Atraso da puberdade nas crianças

A puberdade tardia é a ausência de aumento mamário em meninas que atingiram a idade de 13 anos, ou a ausência de características sexuais secundárias que excedam o limite superior da norma etária em 2,5 desvios-padrão. A puberdade tardia também é considerada a ausência de menarca entre 15,5 e 16 anos, a cessação do desenvolvimento de características sexuais secundárias por mais de 18 meses, ou o atraso da menarca por 5 anos ou mais após o início oportuno do crescimento mamário. Deve-se observar que o aparecimento de pelos sexuais (púbicos e axilares) não deve ser considerado um sinal de puberdade.

Código CID-10

• E30.0 Puberdade tardia.
• E30.9 Transtorno da puberdade, não especificado.
• E45 Puberdade tardia devido à deficiência proteico-energética.
• E23.0 Hipopituitarismo (hipogonadismo hipogonadotrófico, deficiência isolada de gonadotrofina, síndrome de Kallmann, pan-hipopituitarismo, caquexia hipofisária, NEC por insuficiência hipofisária).
• E23.1 Hipopituitarismo induzido por drogas.
• E23.3 Disfunção hipotalâmica, não classificada em outra parte.
• E89.3 Hipopituitarismo após procedimentos médicos.
• E89.4 Insuficiência ovariana após procedimentos médicos.
• N91.0 Amenorréia primária (irregularidades menstruais durante a puberdade).
• E28.3 Insuficiência ovariana primária (baixo nível de estrogênio, síndrome ovariana persistente).
• Q50.0 Ausência congênita de ovários (exceto síndrome de Turner).
• E34.5 Síndrome de feminização testicular, síndrome de resistência androgênica.
• Q56.0 Hermafroditismo não classificado em outra parte (glândula sexual contendo componentes teciduais do ovário e do testículo - ovotestis).
• Q87.1 Síndromes de anomalias congênitas caracterizadas predominantemente por nanismo (síndrome de Russell).
• Q96 Síndrome de Turner e suas variantes.
• Q96.0 Cariótipo 45.ХО.
• Q96.1 Cariótipo 46.X iso (Xq).
• Q96.0 Cariótipo 46.X com cromossomo sexual anormal, exceto iso (Xq).
• Q96.3 Mosaicismo 45.X/46.XX ou XY.
• Q96.4 Mosaicismo 45,X/outras linhagens celulares com cromossomo sexual anormal.
• Q96.8 Outras variantes da síndrome de Turner.
• Q97 Outras anormalidades dos cromossomos sexuais e do fenótipo feminino, não classificadas em outra parte (incluindo mulheres com cariótipo 46.XY).
• Q99.0 Mosaico (quimera) 46XX/46XY, verdadeiro hermafrodita.
• Q99.1 46XX - hermafrodita verdadeiro (com gônadas em listras, 46XY com gônadas em listras, disgenesia gonadal pura - síndrome de Swyer).

Epidemiologia

Na população branca, cerca de 2 a 3% das meninas de 12 anos e 0,4% das meninas de 13 anos não apresentam sinais de puberdade. A principal causa do atraso puberal é a insuficiência gonadal (48,5%), sendo menos comuns a insuficiência hipotalâmica (29%), o defeito enzimático da síntese hormonal (15%), a insuficiência isolada da hipófise anterior (4%) e os tumores hipofisários (0,5%), dos quais 85% são prolactinomas. A incidência de disgenesia gonadal com cariótipo 46.XY (síndrome de Swyer) é de 1 em cada 100.000 recém-nascidas.

Triagem

Como parte da triagem neonatal, determinação da cromatina sexual em todos os recém-nascidos (confirmação laboratorial do sexo da criança). O monitoramento da dinâmica do crescimento é necessário em meninas com sinais de síndromes congênitas para a correção oportuna da taxa de puberdade.

Durante o tratamento da puberdade tardia, é necessário determinar a dinâmica anual de crescimento das meninas, sua puberdade, idade óssea, o nível de gonadotrofinas (LH e FSH) e estradiol no sangue venoso.

Classificação da puberdade tardia

Atualmente, levando em consideração o nível de dano ao sistema reprodutivo, distinguem-se três formas de puberdade tardia.

A forma constitucional da puberdade tardia se expressa no atraso do crescimento das glândulas mamárias e na ausência da menarca em uma menina somaticamente saudável de 13 anos, que apresenta um atraso equivalente no desenvolvimento físico (comprimento e peso corporal) e biológico (idade óssea).

O hipogonadismo hipogonadotrófico é um atraso na puberdade causado por uma deficiência pronunciada na síntese de hormônios gonadotrópicos devido à aplasia ou hipoplasia, dano, insuficiência hereditária, esporádica ou funcional do hipotálamo e da hipófise.

O hipogonadismo hipergonadotrófico é um atraso na puberdade causado pela deficiência congênita ou adquirida da secreção de hormônios das glândulas sexuais. As formas congênitas são a disgenesia ou agenesia dos ovários ou testículos. Existem duas formas de disgenesia ovariana: a típica - síndrome de Turner (em nosso país, síndrome de Shereshevsky-Turner) e a "pura" com cariótipo 46.XX; e três formas de disgenesia testicular: a típica (45.XO/46.XY), a "pura" (síndrome de Swyer) e a mista ou assimétrica. Na forma típica, os pacientes apresentam múltiplos estigmas de embriogênese, característicos da síndrome de Turner. A "forma pura" é caracterizada por gônadas em forma de fita na ausência de anomalias somáticas do desenvolvimento. A forma mista é caracterizada pela assimetria no desenvolvimento das gônadas internas (um cordão indiferenciado de um lado e um testículo ou tumor do lado oposto; ausência de uma gônada de um lado e um tumor, cordão ou testículo do lado oposto). No entanto, nos últimos anos, na literatura estrangeira, a divisão da disgenesia XY (exceto na síndrome de Turner) em formas completa e incompleta (disgenesia gonadal completa e parcial) tem se tornado cada vez mais comum. Tal abordagem enfatiza o fato de que todos os tipos de disgenesia gonadal são elos diferentes em um mecanismo patogênico de violação da diferenciação sexual. Assim, essa patologia é considerada uma única doença, ou seja, diferentes variantes da disgenesia gonadal XY.

Causas e patogênese da puberdade tardia

Forma constitucional

O atraso constitucional da puberdade é geralmente hereditário. O desenvolvimento desta síndrome é causado por fatores etiológicos que levam à ativação tardia da função hipotálamo-hipofisária e suprimem a secreção pulsátil de GnRH hipotalâmico. Os mecanismos patogênicos de sua ação permanecem obscuros. Numerosos estudos foram dedicados ao estudo do controle da monoamina da função hipotálamo-hipofisária em crianças com puberdade tardia. Foi encontrada uma tendência geral nas alterações nos níveis de catecolaminas: uma diminuição nos níveis de norepinefrina e adrenalina e um aumento na concentração de serotonina. Outra causa putativa da puberdade tardia é a hiperprolactinemia funcional, que pode estar associada a uma diminuição no tônus dopaminérgico, o que leva a uma diminuição na secreção pulsátil de hormônios gonadotrópicos e hormônio do crescimento.

Puberdade tardia no hipogonadismo hipogonadotrófico (gênese central)

A base da puberdade tardia no hipogonadismo hipogonadotrópico é uma deficiência na secreção de hormônios gonadotrópicos como resultado de distúrbios congênitos ou adquiridos do sistema nervoso central.

Causas e patogênese da puberdade tardia

Sintomas da puberdade tardia

Os principais sinais de puberdade tardia em meninas no contexto de hipofunção dos departamentos reguladores centrais do sistema reprodutivo (forma central de puberdade tardia):

• ausência ou subdesenvolvimento de características sexuais secundárias na idade de 13-14 anos;
• ausência de menstruação aos 15-16 anos;
• hipoplasia dos genitais externos e internos combinada com retardo de crescimento.

A combinação dos sinais listados de hipoestrogenismo com déficit pronunciado de peso corporal, diminuição da visão, termorregulação prejudicada, dores de cabeça prolongadas ou outras manifestações de patologia neurológica pode indicar uma violação dos mecanismos reguladores centrais.

Sintomas da puberdade tardia

Diagnóstico da puberdade tardia

A presença de estigmas de síndromes hereditárias e congênitas e as características da puberdade de ambos os pais e parentes próximos (graus de parentesco I e II) são determinadas. A história familiar deve ser coletada durante uma conversa com os familiares da paciente, principalmente com a mãe. As características do desenvolvimento intrauterino, o curso do período neonatal, as taxas de crescimento e o desenvolvimento psicossomático são avaliados; as condições de vida e as características nutricionais da menina desde o momento do nascimento, dados sobre estresse físico, psicológico e emocional são determinados; a idade e a natureza das operações, o curso e o tratamento de doenças sofridas ao longo dos anos de vida são especificados. Atenção especial deve ser dada às informações sobre a presença de infertilidade e doenças endócrinas em parentes, bem como doenças infecciosas e somáticas em uma criança no primeiro ano de vida, doenças do sistema nervoso central, lesões cerebrais traumáticas, uma vez que a presença dessas condições e doenças em meninas aumenta significativamente a probabilidade de um prognóstico desfavorável para a restauração da função do sistema reprodutivo. A maioria das meninas com puberdade tardia familiar apresenta histórico de menarca tardia na mãe e em outras parentes próximas, além de crescimento tardio e retardado de pelos sexuais ou desenvolvimento genital externo nos pais. Em pacientes com síndrome de Kallmann, a presença de parentes com função olfativa reduzida ou anosmia completa deve ser esclarecida.

Diagnóstico da puberdade tardia

Tratamento da puberdade tardia

• Prevenção de malignidade de gônadas disgenéticas localizadas na cavidade abdominal.
• Estimulação do estirão de crescimento puberal em pacientes com retardo de crescimento.
• Reposição da deficiência de hormônios sexuais femininos.
• Estimulação e manutenção do desenvolvimento de características sexuais secundárias para formação da figura feminina.
• Ativação de processos de osteossíntese.
• Prevenção de possíveis problemas psicológicos e sociais agudos e crônicos.
• Prevenção da infertilidade e preparação para o parto por meio de fertilização in vitro de óvulos doados e transferência de embriões.

Tratamento da puberdade tardia

Previsão

O prognóstico de fertilidade em pacientes com puberdade tardia constitucional é favorável.

No hipogonadismo hipogonadotrófico e na terapia ineficaz que consiste em medicamentos anti-homotóxicos selecionados individualmente ou medicamentos que melhoram a função do SNC, a fertilidade pode ser temporariamente restaurada pela administração exógena de análogos de LH e FSH (no hipogonadismo secundário) e análogos de GnRH em um regime circulatório (no hipogonadismo terciário).

Prevenção

Não há dados que comprovem a existência de medidas desenvolvidas para prevenir o atraso puberal em meninas. Nas formas centrais da doença causadas por deficiência nutricional ou atividade física inadequada, é aconselhável seguir um regime de trabalho e repouso com base em uma nutrição racional antes do início da puberdade. Em famílias com formas constitucionais de atraso puberal, o acompanhamento por endocrinologista e ginecologista é necessário desde a infância. Não há prevenção para disgenesia gonadal e testicular.

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