Pacemaker

A estimulação cardíaca consiste no uso de corrente elétrica pulsada para forçar o coração a um ritmo específico de contrações. Esse marcapasso externo é necessário quando os marcapassos internos (células cardíacas com propriedades especiais para gerar impulsos elétricos que causam contrações cardíacas) e o sistema de condução não conseguem garantir a função cardíaca normal.

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Indicações para estimulação cardíaca

A estimulação cardíaca temporária é indicada para bloqueios atrioventriculares de alto grau com uma taxa de contração ventricular inferior a 40-45 por minuto, acompanhada de distúrbios hemodinâmicos graves, distúrbios de ritmo concomitantes (paroxismos de taquicardia ventricular), ataques de Adams-Stokes-Morgagni, insuficiência circulatória progressiva, etc.

A desfibrilação não deve ser realizada em assistolia estabelecida (o efeito danoso de uma descarga desfibriladora no miocárdio já foi descrito anteriormente). Nesse caso, deve-se utilizar a estimulação elétrica cardíaca externa, endocárdica ou intraesofágica, acompanhada de massagem e ventilação artificial. Às vezes, essa é a única maneira de salvar a vida do paciente em casos em que a terapia medicamentosa é absolutamente ineficaz.

A estimulação cardíaca raramente é eficaz na assistolia completa com ondas P ausentes no eletrocardiograma (portanto, não é recomendada como método de rotina).

É importante lembrar que a estimulação cardíaca só será eficaz se o miocárdio ainda for capaz de responder aos impulsos estimulantes.

Produção de impulsos elétricos no coração

O coração humano possui as funções de automatismo, excitabilidade, condutividade e contratilidade. Automatismo é entendido como a capacidade do sistema de condução cardíaco de gerar, de forma independente, impulsos que induzem a contração do miocárdio.

O centro de automaticidade de primeira ordem é o nó sinusal, localizado no átrio direito, na confluência das veias cavas. O ritmo que emana deste nó é chamado de ritmo sinusal. Este ritmo é o normal para todas as pessoas saudáveis.

Na presença de alterações patológicas no miocárdio, o nó atrioventricular, o centro de automatismo de segunda ordem (produz de 40 a 60 impulsos por minuto), pode se tornar a fonte do ritmo. Se o nó atrioventricular for incapaz de gerar impulsos capazes de causar contração miocárdica (ou se a condução dos impulsos a partir dele for interrompida), o centro de automatismo de terceira ordem, o sistema de condução ventricular, capaz de produzir de 20 a 50 impulsos por minuto, é ativado.

Condução de impulsos através do miocárdio

A partir do nó sinusal, o impulso se espalha pelo miocárdio dos átrios, passando então pelo nó atrioventricular, pelo feixe de His e pelo sistema de condução dos ventrículos. O sistema de condução intraventricular é dividido na perna direita do feixe de His, no tronco principal da perna esquerda do feixe de His e seus dois ramos (anterior e posterior) e nas fibras de Purkinje, que transmitem o impulso às fibras musculares dos ventrículos. As áreas mais vulneráveis do sistema de condução são o nó atrioventricular, a perna direita do feixe de His e o ramo anterior esquerdo. A violação da condutividade normal do impulso sinusal através do sistema de condução do coração pode ser observada ao longo de todo o seu trajeto.

Dependendo do nível em que ocorreu a perturbação da condução do impulso, é feita uma distinção entre:

• distúrbio da condução intra-atrial (bloqueio do impulso sinusal nos átrios);
• distúrbio da condução atrioventricular (bloqueio atrioventricular);
• distúrbio da condução intraventricular (bloqueios intraventriculares).

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Bloqueios atrioventriculares

Bloqueios atrioventriculares são caracterizados por um atraso ou interrupção da condução do impulso dos átrios através do nó atrioventricular, do feixe de His e suas ramificações até os ventrículos. Os bloqueios atrioventriculares são incompletos (graus I e II) e completos (bloqueio transverso grau III ou completo). O bloqueio atrioventricular frequentemente se desenvolve com miocardite, cardiopatia isquêmica, overdose de glicosídeos cardíacos, etc.

O bloqueio atrioventricular parcial de primeiro grau é caracterizado apenas por uma extensão do intervalo PQ acima de 0,20 s e não apresenta manifestações clínicas.

O bloqueio atrioventricular incompleto de segundo grau é caracterizado por distúrbios mais pronunciados da condução cardíaca, resultando na perda de uma ou mais contrações ventriculares.

Existem três tipos de bloqueio atrioventricular de segundo grau. No tipo I (Mobitz I), o eletrocardiograma mostra um prolongamento gradual do intervalo PQ com perda periódica dos complexos ventriculares (períodos de Wenckebach-Samoylov).

No segundo tipo (Mobitz II), observa-se perda periódica de complexos ventriculares sem aumento do comprimento do intervalo PQ.

No momento em que o bloqueio incompleto se transforma em bloqueio completo, pode ocorrer fibrilação ventricular e morte súbita.

Em um bloqueio de terceiro grau, um dos complexos atriais não atinge os ventrículos, fazendo com que os ventrículos e os átrios se contraiam independentemente um do outro. A frequência ventricular pode ser inferior a 40-50 batimentos por minuto. O bloqueio transverso completo às vezes é assintomático, mas palpitações, tonturas, desmaios e convulsões (síndrome de Adams-Stokes-Morgagni) são mais frequentemente preocupantes.

Bloqueios atrioventriculares de alto grau merecem atenção especial em pacientes com infarto do miocárdio. Bloqueio atrioventricular completo (bloqueio atrioventricular de terceiro grau) ocorre em 5 a 7% dos pacientes.

Seu desenvolvimento é mais favorável em termos de prognóstico em pacientes com infarto da parede póstero-inferior do ventrículo esquerdo. O marcapasso localiza-se mais frequentemente no nó atrioventricular. No eletrocardiograma, o complexo QRS não está alargado e a frequência cardíaca excede 40 batimentos por minuto. O bloqueio resolve-se espontaneamente em poucos dias.

Em pacientes com bloqueio transverso completo, o prognóstico é significativamente pior com infarto anterior. Isso se deve à necrose extensa da região septal anterior do ventrículo esquerdo com insuficiência ventricular esquerda grave ou choque cardiogênico. O marcapasso frequentemente está localizado abaixo do nó atrioventricular. O complexo QRS está deformado e alargado, e a frequência cardíaca é inferior a 40 batimentos por minuto.

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Que tipos de marcapasso cardíaco existem?

Os métodos de estimulação cardíaca são divididos em:

• por natureza de aplicação:
  • estimulação cardíaca terapêutica;
  • estimulação cardíaca diagnóstica;
• por localização:
  • estimulação cardíaca externa (percutânea);
  • transesofágico (o eletrodo está localizado no esôfago);
  • estimulação cardíaca miocárdica (o eletrodo está localizado na parede do coração);
  • endocárdico (o eletrodo está localizado dentro do coração);
• pela duração do evento:
  • estimulação cardíaca temporária;
  • estimulação cardíaca permanente.

Procedimento para realização de estimulação elétrica

Na maioria das vezes, devido à gravidade da condição e ao risco de interrupção completa da circulação sanguínea, a estimulação cardíaca costuma ser realizada em duas etapas. Primeiramente, inicia-se a estimulação elétrica externa como medida temporária, o que leva muito pouco tempo. Posteriormente, após a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos, a veia central é puncionada e um eletrodo endocárdico é inserido através dela na região do ápice do ventrículo direito.

Estimulação cardíaca externa

A estimulação cardíaca externa temporária é um método relativamente simples que permite salvar a vida de um paciente em uma emergência. Para sua implementação, são utilizados os mesmos sistemas de ressuscitação multifuncionais utilizados para a desfibrilação, que utilizam módulos de marcapasso artificial (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, etc.).

A estimulação cardíaca externa causa contrações dolorosas dos músculos esqueléticos, o que causa desconforto ou dor no paciente.

Os modernos eletrodos adesivos universais de desfibrilação podem reduzir esses efeitos negativos ao proporcionar um bom contato com a pele e, ao usar um pulso retangular de 40 ms, reduzindo as contrações musculares dolorosas causadas pela alta densidade de corrente.

Preparação. É necessário remover os pelos dos locais de aplicação dos eletrodos com uma lâmina de barbear ou tesoura. Remova o excesso de umidade da pele do paciente. Conecte os eletrodos para monitoramento eletrocardiográfico (caso esta função não seja fornecida automaticamente pelo marcapasso).

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Posição dos eletrodos

O posicionamento ideal dos eletrodos é considerado ântero-posterior, no qual o eletrodo dorsal (+) é colocado na região da escápula esquerda e o eletrodo precordial (-) próximo à borda inferior do esterno, à esquerda. Esse posicionamento dos eletrodos é mais frequentemente utilizado quando ocorre "arritmia periastal".

Se a estimulação cardíaca for realizada durante a ressuscitação, a posição padrão dos eletrodos é mais indicada: um dos eletrodos é colocado na superfície anterior do tórax, abaixo da clavícula, na borda direita do esterno, e o outro no nível do 5º espaço intercostal ao longo da linha axilar anterior (os locais de fixação dos eletrodos de ECG nas derivações V5-V6). Isso é feito para não interromper as medidas de ressuscitação e para que os eletrodos não interfiram em sua implementação.

Modos de estimulação cardíaca

Normalmente, os modos de demanda e frequência fixa são usados para estimulação cardíaca.

No modo "fixo", o módulo fornece pulsos estimulantes com as configurações de corrente e frequência definidas pela pessoa que realiza a estimulação. A frequência cardíaca selecionada permanece constante e não é afetada pela atividade cardíaca do próprio paciente. Este modo é preferível quando a atividade cardíaca é interrompida.

No modo sob demanda, o marcapasso não fornece pulsos até que sua frequência cardíaca intrínseca exceda sua frequência definida.

Se a taxa de contração do coração cair abaixo da taxa de estimulação, o marcapasso começa a enviar impulsos estimulantes.

Para obter a estimulação adequada do miocárdio, são utilizadas as configurações de frequência e intensidade da corrente de estimulação (geralmente as configurações de fábrica são 70 estímulos/min e 0 mA, respectivamente). A obtenção da "captura elétrica" é indicada pelo acompanhamento de cada estímulo elétrico por um complexo QRS subsequentemente mais amplo, o que indica contração ventricular. A presença de "captura mecânica" é indicada pelo aparecimento de um pulso palpável contra o fundo da captura elétrica. Após a comprovação da presença das capturas elétrica e mecânica, recomenda-se aumentar a corrente em 10% a mais do que a corrente de captura (limite de segurança).

Estimulação endocárdica

A estimulação cardíaca endocárdica temporária pode ser realizada pela inserção de um eletrodo endocárdico através de um cateter venoso central. O método tecnicamente mais simples e conveniente é a inserção por punção da sonda através das veias subclávias, especialmente à esquerda.

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Técnica de instalação de eletrodos

O eletrodo é inserido através das veias até as câmaras direitas do coração, onde entra em contato com o endocárdio do átrio ou ventrículo. O acesso mais comumente utilizado é através da veia subclávia. A veia subclávia é cateterizada e um cateter com diâmetro interno de 3 mm e comprimento de 40 cm é inserido. A entrada do cateter na cavidade do ventrículo direito é determinada por um aumento acentuado da pressão venosa e pelo aparecimento de pulsação. Um eletrodo endocárdico temporário é inserido através do lúmen do cateter, que é removido. A estimulação é realizada através do eletrodo do marcapasso externo.

Verificando a posição correta

A posição correta do eletrodo é confirmada pelo controle radiográfico ou por alterações no quadro eletrocardiográfico durante a estimulação de teste (a estimulação do miocárdio do ventrículo direito é indicada pelo quadro eletrocardiográfico do bloqueio do ramo esquerdo).

Modos de estimulação cardíaca

A intensidade do pulso é selecionada individualmente. Primeiramente, seleciona-se a intensidade mínima do pulso que causa a contração cardíaca (ou seja, o limiar de sensibilidade individual). Como regra, a intensidade do pulso de trabalho é definida 150-200% acima do limiar. A localização ideal é considerada a parte distal do eletrodo, nos músculos trabeculares do ápice do ventrículo direito. A intensidade do pulso limiar é geralmente de 0,8 a 1 mA, e a intensidade de trabalho não excede 1,5-2 mA. O posicionamento incorreto dos eletrodos leva a um aumento na intensidade da corrente limiar. Este método é bastante simples e pode ser utilizado (se o equipamento apropriado estiver disponível) na fase pré-hospitalar.

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Duração do evento

A duração da estimulação elétrica depende da natureza e da duração dos distúrbios do ritmo cardíaco. Após a restauração do ritmo cardíaco, o eletrodo deve permanecer no local por 2 a 3 dias (em caso de recidiva). Se, após a interrupção da estimulação elétrica, surgirem sinais pronunciados de insuficiência circulatória, é necessário decidir sobre a implantação de um marcapasso permanente.

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Estimulação cardíaca intraesofágica

O eletrodo é passado através do esôfago e colocado em uma posição que proporcione a melhor "captura" da atividade cardíaca. Este método raramente é usado em ressuscitação.

Estimulação cardíaca para certos distúrbios do ritmo cardíaco e da condução

A estimulação cardíaca é aconselhável não apenas na assistolia, mas também quando a frequência cardíaca é inferior a 50 batimentos por minuto. Via de regra, é realizada em casos de bloqueio atrioventricular total, bradicardia e bradiarritmia (síndrome do nó sinusal, bloqueio atrioventricular incompleto de alto grau). Em casos de distúrbios hemodinâmicos graves, também é necessária a 50-60 batimentos por minuto.

A estimulação cardíaca é usada para interromper taquiarritmias paroxísticas quando a terapia medicamentosa é ineficaz. Os seguintes tipos de estimulação elétrica são utilizados:

• estimulação cardíaca ultrafrequente (supressão do foco de excitação ectópica por estimulação cardíaca transesofágica ultrafrequente a uma frequência de 500-1000 impulsos por minuto);
• estimulação cardíaca programada com um único impulso elétrico (a estimulação é realizada com um único impulso, cujo tempo de aplicação é sincronizado com a onda R, e o intervalo entre esta onda e o estímulo elétrico é aumentado automaticamente até que o próximo impulso encerre o paroxismo da taquicardia);
• estimulação cardíaca lenta (aplicação de estímulos pareados, a cada segundo impulso, não acompanhado de contração do coração, prolonga o período refratário após a excitação espontânea anterior, reduzindo o número de contrações ventriculares).

Estimulação cardíaca em pacientes com infarto do miocárdio

A estimulação cardíaca temporária em pacientes com infarto do miocárdio tem características próprias, devido à natureza transitória dos distúrbios que surgem. Portanto, a estimulação cardíaca deve ser realizada levando em consideração a atividade elétrica existente no coração do paciente. Não é necessário permitir uma situação em que o coração esteja simultaneamente sob a influência do marcapasso natural (nó sinusal) e do marcapasso. Acredita-se que tal situação seja propícia ao desenvolvimento de distúrbios graves do ritmo cardíaco (até fibrilação ventricular).

A estimulação cardíaca em pacientes com infarto do miocárdio é indicada para:

• Ataques de Adams-Stokes-Morgagni;
• insuficiência circulatória grave, especialmente progressiva;
• bloqueio atrioventricular, acompanhado de outros distúrbios do ritmo (paroxismos de taquicardia ventricular);
• o número de contrações dos ventrículos do coração é inferior a 40-45 por minuto.

A duração da estimulação elétrica endocárdica temporária depende da duração dos distúrbios do ritmo. Geralmente, no infarto agudo do miocárdio, os distúrbios da condução atrioventricular são temporários. Na maioria das vezes, os bloqueios que ocorrem no período agudo desaparecem espontaneamente ou sob a influência de tratamento medicamentoso. Menos frequentemente, a condução atrioventricular não é restaurada.

Se surgirem sinais de insuficiência circulatória ou outros distúrbios na função de bombeamento do coração após o desligamento do marcapasso, deve-se considerar a implantação de um marcapasso permanente.

Quando o marcapasso for temporário, recomenda-se interrompê-lo periodicamente para avaliar o ritmo cardíaco do próprio paciente.

Normalmente, o eletrodo permanece no local de inserção inicial por 3 a 5 dias (até duas semanas) após o ritmo retornar ao normal (dependendo dos distúrbios presentes).

Estimulação cardíaca e terapia medicamentosa

Na maioria dos casos, a estimulação cardíaca permite que o coração seja rapidamente "imposto" a quase qualquer frequência, o que a torna significativamente mais vantajosa em relação ao tratamento medicamentoso em pacientes com condições de emergência. Pode ser iniciada rapidamente e interrompida imediatamente, se necessário.

A estimulação cardíaca não interfere de forma alguma com a terapia medicamentosa. Pelo contrário, em relação à estimulação elétrica, não há necessidade de temer o agravamento do bloqueio atrioventricular causado pelo uso de antiarrítmicos e outros medicamentos.

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Desfibriladores cardioversores implantáveis

Os cardioversores-desfibriladores implantáveis são o meio mais eficaz de prevenir morte súbita em pacientes com arritmias ventriculares com risco de vida.

Esses dispositivos consistem em duas partes principais: um gerador de pulsos (contendo uma fonte de energia, capacitores, circuitos eletrônicos e memória) e um sistema de eletrodos em contato com o coração. Os eletrodos fornecem diagnóstico de taquiarritmias por meio do monitoramento contínuo do ritmo cardíaco, desfibrilação e cardioversão e, em alguns modelos, a implementação de ECS frequentes para interromper as taquiarritmias e acelerá-las em bradiarritmias.

Os dispositivos são inseridos transvenosamente. Em túneis criados sob a pele, os eletrodos são alimentados ao gerador, que é implantado em uma bolsa criada para ele sob a pele ou sob o músculo na parte superior do abdômen ou, se o tamanho permitir, sob o músculo peitoral maior à esquerda.

A presença de um cardioversor-desfibrilador implantado em um paciente não interfere na ressuscitação cardiopulmonar.

Estimulação cardíaca mecânica

Em casos de bradicardia grave, que causa manifestações clínicas de parada circulatória, a estimulação mecânica do miocárdio por meio de percussão torácica é indicada. Este método será mais eficaz em pacientes com parada ventricular, desde que a atividade atrial seja mantida.

A estimulação cardíaca mecânica (estimulação com o punho) é realizada aplicando-se leves pancadas na região precordial à esquerda do esterno. A pancada é aplicada a uma altura de cerca de 10 cm e deve ser tolerada satisfatoriamente por pacientes conscientes. Se as primeiras pancadas não resultarem no aparecimento de complexos QRS no eletrocardiograma, o ponto de aplicação das pancadas deve ser alterado, com foco no aparecimento de sinais eletrocardiográficos de contração ventricular. Ao realizar a "captura mecânica" e houver sinais claros de contração ventricular, a força das pancadas deve ser reduzida ao mínimo, no qual a atividade contrátil dos ventrículos ainda esteja preservada.

A estimulação mecânica é menos eficaz do que a elétrica. Se não produzir um ritmo de perfusão, as compressões torácicas e a ventilação devem ser iniciadas imediatamente.

Normalmente, o método de estimulação mecânica é usado durante a entrega e preparação do equipamento para estimulação cardíaca.

Complicações da estimulação cardíaca

Existem poucas complicações com a estimulação cardíaca. As principais complicações da estimulação cardíaca endocárdica transvenosa são a flebite. Em pacientes graves, flebite e tromboflebite se desenvolvem vários dias após a inserção da sonda (especialmente através das veias periféricas das extremidades), mesmo que todo o procedimento tenha sido realizado em conformidade com as normas de assepsia e antissepsia. Em casos raros, pode ocorrer sepse.

A irritação mecânica da parede cardíaca durante a inserção da sonda pode causar extrassístole. Muito raramente, isso provoca outras arritmias, incluindo fibrilação ventricular.

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