permite detectar com sucesso hematomas subdurais isodensos na TC. A ressonância magnética também apresenta vantagens em hematomas subdurais planares, especialmente se eles entram na fissura inter-hemisférica ou se estendem basalmente.

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Tratamento hematoma subdural

O tratamento de hematomas subdurais pode ser conservador e cirúrgico. A escolha da tática depende do volume do hematoma, da fase de desenvolvimento e do estado do paciente.

Tratamento cirúrgico de hematomas subdurais

As indicações absolutas para tratamento cirúrgico são as seguintes.

• Hematoma subdural agudo que causa compressão e deslocamento do cérebro. A cirurgia deve ser realizada o mais breve possível após a lesão. Quanto mais cedo o hematoma subdural for removido, melhor será o resultado.
• Hematoma subdural subagudo com sintomas focais crescentes e/ou sinais de hipertensão intracraniana.

Em outros casos, a decisão de operar é tomada com base em uma combinação de dados clínicos e radiológicos.

Técnica cirúrgica para hematoma subdural agudo

A craniotomia ampla é geralmente indicada para a remoção completa do hematoma subdural agudo e hemostasia confiável. O tamanho e a localização da trepanação osteoplástica dependem da extensão do hematoma subdural e da localização das lesões parenquimatosas associadas. Quando um hematoma subdural é combinado com contusões das partes polo-basais dos lobos frontal e temporal, a borda inferior da janela de trepanação deve atingir a base do crânio, e as outras bordas devem corresponder ao tamanho e à localização do hematoma subdural. A remoção do hematoma ajuda a estancar o sangramento se ele continuar a partir dos focos de esmagamento cerebral. Em caso de luxação cerebral de rápido aumento, a craniotomia deve começar com a aplicação de um orifício de trepanação através do qual parte do hematoma subdural pode ser rapidamente aspirada e, assim, reduzir o grau de compressão cerebral. Em seguida, as etapas restantes da craniotomia devem ser realizadas rapidamente. Entretanto, não foram encontradas diferenças significativas ao comparar a mortalidade nos grupos de pacientes onde foi utilizada inicialmente a remoção “rápida” do hematoma subdural através de um orifício de trepanação e no grupo de pacientes onde a trepanação osteoplástica foi realizada imediatamente.

No caso de um hematoma subdural, uma dura-máter tensa, cianótica, não pulsante ou fracamente pulsante projeta-se através da janela de trepanação.

Na presença de contusões polares-basais concomitantes dos lobos frontal e temporal no lado do hematoma subdural, é preferível abrir a dura-máter de forma arqueada, com a base voltada para a base, visto que, nesses casos, a fonte de sangramento mais frequentemente são os vasos corticais na área dos focos de contusão. No caso de localização convexital-parassagital do hematoma subdural, a abertura da dura-máter pode ser realizada com a base voltada para o seio sagital superior.

Na presença de hematomas intracerebrais subjacentes e focos de esmagamento, coágulos sanguíneos e detritos cerebrais são removidos por irrigação e aspiração suave. A hemostasia é obtida por coagulação bipolar, esponja hemostática ou adesivos de fibrina-trombina. Após a sutura da dura-máter ou sua cirurgia plástica, o retalho ósseo pode ser recolocado no lugar e fixado com suturas. Se ocorrer prolapso de massa encefálica para dentro do defeito de trepanação, o retalho ósseo é removido e preservado, ou seja, a operação é concluída por trepanação descompressiva do crânio.

Erros nas táticas cirúrgicas incluem a remoção de um hematoma subdural através de uma pequena janela de ressecção sem sutura da dura-máter. Isso permite a remoção rápida da parte principal do hematoma subdural, mas acarreta prolapso de massa encefálica para dentro da janela óssea, com compressão das veias convexitais, interrupção do fluxo venoso e aumento do edema cerebral. Além disso, em casos de edema cerebral após a remoção de um hematoma subdural através de uma pequena janela de trepanação, não é possível revisar a origem do sangramento e realizar hemostasia confiável.

Tratamento medicamentoso de hematomas subdurais

Vítimas com hematoma subdural em plena consciência, com espessura de hematoma menor que 10 mm, deslocamento de estruturas da linha média não maior que 3 mm, sem compressão das cisternas basais, geralmente não necessitam de intervenção cirúrgica.

Em vítimas em estupor ou coma, com estado neurológico estável, sem sinais de compressão do tronco cerebral, pressão intracraniana não superior a 25 mm Hg e volume de hematoma subdural não superior a 40 ml, pode ser administrada terapia conservadora sob controle clínico dinâmico, bem como controle por TC e RM.

A reabsorção de um hematoma subdural plano geralmente ocorre em até um mês. Em alguns casos, forma-se uma cápsula ao redor do hematoma, que se transforma em crônico. Se, durante a observação dinâmica, a transformação gradual de um hematoma subdural em crônico for acompanhada de piora do quadro do paciente, aumento das cefaleias e aparecimento de congestão no fundo, há necessidade de intervenção cirúrgica por drenagem externa fechada.

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Previsão

O hematoma subdural agudo costuma apresentar prognóstico menos favorável do que o hematoma epidural agudo. Isso se deve ao fato de que hematomas subdurais geralmente ocorrem com lesão cerebral primária grave e também são acompanhados por uma rápida taxa de deslocamento cerebral e compressão das estruturas do tronco cerebral. Portanto, apesar da introdução de métodos diagnósticos modernos, os hematomas subdurais agudos apresentam uma taxa de mortalidade relativamente alta e, entre as vítimas sobreviventes, a incapacidade grave é significativa.

A rapidez na detecção e remoção do hematoma subdural também é de grande importância para o prognóstico. Os resultados do tratamento cirúrgico são significativamente melhores em vítimas operadas nas primeiras 4 a 6 horas após a lesão, em comparação com o grupo de pacientes operados posteriormente. O volume do hematoma subdural, bem como a idade das vítimas, desempenham um papel cada vez mais negativo nos resultados à medida que aumenta.

Desfechos desfavoráveis em hematomas subdurais também se devem ao desenvolvimento de hipertensão intracraniana e isquemia cerebral. Estudos recentes demonstraram que esses distúrbios isquêmicos podem ser reversíveis com a rápida remoção da compressão cerebral. Fatores prognósticos importantes incluem edema cerebral, que frequentemente progride após a remoção do hematoma subdural agudo.

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