Bloqueio atrioventricular: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O bloqueio atrioventricular é a cessação parcial ou completa da condução do impulso dos átrios para os ventrículos. A causa mais comum é a fibrose idiopática e a esclerose do sistema de condução. A patologia é diagnosticada com base nos dados do ECG. Os sintomas e o tratamento dependem do grau de bloqueio, mas a terapia, se necessária, geralmente inclui o uso de um marca-passo.

O bloqueio atrioventricular (BAV) é consequência de fibrose idiopática e esclerose do sistema de condução em aproximadamente 50% dos pacientes e, em 40%, de doença coronariana. Os demais casos são decorrentes do uso de medicamentos (por exemplo, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, amiodarona), aumento do tônus vagal, valvulopatia, patologia congênita, anomalias genéticas e outras.

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Bloqueio atrioventricular de 1º grau

Todas as ondas normais são acompanhadas por complexos RR, mas os intervalos PR são mais longos que o normal (> 0,2 s). O bloqueio AV de primeiro grau pode ser fisiológico em pacientes jovens com influência vagal excessiva e em atletas bem treinados. O bloqueio AV de primeiro grau é sempre assintomático e não requer tratamento; no entanto, se associado a outras patologias cardíacas, é indicada uma avaliação mais aprofundada do paciente, pois pode estar associado ao uso de medicamentos.

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Bloqueio atrioventricular grau II

Algumas ondas normais são acompanhadas por complexos ventriculares, mas outras não. Existem três tipos dessa patologia.

No bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo I, há um prolongamento progressivo do intervalo PR após cada batimento até que a condução do impulso atrial cesse completamente e o complexo desapareça (fenômeno de Wenckebach). A condução através do nó AV é restaurada no batimento seguinte, e a situação se repete. O bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo I pode ser fisiológico em pacientes jovens e em muitos atletas. O bloqueio ocorre na junção AV em 75% dos indivíduos com complexos QRS estreitos e em áreas mais baixas (feixe de His, ramos do feixe, fibras de Purkinje) nos demais. Se o bloqueio se tornar completo, geralmente se desenvolve um ritmo juncional de escape. Não há necessidade de tratamento até que o bloqueio leve à bradicardia com sintomas clínicos. Também é necessário excluir causas temporárias ou corrigíveis. O tratamento envolve o implante de marcapasso, que também pode ser bem-sucedido em pacientes assintomáticos com bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo I em nível subnodal, detectado durante um estudo eletrofisiológico realizado por outro motivo.

No bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo II, o intervalo PR é igual. Os impulsos não são conduzidos imediatamente, e o complexo QRS desaparece, geralmente com ciclos repetidos da onda - a cada três ciclos (bloqueio 1:3) ou quatro (bloqueio 1:4). O bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo II é sempre patológico. Em 20% dos pacientes, ocorre ao nível do feixe de His, nos ramos deste feixe - no restante. Os pacientes podem não apresentar manifestações clínicas ou apresentar tontura leve, pré-síncope e síncope, dependendo da proporção de impulsos conduzidos e não conduzidos. Os pacientes correm o risco de desenvolver bloqueio clínico de alto grau ou bloqueio completo, no qual o ritmo de escape é provavelmente ventricular e, portanto, raro e incapaz de fornecer suprimento sanguíneo sistêmico. Portanto, a RVI é indicada.

O bloqueio atrioventricular de segundo grau de alto grau é caracterizado pela perda de um ou mais complexos ventriculares em cada segundo. Pode ser difícil distinguir entre bloqueios Mobitz I e Mobitz II, visto que os dois dentes nunca aparecem na isolinha. O risco de desenvolver bloqueio atrioventricular total é difícil de prever, por isso a RVI é prescrita.

Pacientes com qualquer tipo de bloqueio atrioventricular de segundo grau que apresentem doença cardíaca estrutural devem ser considerados candidatos à estimulação cardíaca permanente, exceto por causas transitórias e reversíveis.

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Bloqueio atrioventricular grau III

O bloqueio atrioventricular pode ser completo: não há conexão elétrica entre os átrios e os ventrículos e, consequentemente, nenhuma conexão entre as ondas QRS e os complexos (dissociação AV). A atividade cardíaca é mantida pelos impulsos do marcapasso que escapam do nó AV ou do ventrículo. O ritmo formado acima da bifurcação do feixe de His produz complexos ventriculares estreitos de frequência relativamente alta (> 40 por minuto), uma frequência cardíaca relativamente significativa e poucos sintomas (por exemplo, fraqueza, tontura postural, intolerância ao exercício). O ritmo formado abaixo da bifurcação produz complexos QRS largos, uma frequência cardíaca baixa e manifestações clínicas mais graves (pré-síncope e síncope, insuficiência cardíaca). Os sintomas incluem sinais de dissociação AV, como ondas A em canhão, variabilidade da pressão arterial e alterações na sonoridade da primeira bulha cardíaca. O risco de síncope devido à assistolia, bem como morte súbita, é maior quando a geração de impulsos do marcapasso é insuficiente.

A maioria dos pacientes necessita de IVS. Se o bloqueio for causado por medicamentos antiarrítmicos, a suspensão dos medicamentos pode ser eficaz, embora a estimulação temporária seja, às vezes, necessária. O bloqueio devido a infarto agudo do miocárdio inferior geralmente apresenta sinais de disfunção do nó AV responsivos à atropina ou que podem se resolver espontaneamente em poucos dias. O bloqueio devido a infarto do miocárdio anterior geralmente indica necrose extensa envolvendo o sistema His-Purkinje e requer a colocação imediata de marcapasso transvenoso com estimulação externa temporária, se necessário. A resolução espontânea é possível, mas o nó AV e as estruturas a jusante devem ser avaliados (p. ex., estudo eletrofisiológico, teste ergométrico, monitorização por ECG de 24 horas).

A maioria dos pacientes com bloqueio atrioventricular congênito de terceiro grau apresenta um ritmo de escape nodal que mantém um ritmo razoavelmente adequado, mas necessitam de implante de marcapasso permanente antes de atingirem a meia-idade. Menos comumente, pacientes com bloqueio atrioventricular congênito de terceiro grau apresentam um ritmo de escape raro, que necessita de implante de marcapasso na infância, talvez até mesmo na primeira infância.

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