Espondilometria

Espondilometria é a mensuração de parâmetros métricos e angulares que caracterizam a condição da coluna vertebral. O uso de valores quantitativos objetivos em vertebrologia é necessário para prever o curso de deformações, identificar processos patológicos locais, bem como para permitir a reprodução independente dos mesmos parâmetros por diferentes pesquisadores e a exclusão do fator subjetivo ao examinar um paciente e avaliar os resultados do tratamento.

Parâmetros métricos e angulares absolutos, bem como alguns indicadores relativos expressos em frações decimais e porcentagens, são calculados clinicamente, com base em dados de raios X, tomografia computadorizada e ressonância magnética.

A importância dos indicadores quantitativos não deve ser superestimada. Há um fato conhecido quando três radiologistas independentes analisaram as mesmas radiografias de uma coluna deformada para determinar a magnitude da escoliose. As flutuações nos valores angulares medidos foram em média de 3,5° e, em alguns casos, chegaram a 9°. Então, um radiologista, que não participou do primeiro estudo, determinou a magnitude da escoliose na mesma radiografia em intervalos bastante longos (vários meses). As diferenças nos resultados foram semelhantes às do primeiro estudo. Isso nos permite considerar um valor próximo a 4° como um erro de medição aceitável associado a razões subjetivas. No entanto, se, durante múltiplos estudos dinâmicos, for observada uma repetibilidade unidirecional do erro (por exemplo, na direção do aumento), então esse valor reflete a verdadeira dinâmica do processo.

Considerando desnecessário descrever todos os métodos conhecidos de avaliação quantitativa de radiografias, limitamo-nos àqueles atualmente mais utilizados em vertebrologia e ortopedia tradicional e, além disso, de fundamental importância para a caracterização de patologias da coluna vertebral. Métodos especiais de espondilometria utilizados na avaliação de nosologias específicas – deformidades congênitas, espondilolistese, etc. – são apresentados nas seções correspondentes do livro.

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Métodos clínicos de espondilometria

A mobilidade da coluna no plano frontal é medida com o tronco inclinado para a direita e para a esquerda. A amplitude normal de mobilidade lateral da coluna torácica, confirmada por dados de raios-X, é de 20° a 25° (10° a 12° em cada direção), e da coluna lombar, de 40° a 50° (20° a 25°).

A mobilidade da coluna torácica e lombar no plano sagital é medida na posição ortostática pela variação da distância entre os processos espinhosos das vértebras T1-T12 e T12-L5. Ao se inclinar para a frente, essas distâncias em um adulto normalmente aumentam de 4 a 6 cm (teste de Ott) e de 6 a 8 cm (teste de Schober), respectivamente. De acordo com dados radiográficos, a mobilidade sagital da coluna torácica é de 20° a 25°, e da coluna lombar, de 40°.

A torção espinhal é avaliada clinicamente no ápice da deformação, com o paciente em pé, apoiado sobre as pernas retas e o tronco inclinado para a frente (teste de Adams). No nível de maior assimetria dos músculos paravertebrais ou costelas, mede-se a altura das secções simetricamente afastadas do processo espinhoso em relação à linha horizontal (a chamada determinação da altura da giba) ou o ângulo de desvio da tangente às secções posteriores do tórax (método de Schultes para determinação do ângulo de torção).

Para a avaliação clínica qualitativa e quantitativa da coluna vertebral, também são utilizados os conceitos de compensação e estabilidade da deformação no plano frontal. A deformação é considerada compensada se o fio de prumo, lançado a partir do processo espinhoso da vértebra C7, passar ao longo da prega interglútea de um paciente em pé. A magnitude da descompensação (em mm) é determinada pela magnitude do desvio do fio de prumo dessa posição para a direita ou para a esquerda. A deformação é considerada clinicamente estável se o fio de prumo for projetado no meio da distância entre os pés.

Métodos de radiação da espondilometria

O exame radiográfico padrão da coluna deve ser realizado em duas projeções, com o paciente deitado de costas e de lado. É importante ressaltar que, ao medir a magnitude da deformação, é necessário consultar o método pelo qual ela foi realizada, pois a diferença nos resultados obtidos com diferentes métodos pode ser de 10° ou mais.

Determinação da magnitude da deformação da coluna vertebral no plano frontal. Os métodos para calcular a magnitude da deformação da coluna vertebral no plano frontal baseiam-se na determinação da magnitude do arco de deformação entre as vértebras neutras (métodos de Cobb e Fergusson) ou da soma dos componentes da deformação – a forma de cunha dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais (método de E.A. Abalmasova). Devido à sua complexidade, o método de E.A. Abalmasova não encontrou ampla aplicação prática e é utilizado principalmente para avaliar a mobilidade funcional de segmentos motores vertebrais individuais.

O método mais utilizado em ortopedia é o método de Cobb, baseado na medição do ângulo formado pela intersecção de retas traçadas tangentes às raízes dos arcos ou ao longo das placas terminais cranial ou caudal das vértebras neutras superiores e inferiores, ou por perpendiculares a elas reconstruídas. Vale ressaltar que o termo "método de Cobb" foi historicamente formado graças ao trabalho prático ativo de J. Cobb (ortopedista americano), que popularizou o método de Lippmann (1935) para avaliar a magnitude da escoliose.

O método de Fergusson baseia-se na medição do ângulo formado pela intersecção de linhas que conectam pontos convencionalmente considerados como "centros" das vértebras apicais, bem como das vértebras neutras superiores e inferiores. Os centros das vértebras são determinados pela intersecção das diagonais traçadas na radiografia anteroposterior através dos corpos vertebrais.

Para as características qualitativas e quantitativas da mobilidade da deformidade da coluna vertebral, AI Kazmin propôs um índice de estabilidade, que é determinado pela fórmula:

Ind _st = (180-a)/(180-a1),

Onde a é a magnitude do arco escoliótico medido na posição deitada, a1 é a magnitude do arco medido na posição em pé. Nesta fórmula, a magnitude dos ângulos a e a1 é calculada de acordo com as regras da ortopedia clássica, ou seja, a partir de 180°, e o ângulo medido é adjacente ao ângulo de Cobb. Para deformações absolutamente rígidas, o valor do índice é 1,0; para deformações móveis, ele diminui e tende a 0.

Determinação da magnitude da deformação da coluna no plano sagital. Para avaliar a magnitude da deformação cifótica, três indicadores são mais frequentemente usados: o ângulo de Cobb cifótico e os ângulos ventral e dorsal. O princípio de cálculo do ângulo de Cobb cifótico é semelhante ao da determinação do ângulo de Cobb escoliótico. Na radiografia lateral, as linhas que formam o ângulo são traçadas em crianças - ao longo dos discos adjacentes às vértebras neutras, e em adultos (após o fechamento das zonas de crescimento apofisário) ao longo das placas terminais das vértebras neutras mais próximas do ápice da cifose. O ângulo de Cobb é formado pela intersecção dessas linhas ou perpendiculares restauradas a elas. Em relação à cifose, uma técnica semelhante ao método de Cobb foi descrita por Constam e Blesovsky, com a única diferença de que eles calcularam o valor da deformação não a partir de 0, mas a partir de 180° (o que corresponde aos cânones ortopédicos clássicos).

O ângulo ventral da cifose é formado pela intersecção de linhas tangentes à superfície anterior dos corpos vertebrais traçadas ao longo dos joelhos cranial e caudal da cifose. A intersecção das tangentes traçadas ao longo dos ápices dos processos espinhosos dos joelhos superior e inferior da cifose forma o ângulo dorsal.

Na prática, a determinação dos ângulos ventral e dorsal da cifose é menos importante do que a determinação do ângulo de Cobb. Isso se explica pela presença de superfícies anterior e posterior nem sempre "uniformes" nos joelhos superior e inferior da deformação, e as tangentes a elas frequentemente não são tão retas, mas sim curvas muito intrincadas.

Determinação do tamanho do canal vertebral. A forma e o tamanho do canal vertebral no plano horizontal não são constantes ao longo da coluna vertebral, diferindo significativamente nas regiões cervical, torácica e lombar. Acredita-se que, ao nível dos segmentos C1-C3, o canal vertebral seja um funil afunilando para baixo; nas regiões cervical inferior, torácica e lombar superior, tenha uma forma cilíndrica com aumento uniforme nos tamanhos sagital e frontal. Ao nível dos espessamentos fisiológicos da medula espinhal (C5-T1 e T10-T12), o canal vertebral expande-se no plano frontal em 1-2 mm em comparação com as secções adjacentes. Nas regiões caudais (lombar inferior e sacral), o tamanho frontal do canal vertebral prevalece sobre o sagital, enquanto a secção transversal do canal muda de redonda para elipsoide irregular.

Alterações na forma e no tamanho do canal vertebral ou de seus segmentos são, na maioria das vezes, um sinal de doenças graves da coluna vertebral e da medula espinhal. Os modernos recursos técnicos dos aparelhos de tomografia computadorizada e ressonância magnética permitem o cálculo direto e preciso de quaisquer parâmetros do canal vertebral, incluindo sua área ou a área de seus segmentos.

Na prática, porém, o médico frequentemente utiliza radiografias convencionais e as utiliza para fazer uma avaliação aproximada do tamanho do canal vertebral. Os principais valores medidos nas radiografias são a distância interpedicular e as dimensões sagitais do canal vertebral.

A distância interpedicular corresponde à maior dimensão frontal do canal vertebral e é medida na radiografia anteroposterior entre os contornos internos das raízes dos arcos. Seu aumento é característico de processos ocupantes de espaço intracanal, fraturas explosivas dos corpos vertebrais e displasia espinhal. A combinação de um aumento local na distância interpedicular com uma concavidade do contorno interno da raiz do arco (normalmente esta última é visualizada como uma elipse biconvexa) é descrita como o sintoma de Elsberg-Dyke (ver termos). Uma diminuição na distância interpedicular (a chamada estenose frontal do canal vertebral) é característica de algumas doenças esqueléticas sistêmicas hereditárias (por exemplo, acondroplasia), malformações congênitas das vértebras e as consequências da espondilite sofrida em idade precoce.

As principais dimensões sagitais do canal vertebral — o diâmetro sagital médio, o tamanho das bolsas (canais) das raízes nervosas e as aberturas das raízes — podem ser determinadas a partir de uma radiografia lateral da coluna.

A estenose do canal vertebral no plano sagital é característica de algumas variantes de defeitos vertebrais congênitos, doenças degenerativas do disco e lesões neurológicas instáveis da coluna vertebral (fraturas por explosão e fraturas-luxações). Expansões sagitais locais do canal vertebral são típicas de processos de ocupação de espaço intracanal.

Método de Epstein - determinação do maior tamanho anteroposterior do forame intervertebral - o chamado tamanho foraminal.

O método de Eisenstein - que determina a menor distância entre o meio da superfície posterior do corpo vertebral e uma linha traçada no meio das articulações intervertebrais superior e inferior - corresponde ao tamanho dos canais das raízes nervosas.

Método de Hinck - a menor distância entre a superfície posterior do corpo vertebral e a superfície interna do arco na base do processo espinhoso - corresponde ao diâmetro sagital médio do canal vertebral.

É importante lembrar que os métodos radiográficos não permitem estimar as dimensões reais do canal vertebral, mas apenas as distâncias entre suas paredes ósseas. Cápsulas hipertrofiadas de articulações intervertebrais e hérnias de disco não são visualizadas por métodos radiográficos; portanto, a radiometria de rotina, realizada em radiografias de levantamento, tomografias e tomografias computadorizadas da coluna vertebral sem contraste do espaço subaracnóideo, tem valor apenas aproximado para o diagnóstico de estenose do canal vertebral. Dados mais precisos são fornecidos pela ressonância magnética da coluna vertebral.

Determinação da quantidade de torção vertebral. A quantidade de torção, bem como a rotação patológica das vértebras, ou seja, a quantidade de deformação no plano horizontal, pode ser determinada com mais precisão usando tomografia computadorizada e ressonância magnética. Durante o desenvolvimento de métodos de fixação transpedicular para deformidades escolióticas graves, os cirurgiões que desenvolveram esses métodos usaram tomografia computadorizada para determinar a forma exata das vértebras no plano horizontal e, consequentemente, a quantidade de torção de cada vértebra sujeita à fixação. No entanto, no estágio atual da vertebrologia no trabalho prático, determinar a quantidade absoluta de torção de uma vértebra individual raramente tem significado independente. É por isso que os métodos de avaliação aproximada da torção usando uma radiografia anteroposterior da coluna vertebral encontraram ampla aplicação prática. Ao determinar a quantidade de torção, é importante lembrar que o centro anatômico da vértebra e, consequentemente, o eixo em torno do qual ela é "torcida" é convencionalmente considerado o ligamento longitudinal posterior.

O método do pedículo (de pedicle - leg, Nash C, Moe JH, 1969) baseia-se na determinação da posição de projeção da raiz do arco vertebral em relação à superfície lateral de seu corpo no lado convexo da deformidade. Normalmente, na ausência de torção, as raízes do arco vertebral estão localizadas simetricamente tanto em relação ao processo espinhoso (sua sombra de projeção) quanto em relação aos lados laterais do corpo vertebral. Uma linha vertical é traçada no meio do corpo vertebral, após a qual metade da vértebra no lado convexo do arco é condicionalmente dividida em 3 partes iguais. No primeiro grau de torção, apenas a assimetria dos contornos das raízes do arco é notada com sua localização usual dentro do terço externo. No segundo e terceiro graus de torção, a raiz do arco é projetada no terço médio e medial, respectivamente, e no quarto - na metade contralateral do corpo vertebral.

JR Cobb (1948) propôs caracterizar as alterações torsionais avaliando a posição do processo espinhoso da vértebra em relação às superfícies laterais de seu corpo que formam as bordas. No entanto, o parâmetro avaliado visualmente (o ápice do processo espinhoso) apresenta "distância" diferente do centro anatômico da vértebra (o ligamento longitudinal posterior) em diferentes partes da coluna vertebral. Além disso, quanto mais distante o processo espinhoso estiver do centro de torção (por exemplo, nas vértebras lombares), maior será seu desvio de projeção na radiografia anteroposterior em relação à linha média com o mesmo valor angular de torção, o que determina a desvantagem desse método. Ao mesmo tempo, com o mesmo deslocamento de projeção dos processos espinhosos das vértebras nas regiões cervical, torácica e lombar, o valor real da torção será diferente. Além disso, o método não pode ser usado na ausência de arcos e processos espinhosos - em caso de distúrbios congênitos de formação e fusão de arcos, bem como em caso de deformidades pós-laminectomia.

As desvantagens tanto do método de Cobb quanto do método do pedículo são a impossibilidade de determinar o valor real (angular) da torção sem tabelas de conversão especiais. O valor absoluto da torção pode ser determinado pelo método de R. Pedriolle (1979), que é bastante preciso, mas requer equipamento técnico especial, a saber, uma grade torsiométrica desenvolvida pelo autor. Esta última é aplicada à vértebra avaliada na radiografia de tal forma que os raios formadores de borda da grade interceptam os centros das superfícies laterais da vértebra. O feixe da grade que intercepta mais centralmente a raiz do arco no lado convexo da deformação determina o ângulo de torção.