Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de Hyssus

O que é bloqueio do ramo esquerdo? É uma anormalidade da atividade elétrica do coração detectada no ECG, indicando condução prejudicada de impulsos elétricos ao longo das fibras esquerdas do feixe atrioventricular (atrioventricular). [ 1 ]

Epidemiologia

De acordo com estatísticas clínicas, o bloqueio do ramo atrioventricular esquerdo é detectado em quase 6% dos pacientes com 70 anos ou mais no ECG diagnóstico e, em idosos, geralmente indica doença cardíaca coronária que se desenvolve devido à aterosclerose.

Em pessoas com menos de 50 anos, o bloqueio do ramo esquerdo (DAE) é encontrado em aproximadamente 1% dos casos, e seu fator etiológico é a elevação crônica da pressão arterial. Na população em geral, a prevalência de bloqueio do ramo esquerdo é estimada em 0,06-0,1%.

Sabe-se também que, em quase 90% das pessoas, a detecção desse distúrbio do sistema de condução cardíaca torna-se o ponto de partida para o diagnóstico de doenças cardiovasculares graves. E em quase um terço dos pacientes com insuficiência cardíaca, o ECG revela a presença de bloqueio do ramo esquerdo do His.

Causas bloqueio do ramo esquerdo

As principais causas do bloqueio do ramo esquerdo (na literatura médica utiliza-se a sigla BLNPG) são consideradas:

• Ataque cardíaco e infarto do miocárdio;
• Insuficiência ventricular esquerda aguda de várias etiologias, incluindo hipertensão arterial sistêmica e doença cardíaca isquêmica;
• Estenose das válvulas cardíacas;
• Inflamação do músculo cardíaco - miocardite;
• Rigidez miocárdica associada à fibrose miocárdica, que pode ser causada por danos ao seu tecido devido à hipóxia, inflamação ou efeitos hemodinâmicos excessivos do fluxo sanguíneo coronário;
• Cardiomiopatia dilatada, na qual o músculo cardíaco é esticado e aumenta de tamanho;
• Cardiomiopatia hipertrófica;
• Calcinose do sistema de condução do coração.

Em particular, o bloqueio do ramo esquerdo em atletas é causado pela hipertrofia ventricular esquerda resultante do esforço físico e definido como o coração do esporte.

E o bloqueio do ramo esquerdo na gravidez, na maioria dos casos, é resultado de pressão arterial elevada ou de um tipo de insuficiência cardíaca relacionada à gestação - miocardiopatia periparto.

Bloqueio congênito do ramo esquerdo do feixe de Hiss – sem ou com ritmo cardíaco anormal – foi relatado em cardiopatias congênitas. Além disso, especialistas afirmam que distúrbios idiopáticos da condução elétrica cardíaca congênita estão ligados a um grupo de condições genéticas raras definidas como canalopatias iônicas. Elas são o resultado de alterações genéticas que afetam os canais iônicos nas paredes das células do músculo cardíaco, que fornecem uma via química (iônica) para a sinalização de célula para célula. [ 2 ]

Fatores de risco

Os fatores de risco para bloqueio do ramo de Hiss incluem:

• Idade avançada;
• Elevação crônica da PA e cardioesclerose aterosclerótica;
• A presença de patologias cardíacas, incluindo defeitos do septo atrial ou interventricular, obstrução da artéria coronária e todo o espectro de alterações metabólicas miocárdicas de origem inflamatória, endócrina e autoimune.

Patogênese

Controlando os batimentos cardíacos, o sistema de condução do coração inclui um feixe de fibras que conduzem impulsos elétricos do nó AV (nó atrioventricular do septo interatrial) para as células musculares das câmaras inferiores do coração (ventrículos) - o feixe de His, bem como suas pernas e seus ramos anteriores e posteriores.

O feixe de Guis (fascículo atrioventricular) é um conjunto de células de Purkinje especializadas, cardiomiócitos de transição e cardiomiócitos especializados, chamados células marcapasso, que criam impulsos rítmicos.

As pernas deste feixe são fibras musculares de Purkinje subendocárdicas que se originam do septo interventricular e percorrem-no na camada subendotelial das paredes laterais dos ventrículos até seus músculos papilares (m. papilares). As células dessas fibras são maiores que os cardiomiócitos comuns e são conectadas por desmossomos e conexons (junções comunicantes), e sua função é distribuir impulsos elétricos uniformemente para a contração ventricular coordenada. O pedículo esquerdo (crus sinistrum) é responsável pela transmissão da excitação elétrica para o ventrículo esquerdo (ventriculus sinister).

Especialistas explicam a patogênese do bloqueio completo ou parcial da condução dos impulsos elétricos gerados pelo nó sinoatrial (sinusal) da perna esquerda por violações do caminho de sua passagem, o que leva à dessincronização da contração das paredes musculares dos ventrículos.

O mecanismo de tal perturbação pode ser devido à ocorrência do chamado circuito de condução do potencial de ação na rede de fibras de Purkinje, devido à propagação ascendente e descendente do impulso por diferentes vias. Assim, a resposta do ventrículo esquerdo é retardada (com despolarização mais lenta e período refratário mais longo), e o ventrículo direito é ativado e se contrai antes do ventrículo esquerdo durante o intervalo isoelétrico.

Sintomas bloqueio do ramo esquerdo

Muitas vezes, a BLNPH não causa nenhum sintoma, é detectada no ECG acidentalmente e não causa problemas clínicos especiais.

Entretanto, os primeiros sinais na forma de dispneia e fadiga podem indicar uma diminuição na capacidade funcional do ventrículo esquerdo (a intensidade de sua contração sistólica) de fornecer débito cardíaco suficiente para manter o fluxo sanguíneo para outros órgãos.

Os sintomas clínicos mais comuns do bloqueio do pedículo esquerdo são:

• Episódios de pré-síncope e síncope (desmaios) devido à falta de fluxo sanguíneo para o cérebro;
• Arritmias cardíacas;
• Aumento da pressão arterial;
• Dor no peito, geralmente aguda.

De acordo com o grau de violação da condução elétrica cardíaca, sua dinâmica e localização, esses tipos de BLNPH são distinguidos como:

• Bloqueio parcial ou incompleto do ramo esquerdo (seu tronco principal, sem ramos);
• Bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de Hiss ou bloqueio duplo do feixe - cessação da condução do impulso ao longo do tronco principal e seus ramos;
• Bloqueio transitório ou transitório do ramo esquerdo;
• Intermitente - bloqueio intermitente da perna esquerda do feixe de His, no qual os impulsos não são conduzidos simultaneamente com a perna direita do feixe, o que se manifesta por batimentos cardíacos irregulares. Nesses casos, os pacientes podem sentir dor no peito ao esforço e em repouso;
• Bloqueio do ramo anterior do ramo esquerdo do feixe de Hiss - com transmissão do impulso através do seu ramo posterior e do ramo direito;
• Bloqueio do ramo posterior do ramo esquerdo.

Se a condução for bloqueada através de um desses ramos, o bloqueio é chamado de bloqueio fascial.

O bloqueio das pernas direita e esquerda do feixe de His não leva a um "desligamento" completo do sistema de condução cardíaco, mas a uma alteração na sequência e no tempo da despolarização ventricular, que continua a ser controlada pelo nó sinusal, permitindo que os impulsos elétricos passem por vias alternativas. Esse bloqueio pode se manifestar por arritmias cardíacas (taquicardia ventricular e supraventricular), dispneia e diminuição da frequência cardíaca (bradicardia).

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Complicações e consequências

O bloqueio do ramo esquerdo é perigoso? Ele leva à interrupção do ritmo cardíaco e, se o paciente apresentar insuficiência cardíaca com redução significativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, a eficiência cardíaca é significativamente reduzida, o que pode acelerar a progressão da doença e exacerbar seus sintomas. Também aumenta o risco de ataque cardíaco fatal nesses pacientes.

Uma consequência grave da BLNPH é a insuficiência ventricular esquerda com liberação adrenal de adrenalina (e aumento da FC e PA), edema pulmonar e desenvolvimento de hipertensão pulmonar.

Deve-se ter em mente que qualquer interrupção da função do feixe de His pode levar ao bloqueio cardíaco de grau I (com atrasos na condução atrioventricular), bloqueio atrioventricular e bloqueio cardíaco de grau III - com dissociação completa da condução elétrica entre os átrios e os ventrículos.

Diagnósticos bloqueio do ramo esquerdo

O bloqueio do ramo esquerdo do Hiss frequentemente indica a presença de alguma forma de doença cardíaca subjacente, portanto, um estudo cardíaco é necessário para detectá-lo.

O bloqueio em si é geralmente diagnosticado por meio de eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma bidimensional - ecocardiografia (que avalia o funcionamento do ventrículo esquerdo por meio da determinação de sua fração de ejeção).

O bloqueio do ramo esquerdo no ECG é confirmado por um desvio para a esquerda do eixo elétrico do coração (EOS), e seu bloqueio incompleto é caracterizado por um desvio acentuado do EOS para a esquerda ou direita. O eletrocardiograma também mostra segmentos QRS (complexo ventricular) mais largos, excedendo o normal, e seu desvio para baixo na derivação V, com dentes S dominantes; dentes R monofásicos largos são registrados nas derivações laterais e dentes Q estão ausentes. A direção normal da despolarização ventricular muda (causando despolarização sequencial em vez de simultânea), o que é expresso no ECG pela direcionalidade reversa (discordância) do segmento ST e da placa T.

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Os pacientes são submetidos a exames de sangue: clínico geral, eletrólitos, AST, ALT, LDH e troponinas cardíacas.

São realizados diagnósticos instrumentais, para mais informações consulte. - métodos instrumentais de exame cardíaco

Diagnóstico diferencial

É claro que o diagnóstico diferencial também é necessário, incluindo desequilíbrio eletrolítico no sangue, bloqueio do ramo direito, bloqueio AV, aneurisma do ventrículo esquerdo, hipocinesia do ventrículo esquerdo, síndrome de fraqueza do nó sinusal, doença de Leva-Lenegre, síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de Adams-Stokes-Morganier e outros.

Tratamento bloqueio do ramo esquerdo

A BLNPH pode ser um sinal de doença cardíaca subjacente, que é tratada por um cardiologista.

Dependendo da etiologia e dos sintomas presentes, são prescritos medicamentos:

• Hipotensor - comprimidos para pressão alta
• Medicamentos antiarrítmicos
• Medicamentos para prevenir e corrigir a insuficiência cardíaca

Em caso de bloqueio completo do ramo esquerdo com insuficiência cardíaca grave, pode ser considerada a terapia de ressincronização cardíaca com cirurgia de marcapasso.

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Prevenção

Não é possível prevenir o aparecimento deste sinal eletrocardiográfico de violação do sistema de condução do coração, e os médicos recomendam todas as medidas conhecidas para a prevenção de doenças cardiovasculares.

Previsão

Se uma pessoa de meia-idade, após um exame cardiológico completo, não apresentar sinais de patologia cardíaca, o prognóstico é bastante bom. Nesses casos, o bloqueio do ramo esquerdo do Hiss é considerado um achado incidental benigno no ECG, e o serviço militar obrigatório não é suspenso. Embora em casos de BLNPH com pré-síncope nos EUA e no Reino Unido, seja proibido trabalhar como piloto de avião.