Escoliose de 4º grau: o que fazer, tratamento, deficiência

Na deformidade escoliótica da coluna vertebral, o grau de curvatura é crucial para a escolha das táticas de tratamento e previsão de seu sucesso, sendo o caso mais difícil a escoliose de 4º grau.

Este grau significa que o desvio lateral da coluna (ângulo de Cobb, medido em um raio X) é de 50° ou mais.[1]

Epidemiologia

A prevalência de escoliose em vários graus é estimada em 4-8% da população em geral. E a prevalência da escoliose idiopática, segundo fontes estrangeiras, varia de 0,5% a 4,5%. Ao mesmo tempo, aproximadamente 30% dos pacientes com escoliose idiopática têm histórico familiar da doença.

De acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, a escoliose idiopática é dez vezes mais comum em meninas com mais de 10 anos (nas quais o processo de ossificação é um pouco mais rápido) do que em meninos.

E os especialistas da Scoliosis Research Society observam que a escoliose de 4º grau é diagnosticada em 0,04-0,3% dos casos, com uma proporção de pacientes do sexo feminino e masculino - 7:1.

80% da escoliose idiopática ocorre em adolescentes (11 a 18 anos de idade), enquanto a escoliose infantil (menos de três anos de idade) é responsável por 1% dos casos e a escoliose juvenil (em crianças de 4 a 10 anos de idade) é responsável por 10- 15% dos casos.

A escoliose que se desenvolve em adultos (na ausência da adolescência) tem prevalência de mais de 8% em maiores de 25 anos, e em pessoas com 60 anos ou mais sobe para 68%, mas as estatísticas do quarto grau deste tipo de patologia são desconhecidos.

Causas Escoliose de quarto grau

Na maioria dos pacientes - cerca de 8 em cada 10 casos - as causas da escoliose não podem ser identificadas, embora, como se sabe, esta doença esteja frequentemente presente na família: nos familiares de primeira linha a incidência é de 11%, nos familiares de segunda linha - 2,4%.

Assim, considera-se a versão da predisposição genética nos casos de escoliose idiopática familiar, mas até o momento ainda não foram identificados com precisão genes específicos, cujos polimorfismos, duplicações ou mutações causam anormalidades no desenvolvimento da coluna e no processo de sua deformação. Estudos de ligação genética mostram que loci em pelo menos meia dúzia de cromossomos podem estar relacionados ao desenvolvimento desta patologia. Por exemplo, foi identificado o envolvimento do gene GPR126 no cromossomo 6, que codifica o desenvolvimento da cartilagem e está associado ao crescimento do tronco.[2]

Embora a escoliose idiopática de 4º grau (ou seja, de etiologia pouco clara) seja mais frequentemente diagnosticada, as possíveis causas da deformidade lateral da coluna podem estar relacionadas:

• com anomalias intrauterinas ou traumas sofridos durante o parto. Por exemplo, a escoliose toracolombar de grau 4 em crianças pode ser devida a uma patologia filogénica - um defeito no tubo neural embrionário que leva ao encerramento incompleto do arco vertebral, ou seja, fissura da coluna vertebral , ou extensão transversal das vértebras (plastinospondília), ou uma coluna vertebral anomalia do cordão, como diastematomielia;
• com deformidade das articulações da coluna vertebral na gliomatose espinhal (siringomielia);
• com atrofia muscular espinhal ou distrofia muscular (essa escoliose é chamada de escoliose neuromuscular ou miopática);
• com neurofibromatose (doença de Recklinghausen hereditária);
• com disrafia espinhal envolvendo estruturas musculoesqueléticas e ligamentos da coluna;
• com tumores espinhais;
• com distúrbio hereditário do metabolismo da metionina (homocistinúria) e mucopolissacaridose;
• com distúrbios mesenquimais como síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlo , Klippel-Feil, etc., é diagnosticada como escoliose mesenquimal ou sindrômica;
• em pacientes idosos com espondilose degenerativa (formação de osteófitos devido ao crescimento ósseo excessivo nas articulações da coluna vertebral).

Veja também -

• Certas doenças acompanhadas de deformidade da coluna vertebral
• Escoliose em crianças
• Escoliose congênita

A escoliose de grau 4 em adultos com esqueleto maduro difere da escoliose na infância. Além de os adultos poderem apresentá-la desde a adolescência - após tratamento cirúrgico ou sem ele (como caso negligenciado), a curvatura lateral pode evoluir como uma nova patologia (escoliose de novo) - com alterações degenerativas na coluna lombar e lombossacral.[3]

A escoliose lombar degenerativa ou lombar de 4º grau em idosos (com 65 anos ou mais) pode ser resultado de instabilidade ou deslocamento das vértebras lombares (espondilolistese), bem como consequência de intervenção cirúrgica (laminectomia) realizada em caso de compressão do nervo espinhal de várias etiologias. Porém, na maioria desses casos, a curvatura da coluna não ultrapassa 2 graus.

Fatores de risco

Via de regra, a doença escoliótica começa em períodos de surtos de crescimento antes ou durante a puberdade (dos 10 aos 16 anos de idade), bem como no aumento do crescimento do tórax (que começa aos 11-12 anos de idade). Portanto, ao listar os fatores de risco para esse tipo de deformidade da coluna vertebral, os vertebrologistas nomeiam primeiro o fator idade.

É seguido por ser do sexo feminino (as meninas desenvolvem escoliose com muito mais frequência do que os meninos) e ter histórico familiar de escoliose.

O risco de curvatura da coluna vertebral aumenta em caso de distúrbios posturais persistentes na infância e adolescência; lesões nas articulações vertebrais e costela-vertebrais; síndrome dolorosa miofascial (com alterações patológicas compensatórias na postura); deformidade congênita da parede torácica anterior (pectus excavatum); presença em adultos de artrose das articulações intervertebrais (espondiloartrose) e outras doenças distróficas degenerativas da coluna vertebral ; na hiperestrogenia em meninas adolescentes e na hipoestrogenia em mulheres (especialmente na pós-menopausa); deficiência de magnésio, vitaminas D e K no organismo, bem como peso corporal insuficiente.

Patogênese

As tentativas de explicar os potenciais mecanismos de desenvolvimento - a patogênese da escoliose - levaram os pesquisadores a reconhecer a poligenicidade desta doença com um certo impacto nas estruturas do sistema músculo-esquelético de fatores genéticos, distúrbios neurocirculatórios, alterações hormonais (incluindo esteróides sexuais e estimulantes da melatonina divisão dos osteoblastos) e peculiaridades do metabolismo geral.[4]

A maioria das versões propostas se resume ao papel patogenético principal das anomalias das placas de crescimento (placas epifisárias) dos corpos vertebrais - centros secundários (pontos) de sua ossificação, bem como do crescimento assimétrico da coluna vertebral. O mecanismo de crescimento vertebral em altura é semelhante ao dos ossos longos: ossificação endocondral (ossificação) nas placas de crescimento. E o aumento do seu diâmetro ocorre pelo crescimento aposicional nos pontos de ossificação adjacentes aos discos intervertebrais.

Como pode se desenvolver a escoliose de 4º grau em crianças? O crescimento longitudinal do corpo vertebral a partir dos pontos de ossificação primários ocorre durante toda a infância (especialmente rapidamente nos primeiros três anos de vida de uma criança), adolescência e início da idade adulta. Mas durante a puberdade, o crescimento se intensifica com o aparecimento e ativação de cinco centros secundários de ossificação no corpo de cada vértebra.[5]

A violação do processo de ossificação quando as placas de crescimento estão sobrecarregadas no lado côncavo dos corpos vertebrais resulta em sua deformação em forma de cunha, o que causa flexão lateral do segmento espinhal no plano frontal e torção axial das vértebras - torção. É quando as vértebras giram em relação ao seu próprio eixo no plano transversal: seus corpos ficam voltados para a convexidade do arco escoliótico, enquanto os processos espinhosos que se ramificam do arco vertebral ficam voltados para a parte côncava do arco.

A distrofia muscular ou atrofia dos músculos da coluna vertebral pode desenvolver escoliose ou cifose, ou ambas as curvaturas ao mesmo tempo. À medida que a coluna vertebral cresce, a força que mantém a posição vertical da coluna vertebral enfraquece e eventualmente curva-se para a direita ou para a esquerda na parte superior ou média da coluna vertebral para formar a escoliose em forma de C, que pode progredir para o grau 4 (com um ângulo Cobb de 80° ou mais).[6]

Sintomas Escoliose de quarto grau

Pacientes com escoliose grau 4 apresentam sintomas devido ao fato de a coluna não estar apenas curvada, mas também torcida. Como resultado, o tórax perde simetria e fica deformado, o que leva ao deslocamento dos órgãos torácicos.

Assim, escoliose escoliose torácica de 4 graus ou escoliose torácica, em que o arco de curvatura é formado por várias vértebras da região torácica - entre a terceira e a nona, manifesta-se por deformação do tórax, enviesamento da região supraescapular, protrusão da escápula, formação de protuberância nas costelas (frente ou costas), dor nas costas e falta de ar.

Logo abaixo do meio da coluna torácica, uma segunda curvatura pode se formar na direção oposta e, em seguida, é determinada a escoliose toracolombar (toracolombar) em forma de S do 4º grau. Devido à torção dos corpos vertebrais, o tórax e a pelve giram em planos diferentes, com região pélvica enviesada (obliquidade), comprimentos diferentes dos membros inferiores e claudicação ao caminhar.

A escoliose lombar ou lombar de 4º grau em 75% dos casos é acompanhada por dor na coluna associada ao desalinhamento pélvico e protrusão da borda superior do osso ilíaco, alterações degenerativas nas articulações facetárias e discos intervertebrais deslocados, além de sobrecarga de paravertebrais músculos que resistem à deformidade progressiva.

A escoliose da coluna lombossacral de 4º grau se desenvolve em casos raros, porque todas as cinco vértebras do sacro se fundem gradualmente aos 18-25 anos de idade, formando um osso sólido - o sacro. Mas se houver curvatura lateral dessa localização, sua sintomatologia é semelhante à escoliose lombar.

Gravidez e escoliose de 4º grau

Escoliose de grau tão elevado, os especialistas referem-se a fatores que aumentam o risco de distúrbios durante a gravidez - tanto para a mulher quanto para o feto.

Primeiro, à medida que a idade gestacional aumenta, a carga na coluna aumenta, principalmente na região lombar (onde se forma a hiperlordose), e uma gestante com escoliose lombar grau 4 terá um aumento significativo da dor.[7]

Em segundo lugar, o útero cresce com o aumento da altura do seu fundo, e na escoliose torácica ou toracolombar de 4º grau, isso levará a sérios problemas relacionados ao deslocamento do útero, pois o tórax fica deformado, os órgãos internos estão deslocados e a pelve é assimétrica. Portanto, há também insuficiência placentária , e distúrbios nos mecanismos da circulação útero-placentária. Além disso, a redução do volume pulmonar nessa doença da coluna vertebral está repleta de fornecimento insuficiente de oxigênio ao feto, ou seja, hipóxia perinatal.

A gravidez com escoliose de 3º e 4º graus pode ser interrompida a qualquer momento devido ao descolamento da placenta (mesmo quando está localizada normalmente); em algumas mulheres com esse diagnóstico, a progressão da deformidade escoliose da coluna vertebral é observada tanto durante a gravidez quanto após o nascimento.

O parto natural com escoliose de 4º grau da coluna torácica é possível se a paciente tiver sido submetida a tratamento cirúrgico da escoliose vários anos antes. Mas mesmo nesses casos, segundo alguns dados, quase metade das mulheres faz uma cesariana.[8]

Complicações e consequências

Qual é o perigo da escoliose do 4º grau? Com este grau de deformação da coluna vertebral ocorre uma mudança não corrigida no centro de gravidade do corpo, o que, por sua vez, leva a um desequilíbrio na carga sobre os músculos, articulações da coluna e ligamentos, o que se deve à limitação de mobilidade e dor de intensidade variável.

A posição anatômica normal e as funções dos órgãos localizados no tórax são perturbadas. Em particular, devido à redução do volume pulmonar na escoliose torácica e toracolombar, desenvolvem-se hipertensão pulmonar, dispneia e bronquite crônica. A pressão no pequeno círculo da circulação sanguínea também aumenta, o que faz com que o lado direito do coração aumente (o chamado coração pulmonar).

Alterações no tamanho do tórax em um ângulo de Cobb de 60° levam ao comprometimento da função mecânica das costelas e dos músculos respiratórios (intercostais e diafragma), redução da capacidade pulmonar total e disfunção pulmonar clinicamente expressa na forma de dispneia ao exercício e diminuição na quantidade de oxigênio fornecida ao corpo. Em um ângulo de Cobb de 80°, observa-se hipopneia/apneia do sono.

Além disso, as consequências e complicações da escoliose grau 4 incluem: dores intestinais; desenvolvimento de espondiloartrite deformante ; espasmos de músculos sobrecarregados assimetricamente; e neuropatias manifestadas por parestesia das extremidades.

A escoliose de 1 a 3 graus em crianças ou adolescentes - até a ossificação completa das vértebras - é considerada progressiva. Embora a fusão óssea das estruturas esqueléticas (sinestose) e a ossificação das vértebras estejam completas por volta dos 25 anos de idade, foi observada progressão da escoliose de grau 4 para a idade adulta. A prática clínica mostra que a escoliose lombar é a menos propensa à progressão; a escoliose torácica de grau 4 tem maior probabilidade de progredir. Estudos relataram um aumento médio de 2,4° por ano durante cinco anos e, em adolescentes, a escoliose progride em média 10-12° ao longo de 20 anos.

Diagnósticos Escoliose de quarto grau

Para detalhes sobre como o diagnóstico é realizado, consulte. - Diagnóstico de escoliose

Ver diagnóstico instrumental - radiografia da coluna vertebral em três projeções, tomografia computadorizada da coluna vertebral.[9]

Leia também:

• Métodos de exame da coluna vertebral
• Espondilometria

Tratamento Escoliose de quarto grau

O tratamento conservador deste grau de escoliose só pode ser tentado em crianças antes da puberdade.

Embora numerosos estudos clínicos tenham demonstrado que o tratamento da escoliose de 4º grau sem cirurgia - tratamento fisioterapêutico (estimulação elétrica muscular lateral), terapia de exercícios, massagem - é ineficaz.

Alguns especialistas argumentam que os exercícios para escoliose de 4º grau são contra-indicados devido à grave deformação esquelética e graves limitações físicas. Outros acreditam que nos casos de curvatura juvenil da coluna, ou seja, em crianças de 4 a 11 anos, exercícios tridimensionais e técnicas respiratórias especiais segundo o método de Katharina Schroth podem ter um efeito terapêutico: fortalecer e normalizar o tônus ​​​​muscular do tronco, pélvis, extremidades inferiores; melhorando o funcionamento dos pulmões e do coração.[10]

A massagem terapêutica para escoliose grau 4 é realizada em cursos - para corrigir a carga nos músculos paravertebrais.

Para curvatura superior a 40-50°, geralmente é recomendado o tratamento cirúrgico por espondilodese - fusão de diversas vértebras com enxertos ósseos e fixação mecânica com estruturas metálicas especialmente projetadas; não são utilizadas estruturas estáticas, mas sim técnicas de correção da deformidade em um estágio seguida de fixação dinâmica com endocorretor especial. Adultos com escoliose degenerativa e estenose espinhal podem necessitar de cirurgia de descompressão com fusão espinhal; a osteotomia em cunha é usada para escoliose lombar.

Leia mais - Escoliose: cirurgia

Na escoliose idiopática de 4º grau, raramente é possível tornar a coluna absolutamente plana, mas é possível proporcionar uma correção significativa dos arcos escolióticos torácico e lombar: reduzir a curva frontal principal em aproximadamente 50%, torção vertebral em 10 %, e a posição vertical da coluna vertebral em aproximadamente 60% em média.[11]

No período de reabilitação pós-operatória é selecionada individualmente a ginástica para escoliose grau 4, que visa aliviar espasmos musculares, restaurar a mobilidade articular e a circulação sanguínea normal.

Por outro lado, complicações e consequências precoces e tardias após a cirurgia para escoliose de 4º grau não podem ser descartadas:

• pode haver perda significativa de sangue, embolia gasosa venosa, síndrome do desconforto respiratório e lesão medular durante a cirurgia;
• o desenvolvimento de uma infecção secundária;
• erros de fixação vertebral com desenvolvimento de falsa articulação;
• dano neurológico com perda de alguma função.

A correção da escoliose com fusão posterior bem-sucedida em crianças e adolescentes pode ser complicada pelo crescimento contínuo da parte anterior do corpo vertebral, o que exacerba sua curvatura e torção.[12]

Prevenção

Se considerarmos a escoliose de 4º grau como um caso negligenciado de doença escoliótica, fica imediatamente claro em que consiste a sua prevenção.

São exames ortopédicos preventivos em escolares - para identificar o estágio inicial de qualquer curvatura da coluna, explicando (tanto às crianças quanto aos pais) os princípios da postura correta e as consequências de sua violação, realizando exercícios posturais para crianças , aulas de natação.

A deformidade escoliótica detectada deve ser tratada em tempo hábil!

Previsão

A escoliose deste grau só pode ser controlada, pois é um diagnóstico para toda a vida. E muitas vezes o prognóstico não é muito promissor, mesmo com todas as tentativas de interromper a progressão.

Muitos pacientes têm dificuldade para trabalhar, por isso a perícia médica e social na forma prescrita pode dar incapacidade para escoliose de 4º grau (com posterior registro de benefícios sociais apropriados).