Perturbação do desenvolvimento sexual - Informações gerais

Gênero é um conceito complexo que consiste em vários elos interconectados do sistema reprodutivo: a estrutura genética da célula sexual (gênero genético), a morfoestrutura das gônadas (gênero gonadal), o equilíbrio dos hormônios sexuais (gênero hormonal), a estrutura dos genitais e as características sexuais secundárias (gênero somático), a autodeterminação psicossocial e psicossexual (gênero mental), um papel específico na família e na sociedade (gênero social). Em última análise, gênero é um papel biologicamente e socialmente determinado do sujeito na família e na sociedade.

A formação do sexo humano ocorre em vários estágios durante a ontogênese.

• Estágio I. O sexo do futuro organismo é determinado no momento da fertilização e depende da combinação de cromossomos sexuais no zigoto: o conjunto XX corresponde ao sexo feminino, o XY ao masculino. A atividade dos genes ativadores HY, que determinam o desenvolvimento da gônada primária na direção masculina, está associada ao cromossomo Y. Eles desencadeiam a síntese do antígeno HY e de proteínas receptoras para ele, cujos genes estão localizados em outros cromossomos. Outro sistema de genes do cromossomo Y garante o desenvolvimento do epidídimo, das vesículas seminais, dos vasos deferentes, da próstata e da genitália externa na direção masculina, bem como a involução dos derivados müllerianos.
• Nas células germinativas da gônada primária (conjuntos cromossômicos XY e XX), existem receptores para o antígeno HY, enquanto nas células somáticas eles estão presentes apenas no conjunto XY; a estrutura dos receptores somáticos para o antígeno HY inclui um tipo especial de beta-microglobulina, enquanto os receptores das células germinativas para o antígeno HY (tanto XY quanto XX) não estão associados a essa proteína específica. Isso provavelmente explica a bipotencialidade da gônada primária.
• Estágio II. Entre a 7ª e a 10ª semana de desenvolvimento intrauterino, ocorre a formação das glândulas sexuais de acordo com o conjunto de cromossomos sexuais.
• Estágio III. Entre a 10ª e a 12ª semana da embriogênese, ocorre a formação dos órgãos genitais internos. Testículos funcionalmente completos, durante esse período, secretam um hormônio peptídico especial que causa a reabsorção de derivados müllerianos. Na ausência de testículos ou em caso de patologia com violação da produção do hormônio antimülleriano, os órgãos genitais femininos internos (útero, trompas, vagina) se desenvolvem mesmo em um embrião com sexo masculino genético (46.XY).
• Estágio IV. Entre a 12ª e a 20ª semana de embriogênese, ocorre a formação dos genitais externos. O papel determinante no desenvolvimento masculino nesta fase é desempenhado pelos andrógenos (independentemente de sua origem) – testiculares, adrenais, provenientes do corpo materno (na presença de tumores produtores de andrógenos na mãe ou em conexão com o uso de drogas androgênicas). Na ausência de andrógenos e com a sensibilidade do receptor a eles prejudicada, os genitais externos são formados de acordo com o tipo feminino ("neutro"), mesmo na presença de um cariótipo 46,XY e função normal dos testículos embrionários. O desenvolvimento de variantes intermediárias (masculinização incompleta) também é possível.
• Estágio V. Descida dos testículos para o escroto. Ocorre entre a 20ª e a 30ª semana de embriogênese. O mecanismo que causa ou interrompe o avanço dos testículos não está completamente esclarecido. No entanto, é certo que tanto a testosterona quanto as gonadotrofinas estão envolvidas nesse processo.
• O sexto estágio da diferenciação sexual ocorre já na puberdade, quando as conexões no sistema hipotálamo-hipófise-gônadas são finalmente formadas, a função hormonal e generativa das gônadas é ativada e a autoconsciência social e sexual é consolidada, determinando o papel do sujeito na família e na sociedade.

Causas e patogênese dos distúrbios do desenvolvimento sexual. De acordo com a etiologia e a patogênese, as formas congênitas de distúrbios do desenvolvimento sexual podem ser divididas em gonadais, extragonadais e extrafetais; dentre as duas primeiras, grande parte recai sobre a patologia genética. Os principais fatores genéticos na etiologia das formas de patologia congênita do desenvolvimento sexual são a ausência de cromossomos sexuais, seu excesso em número ou seus defeitos morfológicos, que podem ocorrer como resultado de distúrbios da divisão meiótica dos cromossomos (ovogênese e espermatogênese) no corpo dos pais ou com um defeito na divisão do óvulo fertilizado (zigoto) nos primeiros estágios da clivagem. Neste último caso, ocorrem variantes em "mosaico" da patologia cromossômica. Em alguns pacientes, os defeitos genéticos se manifestam na forma de mutações genéticas autossômicas e não são reconhecidos pela microscopia óptica dos cromossomos. Nas formas gonadais, a morfogênese da gônada é interrompida, o que é acompanhado tanto pela patologia da atividade antimülleriana dos testículos quanto pela função hormonal (androgênica ou estrogênica) da gônada.

Causas e patogênese dos distúrbios do desenvolvimento sexual

Características clínicas das principais formas de patologia congênita do desenvolvimento sexual

Ao destacar uma forma clínica como uma unidade nosológica específica, deve-se sempre levar em consideração que entre os tipos de patologia que estão localizados próximos na escala de estágios da embriogênese, pode haver tipos intermediários que em algumas características apresentam características de formas vizinhas.

Principais sinais clínicos de patologia congênita.

1. Patologia da formação das gônadas: ausência completa ou unilateral, comprometimento de sua diferenciação, presença de estruturas gonadais de ambos os sexos em um indivíduo, alterações degenerativas nas gônadas, testículos não descidos.
2. Patologia da formação dos genitais internos: presença simultânea de derivados dos ductos Mülleriano e Wolffiano, ausência de genitália interna, discrepância entre o sexo das gônadas e a estrutura dos genitais internos.
3. Patologia da formação dos genitais externos: discrepância entre sua estrutura e o sexo genético e gonadal, estrutura indeterminada em relação ao gênero ou subdesenvolvimento dos genitais externos.
4. Transtorno do desenvolvimento de características sexuais secundárias: desenvolvimento de características sexuais secundárias que não corresponde ao sexo genético, gonadal ou civil; ausência, insuficiência ou prematuridade do desenvolvimento de características sexuais secundárias; ausência ou atraso da menarca.

Sintomas de distúrbios do desenvolvimento sexual

Diagnóstico de várias formas de patologia congênita do desenvolvimento sexual

O princípio básico dos estudos diagnósticos de patologia congênita do desenvolvimento sexual é determinar o estado anatômico e funcional de todos os elos que compõem o conceito de sexo.

Exame dos genitais. Ao nascer, o médico determina o sexo da criança com base na estrutura da genitália externa ("sexo obstétrico"). Em caso de agenesia gonadal e feminização testicular completa, a estrutura da genitália externa é sempre feminina, portanto, a escolha do sexo feminino é decidida de forma inequívoca, independentemente do sexo genético e gonadal, que neste último caso será masculino. Em caso de síndrome de feminização testicular, o diagnóstico pode, em alguns casos, ser estabelecido na idade pré-puberal, na presença de testículos nos "grandes lábios" ou hérnias inguinais. A palpação dos testículos extra-abdominais permite determinar seu tamanho, consistência e presumir a possibilidade de alterações tumorais.

Na criptorquidia abdominal em meninos e em formas graves de disfunção congênita do córtex adrenal em crianças com sexo genético e gonadal feminino, a estrutura do pênis pode ser normal, o que frequentemente leva a uma avaliação errônea de uma recém-nascida como um menino com criptorquidia. Na síndrome de Klinefelter, a estrutura da genitália externa ao nascimento é normal para homens, o que não permite um diagnóstico baseado em exames de rotina.

Diagnóstico de distúrbios do desenvolvimento sexual

O tratamento da patologia congênita do desenvolvimento sexual consiste em vários aspectos. A questão principal é estabelecer o sexo civil do paciente, adequado aos seus dados biológicos e funcionais, levando em consideração o prognóstico da possibilidade de vida sexual.

Em casos de genitália subdesenvolvida correspondente a um determinado sexo, ausência ou remoção cirúrgica de gônadas, bem como distúrbios de crescimento, é necessário realizar a correção hormonal do desenvolvimento, formando um fenótipo próximo ao normal e garantindo um nível normal de hormônios sexuais.

A redesignação sexual cirúrgica envolve a formação da genitália externa dependendo do sexo escolhido (reconstrução feminilizante ou masculinizante), bem como a decisão sobre o destino das gônadas (remoção, remoção da cavidade abdominal ou rebaixamento dos testículos para o escroto). Ao escolher o sexo masculino para pacientes com disgenesia testicular, do nosso ponto de vista, a remoção do útero rudimentar não é necessária, pois sua presença não causa complicações futuras. Algumas pacientes com síndrome de masculinização incompleta e feminização testicular necessitam da criação de uma vagina artificial.

Tratamento de distúrbios do desenvolvimento sexual