Aneurisma da aorta torácica

Os aneurismas da aorta torácica representam um quarto dos casos de aneurisma da aorta. Homens e mulheres são igualmente afetados.

Aproximadamente 40% dos aneurismas da aorta torácica se desenvolvem na aorta torácica ascendente (entre a válvula aórtica e o tronco braquiocefálico), 10% no arco aórtico (incluindo o tronco braquiocefálico, artérias carótidas e subclávias), 35% na aorta torácica descendente (distal à artéria subclávia esquerda) e 15% no abdômen superior (como aneurismas toracoabdominais).

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Causas de aneurismas da aorta torácica

A maioria dos aneurismas da aorta torácica é causada por aterosclerose. Os fatores de risco para ambas as condições incluemhipertensão arterial crônica, dislipidemia e tabagismo. Outros fatores de risco para aneurismas da aorta torácica incluem a presença de aneurismas em outras partes do corpo e idade avançada (o pico de incidência é entre 65 e 70 anos).

Distúrbios congênitos do tecido conjuntivo (p. ex., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos) causam necrose cística da média, uma alteração degenerativa que leva ao aneurisma da aorta torácica, complicado por dissecção aórtica e dilatação da aorta proximal e da válvula aórtica, causando regurgitação aórtica. A síndrome de Marfan é responsável por 50% dos casos dessa dilatação, mas a necrose cística da média e suas complicações podem se desenvolver em jovens, mesmo na ausência de distúrbios congênitos do tecido conjuntivo.

Aneurismas da aorta torácica infectados (micóticos) ocorrem como resultado da disseminação hematogênica do patógeno em infecções sistêmicas ou locais (p. ex., sepse, pneumonia), penetração linfática (p. ex., tuberculose) e disseminação direta de um foco próximo (p. ex., osteomielite ou pericardite). Endocardite infecciosa e sífilis terciária são causas raras. Aneurismas da aorta torácica se desenvolvem em algumas doenças do tecido conjuntivo (p. ex., arterite de células gigantes, arterite de Takayasu, granulomatose de Wegener).

Trauma torácico contuso causa pseudoaneurismas (hematomas extramurais que se formam como resultado da ruptura da parede aórtica).

Aneurismas da aorta torácica podem dissecar, colapsar, destruir estruturas adjacentes, levar a tromboembolismo ou ruptura.

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Sintomas de aneurismas da aorta torácica

A maioria dos aneurismas da aorta torácica permanece assintomática até o desenvolvimento de complicações (p. ex., regurgitação aórtica, dissecção). A compressão de estruturas adjacentes pode causar dor torácica ou lombar, tosse, sibilância, disfagia, rouquidão (devido à compressão do nervo laríngeo recorrente esquerdo ou nervo vago), dor torácica (devido à compressão da artéria coronária) e síndrome da veia cava superior. A ruptura erosiva do aneurisma para os pulmões causa hemoptise ou pneumonia. Tromboembolia pode causar acidente vascular cerebral, dor abdominal (devido à embolia mesentérica) ou dor nas extremidades. A ruptura de um aneurisma da aorta torácica, se não for imediatamente fatal, causa dor torácica ou lombar intensa, hipotensão ou choque. O sangramento geralmente ocorre no espaço pleural ou pericárdico. Se houver uma fístula aortoesofágica antes da ruptura, é possível que haja vômitos maciços de sangue.

Sinais adicionais incluem síndrome de Horner devido à compressão dos gânglios simpáticos, tensão traqueal palpável a cada batimento cardíaco (contração traqueal) e desvio traqueal. Pulsações visíveis ou palpáveis na parede torácica, às vezes mais proeminentes do que o batimento do ápice do ventrículo esquerdo, são incomuns, mas possíveis.

Aneurismas sifilíticos da raiz aórtica classicamente resultam em regurgitação aórtica e estenose inflamatória dos orifícios da artéria coronária, que podem se manifestar como dor torácica devido à isquemia miocárdica. Aneurismas sifilíticos não dissecam.

Diagnóstico de aneurismas da aorta torácica

A suspeita de aneurisma da aorta torácica é geralmente levantada quando a radiografia de tórax revela um mediastino alargado ou uma sombra aórtica alargada. Esses achados ou manifestações clínicas que levantam a suspeita de aneurisma são confirmados por exames de imagem tridimensionais. A angiotomografia computadorizada (ATC) pode determinar o tamanho do aneurisma, sua extensão proximal e distal, detectar extravasamentos sanguíneos e identificar outras patologias. A angiorressonância magnética ( RM ) fornece dados semelhantes. A ecocardiografia transesofágica (ETE) pode determinar o tamanho, a extensão e detectar extravasamentos sanguíneos na aorta ascendente (mas não descendente).

O ETE é particularmente importante para a detecção de dissecção aórtica. A angiografia com contraste proporciona melhor visualização do lúmen arterial, mas não fornece informações sobre estruturas extraluminais, é invasiva e apresenta risco significativo de embolia renal por placa de ateroma, embolia para membros inferiores e nefropatia induzida por contraste. A escolha do exame de imagem depende da disponibilidade e da experiência do médico, mas, se houver suspeita de ruptura, indica-se ETE ou ATC imediata (dependendo da disponibilidade).

Dilatação da raiz aórtica ou aneurismas aórticos ascendentes inexplicáveis são indicações para testes sorológicos para sífilis. Se houver suspeita de aneurisma micótico, hemoculturas bacterianas e fúngicas são obtidas.

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Tratamento de aneurismas da aorta torácica

O tratamento inclui substituição cirúrgica e controle da hipertensão, se presente.

Aneurismas rotos da aorta torácica são sempre fatais se não tratados. Requerem intervenção cirúrgica imediata, assim como aneurismas com vazamento e aqueles em dissecção aguda ou regurgitação valvar aguda. A cirurgia envolve esternotomia mediana (para aneurismas ascendentes e do arco aórtico) ou toracotomia esquerda (para aneurismas descendentes e toracoabdominais), seguida de excisão do aneurisma e colocação de um enxerto sintético. A colocação de stent endovascular por cateter (colocação de endoprótese) na aorta descendente está sendo estudada como uma alternativa menos invasiva à cirurgia aberta. Com tratamento cirúrgico de emergência, a taxa de mortalidade em 1 mês é de aproximadamente 40-50%. Pacientes sobreviventes apresentam alta incidência de complicações graves (por exemplo, insuficiência renal, insuficiência respiratória, patologia grave do sistema nervoso).

O tratamento cirúrgico é preferível para aneurismas grandes (diâmetro > 5-6 cm na porção ascendente, > 6-7 cm na porção descendente da aorta e para pacientes com síndrome de Marfan > 5 cm em qualquer localização) e de rápido crescimento (> 1 cm/ano). O tratamento cirúrgico também é prescrito para aneurismas acompanhados de sintomas clínicos, aneurismas pós-traumáticos ou sifilíticos. Para aneurismas sifilíticos, a benzilpenicilina é prescrita por via intramuscular após a cirurgia, na dose de 2,4 milhões de unidades por semana, durante 3 semanas. Se o paciente for alérgico à penicilina, utiliza-se tetraciclina ou eritromicina na dose de 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 30 dias.

Embora o tratamento cirúrgico de aneurismas intactos da aorta torácica apresente bons resultados, a mortalidade ainda pode exceder 5-10% em 30 dias e 40-50% nos 10 anos seguintes. O risco de morte é significativamente maior em aneurismas complicados (por exemplo, localizados no arco aórtico ou na região toracoabdominal) e em pacientes com doença arterial coronariana, idade avançada, aneurismas sintomáticos ou insuficiência renal. Complicações perioperatórias (por exemplo, acidente vascular cerebral, lesão medular, insuficiência renal) ocorrem em aproximadamente 10-20% dos casos.

Em aneurismas assintomáticos e na ausência de indicação para tratamento cirúrgico, o paciente é monitorado, a pressão arterial é cuidadosamente controlada e betabloqueadores e outros anti-hipertensivos são prescritos conforme necessário. Tomografias computadorizadas são necessárias a cada 6 a 12 meses e exames médicos frequentes são necessários para detectar sintomas. A cessação do tabagismo é obrigatória.

Prognóstico para aneurisma da aorta torácica

Os aneurismas da aorta torácica aumentam em média 5 mm por ano. Os fatores de risco para o aumento rápido incluem o tamanho grande do aneurisma, a localização na aorta descendente e a presença de trombos em órgãos. Em média, quando um aneurisma se rompe, seu diâmetro é de 6 cm para aneurismas ascendentes e 7 cm para aneurismas descendentes, mas em pacientes com síndrome de Marfan, a ruptura pode ocorrer em tamanhos menores. A taxa de sobrevida sem tratamento para pacientes com grandes aneurismas da aorta torácica é de 65% em 1 ano e 20% em 5 anos.