Tratamento da puberdade tardia

Objetivos do tratamento para puberdade tardia

• Prevenção de malignidade de gônadas disgenéticas localizadas na cavidade abdominal.
• Estimulação do estirão de crescimento puberal em pacientes com retardo de crescimento.
• Reposição da deficiência de hormônios sexuais femininos.
• Estimulação e manutenção do desenvolvimento de características sexuais secundárias para formação da figura feminina.
• Ativação de processos de osteossíntese.
• Prevenção de possíveis problemas psicológicos e sociais agudos e crônicos.
• Prevenção da infertilidade e preparação para o parto por meio de fertilização in vitro de óvulos doados e transferência de embriões.

Indicações para hospitalização

Realização de medidas de tratamento e diagnóstico:

• testes com análogos de hormônios liberadores;
• estudo do ritmo circadiano e da secreção noturna de gonadotrofinas e hormônio do crescimento;
• testes com insulina e clonidina (clonidina) para esclarecer as reservas de secreção somatotrópica.

A determinação do cromossomo Y no cariótipo de um paciente com fenótipo feminino é uma indicação absoluta para a remoção bilateral das gônadas, a fim de prevenir sua degeneração tumoral.

Tratamento não medicamentoso da puberdade tardia

Para meninas com formas centrais e constitucionais de puberdade tardia - cumprimento do regime de trabalho e descanso, correção da atividade física, manutenção de nutrição adequada e compensação pela doença somática subjacente.

Tratamento medicamentoso da puberdade tardia

Não há dados confiáveis sobre a eficácia de complexos vitamínico-minerais e adaptógenos em meninas com atraso constitucional da puberdade. Após o teste com DiPr, observou-se ativação da puberdade nessas crianças. Meninas com atraso constitucional da puberdade podem ser submetidas a tratamentos de 3 a 4 meses com medicamentos contendo hormônios sexuais em modo sequencial constante e utilizados para terapia de reposição hormonal.

Como terapia não hormonal para pacientes com amenorreia hipogonadotrófica, recomenda-se um complexo composto por medicamentos anti-homotóxicos selecionados individualmente ou medicamentos que melhorem a função do sistema nervoso central. O tratamento deve ser de pelo menos 6 meses. A escolha de outras táticas para o manejo da paciente deve ser baseada na dinâmica do conteúdo de hormônios gonadotróficos, estradiol, testosterona e nos dados do monitoramento do tamanho do útero e do estado do aparelho folicular dos ovários.

Em pacientes com a forma hipergonadotrópica de puberdade tardia com histórico de disgenesia gonadal, a terapia diária com estrogênios em gel (Divigel, Estrogel, etc.), comprimido (Progynova 1-2 mg/dia, Estrofem 2 mg/dia, etc.) ou adesivo (Klimara, Estroderm, etc.) ou estrogênios conjugados em comprimidos (Premarin na dose de 0,625 mg/dia, etc.) é indicada para a estrogenização inicial do corpo. O uso de etinilestradiol em comprimidos diários (Microfollin 25 mcg/dia) é atualmente limitado devido à possibilidade de desenvolvimento desfavorável ou inadequado das glândulas mamárias e do útero. Devido ao alto risco de degeneração maligna das glândulas sexuais durante o uso de medicamentos estrogênicos, a terapia de reposição hormonal para pacientes com cariótipo 46.XY e disgenesia gonadal deve ser realizada estritamente após gonadalectomia e tubectomia bilaterais.

Se ocorrerem reações menstruais regulares, os gestágenos são incluídos no complexo terapêutico de forma cíclica (Duphaston (didrogesterona) na dose de 10-20 mg/dia, Utrozhestan (progesterona) na dose de 100-200 mg/dia ou acetato de medroxiprogesterona na dose de 2,5-10 mg/dia do 19º ao 28º dia de uso de estradiol). É possível prescrever estradiol tanto em combinação sequencial com progestágenos (Divin, Klimonorm, Cycloproginova, Klimen) em um modo de 21 dias com intervalos de 7 dias, quanto em um modo contínuo sem intervalos (Femoston 2/10). Em pacientes com mais de 16 anos, é aconselhável usar Divitren para o rápido aparecimento de características sexuais secundárias e aumento do útero. Para acelerar a formação das glândulas mamárias, recomenda-se a prescrição de contraceptivos orais combinados. Após atingir os resultados desejados em ambos os casos, é indicada a transição para medicamentos utilizados de modo sequencial constante.

Além da terapia de reposição hormonal, caso seja detectada diminuição da densidade mineral óssea, prescreve-se osteogenon, 1 comprimido, 3 vezes ao dia, durante 4 a 6 meses, anualmente. O medicamento é administrado sob controle da idade óssea até o fechamento das zonas de crescimento e sob controle densitometrial da disgenesia gonadal XY. Recomenda-se a realização de ciclos de 6 meses de terapia com preparações de cálcio: Natekal D3 _, Calcium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, Calcium-Sandoz Forte.

Em pacientes com gonadismo hipo e hipergonadotrófico com índices de crescimento abaixo do 5º percentil, utiliza-se somatropina (hormônio do crescimento recombinante). O medicamento é administrado por via subcutânea uma vez ao dia à noite. A dose diária é de 0,07-0,1 UI/kg ou 2-3 UI/m² ^, o que corresponde a uma dose semanal de 0,5-0,7 UI/kg ou 14-20 UI/m² ^. À medida que a menina cresce, a dose deve ser ajustada regularmente com base no peso ou na área de superfície corporal. A terapia é realizada sob monitoramento do crescimento a cada 3-6 meses até o período correspondente aos índices de idade óssea de 14 anos, ou quando a taxa de crescimento diminui para 2 cm por ano ou menos. Meninas com síndrome de Turner requerem uma dose inicial mais alta do medicamento. A mais eficaz é a administração de 0,375 UI/kg por dia, mas a dose pode ser aumentada.

Para meninas baixas com síndrome de Turner, a oxandrolona (um esteroide anabólico não aromatizante) pode ser prescrita na dose de 0,05 mg/kg por dia durante um período de 3 a 6 meses para estimular o crescimento, enquanto se toma hormônio do crescimento.

Ao escolher o tipo de terapia com esteroides sexuais para repor a deficiência de estrogênio e a dose dos medicamentos, deve-se levar em conta não a idade cronológica (passaporte), mas a idade biológica da criança. Atualmente, é comum o uso de medicamentos semelhantes aos estrogênios naturais, de acordo com um esquema crescente, a partir dos 12 anos de idade óssea.

A dose inicial de estrogênios deve ser de 1/4 a 1/8 da dose usada para tratar mulheres adultas: estradiol em adesivo na dose de 0,975 mg/semana ou em gel na dose de 0,25 mg/dia ou estrogênios conjugados na dose de 0,3 mg/dia por um período de 3 a 6 meses. Se não houver resposta ao sangramento menstrual durante os primeiros 6 meses de uso de estrogênios, a dose inicial do medicamento é dobrada e, após pelo menos 2 semanas, prescreve-se progesterona adicional por 10 a 12 dias. Se ocorrer sangramento, é necessário prosseguir com a modelagem do ciclo menstrual. O estradiol é prescrito na forma de adesivo de 0,1 mg/semana ou gel de 0,5 mg/dia, ou estrogênios conjugados na dose de 0,625 mg/dia, com a adição de medicamentos contendo progesterona (didrogesterona na dose de 10-20 mg/dia ou progesterona micronizada (utrogestan) na dose de 200-300 mg/dia). Os estrogênios são tomados diariamente, continuamente, e a progesterona, por 10 dias, a cada 20 dias de uso de estrogênios. É possível tomar medicamentos contendo um análogo da progesterona nativa a cada 2 semanas, com o uso contínuo de estrogênios. Ao longo de 2 a 3 anos de tratamento hormonal, a dose de estrogênios deve ser aumentada gradualmente até a dose padrão, levando em consideração a taxa de aumento do comprimento corporal, a idade óssea, o tamanho do útero e das glândulas mamárias. A dose padrão de estrogênios para compensar a deficiência dos efeitos estrogênicos, que, via de regra, não apresenta consequências negativas, é de 1,25 mg/dia para estrogênios conjugados, 1 mg/dia para gel contendo estradiol e 3,9 mg/semana para adesivos de estrogênio. Medicamentos contendo estradiol e progesterona (medroxiprogesterona, didrogesterona) com proporção fixa apresentam vantagens. A terapia com doses mais altas de estrogênios leva ao fechamento acelerado das zonas de crescimento epifisário e ao desenvolvimento de mastopatia, aumentando o risco de câncer endometrial e de mama.

Os principais critérios para a eficácia da terapia são o início do crescimento e desenvolvimento das glândulas mamárias, o aparecimento de pelos genitais, o aumento do crescimento linear e a diferenciação progressiva do esqueleto (aproximação da idade biológica à idade do passaporte).

Tratamento cirúrgico da puberdade tardia

A intervenção cirúrgica é indicada para pacientes com cistos e tumores crescentes da hipófise, região hipotalâmica e terceiro ventrículo do cérebro.

Devido ao risco aumentado de transformação neoplásica das gônadas disgenéticas localizadas na cavidade abdominal, bem como à alta frequência de detecção de patologias das trompas de Falópio e mesossalpinge, todas as pacientes com disgenesia gonadal XY imediatamente após o diagnóstico necessitam de remoção bilateral dos apêndices uterinos (junto com as trompas de Falópio), principalmente pelo método laparoscópico.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

De 10 a 30 dias durante exames e procedimentos diagnósticos em ambiente hospitalar. De 7 a 10 dias durante tratamento cirúrgico.

Gestão adicional

Todas as meninas com atraso constitucional da puberdade devem ser incluídas no grupo de risco para o desenvolvimento de deficiência de densidade mineral óssea e requerem observação dinâmica até o final da puberdade.

Pacientes com puberdade tardia ovariana e hipogonadismo hipogonadotrófico, na ausência de efeito do tratamento não hormonal, necessitam de terapia de reposição hormonal com esteroides sexuais por toda a vida (até a menopausa natural) e monitoramento dinâmico constante. Para evitar overdose e efeitos colaterais indesejados durante os primeiros 2 anos de tratamento, é aconselhável realizar um exame de controle a cada 3 meses. Essas táticas permitem estabelecer contato psicológico com as pacientes e ajustar prontamente o regime de tratamento. Nos anos subsequentes, é suficiente realizar um exame de controle a cada 6 a 12 meses. No processo de tratamento hormonal de longo prazo, um exame de controle deve ser realizado uma vez por ano. O conjunto mínimo de estudos deve incluir: ultrassonografia dos genitais, glândulas mamárias e tireoides, colposcopia, bem como determinação do conteúdo de FSH, estradiol, progesterona no plasma sanguíneo, conforme as indicações, TSH e tiroxina na segunda fase do ciclo menstrual simulado. Um nível de estradiol de 50-60 pmol/l é considerado o mínimo para garantir uma resposta dos órgãos-alvo. O nível normal de estradiol, necessário para o funcionamento dos principais órgãos do sistema reprodutor e a manutenção do metabolismo normal, está entre 60-180 pmol/l. Pelo menos uma vez a cada 2 anos, é necessário avaliar a dinâmica da idade óssea se ela estiver atrasada em relação à idade do calendário; se for possível estudar o sistema esquelético, o exame deve ser complementado com densitometria.

Informações para o paciente

É aconselhável treinar as pacientes quanto ao uso de medicamentos (formas farmacêuticas transdérmicas, injeções de hormônio do crescimento) e explicar a necessidade de controle rigoroso sobre a ingestão devido ao risco de sangramento uterino acíclico em caso de violação do regime terapêutico. Se a terapia com hormônio do crescimento for necessária, as pacientes e seus pais devem ser treinados por profissionais médicos experientes na técnica de administração do medicamento.

As pacientes devem ser informadas sobre a necessidade de terapia de reposição hormonal de longo prazo (até 45-55 anos) para compensar a deficiência de estrogênios, que afeta não apenas o útero e as glândulas mamárias, mas também o cérebro, os vasos sanguíneos, o coração, a pele, o tecido ósseo, etc. No contexto da terapia de reposição hormonal, é necessário o monitoramento anual do estado dos órgãos dependentes de hormônios. É aconselhável manter um diário de automonitoramento, indicando o momento do início, a duração e a intensidade do sangramento menstrual. A gravidez espontânea é impossível. Apesar disso, com a ingestão regular de hormônios sexuais femininos, o útero pode atingir um tamanho que permite o transplante de um óvulo doado fertilizado artificialmente.

Interrupções na terapia de pacientes com hipogonadismo hipogonadotrópico e hipergonadotrópico não são permitidas. A interrupção da terapia de reposição hormonal ou a interrupção do tratamento por mais de dois ciclos causa o desenvolvimento de um estado profundo de deficiência de estrogênio com o aparecimento de reações vegetativas e distúrbios metabólicos, hipoplasia das glândulas mamárias e genitais.

Previsão

O prognóstico de fertilidade em pacientes com puberdade tardia constitucional é favorável.

No hipogonadismo hipogonadotrófico e na terapia ineficaz que consiste em medicamentos anti-homotóxicos selecionados individualmente ou medicamentos que melhoram a função do SNC, a fertilidade pode ser temporariamente restaurada pela administração exógena de análogos de LH e FSH (no hipogonadismo secundário) e análogos de GnRH em um regime circulatório (no hipogonadismo terciário).

No hipogonadismo hipergonadotrófico, apenas pacientes com terapia de reposição hormonal adequada, transferindo um embrião doado para a cavidade uterina e compensando totalmente a deficiência dos hormônios do corpo lúteo, podem engravidar. A interrupção da medicação geralmente resulta em aborto espontâneo. Em 2 a 5% das mulheres com síndrome de Turner que apresentaram puberdade e menstruação espontâneas, a gravidez é possível, mas seu curso é frequentemente acompanhado pela ameaça de interrupção da gravidez em vários estágios da gestação. Gravidez e parto favoráveis em pacientes com síndrome de Turner são raros e ocorrem com mais frequência quando nascem meninos.

Em pacientes com síndromes hereditárias congênitas acompanhadas de hipogonadismo hipogonadotrófico, o prognóstico depende da oportunidade e eficácia da correção de doenças concomitantes de órgãos e sistemas.

Em pacientes com hipogonadismo hipergonadotrófico, com tratamento oportuno e adequado, é possível realizar a função reprodutiva por meio da fertilização in vitro de um óvulo doado e transferência de embriões.

Pacientes que não receberam terapia de reposição hormonal durante o período reprodutivo sofrem de hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade e osteoporose com mais frequência do que a média da população; elas têm maior probabilidade de apresentar problemas psicossociais. Isso é especialmente verdadeiro para mulheres com síndrome de Turner.

Prevenção

Não há dados que comprovem a existência de medidas desenvolvidas para prevenir o atraso puberal em meninas. Nas formas centrais da doença causadas por deficiência nutricional ou atividade física inadequada, é aconselhável seguir um regime de trabalho e repouso com base em uma nutrição racional antes do início da puberdade. Em famílias com formas constitucionais de atraso puberal, o acompanhamento por endocrinologista e ginecologista é necessário desde a infância. Não há prevenção para disgenesia gonadal e testicular.