Cesariana de emergência

Uma cesárea de emergência é realizada nas seguintes situações:

1. Ameaça imediata à vida da mãe ou da criança.
2. Patologia da mãe ou do feto que não representa uma ameaça imediata à vida.
3. A necessidade de parto precoce sem patologia da mãe ou do feto.
4. Em um horário que seja conveniente tanto para a paciente quanto para o obstetra.

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Preparação pré-operatória para cesárea de emergência

• Um rápido exame pré-operatório é realizado para verificar alergias, medicamentos tomados, anestesias anteriores e estado geral de saúde. Também é necessário esclarecer quando foi a última refeição ou bebida consumida.
• Estabeleça acesso intravenoso, caso ainda não esteja estabelecido. Inicie reidratação – infusão rápida de cristaloides ou coloide/sangue, se hipovolêmico.
• Pré-medicação: citrato de sódio 0,3 M, 30 ml por via oral, se a osteoartrite for planejada ou provável. Metoclopramida 10 mg ou ranitidina 50 mg podem ser administrados por via intravenosa, se houver tempo.
• Posição de costas com inclinação para o lado esquerdo - coloque algo sob o lado direito ou incline o plano da mesa. Se não houver previsão de atrasos com o início da anestesia e da cirurgia, esta posição pode ser adotada imediatamente. Se houver algum atraso, a posição completamente sobre o lado esquerdo é preferível, pois a compressão aortocava é mínima.
• A pré-oxigenação deve ser iniciada assim que o paciente estiver na mesa de operação.

Cesariana de Emergência: Escolha do Método de Anestesia

• A anestesia geral pode ser iniciada mais rapidamente do que qualquer outra anestesia, mas está associada a um maior número de possíveis complicações fatais para a mãe e ao rápido desenvolvimento de depressão fetal. Os fatores que precisam ser esclarecidos rapidamente para embasar a escolha da anestesia incluem: a urgência da situação (verificar com o cirurgião), a preferência da mãe (perguntar à paciente) e contraindicações e dificuldades específicas (histórico breve, como mencionado acima, exame pré-operatório das vias aéreas, índice de massa corporal, dorso, estado de coagulação). Se a anestesia regional for tentada, um limite de tempo deve ser determinado antes do início da anestesia geral.
• As abordagens para usar um cateter epidural já colocado variam.

Um cateter peridural que forneça analgesia adequada para o trabalho de parto pode, em alguns casos, ser insuficiente para garantir uma operação indolor. Alguns hospitais injetam rotineiramente uma dose de anestésico local no cateter peridural assim que é tomada a decisão de realizar uma cesariana, enquanto outros tentam uma cesariana raquidiana sempre que possível. Uma abordagem seletiva alternativa é descrita a seguir.

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Anestesia geral

• Formalmente, a pré-oxigenação antes da anestesia geral envolve a respiração de oxigênio a 100% através de uma máscara facial bem ajustada por 3 minutos. CPAPs adicionais ou várias respirações profundas podem reduzir o colapso das vias aéreas e melhorar a relação ventilação/perfusão, bem como a desnitrogenação e a PaO2. Três minutos de ventilação com volume corrente proporcionam uma desnitrogenação mais eficaz do que a pré-oxigenação com quatro respirações VEP.
• Em caso de hipovolemia ou hipotensão na mãe, é aconselhável induzir anestesia com cetamina ou etomidato em vez de tiopental.
• Em caso de insuficiência fetal, manter 100% FiO2 durante o parto, aumentar a concentração de anestésico inalatório para compensar a falta de N20.

Anestesia raquidiana

• Em situações mais urgentes, pode ser necessária uma "raquianestesia de sequência rápida". O anestesiologista conhece a posição para a punção raquidiana, mas, devido ao prolapso ou compressão do cordão umbilical, às vezes é necessário excluir a posição sentada ou deitada de lado. Após a punção raquidiana e a administração do anestésico local, a paciente é colocada em decúbito dorsal, inclinada para o lado esquerdo.
• A administração de um opioide lipofílico adicional (25 mcg de fentanil ou 0,3 mg de diamorfina) pode reduzir o desconforto em um determinado nível de bloqueio sensorial, mas esperar a chegada desse medicamento não deve ser motivo para adiar o início da raquianestesia. É importante lembrar que a embalagem da ampola pode não ser estéril.
• Uma determinada dose produzirá um nível mais alto de bloqueio raquidiano se administrada após uma epidural. Esse efeito é tanto maior quanto maior o volume (efeito de volume) da dose recentemente administrada de anestésico local concentrado (efeito de bloqueio adicional). Da mesma forma, um nível perigosamente alto de bloqueio raquidiano que pode exigir intubação é mais comum após uma epidural (1 em 60 versus 1 em vários milhares após apenas raquianestesia), e acredita-se que o risco seja maior após uma epidural recente. As doses a serem administradas para bloqueio raquidiano nessa situação são objeto de muito debate: uma dose muito alta produzirá um bloqueio alto, uma dose muito baixa produzirá um bloqueio insuficiente.

Em casos de urgência nível 2 ou 3, às vezes é recomendada anestesia combinada raqui-peridural de baixa dose.

Em situações mais urgentes, a opinião geral é favorável a uma única injeção raquidiana com redução da dose de anestésico local em 20-40%.

Anestesia raquidiana de sequência rápida

• Providencie pessoal adicional para monitorar e cateterizar a veia - não inicie a inserção espinhal até que um cateter intravenoso esteja no lugar e preso.
• Durante uma tentativa de anestesia raquidiana, o paciente deve ser pré-oxigenado.
• Técnica sem toque — somente luvas; clorexidina em um guardanapo estéril; use a embalagem das luvas como superfície estéril.
• Adicione 25 mcg de fentanil a 2,5 ml de bupivacaína concentrada a 0,5%, se o tempo permitir; se houver possibilidade de atraso na administração de fentanil, aumente a bupivacaína para 3 ml.
• Não é necessária infiltração local.
• Apenas uma tentativa de punção espinhal. Uma segunda tentativa só é permitida se a correção garantir sucesso.
• Se for necessário iniciar a operação quando o nível do bloqueio for >T10 e estiver descendo, esteja preparado para mudar para anestesia geral. Informe a parturiente.

Anestesia epidural em estágio único

• Anestésicos locais utilizados: lidocaína 2%, bupivacaína 0,5%, mistura 50:50, L-bupivacaína 0,5%, ropivacaína 0,75%.
• Possíveis aditivos:
  • adrenalina 1:200.000 (100 mcg por 20 ml de solução anestésica local)
  • bicarbonato de sódio 8,4% (2 ml por 20 ml de lidocaína ou uma mistura de lidocaína com bupivacaína, 0,2 ml por 20 ml de bupivacaína);
  • fentanil 100 mcg.
• Foi demonstrado que algumas misturas aceleram o efeito, mas o tempo que leva para prepará-las deve ser levado em consideração.
• Em caso de urgência de 1º grau, considere iniciar a anestesia na sala de parto.

Uma cesárea de emergência exige que você tenha os seguintes itens prontos:

• conta-gotas para infusão rápida;
• vasopressor;
• suprimento de oxigênio e capacidade de ventilar os pulmões.

Durante uma cesárea de emergência, o médico deve realizar uma avaliação de segurança a cada 15 segundos:

• A agulha está no espaço epidural (ou seja, há um vazamento)?
• A punção raquidiana falhou - há bloqueio motor excessivo ± hipotensão recorrente?
• O medicamento é administrado por via intravenosa?
• O bloqueio é eficaz - são necessárias injeções frequentes e repetidas ± sintomas de toxicidade do anestésico local?

Se necessário, pode ser necessária a administração adicional de medicamentos a cada 2 minutos.

O volume total padrão para administração adicional é de 20 ml. Reduza para 15 ml se o bloqueio for alto e denso ou se a mulher for baixa.

Bupivacaína 0,5%

• Injetar 3 ml (±1 ml para espaço morto do cateter do filtro); aguardar 30 segundos; avaliar alterações no bloqueio (por exemplo, sensação de frio S1, dorsiflexão do pé) que podem indicar administração espinhal.
• Administrar mais 2 ml; esperar 1 minuto, avaliar os sintomas (gosto estranho, zumbido nos ouvidos), que podem indicar administração intravenosa.
• Digite o resto.

Lidocaína 2%

Quanto à bupivacaína, mas:

• Primeiro, injete 2 ml (±1 ml para o “espaço morto” do cateter do filtro).
• Adicione mais 3 ml.
• Digite o resto.

Durante um procedimento como uma cesariana de emergência, o médico deve permanecer com a mulher e manter a comunicação. Monitore a pressão arterial e o pulso. Esteja preparado para o desenvolvimento de um bloqueio alto. Observação: se houver ou houver suspeita de perfuração da dura-máter, injeções adicionais não poderão ser aplicadas na sala de parto.

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