Distúrbios do ritmo e da condução cardíacos: sintomas e diagnóstico

Sintomas de distúrbios do ritmo cardíaco e da condução

Arritmias e distúrbios de condução podem ser assintomáticos ou causar palpitações, sintomas hemodinâmicos (p. ex., dispneia, desconforto torácico, pré-síncope ou síncope) ou parada cardíaca. Poliúria ocasionalmente ocorre devido à liberação de peptídeo natriurético atrial durante taquicardia supraventricular (TSV) sustentada.

A palpação do pulso e a ausculta cardíaca podem determinar a frequência ventricular e avaliar sua regularidade (ou irregularidade). O exame do pulso venoso jugular pode auxiliar no diagnóstico de bloqueio atrioventricular (BAV) ou taquiarritmias atriais. Por exemplo, no BAV completo, os átrios se contraem periodicamente durante o fechamento completo das valvas atrioventriculares, resultando em uma grande onda a (onda de canhão) no pulso venoso jugular. Outros achados físicos em arritmias são raros.

Diagnóstico de distúrbios do ritmo cardíaco e da condução

A anamnese e o exame objetivo podem identificar a arritmia e suas possíveis causas, mas para um diagnóstico preciso, é necessário um ECG de 12 derivações ou (menos frequentemente) um registro do ritmo cardíaco, que é usado com mais frequência no momento do início dos sintomas para identificar sua conexão com distúrbios do ritmo.

Os dados do ECG são avaliados de forma abrangente. Os intervalos são medidos e até mesmo distúrbios mínimos do ritmo são detectados. O ponto-chave do diagnóstico é a frequência de excitação atrial, a frequência e a regularidade dos complexos ventriculares e a relação entre eles. Sinais de excitação irregulares são classificados como regular-irregular ou irregular (irregular). O ritmo regular-irregular consiste em batimentos cardíacos predominantemente regulares, às vezes interrompidos por batimentos irregulares (por exemplo, contrações prematuras) ou outras variantes de ritmo irregular (incluindo grupos repetitivos de contrações relacionadas).

Um complexo curto (< 0,12 s) indica um ritmo supraventricular (acima da bifurcação do feixe de His). Um complexo QRS largo (> 0,12 s) é um sinal de ritmo ventricular (abaixo da bifurcação do feixe de His) ou supraventricular com distúrbio de condução simultâneo ou excitação prematura dos ventrículos na síndrome de Wolff-Parkinson-White (síndrome de WPW).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bradiarritmia

O diagnóstico de bradiarritmia por ECG depende da presença ou ausência de uma onda, de suas características e da conexão da onda com o complexo. A bradiarritmia sem conexão da onda com o complexo QRS indica dissociação AV, resultando em um ritmo que pode ser nodal (com complexos ventriculares estreitos) ou ventricular (com complexos QRS largos).

A regularidade na proporção de 1:1 com os dentes indica ausência de bloqueio atrioventricular (AV). Se os dentes precederem o complexo QRS, isso é sinal de bradicardia sinusal (se os dentes estiverem normais) ou parada do nó sinusal com ritmo de escape ventricular e condução retrógrada do impulso para os átrios. Nesse caso, o complexo está alargado.

Se o ritmo for irregular, o número de dentes geralmente não corresponde ao número de complexos. Alguns dentes levam a um complexo subsequente, e outros não (um sinal de bloqueio atrioventricular de segundo grau). Irregularidade na proporção de 1:1 com os dentes precedentes geralmente indica arritmia sinusal com aumento e diminuição graduais na frequência do nó sinusal (se os dentes forem normais).

Pausas no ritmo, que em outros momentos tem caráter regular, podem ocorrer devido ao bloqueio dos dentes (um dente anormal pode aparecer imediatamente após o dente T anterior ou interromper a forma normal deste último), parada do nó sinusal ou bloqueio da saída do impulso dele, bem como bloqueio AV de segundo grau.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Taquiarritmia

As taquiarritmias podem ser divididas em quatro grupos: pelo princípio de regularidade e irregularidade, bem como pelo complexo largo e estreito.

Taquiarritmias complexas irregulares estreitas incluem fibrilação atrial (FA) e flutter, ou taquicardia atrial verdadeira com condução AV variável, e taquicardia atrial politópica. O diagnóstico diferencial baseia-se no padrão eletrocardiográfico dos impulsos atriais, que são mais bem observados nos intervalos intercomplexos longos. Impulsos atriais que parecem contínuos, irregulares no tempo e de formato variável no eletrocardiograma, e que têm uma frequência muito alta (> 300/min) sem ondas R distintas, sugerem fibrilação atrial (ou seja, fibrilação atrial). Ondas definidas que variam de batimento a batimento e têm pelo menos três formatos distintos sugerem taquicardia atrial politópica. Impulsos regulares, definidos e de formato idêntico, não interrompidos por intervalos isoelétricos, são um sinal de fibrilação atrial.

As taquiarritmias ventriculares irregulares de complexo largo incluem os quatro tipos de arritmias atriais descritos acima, combinados com bloqueio de qualquer ramo do feixe de His ou pré-excitação ventricular, e taquicardia ventricular (TV) polimórfica. O diagnóstico diferencial é feito pelos impulsos atriais do ECG e pela presença de um ritmo muito rápido (> 250 por minuto) na TV polimórfica.

Taquicardias com complexos QRS estreitos regulares incluem taquicardia sinusal, flutter atrial ou taquicardia atrial verdadeira com condução contínua regular para os ventrículos e TVS paroxística (TVS do nó AV com mecanismo de reentrada, taquicardia AV ortodrômica reciprocante na presença de via AV acessória e TVS do nó sinusal com síndrome de reentrada). Manobras vagais ou bloqueio farmacológico do nó AV permitem a diferenciação entre essas taquicardias. Com essas manobras, a taquicardia sinusal não cessa, mas a frequência cardíaca diminui ou o bloqueio AV se desenvolve, revelando ondas R normais. O flutter atrial e a taquicardia atrial verdadeira geralmente não são alterados, mas o bloqueio AV revela ondas de flutter atrial ou ondas R anormais. As formas mais comuns de TVS paroxística (reentrada AB e taquicardia ortodrômica reciprocante) devem desaparecer com o bloqueio AV.

A taquiarritmia ventricular de complexo largo regular inclui as mesmas taquiarritmias que podem ser representadas por um complexo estreito com bloqueio de ramo ou excitação ventricular prematura, e taquicardia ventricular monomórfica. Manobras vagais ajudam a identificar as diferenças entre elas. Se o diagnóstico diferencial for difícil, o ritmo deve ser considerado taquicardia ventricular (TV), visto que alguns medicamentos usados para tratar a TSV podem agravar o curso clínico da TV; a abordagem oposta é errônea.