Escoliose de quarto grau: o que fazer, tratamento, deficiência

Na deformação escoliótica da coluna, o grau de curvatura é de importância decisiva para a escolha das táticas de tratamento e para prever seu sucesso, sendo o caso mais difícil a escoliose de grau 4.

Este grau significa que o desvio lateral da coluna (ângulo de Cobb, medido em uma radiografia) é de 50° ou mais. [ 1 ]

Epidemiologia

A prevalência de escoliose em vários graus é estimada em 4% a 8% da população em geral. Já a prevalência de escoliose idiopática, segundo fontes estrangeiras, varia de 0,5% a 4,5%. Ao mesmo tempo, aproximadamente 30% dos pacientes com escoliose idiopática apresentam histórico familiar da doença.

De acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, a escoliose idiopática é dez vezes mais comum em meninas com mais de 10 anos de idade (nas quais o processo de ossificação ocorre um pouco mais rápido) do que em meninos.

E especialistas da Scoliosis Research Society observam que a escoliose grau 4 é diagnosticada em 0,04-0,3% dos casos, com uma proporção de pacientes do sexo feminino para o masculino de 7:1.

80% das escolioses idiopáticas ocorrem em adolescentes (11 a 18 anos), enquanto a escoliose infantil (até três anos) representa 1% dos casos, e a escoliose juvenil (em crianças de 4 a 10 anos) representa 10 a 15%.

A escoliose que se desenvolve em adultos (se não se desenvolver na adolescência) tem uma prevalência de mais de 8% em maiores de 25 anos, e em pessoas com 60 anos ou mais aumenta para 68%, porém, as estatísticas para o quarto grau desse tipo de patologia são desconhecidas.

Causas de escoliose de grau 4

Na maioria dos pacientes – aproximadamente 8 em cada 10 casos – as causas da escoliose não podem ser identificadas, embora, como se sabe, esta doença frequentemente seja hereditária: em parentes de primeira linha, a taxa de incidência é de 11%, em parentes de segunda linha – 2,4%.

Assim, considera-se a versão de predisposição genética nos casos de escoliose idiopática familiar, porém, ainda não foram identificados com precisão genes específicos, polimorfismos, duplicações ou mutações que causam anomalias no desenvolvimento da coluna vertebral e no processo de sua deformação. Estudos sobre ligação gênica mostram que loci em pelo menos uma dúzia e meia de cromossomos podem estar relacionados ao desenvolvimento dessa patologia. Por exemplo, foi identificado o envolvimento do gene GPR126 no cromossomo 6, que codifica o desenvolvimento da cartilagem e está associado ao crescimento do tronco. [ 2 ]

Embora a escoliose idiopática de 4º grau (ou seja, de etiologia desconhecida) seja a mais frequentemente diagnosticada, as possíveis causas de deformação lateral da coluna podem estar relacionadas a:

• com anomalias intrauterinas ou lesões congênitas. Por exemplo, a escoliose toracolombar de grau 4 em crianças pode ser causada por uma patologia filogenética – um defeito no tubo neural embrionário que leva ao fechamento incompleto do arco espinhal, ou seja, espinha bífida, ou expansão transversal das vértebras (plastinospondilia), ou uma anomalia da medula espinhal como diastematomielia;
• com deformação das articulações facetárias da coluna na gliomatose espinhal (siringomielia);
• com atrofia muscular espinhal ou distrofia muscular (essa escoliose é chamada de neuromuscular ou miopática);
• com neurofibromatose (doença de Recklinghausen hereditária);
• com disrafismo espinhal afetando as estruturas musculoesqueléticas e ligamentos da coluna;
• com tumores espinhais;
• com distúrbio hereditário do metabolismo da metionina (homocistinúria) e mucopolissacaridose;
• com distúrbios mesenquimais como síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Klippel-Feil, etc., é diagnosticado como escoliose mesenquimal ou sindrômica;
• em pacientes mais velhos – com espondilose degenerativa (formação de osteófitos devido à proliferação de tecido ósseo nas articulações vertebrais).

Veja também –

• Algumas doenças acompanhadas de deformação da coluna
• Escoliose em crianças
• Escoliose congênita

A escoliose de 4º grau em adultos com esqueleto maduro difere da escoliose na infância. Além de poder estar presente em adultos desde a adolescência – após tratamento cirúrgico ou sem ele (como um caso avançado), a curvatura lateral pode se desenvolver como uma nova patologia (escoliose de novo) – com alterações degenerativas na coluna lombar e lombossacral. [ 3 ]

A escoliose lombar degenerativa de 4º grau em idosos (com 65 anos ou mais) pode ser resultado de instabilidade ou deslocamento das vértebras lombares (espondilolistese), bem como consequência de intervenção cirúrgica (laminectomia) realizada para compressão dos nervos espinhais de diversas etiologias. No entanto, na maioria dos casos, a curvatura da coluna não excede 2 graus.

Fatores de risco

Via de regra, a escoliose se inicia durante períodos de pico de crescimento, antes ou durante a puberdade (dos 10 aos 16 anos), bem como durante o crescimento acelerado do tórax (que se inicia aos 11-12 anos). Portanto, ao listar os fatores de risco para esse tipo de deformidade da coluna, os vertebrologistas citam primeiramente o fator idade.

Em seguida, vem o sexo feminino (a escoliose se desenvolve com muito mais frequência em meninas do que em meninos) e o histórico familiar de escoliose.

O risco de curvatura da coluna aumenta em caso de distúrbios posturais persistentes na infância e adolescência; lesões nas vértebras e articulações costovertebrais; síndrome da dor miofascial (com alterações patológicas compensatórias na postura); deformação congênita da parede torácica anterior (pectus excavatum); presença de artrose das articulações intervertebrais (espondiloartrose) e outras doenças degenerativas-distróficas da coluna em adultos; hiperestrogenismo em adolescentes e hipoestrogenismo em mulheres (especialmente na pós-menopausa); deficiência de magnésio, vitaminas D e K no corpo, bem como peso corporal insuficiente.

Patogênese

As tentativas de explicar os potenciais mecanismos de desenvolvimento – a patogênese da escoliose – levaram os pesquisadores a reconhecer a natureza poligênica desta doença com certo impacto nas estruturas do sistema músculo-esquelético de fatores genéticos, distúrbios da neurocirculação, alterações hormonais (incluindo esteróides sexuais e melatonina, que estimula a divisão dos osteoblastos) e características do metabolismo geral. [ 4 ]

A maioria das versões propostas se resume ao papel patogênico principal das anomalias das placas de crescimento (placas epifisárias) dos corpos vertebrais – centros secundários (pontos) de sua ossificação, bem como ao crescimento assimétrico da coluna vertebral. O mecanismo de crescimento vertebral em altura é semelhante ao dos ossos longos: ossificação endocondral (ossificação) nas placas de crescimento. E um aumento em seu diâmetro ocorre por meio do crescimento aposicional nos pontos de ossificação adjacentes aos discos intervertebrais.

Como a escoliose de 4º grau pode se desenvolver em crianças? O crescimento longitudinal do corpo vertebral a partir dos pontos de ossificação primários ocorre ao longo da infância (especialmente de forma rápida nos primeiros três anos de vida da criança), adolescência e juventude. Mas durante a puberdade, o crescimento se intensifica com o aparecimento e ativação de cinco centros de ossificação secundários no corpo de cada vértebra. [ 5 ]

A violação do processo de ossificação durante a sobrecarga das placas de crescimento no lado côncavo dos corpos vertebrais resulta em sua deformação em forma de cunha, o que provoca flexão lateral do segmento espinhal no plano frontal e torção axial das vértebras – torção. Isso ocorre quando as vértebras são rotacionadas em relação ao seu próprio eixo no plano transversal: seus corpos giram em direção à convexidade do arco escoliótico, enquanto os processos espinhosos que se estendem do arco vertebral são rotacionados na direção da parte côncava do arco.

Com distrofia muscular ou atrofia dos músculos espinhais, pode ocorrer escoliose ou cifose, ou ambas as curvaturas simultaneamente. À medida que a coluna cresce, a força que sustenta a posição vertical da coluna enfraquece e, eventualmente, sua curvatura para a direita ou esquerda ocorre na parte superior ou média, formando uma escoliose em forma de C, que pode progredir para grau 4 (com um ângulo de Cobb de 80° ou mais). [ 6 ]

Sintomas de escoliose de grau 4

Em pacientes com escoliose estágio 4, os sintomas são causados não apenas pela curvatura da coluna, mas também pela torção. Como resultado, a caixa torácica perde sua simetria e se deforma, o que leva ao deslocamento dos órgãos torácicos.

Assim, a escoliose torácica de grau 4 ou escoliose torácica, na qual o arco de curvatura é formado por várias vértebras torácicas - no intervalo entre a terceira e a nona, manifesta-se por deformação do tórax, distorção da região supraescapular, protrusão da escápula, formação de uma giba costal (anterior ou posterior), dor nas costas e falta de ar.

Uma segunda curvatura na direção oposta pode se formar um pouco abaixo do meio da coluna torácica, determinando-se então uma escoliose toracolombar (toracolombar) em forma de S de 4º grau. Com ela, devido à torção dos corpos vertebrais, o tórax e a pelve giram em planos diferentes – com distorção da região pélvica (assimetria), comprimentos diferentes dos membros inferiores e claudicação ao caminhar.

A escoliose lombar ou lombar de 4º grau em 75% dos casos é acompanhada de dor na coluna associada à inclinação pélvica e protrusão da borda superior do ílio, alterações degenerativas nas articulações facetárias e discos intervertebrais deslocados, bem como sobrecarga dos músculos paravertebrais que resistem à deformação progressiva.

A escoliose lombossacral de 4º grau se desenvolve em casos raros, uma vez que todas as cinco vértebras da região sacral se fundem gradualmente entre 18 e 25 anos, formando um osso sólido - o sacro. Mas se ocorrer curvatura lateral dessa localização, seus sintomas são semelhantes aos da escoliose lombar.

Gravidez e escoliose de 4º grau

Especialistas classificam a escoliose de grau tão alto como um fator que aumenta o risco de distúrbios durante a gravidez – tanto para a mulher quanto para o futuro filho.

Em primeiro lugar, à medida que o período de gestação aumenta, a carga sobre a coluna aumenta, especialmente na região lombar (onde se forma a hiperlordose), e uma mulher grávida com escoliose lombar de grau 4 sentirá uma dor significativamente aumentada. [ 7 ]

Em segundo lugar, o útero cresce com o aumento da altura do fundo, e com escoliose torácica ou toracolombar de 4º grau, isso levará a sérios problemas associados ao deslocamento do útero, uma vez que o tórax é deformado, os órgãos internos são deslocados e a parte pélvica é assimétrica. Portanto, observam-se insuficiência placentária e distúrbios nos mecanismos da circulação sanguínea útero-placentária. Além disso, a diminuição do volume pulmonar em tal doença da coluna vertebral é acompanhada de suprimento insuficiente de oxigênio para o feto, ou seja, hipóxia perinatal.

A gravidez com escoliose de grau 3 e 4 pode ser interrompida a qualquer momento devido ao descolamento prematuro da placenta (mesmo quando localizada normalmente); em algumas mulheres com esse diagnóstico, a progressão da deformidade da escoliose da coluna é observada tanto durante a gravidez quanto após o parto.

O parto natural com escoliose grau 4 da coluna torácica é possível se a paciente tiver sido submetida a tratamento cirúrgico para escoliose vários anos antes. Mas mesmo nesses casos, de acordo com alguns dados, quase metade das mulheres é submetida a uma cesárea. [ 8 ]

Complicações e consequências

Qual é o perigo da escoliose de grau 4? Com esse grau de deformação da coluna vertebral, ocorre uma alteração incorrigível no centro de gravidade do corpo, o que, por sua vez, leva a um desequilíbrio na carga sobre os músculos, articulações vertebrais e ligamentos, causando mobilidade limitada e dor de intensidade variável.

A posição anatômica normal e as funções dos órgãos localizados no tórax são prejudicadas. Em particular, devido à redução do volume pulmonar na escoliose torácica e toracolombar, desenvolvem-se hipertensão pulmonar, dispneia e bronquite crônica. A pressão na circulação pulmonar também aumenta, causando a expansão das partes direitas do coração (o chamado coração pulmonar).

Uma alteração no tamanho do tórax em um ângulo de Cobb de 60° leva à interrupção das funções mecânicas das costelas e dos músculos respiratórios (intercostais e diafragma), à diminuição da capacidade pulmonar total e à disfunção pulmonar clinicamente expressa na forma de falta de ar durante o esforço físico e à diminuição da quantidade de oxigênio que entra no corpo. Em um ângulo de Cobb de 80°, observa-se hipopneia/apneia durante o sono.

Além disso, as consequências e complicações da escoliose de grau 4 incluem: dor na área intestinal; desenvolvimento de espondiloartrose deformante; espasmos de músculos sobrecarregados assimetricamente; neuropatias manifestadas por parestesia das extremidades.

A escoliose de 1º a 3º grau em crianças ou adolescentes – antes da ossificação completa das vértebras – é considerada progressiva. Apesar de a conexão óssea das estruturas esqueléticas (sinestose) e a ossificação das vértebras se completarem por volta dos 25 anos, a progressão da escoliose de 4º grau é observada na idade adulta. Como demonstra a prática clínica, a escoliose lombar é menos propensa à progressão do que outras; na maioria das vezes, a escoliose de 4º grau da coluna torácica progride. De acordo com estudos, o aumento médio do desvio é de 2,4° por ano durante cinco anos e, em adolescentes, a escoliose progride em média de 10 a 12° ao longo de 20 anos.

Diagnósticos de escoliose de grau 4

Para mais detalhes sobre como os diagnósticos são realizados, consulte – Diagnóstico de escoliose

Diagnóstico instrumental ver - Radiografia da coluna vertebral em três projeções, TC da coluna vertebral. [ 9 ]

Leia também:

• Métodos de exame da coluna vertebral
• Espondilometria

Tratamento de escoliose de grau 4

Tentativas de tratamento conservador desse grau de escoliose só podem ser realizadas em crianças antes do início da puberdade.

Embora vários estudos clínicos tenham demonstrado que o tratamento da escoliose grau 4 sem cirurgia – fisioterapia (estimulação elétrica muscular lateral), terapia por exercícios, massagem – é ineficaz.

Alguns especialistas afirmam que os exercícios para escoliose em estágio 4 são contraindicados devido à deformação esquelética grave e às sérias limitações físicas. Outros acreditam que, em casos de curvatura juvenil da coluna, ou seja, em crianças de 4 a 11 anos, exercícios tridimensionais e técnicas respiratórias especiais, de acordo com o método Katharina Schroth, podem ter um efeito terapêutico: fortalecer e normalizar o tônus dos músculos do tronco, pelve e membros inferiores; melhorar o funcionamento dos pulmões e do coração. [ 10 ]

A massagem terapêutica para escoliose grau 4 é realizada em cursos – com o objetivo de corrigir a carga sobre os músculos paravertebrais.

Para curvaturas superiores a 40-50°, o tratamento cirúrgico por espondilodese é geralmente recomendado – fusão de várias vértebras com enxertos ósseos e fixação mecânica usando estruturas metálicas especialmente projetadas; em vez de estruturas estáticas, são utilizados métodos de correção da deformação em um estágio, seguidos de fixação dinâmica com um endocorretor especial. Adultos com escoliose degenerativa e estenose espinhal podem necessitar de cirurgia de descompressão com fusão das vértebras; para escoliose lombar, utiliza-se a osteotomia em cunha.

Leia mais – Escoliose: cirurgia

Na escoliose idiopática de 4º grau, é muito raro tornar a coluna absolutamente reta, mas é possível proporcionar uma correção significativa dos arcos escolióticos torácicos e lombares: reduzir a curvatura frontal principal em aproximadamente 50%, a torção das vértebras em 10% e a posição vertical da coluna vertebral em uma média de aproximadamente 60%. [ 11 ]

Durante o período de reabilitação pós-operatória, a ginástica para escoliose grau 4 é selecionada individualmente, que visa aliviar espasmos musculares, restaurar a mobilidade articular e a circulação sanguínea normal.

Por outro lado, não podem ser descartadas complicações e consequências precoces e tardias após a cirurgia para escoliose grau 4:

• durante a cirurgia pode haver perda sanguínea significativa, embolia gasosa venosa, síndrome do desconforto respiratório, lesão da medula espinhal;
• desenvolvimento de infecção secundária;
• erros na fixação das vértebras com desenvolvimento de pseudoartrose;
• dano neurológico com perda de algumas funções.

A correção da escoliose com fusão bem-sucedida dos corpos vertebrais posteriores em crianças e adolescentes pode ser complicada pelo crescimento contínuo do corpo vertebral anterior, o que piora sua curvatura e torção. [ 12 ]

Prevenção

Se considerarmos a escoliose de grau 4 como um caso avançado de doença escoliótica, imediatamente fica claro em que consiste sua prevenção.

Estes são exames ortopédicos preventivos de crianças em idade escolar - para identificar o estágio inicial de qualquer curvatura da coluna, explicar (às crianças e aos pais) os princípios da postura correta e as consequências de sua violação, realizar exercícios de postura para crianças e aulas de natação.

A deformidade escoliótica detectada deve ser tratada imediatamente!

Previsão

A escoliose deste grau só pode ser controlada, pois é um diagnóstico para toda a vida. E muitas vezes o prognóstico não é muito animador, mesmo com todas as tentativas de impedir a progressão.

Muitos pacientes têm dificuldade para trabalhar, por isso um exame médico e social da maneira estabelecida pode conceder incapacidade para escoliose de grau 4 (com registro subsequente de benefícios sociais apropriados).