Operações de aneurismas arteriais e malformações arteriovenosas do cérebro

Tratamento cirúrgico de aneurismas arteriais

Existem duas abordagens fundamentalmente diferentes para o tratamento cirúrgico de aneurismas:

1. Acesso intracraniano tradicional com isolamento das artérias transportadoras e exclusão do aneurisma do fluxo sanguíneo geral por clipagem do colo ou oclusão forçada da artéria portadora do aneurisma (aprisionamento). Em casos raros e particularmente complexos, utiliza-se o envoltório do saco aneurismático com músculo ou materiais sintéticos especiais (surgigel, tachocomb).
2. Método endovascular, cuja essência é realizar todas as manipulações destinadas a desobstruir o aneurisma dentro do vaso, sob o controle de imagens de raios X. A oclusão permanente do aneurisma é obtida pela introdução de um cateter balão destacável ou de microespirais especiais (molas).

O método intracraniano de exclusão de aneurisma é tecnicamente mais complexo e traumático para o paciente, mas em termos de confiabilidade ocupa um lugar de liderança.

A operação envolve a realização de uma craniotomia osteoplástica, ampla abertura das cisternas basais com aspiração do líquido cefalorraquidiano, o que permite reduzir o volume cerebral e melhorar o acesso às artérias da base do cérebro. Usando um microscópio cirúrgico e equipamento microcirúrgico, a artéria transportadora é primeiramente isolada e, em seguida, uma ou duas artérias eferentes são isoladas. Isso é feito para poder aplicar clipes temporários em caso de ruptura intraoperatória do aneurisma. A etapa principal é o isolamento do colo do aneurisma. O corpo do aneurisma, com exceção dos grandes, geralmente não é excisado. Basta aplicar um clipe ao colo do aneurisma, desconectando-o de forma confiável do fluxo sanguíneo. Clipes de mola removíveis e autocompressivos desenvolvidos na década de 70 do século XX por S. Drake e M. Yasargil são usados em todo o mundo.

As cirurgias intracranianas podem ser reconstrutivas e desconstrutivas. Todos os cirurgiões se esforçam para realizar cirurgias reconstrutivas que permitam o fechamento do aneurisma, preservando todas as artérias aferentes e eferentes. Nos casos em que, devido às peculiaridades da localização anatômica e do formato do saco aneurismático, é impossível desligá-lo reconstrutivamente, realiza-se o aprisionamento, ou seja, o fechamento do aneurisma juntamente com a artéria portadora. Na maioria das vezes, essa operação termina com um infarto cerebral e o desenvolvimento de um déficit neurológico grave no paciente. Às vezes, em tais situações, os neurocirurgiões preferem não fechar a artéria, mas sim envolver o aneurisma com músculo ou materiais sintéticos especiais para fortalecer a parede externamente, com a fibrose em desenvolvimento em resposta ao corpo estranho.

As cirurgias endovasculares são realizadas pela introdução de um cateter balão destacável na cavidade do aneurisma através da artéria carótida comum (aneurismas da bacia carótida) ou através da artéria femoral (aneurismas da bacia vertebrobasilar). Cateteres balão especiais projetados por F. A. Serbinenko são usados para excluir o aneurisma da corrente sanguínea. O balão é inserido na cavidade do aneurisma sob controle radiológico e preenchido com uma massa de silicone de endurecimento rápido. O volume de silicone injetado deve corresponder exatamente ao volume da cavidade interna do aneurisma. Exceder esse volume pode levar à ruptura do saco aneurismático. A injeção de um volume menor não garante a oclusão confiável do aneurisma. Em alguns casos, não é possível excluir o aneurisma com um balão, mantendo a permeabilidade das artérias. Nesses casos, é necessário sacrificar a artéria carótida, excluindo-a juntamente com o aneurisma. Antes de desligar o aneurisma, realiza-se um teste de oclusão introduzindo-se uma solução salina no balão. Se o défice neurológico não piorar dentro de 25 a 30 minutos, o balão é preenchido com silicone e deixado permanentemente na cavidade da artéria de origem, desligando-o juntamente com o aneurisma. Na última década, microespirais destacáveis substituíram os balões na maioria das clínicas. O produto mais progressivo das novas tecnologias tornou-se as microespirais de platina separáveis eletroliticamente. Até agosto de 2000, mais de 60.000 pacientes em todo o mundo tinham sido operados com este método. A probabilidade de realizar uma operação reconstrutiva com uma espiral é significativamente maior, e a probabilidade de ruptura intraoperatória do aneurisma é menor do que com um balão.

Avaliando ambos os métodos, é necessário observar que o método intracraniano tem sido o principal método até o momento. E este método, por ser mais confiável e controlável, deve ser utilizado para a maioria das cirurgias. Somente os aneurismas cuja exclusão direta esteja associada a traumatismo cranioencefálico significativo devem ser submetidos a cirurgias endovasculares.

Características da técnica cirúrgica na extirpação de malformações arteriovenosas

A extirpação, ou remoção de malformação arteriovenosa, é uma das operações mais complexas em neurocirurgia. Requer não apenas alta técnica cirúrgica do cirurgião e bom equipamento técnico da sala cirúrgica (microscópio, microinstrumentos), mas também conhecimento das características da extirpação. A MAV não pode ser tratada como um tumor, não pode ser removida em partes; é necessário distinguir com precisão os vasos arteriais aferentes das veias de drenagem, ser capaz de isolá-los, coagulá-los e cruzá-los consistentemente. O sangramento que ocorre durante a operação a partir dos vasos da MAV pode confundir um cirurgião não treinado, e qualquer pânico durante tal operação é repleto de consequências graves, incluindo a morte. Portanto, um cirurgião que se submete a uma operação tão complexa precisa conhecer todas as suas características, possíveis complicações e métodos para lidar com elas.

A primeira condição é que você não pode se submeter a uma cirurgia sem ter uma ideia completa do tamanho da malformação, sua localização e todas as fontes de suprimento sanguíneo. Um erro pode levar o cirurgião a colidir inevitavelmente com as paredes da MAV durante a cirurgia, danificando-as. Uma janela de trepanação insuficiente complica muito as ações do cirurgião e permite uma cirurgia atraumática. A janela de trepanação deve ser 1,5 a 2 vezes maior que o tamanho máximo da MAV.

A dura-máter é aberta com uma incisão em arco, contornando a MAV em todos os lados e excedendo suas dimensões em 1,5 a 2 cm. Em caso de localização convexital da MAV, é muito importante não danificar as veias de drenagem, que frequentemente contornam e brilham através da membrana afinada. A reversão da dura-máter também é um momento importante e crucial. Por um lado, a membrana pode ser soldada às veias e vasos de drenagem da MAV e, por outro lado, os vasos da membrana podem participar do suprimento sanguíneo da MAV. Esta etapa deve ser realizada com auxílio de óptica e, se não for possível separar facilmente a membrana dos vasos da MAV, ela deve ser cortada com uma incisão limítrofe e deixada.

É importante avaliar corretamente as bordas da malformação, e a aracnoide e a pia-máter são coaguladas e dissecadas ao longo do perímetro acima da borda esperada. As veias de drenagem são preservadas. As principais artérias nutridoras estão localizadas nas cisternas subaracnóideas ou profundamente nos sulcos, para que possam ser isoladas com trauma mínimo.

Ao determinar as fontes de suprimento sanguíneo, é necessário identificar as principais e secundárias. A malformação arteriovenosa deve ser isolada perto das principais fontes de suprimento sanguíneo, mas as veias de drenagem não devem ser danificadas ou desconectadas. Na MAV, há um certo equilíbrio entre o fluxo de entrada e saída de sangue; a menor obstrução do fluxo sanguíneo leva inevitavelmente a um aumento acentuado no volume da MAV, distensão excessiva de seus vasos venosos e ruptura simultânea de vários deles. Se não forem danificados os vasos superficiais, mas os intracerebrais, o sangue flui para o cérebro e os espaços subaracnóideos, causando um prolapso cerebral acentuado. Para evitar isso, você deve conhecer as seguintes regras:

1. A MAV e as artérias aferentes são isoladas a uma certa distância das principais veias de drenagem.
2. Se as artérias aferentes e as veias de drenagem estiverem localizadas próximas uma da outra, usando a microtécnica, a veia de drenagem é isolada e cercada com tiras de algodão.
3. Se a parede da veia for danificada durante a extração e ocorrer sangramento intenso, ela não poderá ser comprimida ou coagulada. É necessário aplicar uma tira de algodão embebida em peróxido de hidrogênio no local da ruptura e pressioná-la com uma espátula para que o sangramento diminua, mas o fluxo sanguíneo pela veia seja mantido.
4. A coagulação ou clipagem da veia reduzirá o fluxo sanguíneo e levará às complicações descritas acima, portanto, é melhor esperar mais tempo e obter a hemostasia completa sem fechar a veia. Mesmo que o sangue vaze pela camisa acolchoada no início, não tenha pressa. Após 5 a 10 minutos, o sangramento geralmente cessa. É ainda melhor realizar a hemostasia com uma esponja hemostática, como a "Spongostan".
5. Antes de coagular a artéria aferente, é necessário certificar-se de que não se trata de uma veia, visto que a veia também transporta sangue escarlate. Mas, como a parede venosa é mais fina que a arterial, ela também é mais avermelhada que a artéria. Às vezes, um fluxo sanguíneo turbulento através dela é visível ao microscópio. As artérias têm uma cor rosa mais opaca. Durante a coagulação com uma corrente fraca, a parede venosa se contrai facilmente e uma artéria grande é difícil de coagular. Mas isso não é suficiente para identificar com precisão a artéria e a veia. Em caso de dúvida, um clipe vascular removível pode ser colocado na artéria suspeita. Se não houver reação, trata-se de um vaso arterial. Se, literalmente diante dos seus olhos, a MAV começar a aumentar de volume e a pulsação aumentar, significa que uma veia foi clipada e o clipe deve ser removido imediatamente.
6. A malformação deve ser isolada de todos os lados, mas primeiramente do lado das fontes de suprimento sanguíneo. Nesse caso, o tecido cerebral adjacente ao corpo da malformação é ressecado com uma sucção fina, mas de forma a não lesar seus vasos. Todas as artérias e veias secundárias encontradas ao longo do trajeto são sucessivamente coaguladas e cruzadas. Pode haver várias dezenas desses vasos. Se o sangramento não ocorrer do corpo da malformação, mas dos vasos aferentes ou eferentes de até 1,5-2 mm de diâmetro, estes devem ser coagulados com pinça bipolar.
7. À medida que as principais artérias de alimentação são fechadas, a malformação pode diminuir de tamanho e escurecer. No entanto, não se deve descansar até que a MAV seja completamente removida, pois as artérias secundárias, que podem causar sangramento grave se a parede da malformação for danificada, ainda não foram fechadas.
8. Ao remover uma MAV, o cirurgião pode deixar suas áreas na massa encefálica despercebidas. Isso é especialmente perigoso se o fluxo arterial para elas for preservado, mas o fluxo de saída for prejudicado. Nesses casos, imediatamente após a remoção da malformação arteriovenosa, o cérebro pode começar a "inchar" e sangrar pelas paredes da ferida encefálica. Pode haver várias fontes de sangramento. As áreas sangrantes devem ser cobertas com tiras de algodão, levemente pressionadas com uma espátula e, rapidamente, começar a ressecar a massa encefálica com sucção ao redor de cada fonte de sangramento e, tendo encontrado o vaso arterial principal, coagulá-lo ou clipá-lo.
9. Antes de fechar a ferida, é necessário garantir a confiabilidade da hemostasia, para a qual o anestesiologista cria artificialmente uma hipertensão arterial moderada. É impossível suturar a membrana em um contexto de baixa pressão arterial. Vários autores tentam explicar o edema agudo do cérebro após a remoção da MAV por sua hiperemia aguda, devido à eliminação da fonte de "radiação". Isso é especialmente perigoso nos casos em que as principais artérias aferentes têm mais de 8 cm de comprimento. No entanto, Yashargil está convencido de que o "edema" agudo é apenas uma consequência da extirpação não radical da MAV.
10. Se, apesar de todas as precauções, você ainda fechar prematuramente a veia de drenagem e a MAV tiver aumentado de volume, você deve reduzir urgentemente a pressão arterial para 70-80 mm Hg. Isso pode evitar múltiplas rupturas dos vasos e permitir que você encontre as artérias de alimentação e as feche sequencialmente.
11. Se ocorrerem múltiplas rupturas dos vasos da MAV, não se apresse em coagulá-los, pois isso só aumentará o sangramento. Pressione-os com tiras de algodão embebidas em peróxido de hidrogênio e, o mais rápido possível, procure artérias de alimentação e feche-as. Somente essas táticas salvarão a vida do paciente.
12. Se o cirurgião superestimar suas habilidades e durante a operação perceber que não será capaz de realizar uma extirpação radical, ele pode interromper a operação se:
    • a) a saída da MAV não é prejudicada;
    • b) o fluxo arterial para ele é reduzido;
    • c) a hemostasia é ideal mesmo no contexto da hipertensão arterial artificial.
13. A remoção parcial de uma malformação arteriovenosa não deve ser tentada intencionalmente.
14. Ao se submeter a uma cirurgia, você deve sempre considerar a possibilidade de transfusão de sangue. Quanto maior o tamanho da MAV, mais sangue será necessário durante a cirurgia.
15. Perdas de sangue de até 1 litro podem ser compensadas com soluções de substituição de plasma, mas grandes perdas sanguíneas requerem transfusão. Recomendamos a coleta de 200 ml de sangue do paciente 1 a 2 vezes antes da cirurgia e a reinfusão durante a cirurgia. Isso permite, na maioria dos casos, dispensar o uso de sangue de doador.
16. A radicalidade da extirpação da MAV é indicada por uma mudança na coloração de todas as veias de drenagem: elas adquirem uma coloração cereja escura. A preservação de pelo menos uma veia vermelho-vivo indica que a operação não é radical.

Juntamente com a extirpação radical da malformação arteriovenosa, o método endovascular de oclusão de MAVs foi introduzido nos últimos anos. Para esse fim, várias substâncias trombosantes são introduzidas nos vasos da malformação. Anteriormente, eram composições à base de compostos adesivos - cianoacrilatos. Atualmente, a mais promissora é a embolina, uma solução a 10% de poliuretano linear de baixo peso molecular em dimetilsulfóxido anidro. A embolina, em contato com o sangue, causa o rápido desenvolvimento de um trombo de consistência fibrilar-elástica. Na maioria dos casos, a MAV pode ser excluída subtotalmente (90-95%), o que é suficiente para prevenir sua ruptura repetida. A oclusão endovascular é mais indicada para pacientes com MAVs dos gânglios da base e ponte, bem como para MAVs gigantes de qualquer localização. Em alguns casos, a embolização endovascular da MAV é realizada como o primeiro estágio antes de sua extirpação radical. Isso reduz a perda sanguínea durante a cirurgia aberta.

Malformações pequenas e médias também podem ser coaguladas com feixe de prótons direcionado, mas esse método só pode ser utilizado em clínicas equipadas com acelerador linear. Por esse motivo, o método ainda não é amplamente utilizado.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]