Diagnóstico da puberdade tardia

A presença de estigmas de síndromes hereditárias e congênitas e as características da puberdade de ambos os pais e parentes próximos (graus de parentesco I e II) são determinadas. A história familiar deve ser coletada durante uma conversa com os familiares da paciente, principalmente com a mãe. As características do desenvolvimento intrauterino, o curso do período neonatal, as taxas de crescimento e o desenvolvimento psicossomático são avaliados; as condições de vida e as características nutricionais da menina desde o momento do nascimento, dados sobre estresse físico, psicológico e emocional são determinados; a idade e a natureza das operações, o curso e o tratamento de doenças sofridas ao longo dos anos de vida são especificados. Atenção especial deve ser dada às informações sobre a presença de infertilidade e doenças endócrinas em parentes, bem como doenças infecciosas e somáticas em uma criança no primeiro ano de vida, doenças do sistema nervoso central, lesões cerebrais traumáticas, uma vez que a presença dessas condições e doenças em meninas aumenta significativamente a probabilidade de um prognóstico desfavorável para a restauração da função do sistema reprodutivo. A maioria das meninas com puberdade tardia familiar apresenta histórico de menarca tardia na mãe e em outras parentes próximas, além de crescimento tardio e retardado de pelos sexuais ou desenvolvimento genital externo nos pais. Em pacientes com síndrome de Kallmann, a presença de parentes com função olfativa reduzida ou anosmia completa deve ser esclarecida.

Mães de meninas com disgenesia das gônadas frequentemente apontam exposição a produtos químicos nocivos e fatores físicos durante a gravidez, exposição alta ou frequente à radiação (raios X, ultra-alta frequência, laser e ultrassom), distúrbios metabólicos e hormonais, intoxicação devido ao uso de drogas embriotóxicas e substâncias narcóticas, doenças infecciosas agudas, especialmente de natureza viral.

Até a puberdade, o desenvolvimento de uma criança com disgenesia gonadal XY não difere do de seus pares. Durante a adolescência, apesar do crescimento precoce dos pelos sexuais, não há desenvolvimento das glândulas mamárias e a menarca não ocorre.

Exame físico

Inclui um exame geral, medição da altura e do peso corporal. Ao mesmo tempo, são registradas as características da distribuição e do grau de desenvolvimento do tecido adiposo subcutâneo, a altura e o peso corporal são comparados com os padrões regionais de idade; são observados sinais de síndromes hereditárias e cicatrizes após cirurgias, inclusive no crânio.

Os estágios da puberdade em meninas são avaliados levando-se em consideração o grau de desenvolvimento das glândulas mamárias e o crescimento dos pelos genitais (púbicos) (critérios de Tanner de 1969 com alterações modernas).

Ao examinar a genitália externa, além da linha dos pelos pubianos, são avaliados o formato e o tamanho do clitóris, dos grandes e pequenos lábios, as características estruturais do hímen e da abertura externa da uretra. Deve-se atentar para a cor da pele dos lábios, a cor da mucosa do vestíbulo vaginal e a natureza da secreção do trato genital. O exame das paredes da vagina e do colo do útero (vaginoscopia) deve ser realizado com tubos especiais ou espelhos infantis de diferentes tamanhos com iluminação. Para reduzir a probabilidade de erros diagnósticos, um exame retoabdominal deve ser realizado após um enema de limpeza no dia anterior ao exame.

Pesquisa de laboratório

Determinação dos níveis hormonais no sangue.

• A determinação dos níveis de FSH, LH, estradiol e sulfato de desidroepiandrosterona (e, se indicado, testosterona, cortisol, 17-hidroxiprogesterona, pregnenolona, progesterona, somatotropina, prolactina, TSH, tiroxina livre, anticorpos antitireoperoxidase) permite esclarecer os distúrbios hormonais subjacentes ao atraso puberal. No atraso puberal constitucional e no hipogonadismo hipogonadotrófico, observa-se uma diminuição na concentração de LH e FSH. No dano gonadal primário em meninas de 11 a 12 anos, o nível de hormônios gonadotróficos é muitas vezes superior ao limite superior da norma para mulheres em idade reprodutiva. Em todas as pacientes com atraso puberal, o nível de estradiol corresponde aos valores pré-puberais (inferior a 60 pmol/l). O conteúdo de sulfato de desidroepiandrosterona em meninas com hipogonadismo hipergonadotrófico corresponde à idade; no hipogonadismo hipogonadotrófico, incluindo o hipogonadismo funcional, seu nível está abaixo do normal para a idade.

• Um teste com agonistas de GnRH (análogos) (em pacientes com idade óssea inferior a 11 anos, não é informativo). O estudo é realizado pela manhã, após uma noite inteira de sono. Como a secreção de gonadotrofinas é pulsada, os valores iniciais de LH e FSH devem ser determinados duas vezes - 15 minutos antes e imediatamente antes da administração do hormônio liberador de gonadotrofina. A concentração basal é calculada como a média aritmética de duas medições. Um medicamento diário contendo um análogo de GnRH é administrado rapidamente por via intravenosa, uma vez na dose de 25-50 μg/m² ⁽ geralmente 100 μg), com coleta de sangue venoso no início do estudo, 30, 45, 60 e 90 minutos. O nível inicial de gonadotrofinas é comparado com quaisquer três valores estimulados mais altos. O aumento máximo nos níveis de LH é geralmente determinado 30 minutos após a administração do medicamento, e de FSH - 60-90 minutos. Um aumento no nível de gonadotrofinas (o mesmo para LH e FSH) para valores acima de 5 UI/L indica reserva suficiente e capacidade funcional da hipófise em pacientes com imaturidade funcional e doenças do hipotálamo. Um aumento no nível de FSH para 10 UI/L ou mais e sua predominância sobre o nível de LH pode indicar menarca iminente (no ano do exame). Por outro lado, a predominância do nível estimulado de LH sobre o conteúdo de FSH é um sinal frequente de defeitos enzimáticos parciais na síntese de esteroides sexuais em pacientes com puberdade tardia. A ausência de dinâmica ou um aumento insignificante no nível estimulado de gonadotrofinas (abaixo dos valores puberais de 5 UI/L) indicam capacidade de reserva reduzida da hipófise em pacientes com hipopituitarismo congênito ou orgânico. Um teste negativo não permite diferenciar entre patologias do hipotálamo e da hipófise. Um aumento hiper-reativo (30 vezes ou mais) nos níveis de LH em resposta à introdução de GnRH sugere um prognóstico desfavorável para o tratamento não hormonal restaurador em meninas com puberdade tardia. Ao mesmo tempo, a hipersecreção de hormônios gonadotrópicos em resposta à introdução de um agonista de GnRH (análogo) (um aumento nos níveis de LH e FSH para 50 UI/l ou mais), inclusive em pacientes com níveis de gonadotrofina inicialmente pré-púberes, é característica de puberdade tardia devido à falência ovariana congênita ou adquirida.
• Determinação do nível de estradiol no sangue venoso 4 horas e 5 a 7 dias após a administração de um análogo de GnRH. Um aumento confiável de estradiol é determinado em meninas com atraso funcional da puberdade e defeitos congênitos dos receptores de GnRH.
• Determinação do nível de LH a cada 20-30 minutos à noite ou sua excreção diária total na urina. O aumento da secreção noturna de LH em pacientes com gonadotrofinas séricas em nível pré-puberal permite o diagnóstico da variante constitucional da DPP e a ausência de diferenças entre os níveis noturnos e diurnos de LH - hipogonadismo hipogonadotrófico.
• O teste citogenético (determinação do cariótipo) é realizado para a detecção precoce do cromossomo Y ou de seus fragmentos em pacientes com atraso puberal hipergonadotrófico. O teste genético molecular revela mutações no gene SRY em aproximadamente 20% dos pacientes.
• Determinação de autoanticorpos para antígenos ovarianos em casos de suspeita de natureza autoimune de insuficiência ovariana.

Métodos instrumentais

• A ecografia dos órgãos pélvicos em meninas com puberdade tardia funcional permite avaliar o grau de desenvolvimento do útero e dos ovários, incluindo a detecção de aumento do diâmetro dos folículos císticos em resposta a um teste com agonistas de GnRH. Na forma constitucional da puberdade tardia, o útero e as gônadas são bem visualizados, apresentam tamanhos pré-puberais e, na maioria das pacientes, são detectados folículos únicos nos ovários. No hipogonadismo hipogonadotrófico, o útero e os ovários são gravemente subdesenvolvidos, e no hipogonadismo hipergonadotrófico, em vez de ovários ou testículos, são encontrados cordões sem aparato folicular, cujo tamanho anteroposterior não excede 1 cm (na ausência de tumor na gônada).
• Ultrassonografia da glândula tireoide e órgãos internos (conforme indicado) em pacientes com doenças somáticas e endócrinas crônicas.
• Ultrassonografia das glândulas mamárias. A imagem corresponde a um período de repouso relativo, típico de meninas pré-púberes.
• Radiografia da mão e punho esquerdos para determinar a idade óssea e o prognóstico de crescimento. No atraso constitucional da puberdade, a idade óssea, o crescimento e a puberdade correspondem entre si. No atraso gonadotrópico isolado ou atraso gonadal da puberdade, a idade óssea atrasa significativamente em relação à idade do calendário, não excedendo 11,5 a 12 anos no momento da conclusão fisiológica da puberdade.
• A ressonância magnética do cérebro permite esclarecer a condição da região hipotálamo-hipofisária na forma hipogonadotrópica do atraso puberal. A varredura da hipófise e do hipotálamo em pequena escala, inclusive complementada pelo contraste da rede vascular, permite detectar tumores com diâmetro superior a 5 mm, hipoplasia ou aplasia congênita e adquirida da hipófise e do hipotálamo, anomalias vasculares cerebrais, ectopia da neuro-hipófise, ausência ou subdesenvolvimento grave dos bulbos olfatórios em pacientes com síndrome de Kallmann.
• A radiografia do crânio é um método informativo confiável para o diagnóstico de tumores da região hipotálamo-hipofisária que deformam a sela túrcica (alargamento da entrada, destruição do dorso, aumento de tamanho, afinamento e deformação do contorno das paredes e do fundo).
• A densitometria (absorciometria de raios X) é indicada para todas as meninas com puberdade tardia para fins de diagnóstico precoce de deficiência de densidade mineral óssea.
• A oftalmoscopia tem valor diagnóstico para o diagnóstico de retinite pigmentosa específica em pacientes com síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl, defeitos na visão de cores e coloboma retiniano em pacientes com síndrome de Kallmann, retinopatia em pacientes com puberdade tardia devido a diabetes mellitus, insuficiência hepática e renal crônica e determinação de campos visuais - para avaliar o grau de dano ao quiasma óptico por tumores cerebrais.
• Teste auditivo se houver suspeita de deficiência isolada de gonadotrofina ou síndrome de Turner com manifestações clínicas mínimas.
• Teste olfativo para suspeita de síndrome de Kallmann em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico.

Diagnóstico diferencial

Forma constitucional do ZPS

Pais de meninas com puberdade tardia apresentam taxas semelhantes de puberdade e crescimento (duas vezes mais frequentes que as mães). As pacientes apresentam um atraso no crescimento e no peso corporal dos 3 aos 6 meses de vida, o que leva a um atraso moderado no desenvolvimento físico aos 2 a 3 anos de idade. No momento do exame, a altura das meninas, em regra, corresponde aos indicadores do percentil 3 a 25 de seus pares saudáveis. Uma diminuição na proporção das partes superior e inferior do corpo é possível devido a um crescimento mais longo dos membros inferiores com ossificação lenta das epífises dos ossos tubulares. A taxa de crescimento linear nessa forma de puberdade tardia é de pelo menos 3,7 cm/g. O estirão puberal é menos pronunciado e ocorre entre 14 e 18 anos. O peso corporal das pacientes corresponde aos padrões da idade, mas a figura permanece infantil devido ao fraco acúmulo de gordura subcutânea nos quadris e nádegas. A idade biológica está atrasada em relação à idade cronológica em 1,6 a 4 anos. Não há anomalias somáticas, e o desenvolvimento de todos os órgãos e sistemas está atrasado em igual número de anos (retardo). Uma característica da forma constitucional de puberdade tardia é a correspondência da maturação física (altura) e sexual (glândulas mamárias e pelos pubianos) com o nível de maturidade biológica (idade óssea), e o mesmo atraso desses parâmetros em relação à idade civil. Durante o exame ginecológico, são determinados o desenvolvimento insuficiente dos grandes e pequenos lábios, a fina membrana mucosa da vulva, vagina e colo do útero e o subdesenvolvimento do útero.

Hipogonadismo hipogonadotrófico

• No quadro clínico, os sinais de atraso significativo na puberdade são combinados com sintomas de doenças cromossômicas, sintomas neurológicos (no caso de doenças extensas, pós-traumáticas e pós-inflamatórias do sistema nervoso central), alterações características no estado mental (anorexia nervosa e bulimia), sinais específicos de doenças endócrinas e somáticas crônicas graves.
• Meninas com síndrome de Kallmann apresentam desenvolvimento físico que não difere das normas regionais de idade. A puberdade tardia é pronunciada. O sintoma mais comum da síndrome é anosmia ou hiposmia. Perda auditiva, ataxia cerebral, nistagmo, epilepsia e defeitos de desenvolvimento (lábio leporino ou fenda palatina, incisivo maxilar ímpar, aplasia ou hipoplasia do bulbo do nervo óptico e do rim, encurtamento dos ossos metacarpais) são possíveis.
• Pacientes com síndrome de Prader-Willi apresentam sinais como hipotonia muscular neonatal, crises de letargia, hiperfagia, nanismo, diminuição do tamanho dos braços e pernas e dedos encurtados, bulimia e obesidade mórbida, retardo mental moderado, teimosia acentuada e tédio desde a primeira infância. As meninas apresentam características faciais características (olhos amendoados, olhos muito próximos, rosto estreito, boca triangular).
• Na síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, o sintoma mais significativo, além do nanismo e da obesidade precoce, é a retinite pigmentosa e o coloboma retiniano. Outros sintomas da doença incluem paraplegia espástica em recém-nascidos, polidactilia, displasia cística renal, retardo mental e diabetes mellitus.
• Meninas com síndrome de Russell apresentam um atraso acentuado no desenvolvimento físico (nanismo) e ausência de puberdade, assimetria no desenvolvimento esquelético, incluindo os ossos faciais do crânio, um rosto triangular característico devido ao subdesenvolvimento do maxilar inferior (hipognatia) e manchas pigmentares cor de café na pele do corpo.
• A síndrome de Hand-Schüller-Christian, causada por múltiplas ectopias e proliferação de histiócitos no cérebro, incluindo o hipotálamo, o pedúnculo e o lobo posterior da hipófise, na pele, nos órgãos internos e nos ossos, manifesta-se por retardo de crescimento e puberdade tardia, diabetes insípido e sintomas de danos aos órgãos e tecidos correspondentes. Com a infiltração da órbita, observa-se exoftalmia; nos ossos maxilares, perda dentária; nos ossos temporais e mamilares, otite média crônica e perda auditiva; nos ossos dos membros e costelas, granulomas eosinofílicos e fraturas; nos órgãos internos, observam-se sintomas de crescimento tumoral múltiplo.
• A presença de uma mutação congênita do gene do receptor de GnRH pode ser presumida em meninas sem outras causas de puberdade tardia, mas cujo exame revelou manifestações pronunciadas de deficiência dos efeitos estrogênicos. Níveis normais ou moderadamente reduzidos de LH e FSH (geralmente abaixo de 5 UI/L), com o conteúdo de outros hormônios hipofisários dentro dos limites normais e ausência de anomalias de desenvolvimento.
• Ao contrário do atraso constitucional da puberdade, os sinais do hipogonadismo hipogonadotrófico não desaparecem com a idade.

Hipogonadismo hipergonadotrófico

• Na síndrome de Turner e suas variantes, os pacientes com a chamada forma típica de disgenesia gonadal, que apresentam anormalidades estruturais de um único cromossomo X (monossomia X), especialmente seu braço curto, são os mais sobrecarregados com sinais patológicos. Ao nascer, essas crianças apresentam baixo peso corporal e linfedema nos braços e pernas (síndrome de Bonnevie-Ullrich). As taxas de crescimento até 3 anos são relativamente estáveis e diferem ligeiramente do normal, mas a idade óssea em pacientes com 3 anos de idade fica 1 ano atrasada. Subsequentemente, a desaceleração nas taxas de crescimento progride e a idade óssea fica ainda mais atrasada. O estirão de crescimento puberal é deslocado para 15-16 anos e não excede 3 cm. Manifestações externas típicas da síndrome de Turner: tórax tireoidiano desproporcionalmente grande com mamilos amplamente espaçados de glândulas mamárias subdesenvolvidas; desvio em valgo dos cotovelos e joelhos; múltiplas marcas de nascença ou vitiligo; hipoplasia das falanges terminais do quarto e quinto dedos e unhas; Pescoço curto de "esfinge" com pregas cutâneas pterigoides que se estendem das orelhas até o processo occipital (pescoço de "andorinha"); deformação das aurículas e linha capilar baixa no pescoço. As características faciais são alteradas em decorrência de estrabismo, formato mongoloide dos olhos (epicanto), queda da pálpebra superior (ptose), deformação dos dentes, subdesenvolvimento da mandíbula (micro e retrognatia) e palato gótico. Pacientes com síndrome de Turner frequentemente apresentam otite e perda auditiva, daltonismo, cardiopatias congênitas, defeitos da aorta (coarctação e estenose do orifício) e dos órgãos urinários (rim em ferradura, localização retrocava dos ureteres, sua duplicação, aplasia renal unilateral). Hipotireoidismo, tireoidite autoimune e diabetes mellitus também são observados. Nas formas latentes, a maioria dos estigmas não é evidente. No entanto, um exame cuidadoso, mesmo em pacientes de altura normal, revela formato irregular das aurículas, palato gótico ou alto, baixo crescimento de pelos no pescoço e hipoplasia das falanges terminais do quarto e quinto dedos das mãos e dos pés. A estrutura da genitália externa e interna é feminina, mas os grandes e pequenos lábios, a vagina e o útero são severamente subdesenvolvidos. Glândulas sexuais subdesenvolvidas, na forma de filamentos econegativos, são encontradas na borda da entrada da pequena pelve. Cerca de 25% das meninas com síndrome de Turner apresentam puberdade e menarca espontâneas, o que se deve à preservação de um número suficiente de ovócitos no momento do nascimento. No período puberal, pacientes menstruadas são caracterizadas por sangramento uterino.
• A forma "pura" da disgenesia gonadal manifesta-se por infantilismo sexual pronunciado na ausência de anomalias do desenvolvimento dos sistemas muscular, esquelético e outros. Os pacientes geralmente apresentam crescimento normal e fenótipo feminino, como no cariótipo 46.XX. A idade óssea dos pacientes com a forma "pura" da disgenesia gonadal é inferior à idade do calendário, mas esse atraso é menos pronunciado do que na síndrome de Turner.
• 46. A disgenesia XY das gônadas deve ser diferenciada da forma central de puberdade tardia, da forma pura de disgenesia gonadal com cromossomos sexuais femininos e de outras formas de reversão sexual XY. Pacientes com disgenesia XY diferem das formas centrais de puberdade tardia por apresentarem alto teor de hormônios gonadotrópicos no sangue, gônadas menores (de acordo com dados de exames ecográficos) e ausência de aparato folicular, grande defasagem da idade biológica em relação à idade civil (3 anos ou mais) e ausência de patologia do SNC. Pacientes com disgenesia XY diferem da forma "pura" de disgenesia gonadal, não acompanhada de reversão sexual, por apresentarem cromatina sexual negativa e a presença de um cromossomo Y no cariótipo. Esses pacientes podem apresentar virilização da genitália externa. Pacientes com disgenesia XY diferem de pacientes com falso hermafroditismo masculino, nos quais tanto o sexo gonadal quanto o hormonal são masculinos, pela presença de derivados dos ductos müllerianos, pela localização das glândulas sexuais disgenéticas na cavidade abdominal e pela hipergonadotropinemia no contexto de baixos níveis de estradiol e testosterona.

Indicações para consulta com outros especialistas

Consulta com um geneticista para forma hipergonadotrópica de puberdade tardia para pesquisa genealógica e citogenética.

Para pacientes com puberdade tardia, é necessária uma consulta com um endocrinologista para esclarecer o diagnóstico, as características do curso e a terapia do diabetes mellitus, síndrome do hipercorticismo, patologia da tireoide, obesidade, bem como para esclarecer as causas da baixa estatura e decidir sobre a possibilidade de terapia com hormônio do crescimento recombinante.

Para pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico, é indicada uma consulta com um neurocirurgião para decidir sobre o tratamento cirúrgico caso sejam detectadas lesões ocupando espaço no cérebro.

Consulta com pediatras especialistas levando em consideração doenças sistêmicas que causaram o atraso puberal.

Consulta com psicoterapeuta para tratamento de anorexia e bulimia nervosa e psicogênica.

Consulta com psicólogo para melhorar a adaptação psicossocial de meninas com puberdade tardia.

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