Descolamento prematuro da placenta normalmente localizada

A separação prematura da placenta da parede uterina antes do nascimento e após 20 semanas de gestação é um dos determinantes mais significativos da morbidade materna, bem como da morbidade e mortalidade perinatal. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

A incidência de descolamento prematuro da placenta é estimada em 0,6–1% das gestações nos Estados Unidos,[ 3 ] mas a incidência relatada é menor (0,4–0,5%) nos países do norte da Europa 5 e maior (3,5–3,8%) em alguns países do sul da Ásia.[ 4 ]

A mortalidade materna nesta patologia é de 1,6–15,6%, a mortalidade perinatal é de 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] O risco de cesárea variou de 2,4 a 61,8 (faixa de incidência: 33,3–91%) e foi o desfecho de parto mais freqüentemente relatado associado ao descolamento prematuro da placenta. [ 7 ]

Sintomas descolamento prematuro da placenta normalmente localizada

Tipicamente, a separação prematura de uma placenta normalmente situada apresenta sintomas maternos de sangramento vaginal, dor abdominal e contrações e/ou frequência cardíaca fetal anormal.[ 8 ],[ 9 ] A condição também é caracterizada por disfunção placentária crônica e separação da parede uterina, que, à medida que progride, pode levar a uma diminuição correspondente na área de superfície placentária disponível para troca de oxigênio e fornecimento de nutrientes ao feto.[ 10 ] Este processo pode levar a um risco aumentado de baixo peso ao nascer, parto prematuro e mortalidade perinatal. Casos graves de descolamento podem progredir rapidamente para perda significativa de sangue materno, hipóxia fetal e morte fetal, o que pode levar à necessidade de cesariana de emergência.[ 11 ]

Formulários

Não existe uma classificação única para o descolamento prematuro de uma placenta de localização normal.

Em caso de descolamento de uma placenta de localização normal, é feita uma distinção entre:

• descolamento com sangramento externo ou visível - sangramento da vagina;
• descolamento com sangramento interno ou oculto - sangue acumula-se entre a placenta e a parede uterina, formando um hematoma retroplacentário;
• Descolamento com sangramento combinado ou misto - há sangramento oculto e visível. De acordo com a área de descolamento, existem:
• parcial (progressiva ou não progressiva);
• completo.

De acordo com a gravidade do quadro clínico, o descolamento é dividido em:

• leve (descolamento de uma pequena área da placenta);
• médio (descolamento de 1/4 da superfície placentária);
• grave (descolamento de mais de 2/3 da superfície placentária).

Diagnósticos descolamento prematuro da placenta normalmente localizada

Gestantes são frequentemente diagnosticadas com gestose lenta de longo prazo, hipertensão, doença renal e doenças infecciosas agudas. Menos frequentemente, o descolamento prematuro ocorre após a versão obstétrica externa do feto, amniocentese, trauma abdominal de várias etiologias e mudanças rápidas no volume uterino devido à ruptura do líquido amniótico em polidrâmnios. [ 12 ]

• Em caso de descolamento prematuro de uma placenta de localização normal, de grau leve, durante a gravidez, a condição da gestante é satisfatória. As mucosas e a pele visíveis apresentam coloração normal ou levemente pálidas, o pulso é rápido, mas com preenchimento satisfatório, há leve dor no útero, frequentemente sem sinais de sangramento externo e, às vezes, há escassa secreção sanguínea do trato genital. A condição do feto é satisfatória. Durante a gravidez, o diagnóstico pode ser feito por ultrassonografia (detecção de hematoma retroplacentário se não houver sangramento). O diagnóstico final é estabelecido após o parto, quando uma depressão em forma de cratera e um coágulo sanguíneo são determinados na superfície materna da placenta.
• Em caso de descolamento prematuro de uma placenta de localização normal de grau moderado durante a gravidez, a condição da gestante é moderada. Sintomas de choque hemorrágico aparecem: membranas mucosas e pele visíveis tornam-se agudamente pálidas, a pele fica fria ao toque, úmida. O pulso é frequente, enchimento e tensão fracos, a pressão arterial é baixa, a respiração é rápida. O útero está tenso, de consistência densa, de formato assimétrico devido a um hematoma retroplacentário e é extremamente doloroso à palpação em uma determinada área. Frequentemente, uma protuberância local e tensão são determinadas sobre o local do descolamento prematuro da placenta quando ele está localizado na parede anterior do útero. Devido à dor do útero, é impossível palpar pequenas partes do feto. A atividade motora fetal é expressa ou enfraquecida, taquicardia ou bradicardia são notadas no feto à ausculta. Sua morte é possível como resultado de hipóxia aguda. Secreção sanguinolenta (brilhante ou escura) do trato genital é determinada.
• Em caso de descolamento prematuro grave, o início da doença é súbito. Há dores abdominais agudas, fraqueza intensa, tontura e, frequentemente, desmaios. A pele e as mucosas visíveis ficam pálidas, o rosto coberto de suor frio. O pulso é rápido, fraco em volume e tensão. A pressão arterial é baixa. O abdômen está fortemente distendido, o útero está tenso, doloroso à palpação, com inchaço local, pequenas partes do feto e os batimentos cardíacos não são determinados devido ao tônus pronunciado e à dor do útero. O sangramento externo do trato genital é ausente ou moderado, é sempre secundário e menos abundante do que o sangramento interno. O tipo de descolamento prematuro da placenta é de grande importância para o diagnóstico.
• Em caso de descolamento prematuro da placenta, observa-se sangramento externo, geralmente não acompanhado de síndrome dolorosa. Em caso de descolamento prematuro da placenta central e formação de hematoma, o sangramento externo está ausente, mesmo com síndrome dolorosa intensa. Esta é uma forma extremamente perigosa, levando à morte fetal e a distúrbios hipovolêmicos graves na mãe. O quadro clássico de descolamento prematuro de uma placenta de localização normal é observado em apenas 10% das mulheres. Em 1/3 das gestantes, a síndrome dolorosa está ausente como um dos sinais diagnósticos importantes desta patologia. Os principais sintomas clínicos de descolamento são secreção sanguinolenta do trato genital e sinais de hipóxia intrauterina do feto.

Métodos especiais de pesquisa

Avaliar a gravidade da perda de sangue.

• Exame bioquímico de sangue (proteína menor que 60 g/l).
• Hemostasia: [ 13 ]
  • fase de hipercoagulação - aumento da quantidade de tromboplastina e protrombina, tempo de coagulação menor que 4 minutos, testes de paracoagulação (etanol, b-naftol, sulfato de protamina) inalterados;
  • fase de transição - nível de fibrinogênio menor que 2 g/l, testes de paracoagulação são positivos, a quantidade de produtos de degradação da fibrina é aumentada, tempo de trombina é maior que 30–35 s, tempo de protrombina é maior que 20 s, a quantidade de antitrombina III é menor que 75%;
  • fase de hipocoagulação: nível de fibrinogênio menor que 1,5 g/l, testes de paracoagulação geralmente são negativos, nível de produto de degradação da fibrina maior que 2×10 ^-2 g/l, tempo de trombina maior que 35 s, tempo de protrombina maior que 22 s, nível de antitrombina III 30–60%, contagem de plaquetas diminuída.
• Ultrassonografia (determina a localização do descolamento prematuro da placenta, o tamanho do hematoma retroplacentário e sua estrutura). Em caso de descolamento prematuro da placenta com sangramento externo, nem sempre é detectado.
• CTG.
• Doppler.

Indicações para consulta com outros especialistas

• Anestesiologista: necessidade de parto abdominal.
• Neonatologista-ressuscitador: necessidade de medidas de reanimação no nascimento de uma criança em estado de asfixia moderada ou grave.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes condições.

• Sangramento com placenta prévia raramente está associado a patologias vasculares ( gestose, hipertensão ) e pielonefrite. Choque hemorrágico não é típico. Sangramento repetido sem sintomas dolorosos é típico. O útero é indolor à palpação, com formato e tamanho normais. O feto frequentemente se encontra em posição pélvica, oblíqua e transversal. A parte de apresentação está localizada bem acima da entrada da pequena pelve. O feto sofre um pouco.
• O sangramento de um seio marginal da placenta rompido ocorre repentinamente no final da gravidez ou no primeiro estágio do trabalho de parto. Geralmente cessa em 10 minutos. O sangue que flui é escarlate. Sangramentos recorrentes podem ocorrer. Gestantes com essa patologia frequentemente apresentam gestose e gestações múltiplas. O prognóstico para o feto é favorável. O diagnóstico final é estabelecido após o parto, quando se identifica um seio danificado e coágulos sanguíneos aderidos à borda da placenta.
• Ruptura dos vasos do cordão umbilical com inserção pleural. Sangramento (de origem fetal) que se desenvolve repentinamente com ruptura espontânea ou artificial do saco amniótico, moderado, de coloração escarlate, leva rapidamente à morte do feto. Um feto morto apresenta-se branco-pálido (anemia). Esta patologia deve ser presumida se os batimentos cardíacos fetais começarem a sofrer imediatamente após a ruptura das membranas e o início do sangramento. O diagnóstico final é estabelecido após o exame da placenta: os vasos danificados do cordão umbilical estão inseridos nas membranas ou em um lobo adicional da placenta.
• Ruptura uterina durante a gravidez (ao longo da cicatriz). O útero diminui de volume após a ruptura, o feto está morto, palpado sob a parede abdominal. A gestante está em estado de choque (pele pálida, pulso filiforme, pressão arterial acentuadamente reduzida). Laparotomia de emergência e, via de regra, remoção do útero são indicadas.
• Sangramento de veias varicosas rompidas da vagina, ectopia, pólipos e carcinoma cervical podem ser excluídos examinando a vagina e o colo do útero usando espelhos aquecidos.

Tratamento descolamento prematuro da placenta normalmente localizada

O objetivo do tratamento é estancar o sangramento.

Indicações para hospitalização

Sangramento do trato genital de qualquer intensidade.

Tratamento não medicamentoso

Repouso na cama.

Terapia medicamentosa

A escolha do método de tratamento para o descolamento prematuro da placenta é determinada pela gravidade do sangramento e pela condição da mãe e do feto. [ 14 ]

Em caso de descolamento prematuro da placenta durante a gravidez (até 34–35 semanas), se a condição da gestante e do feto não sofrer significativamente, não houver sangramento externo ou interno pronunciado, uma abordagem de esperar para ver é possível.

A terapia visa tratar a doença que causou o descolamento (hipertensão, gestose, etc.), reduzir o tônus uterino, corrigir a hemostasia e combater a anemia e o choque.

O tratamento é realizado sob controle de ultrassom, Doppler, CTG; inclui repouso no leito, administração de antiespasmódicos, antiplaquetários, multivitamínicos, antianêmicos:

• solução de drotaverina 2% 2–4 ml por via intramuscular, intravenosa;
• etamzilato por via intravenosa, 2–4 ml por via intramuscular e, a seguir, 2 ml a cada 4–6 horas. Em caso de descolamento prematuro da placenta, agonistas β-adrenérgicos não devem ser utilizados.

Princípios básicos do tratamento do choque hemorrágico.

• Parar o sangramento.
• Manutenção da macro e microcirculação (hemodiluição controlada).
• Correção da acidose metabólica concomitante (solução de bicarbonato de sódio a 4% na taxa de 2 ml/kg de peso corporal).
• Administração de glicocorticoides (0,7–0,5 g de hidrocortisona ou doses equivalentes de prednisolona ou dexametasona).
• Manter diurese adequada a um nível de 50–60 ml/h com pequenas doses de furosemida (10–20 mg) após a administração de cada litro de líquido.
• Transferência de pacientes para ventilação artificial em caso de hipercapnia crescente (aumento da PCO2 para 60 mm Hg), presença de sintomas de insuficiência respiratória.
• Uso de antibióticos começando com medicamentos cefalosporínicos.
• Alívio adequado da dor.

Tratamento cirúrgico

Nas formas moderadas e graves de descolamento prematuro de placenta de localização normal durante a gravidez, a cesárea de emergência é indicada para o bem da gestante, independentemente de o feto estar vivo ou não. Na presença de múltiplas hemorragias na parede uterina (útero de Kuveler), a extirpação do útero sem anexos é indicada devido ao risco de sangramento no pós-operatório em contexto de coagulopatia e hipotensão uterina.

Educação do paciente

Uma mulher grávida deve ser informada sobre hospitalização imediata caso ocorra sangramento, mesmo que pequeno, do trato genital.

Gestão adicional

No 2º e 3º dia, a terapia de infusão e a correção do equilíbrio eletrolítico são continuadas, um enema de limpeza é administrado e exercícios respiratórios são realizados. No 5º e 6º dia, uma ultrassonografia é realizada para avaliar o tamanho do útero, sua cavidade, a condição das suturas e a presença de hematomas. No 6º e 7º dia, as suturas são removidas da parede abdominal anterior.

Prevenção

Diagnóstico e tratamento oportuno de gestantes com doenças que levam ao descolamento prematuro da placenta (hipertensão arterial, gestose, etc.), redução do tônus uterino, correção da hemostasia.

Previsão

O prognóstico para a vida da mãe e do feto é ambíguo. O desfecho da doença depende do fator etiológico, da gravidade do descolamento, da oportunidade do diagnóstico, da natureza do sangramento (externo, interno), da escolha de um método de tratamento adequado, do estado da gestante e do grau de maturidade do feto.

Fontes

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Descolamento prematuro da placenta e mortalidade perinatal com parto prematuro como mediador: separando os efeitos diretos dos indiretos. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Descolamento prematuro da placenta: fatores de risco, manejo e prognóstico materno-fetal. Estudo de coorte com duração de 10 anos. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Fatores de risco e resultados maternos em um hospital terciário. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Descolamento prematuro da placenta: epidemiologia, fatores de risco e consequências. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Descolamento prematuro da placenta e resultados adversos na gravidez. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Resultados da gravidez em casos de descolamento prematuro da placenta. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Apresentação clínica e fatores de risco de descolamento prematuro da placenta. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Ginecologia: guia nacional / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2ª ed., revisada. e adicional - Moscou: GEOTAR-Media, 2022.
9. Obstetrícia: guia nacional / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2ª ed., revisada e adicional - Moscou: GEOTAR-Media, 2022.