Descolamento prematuro de uma placenta localizada normalmente: sintomas, diagnóstico, tratamento

Desprendimento prematuro da placenta normalmente localizada - prematura (antes do nascimento da criança) separação da placenta da parede do útero.

Epidemiologia do desprendimento prematuro da placenta normalmente localizada

A frequência de desprendimento prematuro de uma placenta normalmente localizada varia de 0,4 a 1,4%. A mortalidade materna nesta patologia é de 1,6-15,6%, mortalidade perinatal - 20-35,0 ‰.

Classificação do desprendimento prematuro de uma placenta normalmente localizada

Não existe uma classificação uniforme do desprendimento prematuro de uma placenta normalmente localizada.

Com um destacamento de placenta normalmente localizada distinguir:

• desprendimento com sangramento externo ou visível - descarga de sangue da vagina;
• um desprendimento com sangramento interno ou oculto - o sangue se acumula entre a placenta e a parede uterina, formando um hematoma retrocolar;
• desprendimento com hemorragia combinada ou mista - há sangramento oculto e visível. Nos distâbios da área são distinguidos:
• parcial (progressiva ou não progressiva);
• completo.

De acordo com a gravidade do quadro clínico, o destacamento é dividido em:

• luz (desprendimento de uma pequena porção da placenta);
• meio (destacamento 1/4 da superfície da placenta);
• pesado (destacamento superior a 2/3 da superfície da placenta).

Diagnóstico de desprendimento prematuro de uma placenta normalmente localizada

Anamnese e exame físico

Muitas vezes, a gestante é diagnosticada com uma longa gestosis lenta, hipertensão, doença renal, doenças infecciosas agudas. Menos frequentemente, o desprendimento prematuro ocorre após giro fetal obstétrico externo, amniocentese, lesões abdominais de várias etiologias, mudanças rápidas no volume do útero devido à saída do líquido amniótico durante os polihidrâmenos.

• Com o desprendimento prematuro da placenta normalmente localizada de grau leve durante a gravidez, o estado da gravidez é satisfatório. As mucosas visíveis e a pele são normais ou ligeiramente pálidas, o pulso é rápido, mas um enchimento satisfatório, há uma ligeira dor na região uterina, muitas vezes não há sinais de sangramento externo, às vezes há escorrência sanguínea escassa do trato genital. A condição fetal é satisfatória. Durante a gravidez, o diagnóstico pode ser feito com a ajuda de ultra-som (detecção de hematoma retroplacentário, se o sangue não for liberado para o exterior). O diagnóstico final é estabelecido após o parto, quando na superfície da mãe a placenta é determinada por uma depressão tipo cratera e um coágulo sanguíneo.
• Com um desprendimento prematuro de uma placenta normalmente localizada de grau médio durante a gravidez, a condição de uma mulher grávida é de gravidade moderada. Existem sintomas de choque hemorrágico: mucosas visíveis e pele pálida, a pele está gelada ao toque, molhada. O pulso é frequente, enchimento fraco e tensão, a pressão sanguínea baixa, a respiração é acelerada. O útero é apertado, de uma consistência densa, de forma assimétrica devido a um hematoma retropactivo e é fortemente doloroso na palpação em determinada área. Muitas vezes, é determinado pela convexidade e tensão local sobre o local do desprendimento placentário quando localizado na parede anterior do útero. Por causa da dor do útero, é impossível palpar as pequenas partes do feto. A atividade motora do feto é expressa ou enfraquecida, enquanto a ausculta é marcada como taquicardia ou bradicardia no feto. É possível a sua morte como resultado de hipoxia aguda. Determine a descarga sanguínea (brilhante ou escura) do trato genital.
• Com o desprendimento prematuro de severidade severa, o início da doença é repentino. Há dores afiadas no abdômen, fraqueza grave, tonturas, muitas vezes desmaie-se. A pele e as mucosas visíveis são pálidas, o rosto está coberto de suor frio. O pulso é rápido, enchimento fraco e tensão. A pressão sanguínea é diminuída. O abdômen é fortemente inflado, o útero é tenso, doloroso na palpação, com inchaço local, pequenas partes do feto e palpitações não são determinadas devido ao tom pronunciado e dor do útero. O sangramento externo do aparelho genital está ausente ou leve, é sempre secundário e, em comparação com o interno, é menos abundante. De grande importância para o diagnóstico é a opção de desprendimento da placenta.
• Com um desprendimento de borda, observa-se sangramento externo, geralmente não acompanhado de síndrome da dor. Com o desprendimento central da placenta e a formação de um hematoma, o sangramento externo está ausente mesmo em síndrome da dor severa. Esta é uma forma extremamente perigosa, que leva à morte do feto, distúrbios hipovolêmicos graves na mãe. Uma imagem clássica do desprendimento prematuro de uma placenta normalmente localizada é observada em apenas 10% das mulheres. Em 1/3 das mulheres grávidas, não há síndrome da dor como um dos sinais diagnósticos importantes desta patologia. Os principais sintomas clínicos de desprendimento são a secreção sangüínea do trato genital e sinais de hipoxia fetal intra-uterina.

Métodos de pesquisa especiais

Avaliação da gravidade da hemorragia.

• Teste de sangue bioquímico (proteína inferior a 60 g / l).
• Hemostasiograma:
  • fase de hipercoagulação - aumento da quantidade de tromboplastina e protrombina, tempo de coagulação inferior a 4 min, testes de paracoagulação (etanol, b-naftol, protamina-sulfato) não são alterados;
  • fase de transição - a quantidade de fibrinogênio é inferior a 2 g / l, os testes de paracoagulação são positivos, o número de produtos de degradação de fibrina é aumentado, o tempo de trombina é superior a 30-35 s, o tempo de protrombina é superior a 20 s, a quantidade de antitrombina III é inferior a 75%;
  • fase hipocoagulação: a quantidade de fibrinogénio de menos do que 1,5 g / l, testes paracoagulation são frequentemente negativa, a degradação de fibrina produtos teor de mais de 2 x 10 ^-2 g / l, o tempo de trombina durante 35 s, tempo de protrombina mais do que 22 segundos, o número de antitrombina III 30-60 %, o número de plaquetas diminuiu.
• Ultrassom (determinar a localização do desprendimento placentário, o tamanho do hematoma retrovascular, a sua estrutura). Com um desprendimento de borda da placenta com sangramento externo, nem sempre é encontrado.
• KOD.
• Dopplerometry.

Diagnóstico diferencial do desprendimento prematuro de uma placenta normalmente localizada

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com as seguintes condições.

• O sangramento durante a apresentação da placenta raramente combina com patologia vascular (gestosis, hipertensão), pielonefrite. O choque hemorrágico não é típico. Típico repetitivo, não acompanhado de sintomas dolorosos de hemorragia. O útero é indolor na palpação, de forma e tamanho normais. Posição fetal frequentemente pélvica, oblíqua, transversal. A parte atual está localizada acima da entrada da pequena pelve. O feto sofre de forma insignificante.
• O sangramento após a ruptura do seio marginal da placenta ocorre repentinamente no final da gravidez ou no primeiro estágio do parto. Normalmente pára por 10 minutos. Sangue fluindo escarlate. Pode haver um segundo sangramento. As mulheres grávidas com esta patologia muitas vezes têm gestosis, gravidezes múltiplas. O prognóstico para o feto é favorável. O diagnóstico final é estabelecido após o parto, quando o seio perturbado e os coágulos sanguíneos, fixados na borda da placenta, são determinados.
• Ruptura do cordão umbilical com ligação pleural. O sangramento (de origem frutícola) se desenvolve de repente com dissecção espontânea ou artificial da bexiga fetal, com uma cor espartilhada leve, leva rapidamente à morte do feto. A fruta morta é branca pálida (anemia). Esta patologia deve ser assumida se a frequência cardíaca fetal começa a sofrer imediatamente após a abertura das membranas e o início do sangramento. O diagnóstico final é estabelecido após o exame do pós-parto: os vasos quebrados do cordão umbilical são anexados às membranas ou a um lobo adicional da placenta.
• Ruptura do útero durante a gravidez (pelo rúmen). O útero após a ruptura diminui em volume, o feto está morto, palpável sob a parede abdominal. Grávida em estado de choque (a pele fica pálida, o pulso é lento, a pressão arterial é reduzida). Uma incisão abdominal de emergência é mostrada, e, como regra, remoção do útero.
• O sangramento de varizes de varizes da vagina, ectopia, pólipos, carcinoma cervical pode ser descartado examinando a vagina eo colo do útero usando espelhos aquecidos.

Indicações para consulta de outros especialistas

• Anestesiologista: a necessidade de parto abdominal.
• Ressuscitador neonatologista: necessidade de ressuscitação no nascimento de uma criança em estado de asfixia moderada ou grave.

Tratamento do desprendimento prematuro de uma placenta normalmente localizada

O objetivo do tratamento

Pare de sangrar.

Indicações para hospitalização

Sondar do trato genital de qualquer intensidade.

Tratamento sem drogas

Descanso em cama.

Terapia de drogas

A escolha do método de tratamento para o desprendimento prematuro da placenta é determinada pela gravidade do sangramento, do estado da mãe e do feto.

Com o desprendimento da placenta durante a gravidez (com um período de até 34 a 35 semanas), se a condição da gravidez e do feto não sofrer muito, não há sangramento externo e interno pronunciado, são possíveis táticas expectantes.

Terapia destina-se a tratar a doença que causou o desprendimento (hipertensão, gestosis, etc.), diminuição do tom do útero, correção da hemostasia, luta contra anemia e choque.

O tratamento é realizado sob a supervisão do ultra-som, Doppler, KTG; Inclui repouso na cama, introdução de antiespasmódicos, desagregantes, multivitaminas e drogas antianémicas:

• drotaverina solução a 2% 2-4 ml IM, in / in;
• etamzilato IV, em / m 2-4 ml, depois a cada 4-6 horas, 2 ml cada. Com o desprendimento da placenta, os β-adrenomiméticos não podem ser usados.

Princípios básicos de tratamento do choque hemorrágico.

• Pare de sangrar.
• Manter macro e microcirculação (hemodiluição controlada).
• Correção da acidose metabólica concomitante (4% de solução de bicarbonato de sódio à razão de 2 ml / kg de peso corporal).
• Administração de glicocorticóides (0,7-0,5 g de hidrocortisona ou doses equivalentes de prednisolona ou dexametasona).
• Manter diurese adequada a 50-60 ml / h com baixas doses de furosemida (10-20 mg) após a administração de cada litro de fluido.
• Transferência de pacientes para ventilação pulmonar artificial com aumento da hipercapnia (RCO2 aumentado para 60 mm Hg), presença de sintomas de insuficiência respiratória.
• O uso de antibióticos começando com medicamentos para cefalosporina.
• Anestesia adequada.

Tratamento cirúrgico

Com formas moderadas e graves de desprendimento prematuro da placenta normalmente localizada durante a gravidez, o parto é indicado por cirurgia de cesariana em caso de emergência no interesse da mulher grávida, independentemente de o feto ainda estar vivo. Na presença de múltiplas hemorragias na parede do útero (útero de Kuveler), há evidências de extirpação do útero sem apêndices em relação ao perigo de hemorragia no pós-operatório no fundo de coagulopatia e hipotensão do útero.

Educação de pacientes

Uma mulher grávida deve ser informada da hospitalização imediata no hospital com a aparência de até pequenas descargas de sangue do aparelho genital.

Gerenciamento adicional

Em 2-3 dias, continue a terapia de infusão e correção do equilíbrio de eletrólitos, coloque um enema de limpeza, realize uma ginástica respiratória. No 5º-6º dia, a ultra-sonografia é realizada para avaliar o tamanho do útero, a cavidade, a condição das suturas, a presença de hematomas. No dia 6-7, as costuras são retiradas da parede abdominal anterior.

Previsão

O prognóstico em relação à vida da mãe e do feto é misturado. O resultado da doença depende do fator etiológico, da gravidade do desprendimento, da pontualidade do diagnóstico, da natureza do sangramento (externo, interno), da escolha de um método de tratamento adequado, do estado do corpo grávida, do grau de maturidade do feto.

Prevenção

Diagnóstico e tratamento oportuno de gestantes com doenças que levam ao desprendimento da placenta (hipertensão arterial, gestosis, etc.), diminuição do tom do útero, correção da hemostasia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]