Escoliose em crianças

Uma das doenças ortopédicas mais comuns é a escoliose em crianças, ou curvatura lateral da coluna vertebral, combinada com sua torção (código M41 da CID-10). A frequência de deformações escolióticas da coluna, segundo diversos autores, varia de 3 a 7%, sendo 90% escoliose idiopática. A escoliose em crianças ocorre em todas as raças e nacionalidades, sendo mais comum em mulheres – até 90%.

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Epidemiologia da escoliose em crianças

A prevalência de qualquer condição patológica só pode ser determinada por meio do rastreamento de grandes populações. Este é o número de indivíduos na população com deformidade escoliótica em um determinado momento. Dois tipos de pesquisas foram realizados: rastreamento para tuberculose baseado em radiografia de tórax e rastreamento escolar. O número de indivíduos rastreados variou de 10.000 a 2.500.000, com a incidência de deformidades da coluna vertebral (a grande maioria das quais eram escoliose idiopática em crianças) variando de 1,0 a 1,7%. Todos os estudos consideraram apenas deformidades superiores a 10°, de acordo com Cobb.

A prevalência de escoliose é a mesma em todo o mundo? Existem diferenças raciais, nacionais ou geográficas? No Japão, um estudo com 2.000 crianças em idade escolar em Chiba encontrou deformidades estruturais em 1,37% dos casos, e Takemitzu, em um estudo com 6.949 crianças em idade escolar em Hokkaido, encontrou escoliose em crianças em 1,9% dos casos. Skogland e Miller, que conduziram um estudo no norte da Noruega, encontraram escoliose em crianças lapãs em 0,5% dos casos e no restante da população em 1,3%.

Dommisse, na África do Sul, encontrou escoliose em crianças em 1,7% dos casos em uma pesquisa com 50.000 crianças brancas em Pretória (90% das escolioses são idiopáticas). Segil, em Joanesburgo, examinou crianças caucasianas e negroides (bantu) em idade escolar e encontrou deformidades de 10° ou mais em 2,5% dos caucasianos e apenas 0,03% nos negroides. Span et al. examinaram 10.000 crianças em idade escolar de 10 a 16 anos em Jerusalém. Deformidades foram detectadas duas vezes mais frequentemente em crianças judias do que em árabes.

De acordo com o fator etiológico, a escoliose é classificada da seguinte forma.

• Escoliose idiopática em crianças, ou seja, escoliose de causa desconhecida.
• A escoliose congênita em crianças é causada por malformações congênitas das vértebras.
• Escoliose em crianças com doenças congênitas sistêmicas do sistema musculoesquelético (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, etc.).
• Escoliose paralítica em crianças, como resultado de poliomielite ou após uma lesão na medula espinhal.
• Escoliose neurogênica em crianças, cuja causa são doenças degenerativas-distróficas da coluna ou outras doenças neurológicas.
• A escoliose cicatricial em crianças é consequência de queimaduras graves ou intervenções cirúrgicas extensas nos órgãos do tórax.

Classificação dos tipos de escoliose pela localização do arco principal (ápice) de curvatura.

• Torácica superior (ápice da curvatura: vértebra torácica III-IV).
• Torácica (ápice da curvatura: VIII-IX vértebra torácica).
• Toracolombar (ápice da curvatura: XI-XII vértebra torácica ou I lombar).
• Lombar (ápice da curvatura da vértebra lombar II-III).
• Combinados (ou em forma de S) com a mesma quantidade de curvatura e torção em ambos os arcos localizados em diferentes partes da coluna, a diferença de tamanho não é maior que 10°.

Dependendo da direção da convexidade do arco de curvatura, é feita uma distinção entre escoliose do lado esquerdo, do lado direito e combinada em crianças (combina dois arcos de curvatura principais com direções diferentes).

Para determinar a gravidade da escoliose, utiliza-se a classificação de V. D. Chaklin (1963), baseada na medida do ângulo do arco principal de curvatura em uma radiografia da coluna, tirada em projeção direta com o paciente em pé: grau I - 1-10°, grau II - 11-30°, grau III - 31-60°, grau IV - mais de 60°.

Um exemplo de formulação de diagnóstico: “escoliose torácica direita idiopática em crianças, grau III”.

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Patogênese da escoliose

Os principais elos patogênicos no desenvolvimento da escoliose idiopática são a rotação patológica das vértebras no plano horizontal, o deslocamento em direção ao núcleo pulposo, a inclinação frontal da coluna e a torção das vértebras.

Classificação etiológica da escoliose

I. Escoliose idiopática em crianças

• Escoliose infantil em crianças (do nascimento aos 3 anos).
  • Auto-resolução.
  • Progressivo.
• Escoliose juvenil em crianças (3 a 10 anos).
• Escoliose do adolescente em crianças (acima de 10 anos).

II. Escoliose neuromuscular

A. Escoliose neuropática em crianças.

• 1. Escoliose em crianças devido a danos no neurônio motor superior:
  • paralisia cerebral:
  • degeneração espinocerebelar;
    • Doença de Friedreich;
    • Doença de Charcot-Marie-Tooth;
    • Doença de Roussy-Levy;
  • siringomielia;
  • tumor da medula espinhal;
  • lesão da medula espinhal;
  • outras razões.
• Com base no dano ao neurônio motor inferior:
  • poliomielite;
  • outras mielites virais;
  • ferida;
  • atrofia muscular espinhal:
    • Doença de Werdnig-Hoffmann;
    • Doença de Kugelberg-Welander;
    • mielomeningocele (paralítica).
• Disautonomia (síndrome de Riley Day).

B. Escoliose miopática em crianças

• Artrogripose
• Distrofia muscular,
• Hipotensão congênita,
• Miotonia distrófica.

III. Escoliose congênita em crianças

A. Violação da formação.

• Vértebra em forma de cunha.
• Meia vértebra.

B. Violação da segmentação.

• Escoliose unilateral em crianças.
• Escoliose bilateral em crianças.

B. Anomalias mistas.

IV. Neurofibromatose.

V. Patologia mesenquimal.

• Síndrome de Marfan.
• Síndrome de Ehlers-Danlos.

VI. Doenças reumatoides.

• Artrite reumatoide juvenil.

VII. Deformidades traumáticas.

• Após a fratura.
• Após a cirurgia:
  1. Pós-laminectomia.
  2. Pós-toracoplastia.

VIII. Escoliose em crianças devido a contraturas de localização extravertebral.

• Após empiema.
• Após queimaduras.

IX. Escoliose osteocondrodistrófica em crianças.

• Nanismo distrófico.
• Mucopolissacaridose (por exemplo, doença de Morquio).
• Displasia espondiloepifisária.
• Displasia epifisária múltipla.
• Acondroplasia.

X. Escoliose em crianças devido à osteomielite.

XI. Distúrbios metabólicos.

• Raquitismo.
• Osteogênese imperfeita.
• Homocistinúria.

XII. Escoliose em crianças devido a patologia da articulação lombossacra,

• Espondilólise e espondilolistese.
• Anomalias congênitas da articulação lombossacral.

XIII. Escoliose em crianças devido a tumores.

• A. Coluna vertebral.
  • Osteoma osteoide.
  • Histiocitose X.
  • Outro.
• B. Medula espinhal.

O termo "idiopática" aplicado à escoliose como entidade nosológica significa que sua origem, neste estágio de desenvolvimento da ciência médica, permanece desconhecida. Desde que Hipócrates apresentou a primeira descrição clínica e Galeno propôs uma série de termos para definir as deformidades da coluna vertebral (escoliose em crianças, cifose, lordose, estrofose), milhares de anos se passaram, mas não há um ponto de vista único sobre a causa raiz da escoliose idiopática. Muitas propostas e hipóteses foram apresentadas, algumas delas irremediavelmente desatualizadas (escoliose em crianças em idade escolar, escoliose raquítica em crianças) e merecem apenas uma menção.

Estudos das estruturas vertebrais e paravertebrais revelaram inúmeras alterações morfológicas e químicas nos tecidos. No entanto, em nenhum caso houve qualquer razão para afirmar categoricamente que os desvios observados da norma foram a causa do desenvolvimento da deformação escoliótica, e não a consequência de sua ingestão.

O estado hormonal de pacientes com escoliose tem sido estudado repetidamente - desvios no funcionamento do sistema pituitário-adrenal e do próprio córtex adrenal foram encontrados, e alterações no conteúdo de hormônios sexuais foram identificadas.

MG Dudin estudou o conteúdo de hormônios osteotrópicos de ação direta (calcitonina, hormônio da paratireoide, somatotropina e cortisol) em pacientes com escoliose. Observou-se um curso não progressivo da escoliose idiopática com altas concentrações de cortisol e hormônio da paratireoide. A escoliose progride em crianças com a proporção oposta: alto teor de calcitonina e somatotropina. De acordo com MG Dudin, dois sistemas influenciam o crescimento da coluna vertebral - os sistemas nervoso e endócrino. O aumento da síntese hormonal estimula o crescimento da coluna vertebral, o que cria condições desfavoráveis para a medula espinhal. Devido às peculiaridades das relações anatômicas entre as estruturas ósseas da coluna vertebral e da medula espinhal, surge uma situação em que as seções anteriores da coluna vertebral são mais longas do que as posteriores. A compensação para essa condição, que surgiu como resultado do desequilíbrio na ação dos sistemas nervoso e endócrino, ocorre devido à torção das seções anteriores alongadas da coluna em torno das seções posteriores relativamente encurtadas. Clinicamente e radiograficamente, isso se manifesta pela torção das vértebras.

A disfunção dos sistemas nervoso e endócrino desencadeia o desenvolvimento da escoliose idiopática, de acordo com a teoria de Sevastik. Baseia-se na disfunção do sistema nervoso simpático. Como resultado, desenvolve-se hiperemia na metade esquerda do tórax, fazendo com que as costelas desse lado comecem a crescer rapidamente. É o crescimento assimétrico das costelas que causa deformações graves do tórax e da coluna vertebral. Sevastik enfatiza que a própria escoliose em crianças é secundária à deformação da caixa torácica.

Nos últimos anos, têm havido relatos crescentes sobre a natureza familiar da escoliose idiopática. Vários estudos propuseram modelos de herança da escoliose idiopática: multifatorial, herança ligada ao sexo, herança autossômica dominante da doença com penetrância incompleta dos genótipos. Várias tentativas foram feitas para identificar o gene responsável pelo desenvolvimento da escoliose idiopática. Genes estruturais de componentes da matriz extracelular: elastina, colágeno e fibrilina foram considerados candidatos. No entanto, nenhum dos genes demonstrou herança ligada ao sexo responsável pelo desenvolvimento da doença. Assim, os mecanismos de herança da escoliose idiopática ainda não foram estabelecidos.

Sabe-se que existem diferenças de gênero na manifestação desta doença. Ela é diagnosticada com muito mais frequência em meninas do que em meninos.

A proporção entre os sexos entre pacientes com escoliose idiopática varia de 2:1 a 18:1. Além disso, o polimorfismo aumenta com o aumento da gravidade da doença. Isso torna a análise da herança da escoliose idiopática particularmente difícil.

Os estudos mostraram que, em todos os grupos de parentes, a prevalência de escoliose idiopática é significativamente maior do que a média da população. Isso confirma os dados conhecidos sobre a agregação familiar da patologia em estudo. Além disso, verificou-se que a frequência de escoliose entre as irmãs dos probandos é maior do que entre os irmãos. Isso também está de acordo com os dados conhecidos. Ao mesmo tempo, não foram encontradas diferenças significativas na frequência de escoliose idiopática entre os pais e as mães dos probandos.

A análise de segregação mostrou que a herança de formas graves (graus II-IV) de escoliose pode ser descrita dentro da estrutura de um modelo dialélico autossômico dominante de gene major, com penetrância incompleta dos genótipos dependendo do sexo e da idade. Ao mesmo tempo, a penetrância dos genótipos portadores do alelo mutante é aproximadamente duas vezes maior em meninas do que em meninos. Isso está em boa concordância com os dados conhecidos sobre a frequência de escoliose idiopática em crianças. Se a existência do gene major puder ser comprovada com alto grau de certeza, espera-se que estudos futuros o localizem e encontrem uma maneira de influenciá-lo a fim de prevenir o desenvolvimento do processo patológico.

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Como a escoliose é reconhecida em crianças?

Na prática pediátrica, o diagnóstico oportuno da escoliose idiopática é de fundamental importância. Trata-se de uma doença ortopédica grave, que se manifesta por deformidades multiplanares da coluna vertebral e do tórax. O nome "idiopática" implica uma causa da doença desconhecida pela ciência moderna. No entanto, vários sinais de desenvolvimento displásico do esqueleto e sua combinação desempenham um papel importante na predisposição a esse tipo de escoliose: hipoplasia vertebral, comprometimento da segmentação, displasia óssea da coluna lombossacral, subdesenvolvimento ou assimetria do desenvolvimento do 12º par de costelas, anomalias no desenvolvimento dos dentes e da mordida, assimetria e desvios no desenvolvimento do crânio, pés chatos, etc. Um exame neurológico cuidadoso revela desvios nos reflexos tendinosos-musculares, que podem indicar processos mielodisplásicos. A detecção desses sinais nos permite falar sobre a natureza displásica da escoliose idiopática.

Uma interpretação completa do diagnóstico de escoliose em crianças requer a determinação da etiologia, localização e direção do arco de curvatura da coluna, bem como a gravidade da escoliose.

Exame de raio-X

A radiografia da coluna vertebral é realizada em projeções direta e lateral. Em pé. As radiografias são usadas para determinar a localização do arco de curvatura, medir seu tamanho, o grau de rotação patológica (de acordo com a projeção das bases dos arcos vertebrais), a forma e a estrutura dos corpos vertebrais e discos intervertebrais, identificar sinais displásicos de desenvolvimento do tecido ósseo, avaliar o grau de osteoporose, a idade óssea (de acordo com o grau de ossificação das apófises dos corpos vertebrais) para determinar o prognóstico do curso posterior da doença. O exame funcional de raios-X é realizado para determinar a estabilidade ou mobilidade da deformação. Isso também é importante para determinar o prognóstico da doença e as indicações para tratamento posterior.

Diagnóstico diferencial

A escoliose idiopática inicial em crianças deve ser diferenciada principalmente de distúrbios posturais no plano frontal. A principal característica distintiva é a presença de rotação e torção patológicas das vértebras na escoliose e, clinicamente, o aparecimento de uma giba costal e crista muscular. Além disso, a escoliose idiopática em crianças deve ser diferenciada de deformidades da coluna causadas por outras doenças: escoliose congênita em crianças, escoliose neurogênica, escoliose cicatricial após cirurgia torácica e queimaduras, escoliose no contexto de doenças hereditárias sistêmicas.

A escoliose congênita se desenvolve como resultado de malformações das vértebras, que são determinadas radiologicamente.

A anomalia mais comum são as vértebras e hemivértebras laterais em forma de cunha. Elas podem ser encontradas em qualquer parte da coluna, mas mais frequentemente nas de transição, e podem ser únicas ou múltiplas. Às vezes, essa anomalia está associada a outras malformações das vértebras e da medula espinhal. Se as hemivértebras laterais estiverem em um dos lados, a curvatura rapidamente se torna pronunciada, progredindo rapidamente, e há indicações para tratamento cirúrgico, pois tal deformação pode levar a distúrbios neurológicos do movimento devido à compressão da medula espinhal.

Se as hemivértebras estiverem localizadas em lados opostos ou se a hemivértebra se fundir com a vértebra normalmente desenvolvida acima e abaixo (ou seja, um bloco ósseo é formado), o curso da escoliose nesses casos é mais favorável.

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Como a escoliose é tratada em crianças?

O objetivo do tratamento conservador da escoliose é prevenir a progressão da deformidade espinhal. Princípios do tratamento: alívio da carga axial da coluna e criação de um espartilho muscular forte por meio de métodos fisioterapêuticos. Ginástica terapêutica - um conjunto especial de exercícios correspondente ao diagnóstico individual - é realizado inicialmente em regime ambulatorial, sob a supervisão de um fisioterapeuta, e posteriormente em casa por 30 a 40 minutos. Massagem dos músculos das costas e abdominais é prescrita (2 a 3 sessões por ano, com duração de 15 sessões). Recomenda-se natação regular no estilo "nado peito". O tratamento fisioterapêutico inclui eletroforese de medicamentos para melhorar o trofismo da medula espinhal, ossos e tecidos moles perivertebrais na área do arco principal de curvatura, e mioestimulação elétrica no lado convexo da deformidade. Para aliviar a carga da coluna, quando necessário, podem ser utilizados espartilhos ortopédicos pré-fabricados. Para o tratamento da escoliose progressiva, espartilhos corretivos do tipo Cheneau são atualmente utilizados na prática mundial.

O tratamento conservador abrangente é realizado em uma clínica local, em creches ou internatos especializados, em sanatórios para crianças com distúrbios e doenças do sistema musculoesquelético.

Tratamento cirúrgico da escoliose

Seu objetivo é a correção máxima possível da coluna deformada e sua estabilização ao longo da vida em condições de equilíbrio normal do corpo. Para o tratamento cirúrgico, são utilizadas diversas tecnologias, dependendo da localização e da gravidade da curvatura (incluindo o uso de estruturas metálicas corretivas e a fixação osteoplástica da coluna).

A idade ideal para o tratamento cirúrgico é de 15 a 16 anos, quando o potencial de crescimento é reduzido e o risco de perda da correção é mínimo.

Como prevenir a escoliose em crianças?

Dada a causa incerta da escoliose, não há prevenção específica. No entanto, se uma criança apresentar um distúrbio postural, recomenda-se a realização de exercícios terapêuticos, massagem geral de fortalecimento e natação regular. Nas turmas de pré-escola e escola, os professores devem monitorar a criança para que ela mantenha a postura correta.

Qual é o prognóstico da escoliose em crianças?

O prognóstico da evolução da escoliose depende de uma combinação de sinais anamnésicos, clínicos e radiológicos. Quanto mais precoce a escoliose se manifesta em crianças, mais progressiva se torna. A escoliose torácica é menos favorável do que a lombar. A escoliose em crianças progride mais durante a puberdade e, após o término do crescimento da coluna vertebral (ossificação completa das apófises vertebrais), a curvatura se estabiliza.

A escoliose idiopática em crianças é herdada em casos raros (6-8%).

Com tratamento conservador adequado, realizado até o crescimento completo da criança, a escoliose infantil tem prognóstico mais favorável.