Insuficiência placentária - Tratamento

A terapia deve ter como objetivo melhorar o fluxo sanguíneo útero-placentário e fetoplacentário, intensificar as trocas gasosas, corrigir as propriedades reológicas e de coagulação do sangue, eliminar a hipovolemia e a hipoproteinemia, normalizar o tônus vascular e a atividade contrátil do útero, aumentar a proteção antioxidante e otimizar os processos metabólicos e de troca.

Indicações de hospitalização em caso de insuficiência placentária e síndrome de retardo de crescimento intrauterino

Insuficiência placentária subcompensada e descompensada, uma combinação de insuficiência placentária e RCIU com patologia extragenital, gestose e ameaça de parto prematuro.

Tratamento medicamentoso da insuficiência placentária e da síndrome de retardo do crescimento intrauterino

Considerando que os efeitos nocivos de agentes químicos, nutrição desequilibrada, doenças extragenitais e infecciosas, gestose, risco prolongado de aborto espontâneo e outras complicações na gravidez são de grande importância entre as causas da insuficiência placentária, é metodicamente correto iniciar o tratamento com a eliminação dos efeitos desfavoráveis desses fatores etiológicos. A normalização da dieta em um grupo de gestantes com baixa qualidade de vida, aumentando o teor de proteínas e minerais essenciais e reduzindo a proporção de gorduras e carboidratos para um teor equilibrado, permite reduzir a incidência de RCIU em 19%.

No tratamento da insuficiência placentária, é dada grande importância à normalização do tônus uterino, visto que seu aumento contribui para a interrupção da circulação sanguínea no espaço interviloso devido à diminuição do fluxo venoso. Para tanto, são utilizados medicamentos com efeito antiespasmódico e tocolíticos (fenoterol e hexoprenalina). Como demonstrado por nossos estudos, com o tratamento adequado da insuficiência placentária diante da ameaça de interrupção da gravidez, um efeito positivo pode ser alcançado em 90% dos casos. A eficácia da terapia para formas compensadas e subcompensadas de insuficiência placentária diante da anemia em gestantes se aproxima de 100%. O tratamento da insuficiência placentária com medicamentos antibacterianos em caso de infecção intrauterina também é bastante eficaz (efeito positivo em 71,4% dos casos). Ao mesmo tempo, em gestantes com gestose, o tratamento da insuficiência placentária é eficaz apenas em 28,1% dos casos com distúrbios circulatórios iniciais no sistema mãe-placenta-feto, o que provavelmente está associado a distúrbios morfológicos no processo de formação da placenta.

Os medicamentos mais comuns usados para tratar a insuficiência placentária incluem agentes antiplaquetários e anticoagulantes. Os seguintes são comumente usados desse grupo de medicamentos: ácido acetilsalicílico, dipiridamol (curantil), pentoxifilina (trental), nikoshpan, nicotinato de xantinol e heparina sódica. A redução nas manifestações de insuficiência placentária durante o tratamento com agentes antiplaquetários e anticoagulantes deve-se ao aumento da atividade do citotrofoblasto periférico, à diminuição do volume de fibrinoides intervilosos, vilosidades aderentes, hemorragias intervilosas e infartos placentários. O uso de agentes antiplaquetários é mais eficaz em casos de ativação excessiva da ligação vascular-plaquetária do sistema de hemostasia; em distúrbios mais graves, incluindo aumento patológico da ligação plasmática, é aconselhável suplementar o tratamento com heparina. Este medicamento tem efeito anti-hipóxico e está envolvido na regulação da hemostasia tecidual e nos processos enzimáticos. A heparina não atravessa a barreira placentária e não tem efeito prejudicial ao feto. Nos últimos anos, heparinas de baixo peso molecular têm sido utilizadas para tratar a insuficiência placentária, apresentando atividade antitrombótica mais pronunciada e menos efeitos colaterais (nadroparina cálcica, dalteparina sódica).

Dada a relação entre os índices de fluxo sanguíneo uteroplacentário e a atividade das enzimas sanguíneas em gestantes com alto risco de patologia perinatal, é aconselhável realizar terapia metabólica com ATP, inosina, cocarboxilase, vitaminas e antioxidantes, bem como oxigenação hiperbárica para a prevenção e tratamento da hipóxia fetal. A terapia metabólica é considerada um componente essencial no tratamento da insuficiência placentária. Para reduzir a intensidade da peroxidação lipídica, estabilizar as propriedades estruturais e funcionais das membranas celulares e melhorar o trofismo fetal, são utilizados estabilizadores de membrana - vitamina E e fosfolipídios + multivitamínicos (Essentiale). Atualmente, a terapia metabólica para insuficiência placentária, tanto em regime ambulatorial quanto hospitalar, inclui o uso de actovegina (um hemoderivado altamente purificado do sangue de bezerro com peptídeos de baixo peso molecular e derivados de ácido nucleico). A base da ação farmacológica da actovegina é a influência nos processos de metabolismo intracelular, a melhora do transporte de glicose e a absorção de oxigênio nos tecidos. A inclusão de uma grande quantidade de oxigênio na célula leva à ativação dos processos de glicólise aeróbica, um aumento no potencial energético da célula. No tratamento da NP, a actovegina ativa o metabolismo celular, aumentando o transporte, o acúmulo e a utilização intracelular de glicose e oxigênio. Esses processos levam à aceleração do metabolismo do ATP e ao aumento dos recursos energéticos da célula. A actovegina também melhora o suprimento sanguíneo. A base da ação anti-isquêmica da actovegina também é considerada o efeito antioxidante (ativação da enzima superóxido dismutase). A actovegina é usada na forma de infusões intravenosas de 80-200 mg (2-5 ml) em 200 ml de solução de dextrose a 5% (nº 10) ou em drágeas (1 drágea 3 vezes ao dia durante 3 semanas). O efeito neuroprotetor da actovegina no cérebro fetal em condições hipóxicas foi comprovado. Ela também tem um efeito anabólico, que desempenha um papel positivo na RCIU.

Nas formas subcompensadas e descompensadas de insuficiência placentária, também é possível combinar actovegina e hexobendina + etamivina + etofilina (instenon), um medicamento combinado que combina componentes nootrópicos, vasculares e neurotônicos.

O fornecimento adequado de oxigênio ao feto desempenha um papel fundamental no seu suporte de vida. Nesse sentido, a oxigenoterapia é indicada em caso de insuficiência placentária.

No entanto, é necessário levar em consideração o desenvolvimento de reações de proteção ao inalar oxigênio em excesso de 100%. Portanto, são utilizadas inalações de 30 a 60 minutos de uma mistura gasosa com concentração de oxigênio não superior a 50%.

Um componente importante do tratamento da insuficiência placentária no contexto de patologia extragenital e complicações na gravidez é a terapia de infusão. Um dos componentes mais importantes do complexo de medidas terapêuticas para a insuficiência placentária é garantir as necessidades energéticas do feto por meio da administração de dextrose na forma de infusões intravenosas em combinação com uma quantidade adequada de insulina.

A infusão da mistura de glicose e novocaína não perdeu seu valor terapêutico como meio de reduzir o espasmo vascular, melhorando a microcirculação e o fluxo sanguíneo nos vasos arteriais da placenta. A administração intravenosa de solução isotônica ozonizada de cloreto de sódio ajuda a normalizar a condição do feto na presença de sinais laboratoriais e instrumentais de hipóxia.

Para corrigir a hipovolemia e melhorar as propriedades reológicas do sangue e da microcirculação na placenta, a introdução de dextrana [peso molecular médio de 30.000 a 40.000] e soluções à base de hidroxietilamido é eficaz. Infusões de solução de hidroxietilamido a 10% no tratamento da insuficiência placentária no contexto da gestose permitem obter uma redução confiável da resistência vascular nas artérias uterinas, e a mortalidade perinatal diminui de 14 para 4‰. Se for detectada hipoproteinemia em gestantes, bem como a presença de distúrbios na ligação plasmática do sistema de hemostasia, infusões de plasma fresco congelado são realizadas em uma quantidade de 100 a 200 ml, 2 a 3 vezes por semana. Em caso de deficiência proteica, perda grave ou aumento da necessidade de proteínas, em particular no caso de RCIU, é possível usar terapia de infusão com preparações contendo solução de aminoácidos (aminosol, aminosteril KE 10% sem carboidratos, infezol 40). Ao mesmo tempo, deve-se levar em consideração que um aumento na concentração de aminoácidos no sangue da mãe nem sempre leva a um aumento do seu conteúdo no feto.

Tratamento não medicamentoso da insuficiência placentária e da síndrome de retardo do crescimento intrauterino

No tratamento da insuficiência placentária, os métodos físicos de influência (eletrorelaxamento do útero, eletroforese de magnésio, uso de procedimentos térmicos na região perirrenal) são de grande importância, relaxando o miométrio e levando à vasodilatação.

Um novo método no tratamento de gestantes com insuficiência placentária é a realização de sessões de plasmaférese terapêutica. O uso de plasmaférese discreta, na ausência de efeito do tratamento medicamentoso da insuficiência placentária, permite melhorar as funções metabólicas e produtoras de hormônios da placenta e promove a normalização do fluxo sanguíneo fetal e uteroplacentário.

O tratamento da insuficiência placentária é eficaz se o primeiro tratamento começar antes de 26 semanas de gestação e o segundo entre 32 e 34 semanas. O tratamento em estágios posteriores melhora a condição do feto e aumenta a resistência à hipóxia, mas não normaliza sua condição e garante um crescimento adequado. A alta frequência de desfechos perinatais desfavoráveis na RCIU se deve em grande parte à necessidade de parto precoce em um momento em que o recém-nascido está mal adaptado ao ambiente externo (em média, 31 a 33 semanas). Ao decidir pelo parto precoce, os glicocorticoides são incluídos no complexo de preparação para o parto para prevenir complicações no período neonatal [44]. Esses medicamentos não apenas aceleram a maturação dos pulmões fetais, mas também reduzem a frequência de algumas complicações. De acordo com os Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos (1995), a frequência de hemorragias intraventriculares e enterocolite em recém-nascidos com RCIU é menor em observações de administração pré-natal de glicocorticoides. A dexametasona é administrada por via oral na dose de 8–12–16 mg por 3 dias ou por via intramuscular a 4 mg a cada 12 horas, 4 vezes.

Educação do paciente

É essencial explicar à mulher a necessidade de manter uma dieta racional, sono e repouso durante a gravidez. A paciente deve ser ensinada a monitorar seu peso corporal e pressão arterial. Para diagnosticar a hipóxia, a mulher deve ser ensinada a contar os movimentos fetais ao longo do dia e discutir situações em que ela deve procurar ajuda médica imediatamente.

Manejo adicional da insuficiência placentária e da síndrome de retardo do crescimento intrauterino

A insuficiência placentária compensada é caracterizada por desfechos perinatais favoráveis. Nesse caso, partos espontâneos pelo canal natural ocorrem em 75,82% dos casos, sem complicações em 69,57%. Na maioria das vezes, o curso do trabalho de parto na insuficiência placentária compensada é complicado por um período preliminar patológico, progressão da hipóxia intrauterina crônica do feto, ruptura prematura do líquido amniótico, fraqueza e descoordenação do trabalho de parto. A ocorrência dessas complicações na gravidez é uma indicação para parto de emergência por cirurgia em 38,1% dos casos. Indicações para cesariana planejada na maioria dos casos: histórico obstétrico e ginecológico complicado (incluindo cicatriz uterina após cesariana anterior, infertilidade, síndrome da perda gestacional) em combinação com insuficiência placentária compensada, bem como gravidez complicada, bem como a presença de sinais de sofrimento fetal (RCIU grau I, distúrbios hemodinâmicos no sistema mãe-placenta-feto grau IA ou Istrong, sinais iniciais de hipóxia fetal) em mulheres idosas com gravidez pós-termo. À medida que a gravidade da insuficiência placentária piora, a frequência de resultados favoráveis do trabalho de parto espontâneo diminui e, portanto, em caso de insuficiência placentária subcompensada, o método de escolha é considerado o parto planejado por cesárea em um momento próximo ao termo.

Insuficiência placentária subcompensada

Indicações para parto planejado por cesárea:

• hipóxia fetal moderada (variabilidade reduzida do ritmo basal, do número de acelerações, sua amplitude e duração);
• distúrbios hemodinâmicos no sistema mãe-placenta-feto de segundo grau na presença de alterações bilaterais e incisura dicrótica nas artérias uterinas;
• combinação com outras patologias obstétricas;
• RCIU combinado com gestose ou gravidez pós-termo. Critérios para prolongamento da gravidez:
  • RCIU graus I–II na presença de crescimento adequado dos parâmetros fetométricos durante exames ultrassonográficos de controle em intervalos de 7 dias;
  • RCIU estágio III sem aumento do atraso nos parâmetros fetométricos no contexto de distúrbios não progressivos da circulação fetoplacentária e/ou sinais iniciais de centralização do fluxo sanguíneo (SDO na aorta fetal é maior que 8,0 com um valor de SDO na MCA de 2,8–9,0 em 33–37 semanas);
  • ausência de distúrbios pronunciados do fluxo sanguíneo uteroplacentário (unilaterais, sem distúrbio do espectro do fluxo sanguíneo nas artérias uterinas, SDO maior que 2,4) em caso de gestose moderada;
  • ausência de progressão clínica da gestose combinada;
  • sinais iniciais de hipóxia de acordo com dados de cardiotocografia na ausência ou centralização inicial da circulação arterial fetal, indicadores normais do fluxo sanguíneo fetal de órgãos (renal) (SDO não mais que 5,2 em até 32 semanas e não mais que 4,5 em 33–37 semanas);
  • Tipo eucinético e hipercinético da hemodinâmica central do feto na ausência de distúrbios hemodinâmicos intracardíacos. Um estudo abrangente da hemodinâmica fetal e a análise dos resultados perinatais na insuficiência placentária possibilitaram o desenvolvimento de indicações para parto cesáreo de urgência nessa patologia. Estas incluem:
• sinais cardiotocográficos de hipóxia fetal grave (desacelerações espontâneas no contexto de um ritmo monótono e baixa variabilidade, desacelerações tardias durante o teste de ocitocina);
• estado crítico do fluxo sanguíneo feto-placentário em um período de gestação superior a 34 semanas;
• distúrbios graves do fluxo sanguíneo no ducto venoso e na veia cava inferior.

As indicações para parto de emergência são o início do trabalho de parto em gestantes com insuficiência placentária subcompensada, bem como a ruptura prematura de membranas. As indicações para transferência de um recém-nascido para a unidade de terapia intensiva são prematuridade e dano hipóxico-isquêmico ao sistema nervoso central de gravidade variável.

Insuficiência placentária descompensada

Indicações para parto cesárea de urgência:

• RCIU grave com sinais de centralização pronunciada do fluxo sanguíneo arterial fetal com distúrbios no fluxo sanguíneo intracardíaco e com sinais de hipóxia fetal moderada de acordo com dados de CTG;
• progressão da gestose no contexto de terapia complexa com distúrbios graves do fluxo sanguíneo útero-placentário (distúrbios bilaterais com incisura dicrótica no espectro);
• o período de gestação na presença de sinais de insuficiência placentária descompensada é superior a 36 semanas.

Indicações para parto de emergência:

• distúrbios do fluxo sanguíneo venoso no feto (fluxo sanguíneo retrógrado no ducto venoso, aumento do fluxo sanguíneo reverso na veia cava inferior do feto), presença de pulsações na veia umbilical;
• pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

Em caso de gravidez prematura (32-36 semanas) e ausência de valores zero e retrógrados de fluxo sanguíneo no ducto venoso durante a sístole atrial e índice de pulsatilidade de até 0,74, com porcentagem de fluxo sanguíneo reverso na veia cava inferior de até 43,2% em 32 semanas e até 34,1% em 32-37 semanas), a gravidez deve ser prolongada. Ao mesmo tempo, o tratamento complexo da insuficiência placentária é realizado com administração intravenosa obrigatória de solução de hexobendina + etamivina + etofilina com Doppler diário e monitoramento cardiotocográfico. Glicocorticoides são incluídos no complexo de tratamento para acelerar a maturação dos pulmões fetais.

O parto é realizado por cesariana quando surgem sinais de progressão de distúrbios do fluxo sanguíneo venoso ou desacelerações espontâneas, hemodinâmica hipocinética e fluxo sanguíneo transvalvar fetal do tipo "adulto". A duração do prolongamento da gestação variou de 4 (35-36 semanas) a 16 dias (32-34 semanas).

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