Tratamento de escoliose

De acordo com as ideias modernas, a prevenção da escoliose idiopática é praticamente impossível devido à falta de uma teoria geralmente aceita e evidente de sua origem, pelo que o tratamento da escoliose requer tempo.

Só pode ser sobre a prevenção do desenvolvimento de formas graves da doença. Para este fim, é necessário realizar rastreio de seleção de crianças de idade pré-escolar e escolar. O melhor é o método do KOMOT, cujo equipamento é desenvolvido em versões estacionárias e móveis. Durante a pesquisa de triagem, vários grupos de crianças são identificados.

• A primeira delas é crianças saudáveis, que precisam apenas de exames preventivos de rotina.
• O segundo - crianças, que mostraram uma violação distinta do alívio da superfície dorsal do tronco. Eles precisam de um exame focado do ortopedista, bem como da espondilografia em posição de pé. Os dados da espondilografia permitem distinguir três subgrupos de pacientes que precisam e várias táticas terapêuticas.
• Pacientes com deformidades inferiores a 20 ° precisam de uma observação dinâmica do ortopedista até a idade de conclusão da formação do esqueleto com espondilografia periódica (1 a cada 6 meses).
• Com uma deformação de 20 a 40 graus, o tratamento conservador complexo da escoliose é indicado.
• A escoliose com um ângulo Cobb de mais de 40 ° é considerada uma indicação para a intervenção cirúrgica.

Tratamento conservador da escoliose

Se o arco escoliótico inicial for inferior a 20 °, o paciente passa pelo segundo subgrupo que requer tratamento conservador. Até à data, o tratamento ótimo da escoliose em tais pacientes é considerado otimizado nas condições de um internado especializado, onde as crianças estão sob a supervisão constante de um ortopedista e recebem uma terapia complexa, tradicionalmente incluindo regime ortopédico com descarga da coluna vertebral e curso de treinamento, treinamento físico corretivo e terapêutico geral, massagem, natação , fisioterapia, descarga psicológica. É importante enfatizar que o uso de medicamentos manuais ou outros similares a eles para corrigir a forma da coluna é categoricamente contra-indicado em qualquer tipo de deformidade da coluna vertebral.

O internato deve ser equipado com uma instalação para tomografia computadorizada, o que permite reduzir a carga de radiação durante os exames de controle. Na presença de progressão documentada de deformidade escoliótica, a terapia de corset é mostrada com o uso de espartilhos corretivos (não fixando!), Que possibilitam influenciar ativamente a coluna deformada. A Corsetoterapia, que prevê um monitoramento constante da condição do espartilho e esforços corretivos, também é conduzida em uma escola especializada e internada. Se o tratamento conservador complexo da escoliose é infrutífero devido à alta potência da progressão da deformação, cujo valor excede 40 ° Cobb, é necessário considerar a questão do período do paciente na clínica vertebrológica para tratamento cirúrgico.

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Corsetoterapia da escoliose idiopática

Ao desenvolver os princípios de construção de meios protéticos e ortopédicos para o tratamento de pacientes com escoliose, o maior interesse é a compreensão das regularidades biomecânicas que determinam a preservação da posição vertical do tronco.

Com a escoliose idiopática, a massa do corpo, criando um momento estático no plano frontal, não se opõe a não idênticos, mas a diferentes esforços dos músculos paravertebrais. Conseqüentemente, o paciente é caracterizado por escoliose, ação assimétrica do peso corporal e trabalho antigravitacional unilateral de seus músculos e ligamentos.

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Princípios básicos da construção de espartilhos

Primeiro - o tratamento da escoliose deve proporcionar uma redução no efeito deformante do peso corporal. O momento de massa estática de um corpo pode ser reduzido por meio de suportes externos, ao longo dos quais uma parte da massa corporal é transmitida diretamente para a pelve. Este princípio de construção de espartilhos era conhecido há muito tempo. Mas um efeito de descarga notável foi alcançado com a inserção de um encosto de cabeça conectado por pneus longitudinais à pelve. Exemplos incluem o corset Milwaukee e o corset CSRPP.

O segundo caminho é reduzir a influência deformante do peso corporal - a aproximação da linha, ao longo da qual o peso do corpo pesa, para a parte curvada da coluna vertebral. Isso é conseguido alterando a relação das partes do tronco no espartilho. Se o paciente retém a postura corrigida, o momento de massa estática do corpo diminui, o que implica uma diminuição nas forças antigravitacionais dos músculos paravertebrais. Como resultado, a pressão sobre as vértebras diminui.

A maioria dos espartilhos utilizados atualmente estão equipados com pneus dispostos transversalmente. Do lado desses pneus, três forças horizontais atuam no porta-malas. Um deles atua no tronco na região do topo da curvatura, os outros dois são direcionados na direção oposta, são aplicados acima e abaixo da seção da curvatura.

Assim, existem vários princípios biomecânicos básicos para a construção de espartilhos: descarregar a coluna vertebral, corrigir a curvatura, reter os movimentos máximos do tronco, segurando ativamente a pose no espartilho.

A maioria dos projetos de espartilho modernos combinam vários efeitos na coluna vertebral. No entanto, a maior importância é atribuída àqueles que proporcionam atividade muscular ativa no espartilho.

O corset de Milwaukee é um dos sistemas mais difundidos. Sistema espartilho de Boston, espartilho Stagnfra, grupo de dispositivos ortopédicos Shede, espartilhos CSRIIRP.

O programa padrão de usar um espartilho para escoliose idiopática é de 23 horas por dia, realmente muito poucos pacientes adolescentes concordam com este programa. Os programas de uso parcial de um espartilho podem ser mais eficazes do que os programas para uso completo de um espartilho. Praticamente é realizado da seguinte maneira: uso completo do espartilho por cerca de 9 meses (ou com uma correção inicial de 90%) - por 6 meses. Se, neste momento, todos os fatores forem favoráveis, o paciente pode concluir o programa do espartilho usando um espartilho por 16-18 horas por dia.

Outro tipo de programa para usar um espartilho é apenas durante a noite de sono. Para este fim, em meados da década de 1980, o aparelho torácico-lombossacral e ortopedista Charleston foi desenvolvido. Os resultados iniciais da utilização deste dispositivo são comparáveis com os resultados do uso de outros dispositivos ortopédicos de baixo perfil.

Todos os programas existentes para corsetoterapia permanecem imperfeitos, porque não podem influenciar a eliminação da causa da doença, mas apenas afetam algumas de suas manifestações mecânicas.

Falar sobre o resultado bem sucedido do tratamento do espartilho pode ser somente após um longo período de tempo (uma média de 5 anos) após o término da aplicação do espartilho. Se esse resultado for alcançado em pacientes com risco de progressão significativa do arco e se, no final do impacto do corset, a magnitude do arco escoliótico não for maior do que antes do início do tratamento.

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Tratamento cirúrgico da escoliose

História do tratamento de escoliose

A história do tratamento da escoliose é muito maior do que a história da ortopedia. No papiro de Howard Smith (2500 aC), são descritas as doenças e lesões dos construtores das pirâmides egípcias. Naquela época, na antiguidade, havia referências a deformações vertebrais e sua incurável. Hipócrates (460-370 aC) formulou os princípios de correção, aplicados durante muitos séculos depois: compressão transversal no topo da corcunda em combinação com a tração longitudinal. Galen (131-201) introduziu os termos "escoliose", "cifose", "lordose", "estrofose" (rotação da coluna escoliótica) em prática. Em Asklepion em Pergamon, onde trabalhou, tentaram corrigir as deformidades da coluna vertebral com exercícios ativos e passivos, incluindo a ginástica respiratória. Estes foram os primeiros passos na aplicação da ginástica médica. Os médicos da Idade Média não fizeram mudanças significativas nessa abordagem.

Ambroise Pare (1510-1590) foi o primeiro a descrever a escoliose congênita e chegou à conclusão da compressão da medula espinhal como causa da paraplegia. Ele usou espartilhos de metal para corrigir as deformidades da coluna vertebral. Esses corsetes foram descritos pelo autor em 1575.

Consultor real e decano da Escola de Medicina de Paris Nicolas Andry (1658-1742) compartilhou a opinião de Hipócrates e argumentou que uma mesa espinhal adequada precisava de um estiramento espinhal apropriado. Os espartilhos, que eram parte integrante do banheiro de jovens senhoras, com o conselho de Andry, deveriam ser alterados à medida que o paciente cresce.

O médico suíço Jean-André Venel (1740-1791), um obstetra e ortopedista, criou a primeira clínica ortopédica mundial em 1780 na cidade de Orb (Suíça).

No início do século XIX, quase todos os cirurgiões conhecidos estavam envolvidos no tratamento da escoliose. Interessado em ortopedia, mas sucessos especiais foram alcançados por próteses e engenheiros. Nesta época, os irmãos Timothy e William Sheldrake tornaram-se mais famosos na Inglaterra, que introduziram espartilhos com a prática.

No século XIX, generalizada, especialmente na Alemanha, recebeu ginastica corretiva no tratamento da escoliose. O sueco Peter Henrik Ling (1776 - 1839) criou um sistema de exercícios conhecido como "ginástica sueca".

Ao mesmo tempo, começou o desenvolvimento do tratamento cirúrgico da escoliose. O anatomista francês eo cirurgião Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) em 1835 realizaram e a primeira miotomia de Paris para corrigir a escoliose.

Em 1865, o médico inglês W. Adams descreveu em sua palestra uma tendência a girar as vértebras, levando à formação de uma corcunda costal na escoliose estrutural. Esta abordagem de diagnóstico ainda tem seu nome.

Outra contribuição importante para o problema do tratamento da escoliose foi feita pelo inglês J. W, Sayre (1877), que aplicou espargos corretivos de gesso anteriormente utilizados apenas com a doença de Pott.

Um papel gigante no estudo das deformações da coluna vertebral foi desempenhado pela descoberta de raios-X.

No final do século XIX, surgiram métodos cirúrgicos para o tratamento da escoliose, que ainda são utilizados na forma pura ou em modificações. O famoso hippy alemão Richard von Volkmarm (1830-1889) produziu a primeira toracoplastia. Na Rússia, a primeira toracoplastia da corcunda foi realizada por PP Vreden, que realizou, em 1924, observações de 15 pacientes.

Fritz Lange 1864-1952) - autor do método de estabilização da coluna vertebral em espondilite tuberculosa por fios metálicos que fixaram processos espinhosos. Provavelmente, essa foi a primeira experiência de metaloplanização em vertebrados.

O tratamento cirúrgico moderno da escoliose começou pouco antes da Primeira Guerra Mundial. A prioridade absoluta pertence ao cirurgião americano Russel Hibbs (1869-1932). Em 1911, ele relatou três casos de tuberculose, tratados com glandular, e depois sugeriram usar este método em escoliose. Que foi realizado em 1914, e em 1931 publicou os resultados da espondilodose em 360 pacientes.

Outro americano, John Cobb (1903-1967), inventou um método para medir a curvatura escamosa em um raio-X, ainda usado hoje. Cobb foi um daqueles que introduziram ativamente métodos de tratamento cirúrgico da escoliose. Em 1952, ele publicou os resultados da espondilodose dorsal em 672 pacientes ao longo de mais de 15 anos.

No início da Segunda Guerra Mundial, a American Orthopaedic Association emitiu um comitê liderado pelos Shands, que se propôs a investigar o estado do problema da escoliose e determinar o método terapêutico mais efetivo. Em 1941, esta comissão chegou às seguintes conclusões.

A principal queixa dos pacientes está relacionada a um defeito cosmético. O tratamento conservador da escoliose evita a progressão da escoliose em 40% dos pacientes, nos restantes 60% dos pacientes, a deformação progride.

O tratamento corretivo da escoliose com tração e corsetes sem espondilodise é ineficaz.

A auto-correção da curvatura após uma espondilodease dá chances de retenção de correção e um resultado positivo,

Após este relatório, o tratamento cirúrgico da escoliose tornou-se incontestável. A tração direta na coluna vertebral com a ajuda de um halo foi proposta por Nickel e Repu em 1959. Este dispositivo encontrou aplicação e preparação pré-operatória de pacientes com escoliose e cifose.

Uma contribuição importante para o desenvolvimento da cirurgia de escoliose foi feita pelos ortopedistas americanos John Moe. Em 1958, ele publicou os resultados da espondilodese dorsal em 266 pacientes. Neste trabalho, Moe sublinhou a necessidade de uma destruição completa das articulações arqueadas em toda a área da fusão espinhal com a sala e a área de defeito de enxertos adicionais. Esta técnica permitiu reduzir o número de resultados infrutíferos de 65 para 14%,

Em 1955, pela primeira vez, uma operação de epífise foi realizada pelo famoso ortopedista inglês R. Rof. Ele tentou limitar o crescimento das vértebras e a altura no lado convexo da deformação e assim conseguir a auto-correção da curvatura no processo de maior crescimento do paciente.

O fundador da vertebreria russa Ya.L. Tsivyan, e em 1961, pela primeira vez, usou escoliose espondilodose ventral (auto ou aloft). O objetivo da operação é limitar a continuação da torção das vértebras e, portanto, a progressão da deformidade. A intervenção operativa baseia-se na idéia do grande ortopedista russo V.D. Chaklin.

Idéias de correção interna de metal estavam sendo feitas, voando no ar. Vale a pena mencionar o desenvolvimento de Allan, que propôs um tipo de jack de dois suportes em forma de Y que foram instalados nos processos transversais da vértebra terminal no lado côncavo da deformação e conectados por uma haste cilíndrica oca (melhorada ainda por AV Kazmin); endocorretores Wejsflog (1960) e Wenger (1961), endocorretor de primavera A. Gruca (1958). Todos esses dispositivos agora representam apenas um interesse histórico. A primeira instrumentação vertebral, utilizada até agora e considerada padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da escoliose, é descendente de Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Tratamento da escoliose e técnica CDI em casos especiais

Escoliose torácica rígida e toracolombar rígida

Este grupo deve incluir deformações escolioticas de cerca de 75-90 ° Cobb. Com tais deformações, a manobra de desativação é ineficaz ou praticamente impraticável devido a mudanças de torção ásperas no ápice do arco primário da Curvatura. Nesse sentido, os autores do método propuseram uma técnica chamada técnica de três barras.

Duas varas no lado côncavo - de comprimento desigual. Um - entre as vértebras terminais do arco (longo), a segunda - entre as vértebras intermediárias (curta). Um comprimento curto da haste de 6-8 cm é definido primeiro. O caule longo é previamente dobrado de acordo com o perfil sagital normal da coluna torácica e lombar. Os esforços de distração são aplicados a ambas as hastes. Então, duas hastes DTT são amarradas e atraídas umas pelas outras para reduzir o ângulo de deformação. A haste no lado convexo, pré-curvo, é ajustada no estado de compressão do gancho, conforme descrito acima. No final da operação, as hastes longas são conectadas por mais duas DTTs.

Nos casos em que os espondilogramas com inclinação lateral apresentam um grau extremo de rigidez de deformação, é necessário realizar uma intervenção preparatória destinada a mobilizar a coluna vertebral. Pode consistir em discos intervertebrais de excisão durante o arco principal de curvatura e / ou mobilização dorsal (dissecção do aparelho ligamentar, ressecção dos processos articulares). Ambas as operações (mobilização e correção pelo kit de ferramentas CDI) realizam um estágio.

Deformidades duplas do tórax

O problema é que é necessário corrigir ambos os arcos com a restauração de toda a cifose torácica. Portanto, você não pode girar a haste em ambos os arcos e em uma direção. Existem duas maneiras de resolver esse problema.

• O primeiro caminho no lado côncavo do arco torácico inferior geralmente é estabelecido ganchos e uma haste para rotação e formação de cifose, como em deformidades típicas do tórax. A haste é então implantada no lado côncavo da curvatura superior para restaurar a cifose por exclusão, mas esta haste deve ser longa para permitir que o lado convexo da curvatura inferior seja capturado, e nesse nível a haste deve empurrar o vértice do arco inferior de forma neutra para aumentar a rotação. Nas vértebras inferiores do lado convexo do arco inferior, um gancho é montado, funcionando, naturalmente, na compressão. Finalmente, um lado convexo da curvatura superior é implantado com uma haste curta conectada ao conector, que está localizado ao longo da concavidade do chuveiro inferior.
• A segunda maneira é usar duas hastes longas dobradas de acordo com o contorno sagital necessário da coluna vertebral e inseri-las consistentemente nos ganchos, aplicando somente a tração e a pressão, mas não a desrotação. A correção será obtida somente ao longo do eixo de ambas as hastes.

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Cypo escoliosis lombar

Para restaurar ou manter o contorno sagital normal da coluna lombar, é necessário juntar os meia-ossos das vértebras e, portanto, qualquer força de distração aplicada no lado côncavo da deformação será prejudicial. Para obter o resultado desejado, a correção é realizada aplicando compressão no lado convexo do arco. A primeira haste é inserida nos ganchos no lado convexo do arco, é primeiro dobrada de acordo com a lordose lombar normal, e depois roda de modo que o vértice do arco lombar se mova de forma ventral e para a linha média. Isto é conseguido por uma correção de microplane. Muitos cirurgiões preferem usar parafusos pediculados em vez de ganchos no departamento de tesoura da coluna vertebral - no ápice do arco ou na região da vértebra terminal. Isso dá um maior grau de correção e corrige de forma mais segura o efeito resultante.

A segunda haste, menos curvada do que a primeira, é implantada no lado côncavo da curvatura no modo de distração. Deve aumentar a abertura do lado côncavo e fortalecer de certa forma a desvantagem deslocando a vértebra apical na direção dorsal. A construção é completada pela instalação de duas TDTs.

Correndo deformações

As deformações de mais de 90 ° são referidas nesta categoria. Geralmente, tais deformações são o resultado da progressão maligna de escoliose juvenil e infantil que não foram tratados ou tratados de forma inadequada (por exemplo, por terapia manual). Muitas vezes, a magnitude dessas deformações atinge 130 ° -150 ° Cobb, que é acompanhada por uma distorção grosseira da forma do tronco. O tórax é deslocado em direção à convexidade do arco escoliótico e distalmente, de modo que as costelas inferiores afundem na cavidade da grande pelve. A deformação do esqueleto com inevitabilidade afeta as funções dos órgãos internos (principalmente, o coração e os pulmões).

A mobilização adicional da parte mais estruturalmente alterada do arco na forma de excisão de 4-6 discos intervertebrais permite a obtenção, por meio do CDI, de uma correção muito significativa tanto da deformação propriamente dita quanto do equilíbrio do tronco reduz muito o defeito cosmético. É aconselhável realizar ambas as intervenções sob a mesma anestesia. Inicialmente, o acesso ventral é realizado por uma discectomia e uma fusão intercorral ventral, para o qual é ótimo usar auto-enxertos da costela ressecada. A correção da deformação por instrumentação CDI e espondilodose dorsal é então realizada por autotensão. Nos casos de deformações negligenciadas, é extremamente importante formar pinças superiores e inferiores, cada uma das quais deve incluir um mínimo de quatro ganchos. Os ganchos apical e intermediário desempenham um papel um pouco menor, especialmente porque sua configuração é difícil com mudanças anatômicas características do grau extremo de torção.

Um tratamento um pouco mais radical da escoliose com as deformidades mais severas da coluna vertebral é usado por Tokunaga et al. No decurso da intervenção ventral, o espondente é completamente removido dos corpos vertebrais no ápice da deformidade e os correspondentes discos intervertebrais. Como resultado, uma cavidade significativa é formada, cujas paredes são representadas pelas placas de extremidade dos corpos vertebrais. É colocado autosty - um osso esponjoso remoto e fragmentos de uma costela ressecada. Esta técnica, de acordo com os autores, permite obter um maior grau de mobilidade da coluna vertebral e no futuro - um bloqueio ósseo confiável durante o arco de curvatura.