Cardiotocografia

Atualmente, a cardiotocografia (CTG) é o principal método para avaliar o estado funcional do feto. É feita uma distinção entre cardiotocografia indireta (externa) e direta (interna). Durante a gravidez, apenas a cardiotocografia indireta é utilizada. Um cardiotocografia clássica consiste em duas curvas sobrepostas no tempo. Uma delas exibe a frequência cardíaca fetal e a outra, a atividade uterina. A curva de atividade uterina, além das contrações uterinas, também registra a atividade motora do feto.

Informações sobre a atividade cardíaca do feto são obtidas por meio de um sensor de ultrassom especial, cujo funcionamento é baseado no efeito Doppler.

A cardiotocografia direta é utilizada durante o trabalho de parto. O estudo baseia-se no registro do ECG fetal. Com este método, após a liberação do líquido amniótico e a dilatação do colo do útero em 3 cm ou mais, um eletrodo espiral de ECG é colocado na cabeça do feto e outro eletrodo é fixado na coxa da gestante. Vale ressaltar que este método permite a obtenção de uma curva de frequência cardíaca fetal de maior qualidade.

Os monitores cardíacos modernos também são equipados com um sensor de tensão. Com a ajuda desse sensor, além da atividade contrátil do útero, a atividade motora do feto é registrada.

Durante o exame, o sensor de ultrassom é colocado na parede abdominal anterior da gestante, no local onde os batimentos cardíacos fetais podem ser melhor audíveis, e preso com um cinto especial. O sensor é instalado quando os indicadores sonoros, luminosos ou gráficos do aparelho começam a mostrar atividade cardíaca fetal estável. O sensor externo do extensômetro é instalado na parede abdominal anterior da gestante e preso com um cinto.

Existem também monitores cardíacos pré-natais, nos quais duas curvas são registradas simultaneamente usando um sensor de ultrassom: a frequência cardíaca do feto e sua atividade motora. A viabilidade da criação desses dispositivos se deve ao fato de que, ao usar um sensor de ultrassom, são registrados significativamente mais movimentos fetais do que ao usar um extensômetro.

O registro da cardiotocografia é realizado com a mulher deitada de costas, de lado ou sentada.

Informações confiáveis sobre a condição do feto usando este método podem ser obtidas apenas no terceiro trimestre da gravidez (de 32 a 33 semanas). Isso se deve ao fato de que, nesse período da gravidez, o reflexo miocárdico e todos os outros tipos de atividade fetal atingem a maturidade, exercendo uma influência significativa na natureza de sua atividade cardíaca. Junto com isso, é durante esse período que o ciclo de atividade-repouso (sono) do feto é estabelecido. A duração média do estado ativo do feto é de 50 a 60 minutos, o estado calmo - 15 a 40 minutos. O principal período na avaliação da condição do feto usando cardiotocografia é o período ativo, uma vez que as mudanças na atividade cardíaca durante o período de repouso são quase idênticas às observadas quando a condição do feto é perturbada. Portanto, levando em consideração o estado semelhante ao sono do feto, a fim de evitar erros, a duração do registro deve ser de pelo menos 60 minutos.

Na decodificação dos cardiotocogramas, são analisadas a amplitude das oscilações instantâneas e a amplitude das acelerações lentas, avaliado o valor da frequência cardíaca basal e levado em consideração o valor das desacelerações.

A decodificação do cardiotocograma geralmente começa com a análise da frequência cardíaca basal. O ritmo basal é a frequência cardíaca média do feto, que permanece inalterada por 10 minutos ou mais. Acelerações e desacelerações não são levadas em consideração. No estado fisiológico do feto, a frequência cardíaca está sujeita a pequenas variações constantes, devido à reatividade do sistema autônomo fetal.

A variabilidade da frequência cardíaca é avaliada pela presença de oscilações instantâneas. São desvios rápidos e de curto prazo da frequência cardíaca em relação ao nível basal. As oscilações são contadas durante 10 minutos de exame em áreas onde não há acelerações lentas. Embora determinar a frequência das oscilações possa ter algum valor prático, contar seu número durante uma avaliação visual do cardiotocograma é quase impossível. Portanto, ao analisar o cardiotocograma, eles geralmente se limitam a contar apenas a amplitude das oscilações instantâneas. É feita uma distinção entre oscilações baixas (menos de 3 batimentos cardíacos por minuto), médias (3-6 por minuto) e altas (mais de 6 por minuto). A presença de oscilações altas geralmente indica uma boa condição do feto, enquanto oscilações baixas indicam um distúrbio.

Ao analisar um cardiotocograma, atenção especial é dada à presença de acelerações lentas. Seu número, amplitude e duração são contabilizados. Dependendo da amplitude das acelerações lentas, as seguintes variantes do cardiotocograma são distinguidas:

• silencioso ou monótono com baixa amplitude de acelerações (0–5 contrações por minuto);
• ligeiramente ondulado (6–10 contrações por minuto);
• induzindo (11–25 contrações por minuto);
• saltatórios ou saltitantes (mais de 25 contrações por minuto).

A presença das duas primeiras variantes do ritmo geralmente indica uma perturbação na condição do feto, enquanto as duas últimas indicam seu bom estado.

Além das oscilações ou acelerações, ao decodificar cardiotocogramas, também se deve atentar para as desacelerações (diminuição da frequência cardíaca). Entende-se por desacelerações episódios de diminuição da frequência cardíaca em 30 contrações ou mais, com duração de 30 segundos ou mais. As desacelerações geralmente ocorrem durante as contrações uterinas, mas em alguns casos podem ser esporádicas, o que geralmente indica uma perturbação significativa na condição do feto. Existem 3 tipos principais de desacelerações.

• Tipo I - a desaceleração ocorre com o início da contração, com início e fim suaves. A duração dessa desaceleração coincide com a duração da contração ou é um pouco menor. Frequentemente ocorre com a compressão do cordão umbilical.
• Tipo II - desaceleração tardia, ocorre 30 segundos ou mais após o início da contração uterina. A desaceleração costuma ter um início abrupto e uma estabilização mais gradual. Sua duração costuma ser maior que a duração da contração. Ocorre principalmente na insuficiência fetoplacentária.
• Tipo III - desacelerações variáveis, caracterizadas por diferentes tempos de ocorrência em relação ao início da contração e com diferentes formas (em V, U, W). No topo das desacelerações, são determinadas flutuações adicionais na frequência cardíaca. Com base em vários estudos, foi estabelecido que os seguintes sinais são característicos de um cardiotocograma normal durante a gravidez: a amplitude das oscilações instantâneas é de 5 contrações por minuto ou mais; a amplitude das acelerações lentas excede 16 contrações por minuto, e seu número deve ser de pelo menos 5 por 1 hora do estudo; as desacelerações estão ausentes ou são as únicas com uma amplitude de desaceleração inferior a 50 contrações por minuto.

Em uma reunião em Zurique, Suíça, em 1985, o Comitê Perinatal da FIGO propôs avaliar cardiotocogramas pré-natais como normais, suspeitos e patológicos.

Os critérios para um cardiotocograma normal são os seguintes sinais:

• ritmo basal não inferior a 110–115 por minuto;
• amplitude da variabilidade do ritmo basal 5–25 por minuto;
• as desacelerações são ausentes ou esporádicas, superficiais e muito curtas;
• duas ou mais acelerações são registradas durante 10 minutos de gravação.

Se este tipo de cardiotocograma for detectado mesmo durante um curto período de exame, a gravação pode ser interrompida. O cardiotocograma suspeito é caracterizado por:

• ritmo basal dentro de 100–110 e 150–170 por minuto;
• amplitude da variabilidade do ritmo basal entre 5 e 10 por minuto ou mais de 25 por minuto por mais de 40 minutos de estudo;
• ausência de acelerações por mais de 40 minutos de gravação;
• desacelerações esporádicas de qualquer tipo, exceto severas.

Quando esse tipo de cardiotocograma é detectado, outros métodos de pesquisa devem ser utilizados para obter informações adicionais sobre a condição do feto.

O cardiotocograma patológico é caracterizado por:

• ritmo basal menor que 100 ou maior que 170 por minuto;
• variabilidade do ritmo basal de menos de 5 por minuto é observada por mais de 40 minutos de gravação;
• desacelerações variáveis acentuadas ou desacelerações precoces repetitivas acentuadas;
• desacelerações tardias de qualquer tipo;
• desacelerações prolongadas;
• ritmo sinusoidal com duração de 20 minutos ou mais.

A precisão na determinação de um feto saudável ou de sua condição anormal com essa avaliação visual do cardiotocograma é de 68%.

Para aumentar a precisão dos cardiotocogramas, foram propostos sistemas de pontuação para avaliar a condição fetal. O mais amplamente utilizado foi o sistema desenvolvido por Fisher na modificação de Krebs.

Uma pontuação de 8 a 10 pontos indica uma condição normal do feto, 5 a 7 pontos indicam distúrbios iniciais e 4 pontos ou menos indicam sofrimento fetal intrauterino grave.

A precisão da avaliação correta da condição fetal usando esta equação foi de 84%. No entanto, a subjetividade significativa no processamento manual da curva do monitor e a impossibilidade de calcular todos os indicadores necessários do cardiotocograma reduziram, em certa medida, o valor deste método.

Nesse sentido, foi criado um monitor totalmente automatizado ("Fetal Health Analyzer"), sem análogos. Durante o exame, duas curvas são exibidas na tela: a frequência cardíaca e a atividade motora do feto. O registro dos parâmetros especificados da atividade fetal, como em outros dispositivos, é realizado por meio de um sensor baseado no efeito Doppler. Após o término do exame, todos os principais indicadores de cálculo necessários, bem como o indicador de saúde fetal, são exibidos na tela.

As principais vantagens do monitor automatizado em comparação com outros dispositivos similares.

• Maior conteúdo de informação (15–20%) em comparação aos métodos tradicionais de análise de cardiotocograma.
• Automação completa das informações recebidas.
• Unificação dos resultados e ausência de subjetividade na análise dos cardiotocogramas.
• Eliminação quase completa da influência do sono fetal no resultado final.
• Em casos duvidosos, prorrogação automática do prazo de pesquisa.
• Levando em consideração a atividade motora do feto.
• Armazenamento ilimitado de informações a longo prazo e sua reprodução a qualquer momento.
• Economia de custos significativa devido à ausência da necessidade de usar papel térmico caro.
• Pode ser usado em qualquer maternidade, bem como em casa, sem o envolvimento direto de pessoal médico.

A precisão da avaliação correta da condição do feto usando este dispositivo foi a mais alta e chegou a 89%.

Uma análise do impacto do uso do monitor automatizado na mortalidade perinatal mostrou que nas instituições onde esse dispositivo foi utilizado, ela foi 15–30% menor que a linha de base.

Assim, os dados apresentados indicam que a cardiotocografia é um método valioso, cuja utilização pode contribuir para uma redução significativa da mortalidade perinatal.

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