Escoliose: cirurgia

Escoliose: Operação do Endocorretor Harrington (1ª geração)

Harrington começou a trabalhar na criação de seu endocorretor em 1947, estudando a anatomia e as deformações da coluna vertebral. O autor concluiu que era fundamentalmente possível obter e manter a correção da coluna escoliótica usando uma estrutura metálica e a utilizou em 16 pacientes entre 1947 e 1954. Ao longo de 5 anos, Harrington criou 35 (!) modificações em seu endocorretor. Entre 1955 e 1960, outros 46 pacientes foram operados e outras 12 modificações da instrumentação foram desenvolvidas.

O dispositivo consiste em vários componentes feitos de aço inoxidável. Ele é projetado para aplicar uma força corretiva à coluna escoliótica usando um distrator no lado côncavo e um contratante no lado convexo, bem como, quando necessário, um sistema de estabilização fixado às cristas ilíacas. Na extremidade inferior do distrator há uma seção de 3/4 de polegada de comprimento estreitada de acordo com o diâmetro do furo do gancho inferior, na extremidade superior há várias ranhuras circulares de tal forma que o gancho de distração superior se inclina ligeiramente e engata em uma das ranhuras, como resultado do qual ele não pode deslizar para baixo da haste quando uma carga axial de distração atua no gancho. O contratante consiste em uma haste roscada, ganchos com furos axiais e porcas hexagonais. O suporte sacral é uma haste roscada, uma das extremidades da qual é afiada para perfuração.

Técnica de Operação de Harrington

A anestesia é endotraqueal. O paciente é colocado de bruços. A coluna vertebral é exposta subperiostalmente aos topos dos processos transversos. Os locais para instalação dos ganchos distratores são especificados. Para o gancho superior, um entalhe é feito no processo articular inferior da vértebra selecionada. O gancho inferior é sempre colocado na região lombar. Em seguida, os locais são preparados para a instalação dos ganchos de contração. Cada gancho é agarrado com um instrumento especial e "cortado" na base do processo transverso correspondente o mais próximo possível da raiz do arco. Os ganchos inferiores (geralmente na região lombar) são inseridos sob o arco ou sob o topo do processo articular inferior da vértebra selecionada. Em seguida, a haste do contrator é inserida e as porcas hexagonais são apertadas.

A haste de distração é inserida através do orifício do gancho superior, em sentido cefálico, até que a borda inferior da haste encoste no gancho inferior. Em seguida, a extremidade inferior da haste é inserida no orifício do gancho caudal e a distração é iniciada com o espaçador. Após a distração, a posição dos ganchos deve ser verificada. O cirurgião trabalha com o distrator e o cantrator sequencialmente até que ambos os instrumentos estejam em estado de tensão. Em seguida, é realizada uma espondilodese posterior e a ferida é suturada camada por camada.

Em alguns casos, é necessário estabilizar a posição dos segmentos vertebrais inferiores. Para isso, utiliza-se uma haste de suporte transverso inferior. O acesso é estendido até o sacro: a extremidade afiada da haste transversa permite a passagem pelas seções posteriores dos ossos ilíacos, e o entalhe permite manter a direção correta da condução. Em um dos lados da haste, há uma plataforma plana para evitar o deslocamento torcional causado pelo gancho do distrator, que repousa sobre essa haste.

Após 10 a 14 dias, os pontos são retirados e é confeccionado um colete gessado bem modelado para 4 a 5 meses.

Uma das modificações mais famosas da vassoura foi desenvolvida por V. Cotrel. O sistema consiste em um contrator de haste curta, fixado no lado convexo da deformação, na região de seu ápice, e fixado aos processos transversos das vértebras. O contrator é conectado ao distrator por uma tração transversal com uma rosca, permitindo que ambas as hastes sejam unidas, aproximando o ápice da deformação da linha média do corpo. Além disso, o uso da modificação de Y. Cotrel permite a formação de uma estrutura de estrutura retangular rígida, aumentando significativamente o grau de fixação do efeito corretivo obtido.

Complicações após cirurgia de escoliose

Fraturas e deslocamentos do endocorretor. A frequência dessa complicação varia de 1,5 a 46%. As principais causas da complicação são consideradas a falta de autoosso ao realizar a espondilodese, idade superior a 20 anos e um valor de deformação superior a 90°.

Articulações falsas. Este conceito, trazido da traumatologia clássica para a vertebrologia, significa a ausência de um único bloco ósseo contínuo em um ou mais locais ao longo da zona de espondilodese. As causas desta complicação são variadas: erros na técnica cirúrgica, pequena quantidade de osso autogênico, estado geral do paciente, etiologia da deformidade da coluna vertebral. A análise de material literário mostrou que a pureza desta complicação é de 1,6%.

As complicações neurológicas são as mais graves. A frequência de seu desenvolvimento com o método de Harrington é de 0,7 a 1,2%.

Síndrome da dor pós-operatória e síndrome da coluna plana. O problema da condição do segmento espinhal localizado caudalmente ao gancho inferior do distrator surgiu na década de 80, quando pacientes operados há 10 a 15 anos atingiram a idade adulta. Muitos deles recorreram novamente a um ortopedista queixando-se de dor na região lombar. Os exames clínico e radiológico revelaram um quadro de osteocondrose lombar.

O uso do distrator de Harrington na secção em tesoura pode levar a outro efeito bastante indesejável: o complexo de sintomas de costas planas. É consequência da instalação de um gancho caudal nos níveis de L5 ou S1 e consiste em alisamento, até o desaparecimento completo da lordose lombar. Clinicamente, isso se manifesta por dor nas costas e incapacidade de ficar em pé, pois o corpo do paciente se inclina para a frente.

Síndrome do molde. O termo foi introduzido em 1950 por Darph. É o resultado da compressão mecânica da terceira porção do duodeno pelo tronco da a. mesentérica superior. O termo não é totalmente preciso, visto que o desenvolvimento do complexo de sintomas descrito pode ser causado não apenas por espartilhos corretivos, mas também por distração, segundo Harrington.

Normalmente, a terceira porção horizontal do duodeno começa no nível do corpo de L4, segue para a esquerda e, ao nível do corpo vertebral de L2, torna-se a quarta porção. A artéria mesentérica superior parte da aorta em um ângulo, cujo valor é, em média, de 41°. A porção horizontal do duodeno passa entre a aorta e o corpo vertebral por trás e a. mesenterka superior - pela frente. Assim, criam-se condições para a compressão do duodeno em qualquer situação em que o ângulo de saída da. mesentérica superior se estreita, o duodeno se desloca ou o espaço entre essas formações se estreita.

O principal sintoma é náuseas e vômitos persistentes no pós-operatório imediato, além de distensão abdominal. Pode ocorrer alcalose metabólica aguda. Oligúria e ruptura da parede gástrica são possíveis. O exame radiográfico contrastado revela dilatação do estômago e do duodeno.

O tratamento da escoliose é conservador. A nutrição oral é interrompida, sendo utilizada sonda gástrica e fluidos intravenosos. A posição do paciente é sobre o lado esquerdo ou de bruços, o que às vezes é suficiente para eliminar os sintomas patológicos. Se os sintomas aumentarem, o colete deve ser removido, a tração deve ser interrompida e glicocorticoides devem ser administrados. Se essas medidas forem ineficazes, a duodenojejunotomia é indicada. A taxa de complicações é de 0,17%.

Complicações cirúrgicas gerais. A supuração da ferida operatória ocorre em 1,1% dos casos e nem sempre justifica a remoção dos endocorretores. A drenagem do fluxo estabelecida oportunamente permite preservar a instrumentação e manter a correção alcançada.

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Método de correção de escoliose em dois estágios de acordo com Ya.L. Tsivyan

Uma perda significativa de correção é quase sempre observada após a distração de Harrington. A análise da situação levou à conclusão de que tal perda de correção é bastante natural. O distrator de Harrington (a maioria dos cirurgiões não utiliza um contratante) é fixado à coluna em apenas dois pontos, com uma espondilodese posterior realizada no espaço entre os ganchos. Os trabalhos da escola de Ya. L. Tsivyan demonstraram de forma convincente que essa operação na escoliose não é capaz de resistir à progressão da deformidade espinhal. A etiologia da escoliose idiopática ainda permanece desconhecida, mas é óbvio que as causas da progressão da deformidade continuam a ter efeito no período pós-operatório. Um aumento no arco escoliótico é principalmente um aumento na torção dos corpos vertebrais. É a progressão do componente torcional da deformidade que é considerada uma perda de correção, embora provavelmente seja mais correto falar sobre a progressão do processo patológico sob novas condições.

A necessidade de interromper esse processo foi reconhecida por Ya.L. Tsivyan no início da década de 1960, quando ainda não dispunha de uma ferramenta tão eficaz quanto a instrumentação de Harrington. Em meados da década de 1970, Ya.L. Tsivyan desenvolveu um método de tratamento cirúrgico da escoliose em duas etapas, que incluía a distração de acordo com Harrington e a espondilodese anterior do arco principal de curvatura. Uma análise posterior dos resultados mostrou que a espondilodese anterior reduz a perda de correção pós-operatória em mais de três vezes.

Escoliose: Operação do Endocorretor Luque (2ª geração)

Este endocorretor foi criado pelo ortopedista mexicano Edwardo Luque em 1973. O método proporciona correção e fixação segmentar rígida da coluna usando duas hastes e alças de arame sublaminar.

Técnica de operação

O paciente é posicionado de bruços, com a coluna inclinada em direção ao lado convexo da deformidade (o que proporciona correção passiva).

As secções posteriores das vértebras são esqueletizadas ao longo de toda a deformação. As facetas articulares são removidas em ambos os lados e os ligamentos amarelos são excisados. Os processos espinhosos são ressecados na coluna torácica. O comprimento necessário da espondilodese é determinado e, em seguida, as hastes são preparadas dependendo das dimensões do paciente. Recomenda-se dobrar a haste em um ângulo 10° menor que o valor da deformação no espondilograma na posição de inclinação lateral. Da mesma forma, a haste deve repetir a forma da cifose ou lordose. Os valores normais dessas curvas fisiológicas devem ser preservados ou restaurados se foram inicialmente suavizados. Cada haste deve ter uma curva em forma de L na extremidade, com a qual será fixada à base do processo espinhoso da vértebra terminal através de uma abertura transversal para evitar o deslocamento longitudinal da haste.

Alças de arame são passadas sob os arcos em todos os níveis da zona de espondilodese na direção cranial. Para reduzir a profundidade de penetração da alça no canal vertebral, o arame deve ser dobrado de modo que o raio de curvatura seja aproximadamente igual à soma da largura do arco e de ambos os espaços interarcos adjacentes. Quando a alça aparece no espaço interarcos superior, ela é firmemente agarrada com um instrumento e dissecada. Dois pedaços de arame são obtidos, um à direita e outro à esquerda da linha média. A colocação da haste começa com a introdução de sua curva final na abertura na base do processo espinhoso. Em seguida, ela é fixada ao meio-arco da mesma vértebra com o primeiro arame. A segunda haste é fixada de forma semelhante na outra colateral da zona de espondilodese, no lado oposto. As hastes são colocadas nos meios-arcos, cada uma sobre o arame que é amarrado acima delas e parcialmente apertado. À medida que o arame é apertado, as hastes são pressionadas contra os prados, a deformação é gradualmente corrigida. As hastes são então amarradas em vários níveis com alças transversais adicionais, e as alças sublaminares são apertadas ao máximo. Uma espondilodese dorsal é realizada.

Em 1989, o autor do método relatou uma melhoria significativa: ganchos fixados em hastes que suportam cargas de compressão e tração. O método não requer imobilização externa e o período de repouso no leito é de apenas 1 a 2 semanas.

Complicações após a cirurgia

A introdução de múltiplas alças de fio no canal vertebral aumenta o risco de complicações neurológicas para 2,92%. Supurações com o método de Luque foram observadas em 3,27% dos casos, pseudoartrose do bloco - em 3,0%, e violação da integridade do sistema - em 6,8%.

Correção segmentar utilizando as bases dos processos espinhosos (J. Resina. A. Ferreira-Alves)

O primeiro relato sobre a correção de deformidades escolióticas utilizando as bases dos processos espinhosos como estruturas de suporte data de 1977. O método foi posteriormente refinado e modificado por Drumraond et al. Os cálculos de Druminond et al. serviram como uma justificativa sólida para o método, mostrando que a espessura da base do processo espinhoso excede a espessura das seções adjacentes do arco na coluna torácica em 2,2 vezes e na coluna lombar em 1,7 vez.

Técnica da operação de Resina e Ferreira-Alves, modificada por Drummond. As secções posteriores das vértebras são expostas na extensão necessária, semelhante às manipulações da operação de Harrington. Os ganchos do distrator de Harrington são instalados e inicia-se a passagem das alças metálicas através das bases dos processos espinhosos. A microartrodese das articulações verdadeiras é realizada previamente. Para implantar as alças metálicas, são primeiramente formados canais transversais nas bases dos processos espinhosos utilizando uma sovela curva especial.

Ao nível dos ganchos superior e inferior, as alças de arame são passadas apenas do lado côncavo para o lado convexo. Nos outros níveis, duas alças são passadas de forma que uma saia pelo lado côncavo da deformidade e a outra pelo lado convexo. Cada alça de arame é preliminarmente passada por um "botão" metálico redondo que se encaixa firmemente na superfície lateral do processo espinhoso. Nesse caso, as extremidades de cada alça devem passar por ambos os "botões". Em seguida, a distração é realizada com o aparelho de Harrington. Uma haste de Luque é instalada no lado convexo. As alças de arame são primeiro apertadas sobre a haste de Luque e, em seguida, sobre a haste de Harrington. Ambas as hastes são adicionalmente unidas por alças de arame transversais. Os enxertos autógenos são colocados no leito ósseo previamente formado e a ferida é suturada camada por camada. A imobilização externa não é utilizada na maioria dos casos.

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Kit de ferramentas Cotrel Dubousset (3ª geração)

A instrumentação foi desenvolvida e utilizada pela primeira vez em 1983 pelos ortopedistas franceses Yves Cotrel e Jean Duboussel. A instrumentação contém os seguintes elementos:

Barras de diâmetro uniforme, sem pontos fracos e capazes de dobrar em qualquer ponto sem perda de resistência mecânica, às quais podem ser fixados ganchos em qualquer ponto;

Ganchos para diversas finalidades (laminar, pedicular, transversal), fornecendo força corretiva na direção necessária,
Dispositivos para tração transversal, conectando duas hastes e uma estrutura de quadro rígido.

A base do conceito teórico da Instrumentação de Cotrel-Duboussel (CDI) é a seguinte: a escoliose é uma deformação tridimensional da coluna vertebral, portanto, sua correção deve ser realizada em três planos.

Técnica de utilização do CD HORIZON em um caso típico de lordoscoliose torácica com contracurvatura lombar

Princípios do planejamento pré-operatório

O objetivo do tratamento cirúrgico da escoliose idiopática do adolescente é prevenir a progressão, em combinação com uma correção segura e otimizada nos planos frontal e sagital e na derrotação axial. Ao mesmo tempo, é necessário preservar o máximo de segmentos livres acima e abaixo da zona de espondilodese.

Borda superior da zona de espondilodese

O tipo mais comum de arco torácico escoliótico é um arco torácico único com uma contracurva torácica superior. Em tais deformidades, a vértebra terminal cranial torna-se o limite superior da zona de espondilodese. A mobilidade da coluna torácica superior é determinada na posição de inclinação lateral em direção à convexidade da contracurva torácica superior - o ângulo de Cobb entre a placa terminal caudal da vértebra superior do arco e a placa terminal cranial Th1 é medido. Em seguida, a mobilidade da parte cranial do arco primário de curvatura é examinada - em um espondilograma na posição de inclinação lateral em direção à sua convexidade. Aqui, o ângulo formado pela placa terminal caudal da vértebra apical e a placa terminal cranial da vértebra terminal superior do arco primário é medido. Para manter o equilíbrio dos ombros após a cirurgia, a diferença entre os dois ângulos acima mencionados não deve exceder 17°. Ao determinar a borda craniana da zona de espondilodese, é necessário examinar cuidadosamente o espondilograma de perfil - os ganchos superiores da estrutura não devem estar localizados neste nível ou 1-2 segmentos e distal.

Borda inferior da zona de espondilodese

Determinar esse limite é uma das tarefas mais difíceis na cirurgia de escoliose. A necessidade de preservar o máximo possível de segmentos de movimento livre na região lombar inferior é ditada por duas circunstâncias.

Quanto menor a zona de bloqueio, mais fácil será para o paciente se adaptar às novas condições estáticas e dinâmicas no período pós-operatório.

Quanto menor a zona livre de bloqueio, maior a probabilidade de desenvolvimento de alterações degenerativas precoces em discos intervertebrais lombares sobrecarregados.

O mais cranial dos segmentos livres restantes deve estar equilibrado em três planos. Para se equilibrar no plano frontal, o disco mais cranial, dentre aqueles localizados caudalmente ao bloco, deve estar simetricamente "aberto" para a direita e para a esquerda.

Para o equilíbrio no plano sagital, o disco craniano, localizado sob a área de bloqueio, deve ser incluído na
curvatura sagital suave e correta da coluna na posição em pé. Além disso, o disco deve ser equilibrado em flexão e extensão em comparação com a posição em pé em repouso.

Para que este disco fique equilibrado no plano horizontal, ele deve teoricamente estar livre de quaisquer cargas torcionais permanentes residuais.

Para determinar a extensão da zona de espondilodese instrumental, várias classificações de escoliose idiopática foram criadas, a mais completa das quais foi desenvolvida por Lenke el al.

De acordo com a classificação de Lenke et al., seis tipos de deformação são distinguidos, e dois modificadores são introduzidos para caracterizar o arco lombar e o perfil sagital da coluna torácica. O modificador lombar é designado como A, B ou C, e o modificador torácico como (-), N ou (+).

O tipo de deformação (de I a VI) é determinado de acordo com as recomendações da Scoliosis Research Society.

• A escoliose torácica (ápice entre o corpo Th2 e o disco Th11-12) inclui a torácica proximal ou superior (ápice no nível de Th3, Th4, Th5) e a primária (ápice entre o corpo Th6 e o disco Th11-12).
• O ápice da escoliose toracolombar está localizado entre a placa terminal cranial de Th2 e a placa terminal caudal de L1.
• A escoliose lombar tem seu ápice entre o disco LI-2 e a placa terminal caudal do corpo L4.

Um arco escoliótico é considerado estrutural quando a mobilidade normal é perdida e, dependendo do valor do ângulo de Cobb, é denominado maior ou menor. O arco secundário pode ser estrutural ou não estrutural. Para facilitar o uso, a classificação foi introduzida com características específicas dos arcos estruturais.

• A curvatura torácica superior estrutural na posição de inclinação lateral tem um ângulo de Cobb de pelo menos 25° e/ou uma cifose de pelo menos 20° ao longo do comprimento de Th1 a Th5.
• A curvatura estrutural torácica primária também mantém um ângulo de Cobb mínimo de 25° na inclinação lateral e/ou uma cifose toracolombar de pelo menos 20° no nível Th10-L2.
• O arco lombar estrutural (toracolombar) é caracterizado pelos mesmos parâmetros de mobilidade na posição de inclinação lateral e/ou pela presença de cifose de pelo menos 20° no nível Tр10-L2.

Qualquer arco secundário é considerado estrutural se apresentar as características listadas. Lenke et al. sugerem que, ao planejar uma operação, apenas arcos primários e secundários estruturais devem ser incluídos na área do bloco. Distinguem-se os seguintes seis tipos de deformações:

• Deformidade do tipo I; a curva torácica principal é estrutural, e as contracurvas torácicas ou lombares superiores (toracolombares) são não estruturais.
• Deformidade tipo II: duas curvas estruturais torácicas e a contracurvatura lombar (toracolombar) não é estrutural.
• Deformidade tipo III: duas curvas estruturais - torácica e lombar primárias (toracolombar), contracurvatura torácica superior - não estrutural. A curva torácica é maior, igual ou menor que a curva lombar (toracolombar) em no máximo 5°.
• Deformidade tipo IV: três arcos estruturais - dois torácicos e lombares (toracolombar), sendo qualquer um dos dois últimos primário.
• Deformidades do tipo V: lombares estruturais (toracolombares), arcos localizados mais proximais - não estruturais.
• Deformidade tipo VI: a curva lombar principal (toracolombar) é pelo menos 5° maior que a curva torácica, e ambas as curvas estruturais são

A contracurva torácica superior proximal não é estrutural.

Se a diferença entre as curvas torácica e lombar for inferior a 5°, a escoliose é classificada como tipo III, IV ou V com base nas características estruturais. É sempre necessário distinguir entre os tipos III (curva primária torácica) e VI (curva primária lombar ou toracolombar). Se a magnitude dessas duas curvas for igual, a curva torácica é considerada primária.

Usando o modificador lombar (A, B, C)

Ao planejar uma cirurgia, é necessário avaliar a curvatura lombar, pois ela afeta tanto o equilíbrio da coluna quanto as curvas proximais. Com base na relação da linha sacral central (LSC) com a curva lombar em um espondilograma direto, Lenke et al. identificaram três tipos de deformidades escolióticas lombares.

O CCL divide a superfície craniana do sacro estritamente ao meio e é perpendicular à horizontal.

O CCL continua em direção cranial, e a vértebra lombar ou torácica inferior que é dividida com mais precisão ao meio por essa linha é considerada estável.

Se o disco intervertebral for dividido em duas partes iguais, a vértebra localizada caudalmente a esse disco é considerada estável.

O ápice do arco lombar (toracolombar) é considerado a vértebra ou disco mais localizado horizontalmente e mais deslocado lateralmente.

Dependendo da relação do CCL com o arco lombar, diferentes modificadores são usados.

O modificador A é usado quando o LCC passa entre as raízes dos arcos vertebrais lombares até o nível da vértebra estável. Essa escoliose deve ter um ápice no nível do disco Th11-12 ou mais cranial, ou seja, o modificador A é usado apenas para escoliose torácica (tipos I-IV), mas não para lombar e toracolombar (tipos V-VI). Da mesma forma, não é usado quando o LCC passa pela borda medial da sombra da raiz do arco vertebral apical.

O modificador B é utilizado quando, devido ao desvio da coluna lombar em relação à linha média, o LCC toca o ápice do arco lombar entre a borda medial da sombra da raiz do arco da vértebra apical e a borda lateral do seu corpo (ou corpos, se o ápice estiver na altura do disco). Tal escoliose, como no caso do modificador A, é classificada como tipos II-V.

O modificador C é usado quando o LCC se encontra completamente medial à superfície lateral do corpo vertebral apical da curvatura lombar (toracolombar). Essa escoliose pode ter uma curvatura primária de localização torácica, lombar ou toracolombar. O modificador C pode ser usado para qualquer escoliose torácica (tipos II-V) e deve ser usado para os tipos V e VI (escoliose lombar e toracolombar).

Modificadores torácicos sagitais (-, N, +)

O contorno sagital da coluna torácica deve ser levado em consideração no planejamento da intervenção cirúrgica. O tipo de modificador é determinado pela medição do contorno sagital de Th5-Thl2 com o paciente em pé. Se houver uma cifose menor que 10° (hipocifose), o modificador (-) é usado; de 10 a 40°, o modificador N; com uma deformação maior que 40° (hipercifose), o modificador (+).

Assim, classificando a deformação escoliótica em um dos seis tipos e determinando os modificadores lombares e torácicos necessários neste caso, é possível classificar a escoliose em uma forma comprimida, por exemplo IA-, IAN, 6CN, etc.

As características estruturais da deformação no plano sagital desempenham um papel importante no sistema de Lenke et al., pois determinam a extensão da zona de espondilodese, a hipercifose das regiões torácica superior e toracolombar e a rigidez demonstrada na posição de inclinação lateral - características importantes das chamadas deformações secundárias. A extensão da espondilodese da coluna torácica nas deformidades dos tipos I a IV depende do aumento da cifose nas regiões torácica superior ou toracolombar. Nas escolioses dos tipos V e VI, o arco do tijolo é lombar (toracolombar), a contracurvatura torácica no tipo V é não estrutural e no tipo VI é estrutural.

O modificador lombar A indica que há uma curva lombar mínima ou nenhuma, enquanto o modificador B indica que há uma curva lombar leve a moderada.

Lenke et al. sugerem que, na presença de modificadores A ou B, a curvatura lombar não deve ser bloqueada, a menos que haja mais de 20° de cifose na coluna toracolombar. Em pacientes com deformidades tipo 1C ou 2C, pode ser realizada fusão torácica seletiva, cujo comprimento permite manter o equilíbrio da coluna lombar.

A espondilodese torácica seletiva para deformidades do tipo I com qualquer modificador lombar utilizando instrumentação segmentar frequentemente leva ao desenvolvimento de desequilíbrio do tronco. No entanto, esta cirurgia para escoliose é possível nas seguintes condições: o arco lombar na posição de inclinação lateral é inferior a 25°, não há cifose na região toracolombar e a coluna torácica está mais rotacionada do que a coluna lombar.

Deformações do tipo IIA (com quaisquer modificadores torácicos) incluem, além da curva torácica principal, contracurvas torácicas superiores estruturais e lombares (toracolombares) não estruturais. Qualquer curva torácica ou lombar estrutural pode apresentar uma contracurva torácica superior estrutural. As curvas torácicas superiores estruturais na escoliose tipo IV apresentam as mesmas características. A identificação do tipo IIC permite considerar os componentes torácico superior e lombar da deformação separadamente.

Deformações dos tipos IIIA e IIIB (com quaisquer modificadores torácicos) são relativamente raras e apresentam duas curvas primárias: torácica e lombar (toracolombar). O componente lombar dessa deformação é sempre estrutural nos planos frontal e sagital, mesmo que a curva se desvie ligeiramente da linha média. Na escoliose do tipo SS, esse desvio é sempre significativo, portanto, ambas as curvas devem ser incluídas no bloco.

As escolioses triplas tipos IVA e IVB (com quaisquer modificadores torácicos) apresentam três arcos estruturais: torácico superior, torácico e lombar (toracolombar), sendo os dois últimos maiores que o primeiro. O arco lombar não se desvia completamente da linha média, mas se o arco torácico for expresso de forma aproximada, a curvatura lombar apresenta sinais de estruturalidade. Nas deformidades do tipo IVC, o desvio do arco lombar em relação à linha média é significativo, como seria de se esperar.

A escoliose lombar (toracolombar) é classificada como tipo VC se apresentar uma contracurva torácica não estrutural, e como tipo VIC se o contraarco torácico apresentar características estruturais. Em qualquer caso, apenas curvaturas estruturais estão sujeitas a bloqueio.

Técnica de intervenção cirúrgica

Preparação e posicionamento do paciente

Para facilitar as manipulações durante a intervenção, recomenda-se o uso de tração. De fato, ela ajuda a estabilizar a coluna e também a "enfraquece" um pouco devido à sua própria elasticidade. Além disso, a tração facilita a instalação de ganchos e hastes. A tração não deve exceder 25% do peso corporal do paciente. Ao posicionar o paciente na posição cirúrgica, a parede abdominal deve estar completamente liberada para evitar compressão da veia cava inferior.

A incisão na pele é linear mediana. A preparação das vértebras posteriores inclui a remoção cuidadosa de tecidos moles em toda a futura área do processo espinhoso, semiarcos, processos articulares e transversos.

Instalações de ganchos

Limite inferior do desenho. A experiência mostra que, ao moldar a parte caudal do desenho, em todos os casos possíveis, é desejável utilizar uma configuração chamada captura reversa. Esta opção oferece diversas vantagens: fixação confiável, efeito lordótico durante a rotação da haste e efeito estético, expresso na normalização da forma dos triângulos da cintura.

Ao realizar uma captura reversa, são utilizados apenas ganchos laminares de vários tipos. Primeiramente, dois ganchos são implantados na lateral da haste corretiva (para escoliose do lado direito, no lado esquerdo). A instalação de um gancho infralaminar na vértebra terminal é bastante simples. O ligamento amarelo é separado do arco com um bisturi fino e afiado para expor sua borda inferior. Em alguns casos, especialmente na região lombar inferior, o semiarco está localizado muito verticalmente, o que aumenta o risco de escorregamento do gancho. Nessas situações, é preferível utilizar um gancho laminar oblíquo. O formato de sua lingueta corresponde melhor à anatomia do arco.

O segundo gancho (supralaminar) é instalado um ou dois segmentos cranialmente. A instalação de um gancho supralaminar (geralmente um gancho com lingueta larga) não é tecnicamente muito diferente do gancho infralaminar.

No lado oposto da extremidade inferior da estrutura, dois ganchos de orientação oposta são utilizados na pega reversa – supra e infralaminar. Isso permite normalizar de forma mais eficaz a posição e a forma do disco intervertebral mais caudal, incluído na zona de espondilodese. O gancho supralaminar na metade direita da pega reversa, devido à torção das vértebras lombares, frequentemente acaba ficando muito profundo, o que dificulta a introdução da extremidade inferior da haste em seu lúmen. Nesse caso, recomenda-se o uso de um gancho com corpo alongado.

Ganchos apicais e intermediários

As vértebras nas quais esses ganchos são instalados são estratégicas, assim como as terminais. A sequência usual de implantação dos ganchos envolve a formação inicial de uma preensão causal reversa e, em seguida, a parte da estrutura que desempenha um papel decisivo no curso da manobra de desrotação, os chamados intestinos intermediários, localizados entre as vértebras apicais e terminais. Um espondilograma realizado antes da operação e a posição da inclinação do raio principal e o lado de sua convexidade mostram, entre outras coisas, os segmentos vertebrais menos móveis na região do ápice do arco. Esses segmentos tornam-se o local de implantação dos ganchos intermediários, que funcionam no modo de distração e, portanto, são multidirecionais. O inferior desses ganchos é supralaminar, o superior é pedicular. A instalação de um gancho supralaminar na coluna torácica requer muito cuidado e, como pode ocupar um espaço bastante grande, sua instalação é realizada sem qualquer força. Em alguns casos, é aconselhável usar um anzol com corpo deslocado como anzol intermediário inferior, o que facilita a inserção posterior de uma haste curva em seu lúmen.

O gancho intermediário superior do lado côncavo e o gancho apical por eles citado no lado convexo constituem o ápice da deformação - pedicular. Ao instalar um gancho pedicular, é necessário remover a parte caudal do processo articular inferior da vértebra correspondente.

A linha da margem inferior do semiarco curva-se visivelmente, revelando o gancho interno do processo articular. Com um osteótomo, faz-se primeiro um corte longitudinal ao longo da margem medial do processo articular inferior e, em seguida, um segundo corte paralelo ao eixo transversal do corpo vertebral. Este corte deve ser completo, caso contrário, o gancho pode migrar e assumir uma posição infralaminar.

Um instrumento especial é utilizado para alargar a entrada da articulação, enquanto o cirurgião garante que o instrumento esteja na cavidade articular e não disseque o restante do processo articular ressecado. Um localizador de pedículo é utilizado para localizar a raiz do arco, inserindo-o na articulação sem força excessiva. Em seguida, o gancho é inserido usando uma pinça e um empurrador. Para a inserção, o gancho é mantido em uma posição ligeiramente inclinada em relação ao processo articular. Com um leve movimento de flexão do punho, o gancho é inserido na cavidade articular, que é mais ou menos paralela à inclinação geral do corpo vertebral. Essa manipulação é realizada sem força. Um gancho corretamente instalado "assenta" sobre a parte dorsal da raiz do arco e a corta.

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Limite superior do projeto

Para obter a máxima estabilidade, recomenda-se completar a estrutura com pinças superiores bilaterais. Até o nível Th4, utiliza-se uma pinça pedicular-transversal em uma vértebra. Mais cranial que Th4, recomenda-se uma pinça pedicular-laminar, formada não em uma, mas em duas vértebras adjacentes. A ressecção das articulações facetárias e a espondilodese são obrigatórias. Para reduzir a perda sanguínea, recomenda-se dividir essa manipulação em duas etapas e preceder cada uma delas com a implantação da haste seguinte.

Dobramento de barras

A técnica desta manipulação tão importante depende do formato da coluna que se deseja alcançar como resultado da intervenção. A parte principal da operação é uma manobra de desrotação, projetada para garantir uma correção harmoniosa quando a força corretiva atua em toda a zona de instrumentação simultaneamente. O objetivo da manipulação é restaurar o equilíbrio da coluna. Ao dobrar a haste, seu eixo deve ser constantemente monitorado para que a dobra ocorra apenas no plano necessário. Tecnicamente, o contorno da haste é realizado utilizando o chamado dobrador francês.

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Instalando a haste no lado côncavo do arco

Esta haste é inserida inicialmente para corrigir a curvatura torácica por meio da distração automática que ocorre durante a rotação da haste e para restaurar a cifose torácica. Na região lombar, agindo pelo mesmo princípio, a haste restaura a lordose lombar. A introdução da haste é facilitada pela presença de ganchos abertos. A correção da coluna começa com tração longitudinal durante a cirurgia, em seguida, uma haste curva é implantada no lado côncavo e uma manobra de desrotação é realizada.

O procedimento padrão para a inserção da haste começa no nível torácico superior. Primeiro, a haste entra na ranhura do gancho pedicular e, em seguida, no gancho transversal correspondente da empunhadura comum. A luva de travamento é aparafusada nos ganchos transversal e pedicular com a mão livre, utilizando a empunhadura da luva. As luvas são levemente apertadas para fixar os ganchos da empunhadura superior na haste. Em seguida, a haste é inserida nos ganchos mais distais. Essa manipulação (inserção da haste nos ganchos intermediários) é o primeiro estágio da correção da deformidade.

A rotação da haste é realizada com pinças especiais - lenta e gradualmente, de modo que as propriedades viscoelásticas da coluna vertebral contribuam para a redução da deformação. É sempre necessário lembrar que o gancho pedicular pode potencialmente se deslocar para dentro do canal vertebral e se transformar em um gancho sublaminar, e o
gancho sublaminar inferior pode se deslocar dorsalmente durante a rotação da haste. Atenção especial deve ser dada à posição dos ganchos intermediários, pois durante a desrotação eles estão sujeitos a um efeito particularmente pronunciado, que pode, na verdade, levar a danos nas estruturas ósseas e ao deslocamento dos implantes. Ao final da rotação, todas as buchas são apertadas. De fato, a desrotação com a primeira haste é a principal manipulação corretiva.

Instalação de uma haste no lado convexo do arco. A função desta haste é aumentar a estabilidade do sistema e manter a correção alcançada. Não há diferenças especiais em relação à instalação da primeira haste.

Instalação de dispositivos de tração transversal (Dispositivo de Tração Transversal - DTT). Esses dispositivos são instalados entre as hastes, na direção da distração, nas extremidades superior e inferior da estrutura e, se o comprimento da estrutura for superior a 30 cm, adicionalmente na sua parte central.

Tensionamento final e corte das cabeças das buchas. Durante o corte das cabeças das buchas, os ganchos são fixados com um dispositivo especial (contratorque), que elimina o impacto da força de torção sobre os ganchos e as estruturas ósseas subjacentes.

Espondilodese óssea

Todas as superfícies ósseas acessíveis da zona de espondilodese planejada devem ser decorticadas e incluídas no bloco. Em vez de remover os processos articulares, é aconselhável decorticá-los para aumentar a área do leito ósseo. A experiência mostra que uma abordagem econômica em relação ao osso autógeno local, com a preservação de seus menores fragmentos na formação do leito de ganchos e decorticação, permite formar um banco suficiente para a realização da espondilodese em um paciente. Os músculos e a fáscia são suturados com pontos separados, e um dreno tubular é instalado sob os músculos por 48 horas.

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Gestão pós-operatória

O paciente é levantado e pode andar logo no 3º dia. O paciente deve aprender a controlar seu novo estado diante de um espelho para desenvolver novos mecanismos proprioceptivos. Observou-se que, após a cirurgia, quase todos os pacientes apresentam uma sensação de curvatura. Portanto, eles desejam retornar ao estado pré-operatório. O uso de um espelho nesse sentido é muito útil para a adaptação ao novo estado.