Bloqueio cardíaco completo

Dentre todos os tipos de disfunções do sistema de condução do coração, que garante a ritmicidade dos batimentos cardíacos e controla o fluxo sanguíneo coronariano, o mais grave é o bloqueio cardíaco completo - com cessação completa da passagem dos impulsos elétricos entre os átrios e os ventrículos.[1]

Epidemiologia

A incidência de bloqueio cardíaco completo é estimada em 0,02-0,04% da população em geral. O bloqueio AV de terceiro grau é observado em 0,6% dos pacientes com hipertensão, em cerca de 5-10% dos pacientes com infarto do miocárdio de parede inferior e no mesmo número de pessoas com mais de 70 anos de idade com histórico de patologias cardíacas.

Evidências clínicas sugerem que a fibrose idiopática e a esclerose do sistema de condução são a causa de quase metade dos casos de bloqueio AV completo.

O bloqueio cardíaco congênito de terceiro grau ocorre em uma criança para cada 15.000 a 20.000 nascimentos.

Causas Bloqueio cardíaco completo

O bloqueio cardíaco completo é o que os cardiologistas chamam de bloqueio atrioventricular ou atrioventricular de terceiro grau .

Este é o bloqueio cardíaco AV completo ou bloqueio cardíaco transverso completo, no qual os potenciais de ação gerados pelo nó sinoatrial (SA) não passam pelo nó AV (atrioventricular ou atrial-ventricular) como resultado de um defeito no sistema de condução do coração em qualquer lugar, desde o nó AV até o feixe de Guis, seus ramos (pernas) e fibras de Purkinje.[2]

As principais causas de anomalias do ritmo cardíaco e da condução , que levam ao bloqueio cardíaco completo, estão relacionadas com:

• doença cardíaca isquêmica aguda ;
• Complicações do infarto do miocárdio , afetando a parede inferior do coração, e da cardiosclerose pós-infarto ;
• aterosclerose dos vasos coronários que fornecem sangue às estruturas do sistema condutor;
• Cardiomiopatias , incluindo dilatação diabética hipertrófica e idiopática;
• doença cardíaca congênita ;
• degeneração idiopática (fibrose e calcificação) do sistema de condução (mais frequentemente a perna proximal do feixe de Hiss), que é chamada de degeneração de condução senil ou doença de Leva;
• uso prolongado de antiarrítmicos de todas as classes e agentes cartiotônicos do grupo dos glicosídeos cardíacos (Digoxina, Celanida, Lanatosita e outras preparações de dedaleira);
• desequilíbrio eletrolítico - violação da proporção de potássio e magnésio na presença de hipermagnesemia ou hipercalemia.

Em crianças, o bloqueio AV de alto grau pode ocorrer em um coração completamente estruturalmente normal ou em associação com doença cardíaca congênita concomitante. O bloqueio AV congênito (com alta mortalidade neonatal) pode resultar de um processo autoimune que afeta o coração fetal em desenvolvimento, particularmente da exposição a autoanticorpos antinucleares anti-Ro/SSA, que estão associados a muitas doenças autoimunes.

Fatores de risco

Além das patologias cardíacas de natureza estrutural, aterosclerose coronariana e outras doenças cardiovasculares, os fatores de risco para bloqueio cardíaco completo são:

• idade avançada;
• hipertensão arterial;
• diabetes;
• aumento do tônus ​​​​do nervo vago;
• endocardite, doença de Lyme e febre reumática;
• Cirurgia cardíaca e intervenções coronárias transdérmicas;
• doenças sistêmicas como lúpus eritematoso, sarcoidose, amiloidose.

Além disso, os fatores de risco podem ser determinados geneticamente, como na síndrome de Brugada , resultante de uma mutação no gene SCN5A, que codifica as subunidades alfa da proteína integral da membrana dos miócitos cardíacos que forma canais de sódio dependentes de potencial (NaV1.5) em músculo cardíaco. Cerca de um quarto das pessoas com esta síndrome tem um membro da família com esta mutação.

Patogênese

Os especialistas explicam a patogênese do bloqueio cardíaco AV completo pela ausência de conexão elétrica entre os átrios e os ventrículos através do nó atrioventricular (AV) e sua completa dissociação.

Para garantir a conclusão do ciclo de contração nos átrios antes do início da contração nos ventrículos, o impulso recebido do nó sinoatrial (SA) deve ser retardado no nó AV, mas no bloqueio de terceiro grau, o nó atrioventricular não pode conduzir sinais. E a interrupção desta via leva à ativação prejudicada de átrios e ventrículos através do sistema Gis-Purkinje, como resultado da perda de sua coordenação (sincronização).

Neste caso - como o nó CA não consegue controlar a frequência cardíaca sem a condução adequada através do nó AV - os átrios e os ventrículos começam a contrair-se independentemente um do outro. Como os impulsos não viajam para os ventrículos, sua contração ocorre devido a um substituto ou chamado ritmo de deslizamento ectópico, que pode ser mediado pelo nó AV, um dos feixes Gis (se for formada uma alça de condução de retorno) ou por os próprios cardiomiócitos ventriculares (e esse ritmo é denominado idioventricular).

Como consequência, a taxa de contração ventricular cai para 40-45 batimentos por minuto, resultando em diminuição do débito cardíaco e instabilidade hemodinâmica.[3]

Sintomas Bloqueio cardíaco completo

No bloqueio AV completo, os primeiros sinais podem manifestar-se por sensação de fraqueza, fadiga geral, tonturas.

Além disso, os sintomas clínicos de bloqueio completo da condução cardíaca podem incluir: dispneia, sensação de pressão ou dor no peito (se o bloqueio acompanhar infarto agudo do miocárdio), alterações nos batimentos cardíacos (na forma de pausas e palpitações), pré-síncope ou perda súbita de consciência (síncope).

Embora na dissociação AV completa o ritmo atrial seja maior que o ritmo ventricular e haja taquicardia supraventricular , o exame físico geralmente revela bradicardia. E em FC <40 batimentos por minuto, os pacientes podem apresentar sinais característicos de insuficiência cardíaca descompensada, insuficiência respiratória e hipoperfusão sistêmica: sudorese, diminuição da temperatura da pele, respiração rápida e superficial, edema periférico, alterações mentais (até delírio).

O bloqueio cardíaco completo pode diferir na localização, e os especialistas distinguem os tipos de bloqueio proximal e distal. No tipo proximal, um ritmo deslizante substitutivo é definido pelo nó AV, e o complexo ventricular (QRS) no eletrocardiograma não está dilatado e os ventrículos se contraem a uma frequência de cerca de 50 vezes por minuto.

O tipo distal de bloqueio é definido quando a fonte do ritmo de deslizamento ectópico passa a ser o feixe de Hiss (feixe atrioventricular de células condutoras miocárdicas no músculo do septo interventricular) com pernas. Nesse caso, a frequência das contrações ventriculares em um minuto cai para 3O e o complexo QRS no ECG fica dilatado.

No bloqueio AV de terceiro grau, há bloqueio completo do ramo direito - bloqueio do ramo direito e bloqueio completo do ramo esquerdo - bloqueio do ramo esquerdo .

As condições nas quais o ramo direito e o feixe anterior esquerdo ou posterior esquerdo estão bloqueados são chamados de bloqueios bifasciculares. E quando o ramo direito do feixe Gis, o feixe anterior esquerdo e o feixe posterior esquerdo são bloqueados, o bloqueio é denominado trifascicular (três feixes). E este é o bloqueio completo do feixe Gis ou bloqueio transverso trifascicular completo do tipo distal.[4]

Complicações e consequências

Qual é o perigo do bloqueio cardíaco completo? É perigoso por si só porque pode causar parada cardíaca súbita e completa – assistolia .[5]

Também correm risco as complicações do bloqueio cardíaco AV completo, incluindo:

• deterioração do fornecimento de sangue a todos os sistemas e órgãos, incluindo isquemia cerebral com síndrome de Morgagni-Adams-Stokes ;
• desenvolvimento de cardiopatia dilatada ;
• fibrilação ventricular ;
• taquicardia ventricular;
• agravamento da insuficiência cardíaca e exacerbação da angina de peito;
• colapso cardiovascular.
• choque cardiogênico arrítmico .

Diagnósticos Bloqueio cardíaco completo

O diagnóstico inicial de bloqueio cardíaco completo geralmente é feito por um médico de emergência ou médico de emergência.

Somente o diagnóstico instrumental pode confirmar ou refutar o diagnóstico inicial: ECG (eletrocardiografia) em 12 derivações ou monitoramento Holter.

Após a estabilização do quadro, radiografia e ultrassonografia de tórax, além de exames de sangue (gerais e bioquímicos, para nível de eletrólitos, proteína C reativa e creatina quinase, mioglobina e troponinas) permitem descobrir a causa raiz desta condição e identificar doenças associadas.

Leia mais na publicação - Heart Research

E o diagnóstico diferencial é necessário para distinguir entre outros tipos de distúrbios de condução cardíaca e patologias com sintomatologia semelhante.

Tratamento Bloqueio cardíaco completo

Pacientes com bloqueio AV de terceiro grau necessitam de hospitalização urgente. De acordo com o protocolo de tratamento, a Atropina intravenosa é utilizada como terapia de primeira linha (na presença de complexo QRS estreito, ou seja, ritmo de deslizamento nodal). Também são utilizados beta-adrenomiméticos (Adrenalina, Dopamina, Sulfato de orciprenalina, Isoproterenol, Cloridrato de isoprenalina), que, tendo efeito cronotrópico positivo, podem aumentar a FC.

Em situações de emergência - na instabilidade hemodinâmica aguda dos pacientes - deve ser realizada estimulação cardíaca percutânea temporária e, se ineficaz, pode ser necessário um marca-passo transvenoso.

A estimulação percutânea ou transvenosa temporária é necessária se a diminuição da frequência cardíaca (ou assistolia) causada pelo bloqueio AV exigir correção e a estimulação permanente não for imediatamente indicada ou não estiver disponível.

A eletrocardioestimulação permanente, ou seja, cirurgia de marca-passo , é a terapia de escolha para pacientes com bloqueio AV completo sintomático acompanhado de bradicardia.

Prevenção

A possibilidade de prevenir o desenvolvimento de bloqueio cardíaco completo pode ser realizada através do tratamento das doenças que o causam.

Previsão

Os cardiologistas relacionam o prognóstico do bloqueio cardíaco completo às doenças de base que causaram a gravidade dos distúrbios de ritmo e condução e a gravidade de suas manifestações clínicas nos pacientes.

Ao restaurar a perfusão coronária no enfarte agudo do miocárdio, o bloqueio cardíaco transverso completo pode ser reversível, mas o risco de morte súbita cardíaca permanece elevado.

Literatura usada

1. "Bloqueio cardíaco: causas, sintomas e tratamento" - Charles M. McFadden (2018).
2. "Bloqueio cardíaco completo: manejo e relatos de casos" - Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. "Heart Block: Um dicionário médico, bibliografia e guia de pesquisa anotado para referências na Internet" - Icon Health Publications (2004).
4. "Bloqueio cardíaco completo e doença cardíaca congênita" - Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).