Diagnóstico de atraso na puberdade

Descubra a presença de estigma de síndromes hereditárias e congênitas e peculiaridades da puberdade de ambos os pais e familiares imediatos (I e II grau de parentesco). A história familiar deve ser coletada durante a conversa com os parentes do paciente, principalmente com a mãe. Avaliar as características do desenvolvimento intra-uterino, o período do recém-nascido, a taxa de crescimento eo desenvolvimento psicossomático; descobrir as condições de vida e características da nutrição da menina desde o momento do nascimento, dados sobre cargas físicas, psicológicas e emocionais; especifique a idade e a natureza das operações, o curso e o tratamento das doenças realizadas ao longo dos anos de vida. Deve ser dada especial atenção às informações sobre a presença de infertilidade e doenças endócrinas em parentes. Bem como doenças infecciosas e somáticas na criança no primeiro ano de vida, doenças do SNC, trauma craniocerebral, uma vez que a presença dessas condições e doenças nas meninas aumenta significativamente a probabilidade de um prognóstico desfavorável da restauração da função do sistema reprodutivo. A maioria das meninas com uma forma familiar de puberdade atrasada tem uma história de menarca de sua mãe e outros familiares próximos, e pilose sexual atrasada e atrasada ou desenvolvimento de órgãos genitais externos nos pais. Em pacientes com síndrome de Callman, a presença de parentes com um sentido do cheiro reduzido ou uma anosmia completa deve ser esclarecida.

Mãe de meninas com glândulas sexuais gonadais muitas vezes apontam para o impacto sobre eles durante a gravidez substâncias químicas nocivas e fatores físicos, exposição elevada ou freqüente de radiação (raios-X, para microondas, laser e irradiação ultra-sônica), distúrbios metabólicos e hormonais, intoxicação no fundo da recepção drogas embriotóxicos e substâncias narcóticas, doenças infecciosas agudas transmitidas, especialmente a natureza viral.

Até a puberdade, o desenvolvimento de uma criança com disgenesidade XY das gônadas não difere dos pares. Na adolescência, apesar da embriologia sexual atempada, o desenvolvimento das glândulas mamárias está ausente, a menarca não surge.

Exame físico

Inclui exame geral, medição de altura e peso corporal. Ao mesmo tempo, as características da distribuição e o grau de desenvolvimento do tecido adiposo subcutâneo são registradas, a altura eo peso corporal são comparados com padrões de idade regionais; nota sinais de síndromes hereditários, cicatrizes após as operações transferidas, inclusive no crânio.

Os estágios da puberdade da menina são avaliados levando em consideração o grau de desenvolvimento das glândulas mamárias e a patela sexual (púbica) (critérios de Tanner de 1969 com modificações modernas).

Ao examinar os genitais externos, juntamente com a linha de crescimento do cabelo púbico, são avaliadas a forma e o tamanho do clitóris, lábios grandes e pequenos, a estrutura do hímen e a abertura externa da uretra. Preste atenção à coloração da pele dos lábios, à cor da mucosa do vestíbulo, à natureza das secreções do aparelho genital. A inspeção das paredes da vagina e do colo do útero (vaginoscopia) deve ser realizada com tubos especiais ou espelhos para crianças de diferentes tamanhos com iluminação. A fim de reduzir a probabilidade de erros diagnósticos, recomenda-se o exame recto-abdominal após o enema de limpeza na véspera do exame.

Pesquisa de laboratório

Determinação do nível de hormônios no sangue.

• A determinação do nível de FSH, LH, estradiol, e sulfato de dehidroepiandrosterona (bem como indicações -. Cortisol Testosterona, 17-hidroxiprogesterona, pregnenolona, progesterona, somatotropina, prolactina, TSH, anticorpos tiroxina livre a peroxidase da tiróide) permite especificar distúrbios hormonais subjacentes puberdade atrasada. Quando atraso constitucional da puberdade, hipogonadismo hipogonadotrópico, e redução observada na concentração de LH e FSH. No lesão primária das gônadas em meninas com idades entre 11-12 anos, o nível de gonadotrofinas muitas vezes o limite superior do normal para as mulheres em idade reprodutiva. Em todos os pacientes com níveis de estradiol puberdade retardada correspondem valores dopubertatnogo (menos do que 60 pmol / L). O conteúdo de sulfato de dehidroepiandrosterona em meninas com hipogonadismo hipergonadotrófico pareados por idade, com hipogonadismo hipogonadotrófico, incluindo funcional, é abaixo da norma idade.

• O teste com agonistas (análogos) GnRH (em pacientes com idade óssea inferior a 11 anos não é informativo). O estudo é conduzido pela manhã após um sono completo. Uma vez que a secreção de gonadotropinas tem um carácter pulsante, os valores iniciais de LH e FSH deve ser determinado duas vezes - 15 min e imediatamente antes da administração de GnRH. A concentração basal é calculada como a média aritmética das duas medidas. A preparação para o uso diário, compreendendo um análogo da GnRH, administrado uma vez rapidamente por via intravenosa a uma dose de 25-50 mg / m ² (tipicamente 100 g) com recolha de amostras de sangue venoso na linha de base, 30, 45, 60 e 90 minutos. Compare o nível basal das gonadotropinas com os três valores mais estimados. O aumento máximo no nível de LH é determinado, como regra, 30 minutos após a administração do fármaco, FSH - após 60-90 minutos. Aperfeiçoamento de gonadotrofinas (idênticas para LH e FSH) para valores superiores a 5 UI / L indica uma reserva suficiente e funcionalidade em pacientes com imaturidade funcional pituitária e doenças do hipotálamo. Para aumentar o nível de FSH e 10 UI / L ou mais, e sua predominância sobre o nível de PH pode ser indicado em breve menarca (inquérito anual). Por outro lado, a predominância de níveis estimulados de LH em relação à FSH é um sinal freqüente de defeitos enzimáticos parciais na síntese de esteróides sexuais em pacientes com puberdade tardia. Ausência de alto-falantes ou um ligeiro aumento no nível de gonadotropina estimulada (valores púberes inferiores a 5 UI / L) mostra possibilidades reduzidas reserva pituitária em pacientes com hipopituitarismo ou congénita natureza orgânica. O teste negativo não permite diferenciar a patologia do hipotálamo e da glândula pituitária. A hiper-responsividade (30 vezes ou mais) em aumentar os níveis de LH em resposta à administração de GnRH mau prognóstico sugere reduzindo tratamento não-hormonal de mulheres com puberdade atrasada. Ao mesmo tempo a hipersecreção de gonadotrofinas pela administração do agonista (analógico) GnRH (aumento dos níveis de LH e FSH e 50 UI / L ou mais), incluindo pacientes com inicialmente dopubertatnogo nível gonadotropinas característica da puberdade atrasada devido a uma deficiência congénita ou adquirida ovários.
• Determinação do nível de estradiol em sangue venoso após 4 h e 5-7 dias após a introdução do análogo de GnRH. Um aumento significativo no estradiol é encontrado em meninas com retardo funcional da puberdade e defeitos congênitos em receptores de GnRH.
• Determinação do nível de LH a cada 20-30 minutos durante a noite ou a excreção diária total de urina. O aumento da secreção noturna de LH em pacientes com gonadotropinas no soro sanguíneo no nível pré-útero permite diagnosticar a variante constitucional de ZPS e a ausência de diferenças entre os níveis noturno e diurno de HL é hipogonadismo hipogonadotrópico.
• O estudo citogenético (determinação do cariotipo) é realizado para a detecção oportuna do cromossomo Y ou seus fragmentos em pacientes com atraso hipergonadotrópico na puberdade. Em um estudo de genética molecular, mutações no gene SRY são encontradas em aproximadamente 20% dos pacientes.
• Determinação de autoanticorpos aos antígenos ovarianos em caso de suspeita de natureza autoimune da insuficiência ovariana.

Métodos instrumentais

• A ecografia dos órgãos pélvicos em meninas com retardo funcional da puberdade permite avaliar o grau de desenvolvimento do útero e dos ovários, incluindo um aumento no diâmetro dos folículos cavitários em resposta a um teste com agonistas de GnRH. Na forma constitucional de puberdade tardia, o útero e as gônadas são bem visualizados, são de tamanho pré-abdominal, na maioria dos pacientes, os folículos simples são determinados nos ovários. No hipogonadismo hipogonadotrópico, os ovários e útero estão subdesenvolvidos acentuadamente, ao passo que o hipogonadismo hipergonadotrópico em vez ovários ou testículos apresentam bandas, privadas de tamanho aparelho ântero-posterior folicular de menos de 1 cm (ausência de tumores nas gónadas).
• Ecografia da glândula tireoidea e órgãos internos (de acordo com as indicações) em pacientes com doenças somáticas e endócrinas crônicas.
• Ecografia das glândulas mamárias. A imagem corresponde ao período de dormência relativa característico de meninas de idade pré-adjetiva.
• Radiografia do pulso esquerdo e pulso para determinar a idade óssea e previsão de crescimento. Com um atraso constitucional na puberdade, a idade óssea, o crescimento e a puberdade correspondem um ao outro. Com um atraso gonadotrópico ou gonadal isolado na puberdade, a idade óssea atrasa consideravelmente a idade do calendário, não superior a 11,5-12 anos, no momento da conclusão fisiológica do período da puberdade.
• MRI do cérebro permite a clarificar o estado da região hipotalâmica-pituitária com forma hipogonadotrópico da puberdade atrasada. Região pituitária Digitalização e hipotálamo pequeno campo, incluindo vasculatura contraste alargada permite a detecção do diâmetro do tumor maior do que 5 mm, congénita e adquirida hipoplasia ou aplasia da pituitária e hipotálamo, anormalidades dos vasos cerebrais, neurohypophysis ectopia, ausência ou hipoplasia marcado do bolbo olfactivo em pacientes com síndrome de Kallmann.
• A radiografia do crânio é um método informativo confiável para o diagnóstico de tumores da região hipotálamo-pituitária que deformam a sela turca (alargamento da entrada, destruição das costas, aumento do tamanho, desbaste e deformação da parede e do contorno inferior).
• A densitometria (absorciometria de raios-X) é mostrada a todas as meninas com atraso na puberdade com o objetivo de diagnosticar precocemente a deficiência de densidade mineral óssea.
• Oftalmoscopia tem um valor de diagnóstico para o diagnóstico de um determinado retinite pigmentar em pacientes com síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl, defeitos de visão de cores e coloboma da retina em pacientes com síndrome de Kallmann, retinopatia em pacientes com puberdade atrasada em diabetes mellitus, hepática crônica e insuficiência renal, e a definição dos campos de visão - para avaliar o grau de danos aos tumores cerebrais chiasma óptica.
• Teste de audição de suspeita de deficiência de gonadotropina isolada ou síndrome de Turner com manifestações clínicas mínimas.
• Exame do sentido do cheiro por suspeita de síndrome de Callman em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrópico.

Diagnóstico diferencial

Forma constitucional de ZPS

Os pais das meninas com atraso na puberdade têm taxas semelhantes de puberdade e crescimento (duas vezes mais que a mãe). Nos pacientes, o atraso do crescimento e do peso corporal é observado de 3 a 6 meses de vida, o que leva a um atraso moderado no desenvolvimento físico aos 2-3 anos de idade. No momento da pesquisa, o crescimento das meninas, em regra, corresponde a indicadores de 3 a 25 pessoas de meninas saudáveis. É possível reduzir a proporção das partes superior e inferior do corpo devido a um crescimento mais longo das extremidades inferiores com uma ossificação retardada das epífises de ossos tubulares. A taxa de crescimento linear com esta forma de atraso na puberdade não é inferior a 3,7 cm / g. O surto de crescimento puberal é menos pronunciado e ocorre aos 14 a 18 anos de idade. O peso corporal dos pacientes corresponde aos padrões de idade, mas a figura permanece infantil devido a um fraco acúmulo de gordura subcutânea nos quadris e nádegas. A idade biológica está atrasada por trás da cronológica em 1,6-4 g. Não há anormalidades somáticas, o desenvolvimento de todos os órgãos e sistemas está atrasado por um número igual de anos (atraso). Uma característica da forma constitucional de atraso na puberdade é a maturidade da maturação física (crescimento) e sexual (glândula mamária e púbico) ao nível de maturidade biológica (idade óssea) e o mesmo atraso desses parâmetros a partir da idade do calendário. Quando o exame ginecológico determina o desenvolvimento insuficiente de lábios grandes e pequenos, uma mucosa fina da vulva, vagina e cervix, subdesenvolvimento do útero.

Hipogonadismo hipogonadotrópico

• Os sinais clínicos de puberdade atraso significativo combinados com sinais de perturbações cromossómicas, sintomas neurológicos (para grandes quantidades, doenças pós-traumáticas e pós-inflamatórias do sistema nervoso central), alterações características no estado mental (anorexia e bulimia), os sinais específicos de doenças endócrinas e somáticas crónicas graves.
• Em meninas com síndrome de Kallmann, o desenvolvimento físico não difere dos padrões de idade regionais. O atraso na puberdade tem um caráter pronunciado. O sinal mais freqüente da síndrome é a anosmia ou a hipossmia. Há perda auditiva, ataxia cerebral, nistagmo, epilepsia e malformações (fenda labial ou palatina, incisivo superior não pareado, nervo óptico aplasia ou hipoplasia do bulbo e rim, encurtando metacarpos).
• Os pacientes com síndrome de Prader-Willi em show na primeira infância sintomas como crianças hipotonia muscular, ataques de letargia, hiperfagia, nanismo, reduzindo o tamanho das mãos e dos pés, e uma diminuição dos dedos, bulimia e obesidade mórbida, retardo mental leve, expressa obstinação e tédio. As meninas têm características faciais (close-set olhos amendoados, um rosto estreito, uma boca triangular).
• Na síndrome de Lorenz-Muna-Barde-Biddle, o sinal mais significativo, além do nanismo e da obesidade precoce, é retinite pigmentosa e retina coloboma. Entre outros sintomas da doença, observa-se a paraplegia espástica de recém-nascidos, polidactilia, displasia renal cística, retardo mental, diabetes mellitus.
• Meninas com a síndrome da nota de Russell expressou o atraso do desenvolvimento físico (nanismo) e falta de puberdade, assimetria esquelética, incluindo os ossos da face do crânio, um rosto triangular característico devido ao subdesenvolvimento do maxilar inferior (gipognatii) e manchas escuras na pele cor de café do tronco.
• Síndrome Henda-Shyullera-Christian causada por múltiplos histiócitos ectopia e proliferação no cérebro, incluindo o hipotálamo, caule e lobo posterior da pituitária, pele, órgãos internos e ossos, e consiste de crescimento e atraso da puberdade atrasada, diabetes insipidus e sintomas relacionados aos órgãos e tecidos relevantes. Quando exophthalmos infiltração observado órbita, os ossos da mandíbula - a perda do dente, o temporal e mastóides - otite média crônica e perda auditiva, ossos dos membros e costelas - granuloma eosinofílico e ossos quebrados, órgãos internos marcar vários sintomas de tumor.
• A presença de uma mutação congênita do gene para o receptor de GnRH pode ser assumida em meninas que não têm outras razões para atrasar a puberdade, mas no exame de quais manifestações pronunciadas de deficiência de influências estrogênicas foram reveladas. Níveis normais ou moderadamente reduzidos de LH e FSH (geralmente abaixo de 5 UI / L) com o conteúdo de outros hormônios pituitários dentro da norma e a ausência de anormalidades no desenvolvimento.
• Ao contrário do atraso constitucional da puberdade, os sinais de hipogonadismo hipogonadotrópico não desaparecem com a idade.

Hipogonadismo hipergonadotropina

• síndrome de Turner, e as suas variantes mais carregado sinais patológicos de pacientes com a chamada de forma típica com anormalidades estruturais disgenesia gonadal apenas o cromossoma X (monossomia X), em particular o seu braço curto. Ao nascer, essas crianças têm baixo peso corporal e edema linfático das mãos e pés (síndrome de Bonnevi-Ullrich). As taxas de crescimento de até 3 anos são relativamente estáveis e ligeiramente diferentes do normal, mas a idade óssea em pacientes com 3 anos está atrasada de 1 ano. No futuro, a desaceleração nas taxas de crescimento está progredindo, e a idade dos ossos fica para trás. Estirão deslocado para 15-16 anos e sintomas não mais de 3 cm típicos de síndrome de Turner: um desproporcionalmente grande peito em forma de escudo com bocais espaçados glândulas mamárias subdesenvolvidos ;. Desvio de valgus das articulações do cotovelo e do joelho; múltiplas marcas de nascença ou vitiligo; hipoplasia de falanges terminais IV e V de dedos e unhas; curto "pescoço da esfinge" com dobras de pterygoid da pele, que se estendem das orelhas ao úmero (pescoço de "varredura"); deformação das aurículas e uma baixa linha de crescimento do cabelo no pescoço. As características faciais alterados como resultado de estrabismo, incisão olho Mongolóide (epicanthus), ptose da pálpebra superior (ptose), a deformação de dentes, hipoplasia mandibular (micro e retrognatiya) tem um paladar gótico. Os pacientes com síndrome de Turner frequentemente relatam infecções de ouvido e perda auditiva, cegueira, defeitos congênitos do coração, a aorta (coarctação e estenose) e órgãos urinários (rim em ferradura, localização ureter retrokavalnoe, sua duplicação, aplasia renal unilateral). Também são observados hipotireoidismo, tireoidite auto-imune e diabetes mellitus. Quando apagados maioria das formas de estigma não proyavlyaetsya.Odnako inspecção cuidadosa do mesmo o crescimento normal dos pacientes pode detectar uma forma irregular de orelhas, gótico ou alta paladar, baixo crescimento do cabelo sobre o pescoço e hipoplasia das falanges terminais de IV e V dos dedos das mãos e pés. A estrutura dos órgãos genitais externos e internos é feminina, mas os grandes e pequenos lábios, vagina e útero estão acentuadamente subdesenvolvidos. À beira da entrada da pequena pelve, as glândulas sexuais subdesenvolvidas sob a forma de costas negativas de eco são determinadas. Cerca de 25% das meninas com síndrome de Turner têm puberdade e menarca espontâneas, devido à preservação no momento do nascimento de um número suficiente de oócitos. No período da puberdade, os pacientes menstruados são caracterizados por sangramento uterino.
• A forma "pura" de disgênese gonadal manifesta-se em infantilismo sexual pronunciado na ausência de anormalidades no desenvolvimento dos sistemas muscular, ósseo e outros. Normalmente, os pacientes têm crescimento normal e fenótipo feminino como no cariotipo 46.XX. A idade óssea de pacientes com uma forma "limpa" de disgênese gonadal fica atrás da idade do calendário, mas esse atraso é menos pronunciado do que a síndrome de Turner.
• 46, gônadas disgenesia XY deve ser diferenciado a partir da puberdade atrasada molde central, forma pura disgenesia gonadal com o conjunto fêmea de cromossomas sexuais e outras formas de chão XY-reversão. A partir das formas centrais de pacientes puberdade atrasada com XY-disgenesia caracterizado por um elevado teor de hormona libertadora de gonadotropina no sangue, gônadas de menor tamanho (de acordo com os estudos ecográficos) e a ausência de unidade folicular neles, um grande atraso de idade biológica do calendário (durante 3 anos ou mais) ausência de doença do SNC. Por "puro" disgenesia gonadal forma, não acompanhada de inversão sexual, os pacientes com cromatina XY-negativa diferente gonadal sexual e a presença de Y-chromosomes no cariótipo. Estes pacientes podem virilização dos genitais externos. A partir de pacientes com hermafroditismo masculino falso em que e gonadal e paciente hormonal masculina sexo com derivados XY-gonadais diferem pela presença de Mülleriano, localizados gónadas disgenetichnyh gipergonadotropinemiey abdominal em baixos níveis de estradiol e testosterona do fundo.

Indicações para consulta de outros especialistas

Consulta com um geneticista em forma hipergonadotrópica de puberdade tardia para estudos genealogicos e citogenéticos.

Para pacientes com puberdade atrasada deve consultar um endocrinologista para posterior diagnóstico, características de fluxo e tratamento de diabetes, síndrome de Cushing, doenças da tireóide, obesidade, bem como para esclarecer as causas da baixa estatura e uma decisão sobre a possibilidade do tratamento com hormônio de crescimento recombinante.

Para pacientes com hipogonadismo hipogonadotrópico, uma consulta é realizada por uma neurocirurgião para resolver a questão do tratamento cirúrgico ao detectar formações volumétricas no cérebro.

Consulta com especialistas pediátricos estreitos, levando em consideração doenças sistêmicas que causaram atraso na puberdade.

Consulta com um psicoterapeuta para tratamento de anorexia nervosa e psicogênica e bulimia.

Consulta com um psicólogo para melhorar a adaptação psicossocial das meninas com atraso na puberdade.

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