Operações em aneurismas arteriais e malformações arteriovenosas do cérebro

Tratamento cirúrgico de aneurismas arteriais

Existem duas abordagens fundamentalmente diferentes para o tratamento cirúrgico de aneurismas:

1. Acesso intracraniano tradicional com descarga das artérias de suporte e desligamento do aneurisma do fluxo sangüíneo geral, cortando seu pescoço ou oclusão forçada da artéria portadora do aneurisma (armadilha). Em raros casos especialmente complexos envolvendo um saco aneurismático com um músculo ou materiais sintéticos especiais (surgigel, tachocomb) é usado.
2. O método endovascular, cuja essência consiste em realizar todas as manipulações destinadas a desligar o aneurisma, dentro do vaso sob o controle de raios-X. A oclusão constante de um aneurisma é conseguida através da introdução de um cateter balão destacável ou microcoilas especiais (bobinas).

O método intracraniano de desligar o aneurisma é tecnicamente mais complicado e traumático para o paciente, mas assume o primeiro lugar em termos de confiabilidade.

A operação consiste na realização de trepanação osteoplásica do crânio, ampla abertura das cisternas basais com aspiração do líquido cefalorraquidiano, que permite reduzir o cérebro em volume e melhorar o acesso às artérias da base do cérebro. Usando um microscópio operacional e uma técnica microcirúrgica, a artéria portadora é isolada pela primeira vez, então uma ou duas artérias de saída são alocadas. Isto é feito com a finalidade da possibilidade no caso de ruptura intraoperatória do aneurisma da aplicação de clipes temporários. O estágio principal é a alocação do pescoço do aneurisma. O corpo de um aneurisma, com exceção de aneurismas gigantes, geralmente não é excisado. É suficiente impor um clipe no pescoço do aneurisma, evitando-o com segurança da corrente sanguínea. Os clipes de mola removíveis auto-encolhidos, desenvolvidos nos anos 70 do século XX por S. Drake e M. Yasargil, são usados em todo o mundo.

As operações intracranianas podem ser reconstrutivas e desconstrutivas. Todos os cirurgiões tendem a realizar cirurgias reconstrutivas, que permitem desativar o aneurisma, mantendo todas as principais e principais artérias. Nos casos em que, devido às peculiaridades da localização anatômica e da forma do saco aneurismático, não pode ser desligada de maneira reconstrutiva; Desligue o aneurisma junto com a artéria. Na maioria das vezes, tal operação termina com um infarto cerebral e desenvolvimento de um déficit neurológico grave no paciente. Às vezes, os neurocirurgiões em tais situações preferem não desligar a artéria, mas envolver o aneurisma com músculo ou materiais sintéticos especiais para fortalecer a parede do exterior com fibrose em desenvolvimento em resposta a um corpo estranho.

As operações endovasculares são realizadas inserindo um cateter balão destacável na cavidade aneurismática através de uma artéria carótida comum (um aneurisma da bacia carotídea) ou através do fêmur (aneurisma da bacia vertebrobasilar). Para desligar um aneurisma da corrente sanguínea, são utilizados cateteres de balão especiais para projetar F.A. Serbinenko. O balão é inserido na cavidade do aneurisma sob controle de raios-X, é preenchido com massa de silicone de rápido endurecimento. O volume do silicone injectado deve corresponder exatamente ao volume da cavidade interna do aneurisma. O excesso deste volume pode levar à ruptura do saco aneurismático. A introdução de um volume menor não garantirá uma oclusão confiável do aneurisma. Em alguns casos, não é possível desligar o aneurisma do balão enquanto mantém a permeabilidade das artérias. Nestes casos, é necessário sacrificar a artéria de suporte, desligando-a com um aneurisma. Antes de desligar o aneurisma, uma oclusão experimental é realizada inserindo solução salina no balão. Se o déficit neurológico não se aprofundar em 25-30 minutos, o balão é preenchido com silicone e permanentemente deixado na cavidade da artéria do rolamento, desligando-o com um aneurisma. Na última década, a substituição dos balões na maioria das clínicas vem com micro-braços destacáveis. O produto mais progressivo das novas tecnologias é microorganismos de platina separados eletronicamente. Em agosto de 2000, mais de 60 mil pacientes foram operados por esse método em todo o mundo. A probabilidade de uma operação reconstrutiva usando uma espiral é muito maior e a probabilidade de uma ruptura intraoperatória de um aneurisma é menor do que com o uso de um balão.

Avaliando ambos os métodos, deve-se notar que até agora o lugar principal é ocupado pelo intracraniano. E este método, como mais confiável e gerenciável, é necessário realizar a maioria das operações. As operações endovasculares devem ser realizadas apenas os aneurismas, cuja deslocação direta está associada a traumatização significativa do cérebro.

Características da técnica cirúrgica para a extirpação de malformações arteriovenosas

Extirpação, ou remoção de malformação arteriovenosa, refere-se às operações mais complexas em neurocirurgia. Requer não só técnica cirúrgica elevada do cirurgião e bom equipamento técnico da sala de operação (microscópio, micro-instrumento), mas também conhecimento das características da extrusão. Para AVM não pode ser tratado como um tumor, ele não pode ser removido em partes, você precisa distinguir com precisão os vasos arteriais principais das veias drenantes, poder isolá-los, coagular e cruzar seqüencialmente. O sangramento que ocorre durante a cirurgia dos vasos da AVM, o cirurgião despreparado pode ser confuso, e qualquer pânico em tal operação é repleto de sérias conseqüências, até um resultado letal. Portanto, um cirurgião indo para uma operação tão complexa, você precisa saber sobre todas as suas características, possíveis complicações e métodos de lidar com eles.

A primeira condição é que você não pode ir à cirurgia sem ter uma idéia completa do tamanho da malformação, sua localização e todas as fontes de suprimento de sangue. O erro pode levar ao fato de que o cirurgião durante a operação inevitavelmente bata nas paredes da AVM e as danifica. A janela de trepanação tamanho insuficiente aumenta muito as ações do cirurgião e permite uma operação atraumática. A janela de trepanação deve ser 1.5-2 vezes maior do que o tamanho máximo da AVM.

A dura-máter é dissecada por uma incisão arqueada que faz fronteira com todos os lados da AVM e excede suas dimensões em 1,5-2 cm. Com a localização convectiva da AVM, é muito importante não danificar as veias de drenagem, que são mais frequentemente contornadas e translúcidas através de uma concha fina. Eversão da dura é também um momento importante e crucial. Por um lado, a membrana pode ser soldada às veias drenantes e vasos da AVM e, por outro lado, os vasos do envelope podem participar do suprimento de sangue da AVM. Este passo deve ser realizado usando a ótica e, se não for possível separar facilmente o envelope dos vasos do AVM, ele deve ser cortado e deixado com o corte da borda.

É importante avaliar corretamente os limites da malformação e sobre o perímetro do perimetro, coagulado e dissecado, aracnóides e conchas macias. As veias drenantes persistem. As principais artérias de alimentação estão localizadas em cisternas subarachnoidais ou profundas em sulcos, para que possam ser isoladas com trauma mínimo.

Determinando as fontes de suprimento de sangue, é necessário distinguir entre eles o principal e o secundário. A iniciação da malformação arteriovenosa deve estar perto das principais fontes de suprimento de sangue, mas você não pode danificar e desligar as veias de drenagem. Na AVM, há um certo equilíbrio entre o fluxo de sangue recebido e o fluxo, a menor dificuldade na saída de sangue conduz inevitavelmente a um aumento acentuado do volume de AVM, o excesso de estiramento de seus vasos venosos e a ruptura simultânea de vários deles. Se não os vasos de superfície são danificados, mas intracerebral, então o sangue corre no cérebro e nos espaços subaracnódios, causando um prolapso acentuado do cérebro. Para evitar isso, você deve saber as seguintes regras:

1. A AVM é alocada e conduzindo as artérias a uma distância das veias principais de drenagem.
2. Se as principais artérias e veias de drenagem estiverem próximas, usando a microtecnologia, a veia de drenagem é excretada e vedada com tiras de algodão.
3. Se a parede venosa se danificar durante o isolamento e o sangramento é severo, não pode obtê-lo ou coagulá-lo. É necessário prender uma tira de papelão humedecida com peróxido de hidrogênio e pressioná-la com uma espátula para que o sangramento diminua, mas o fluxo de sangue através da veia é preservado.
4. A coagulação ou o corte da veia levará a uma diminuição da saída de sangue e às complicações já descritas, por isso é melhor esperar e alcançar a hemostasia completa sem desligar a veia. Mesmo que a primeira vez que o sangue se escoe após a jaqueta acolchoada, não se apresse. Após 5-10 minutos, o sangramento geralmente pára. É ainda melhor realizar uma hemostasia com uma esponja hemostática como "Spongostan".
5. Antes da coagulação da principal artéria, você precisa ter certeza de que não é uma veia, porque e o sangue escarlate flui através das veias. Mas, como a parede venosa é mais fina do que a parede arterial, então, por cor, ela é mais vermelha do que a artéria. Às vezes, um fluxo turbulento de sangue pode ser visto através do microscópio. As artérias têm uma fraca cor rosa. Com a coagulação com uma corrente fraca, a parede venosa é facilmente contraída, e uma grande artéria se presta vagamente à coagulação. Mas isso não é suficiente para identificar com precisão a artéria e a veia. Em caso de dúvida, você pode colocar um grampo vascular removível na artéria putativa. Se não houver nenhuma reação, então é uma embarcação arterial. Se, literalmente, AVM começa a aumentar em volume e a pulsação aumenta, a veia foi cortada e o clipe deve ser removido imediatamente.
6. É necessário distinguir a malformação de todos os lados, mas principalmente de fontes de suprimento de sangue. Neste caso, uma fina sucção ressecou o tecido cerebral, que se encontra diante do corpo da malformação, mas para não ferir seus vasos. Todas as artérias e veias secundárias que ocorrem no caminho são sequencialmente coaguladas e cruzadas. Essas embarcações podem ser várias dúzias. Se o sangramento não ocorre do corpo da malformação, mas dos vasos de ataque ou de retração para 1.5-2 mm de diâmetro, eles devem ser coagulados com uma pinça bipolar.
7. À medida que as principais artérias de alimentação são desligadas, o volume de malformação pode diminuir e sua cor fica mais escura. No entanto, não deve descansar até que a AVM seja removida completamente, porque As artérias secundárias que podem causar sangramento grave quando a parede da malformação estão danificadas ainda não estão desligadas.
8. Removendo AVM, o cirurgião pode deixar despercebidas suas áreas na substância do cérebro. Especialmente é perigoso se a entrada arterial para eles é preservada e a saída é perturbada. Nestes casos, imediatamente após a remoção da malformação arteriovenosa, pode-se começar a "inchaço" do cérebro e sangrar das paredes da ferida do cérebro. Pode haver várias fontes de sangramento. As áreas de sangramento devem ser cobertas com tiras de algodão, pressionadas levemente com uma espátula e rapidamente começar sequencialmente em torno de cada fonte de sangramento, ressecar a substância cerebral e encontrar a vasilha arterial principal, coagulá-la ou apertá-la.
9. Antes de fechar a ferida, você precisa ter certeza de que a hemostasia é confiável, para o qual o anestesista cria artificialmente uma hipertensão arterial leve. Você não pode costurar a casca contra um fundo de baixa pressão arterial. Alguns autores tentam explicar o inchaço agudo do cérebro após a remoção da AVM pela sua hiperemia aguda, devido à eliminação da fonte de "revelação". Especialmente é perigoso naqueles casos em que as principais artérias principais têm um comprimento de mais de 8 cm. No entanto, Yashargil está convencido de que o "inchaço" agudo é apenas uma conseqüência da extirpação não-radical da AVM.
10. Se, apesar de todas as precauções, você ainda destruiu prematuramente a veia de drenagem e AVM aumentou em volume, você deve diminuir sua pressão sanguínea com urgência para 70-80 mmHg. Isso pode evitar múltiplas rupturas de seus vasos e permitir que você encontre artérias de alimentação e, de forma consistente, desligue-as.
11. Se, no entanto, várias explosões de AVM ocorreram, não se apresente em coagulá-las, isso só aumentará o sangramento. Pressione-os com tiras de algodão humedecidas com peróxido de hidrogênio e, o mais rapidamente possível, busque artérias de alimentação e desligue-as. Somente essas táticas salvarão a vida do paciente.
12. Se o cirurgião superestimar suas habilidades e durante a operação percebeu que ele não pode produzir extirpação radical, ele pode parar a operação se:
    • a) a saída da AVM não foi violada;
    • b) o fluxo arterial para ele é reduzido;
    • c) a hemostasia é ideal mesmo no contexto da hipertensão arterial artificial.
13. Você não pode intencionalmente ir para a remoção parcial da malformação arteriovenosa.
14. Para a cirurgia, você sempre deve pensar sobre a possível transfusão de sangue. Quanto maior o tamanho da AVM, mais sangue será necessário durante a operação.
15. Perda de sangue até 1 litro pode ser compensada por soluções de substituição de plasma, no entanto, perda de sangue grande requer transfusão de sangue. Recomendamos realizar amostras de sangue até 200 ml antes da operação 1-2 vezes no próprio paciente e reinfusão durante a operação. Isso permite, na maioria dos casos, fazer sem o sangue do doador.
16. A radicalidade da extirpação da AVM é indicada por uma mudança na coloração de todas as veias de drenagem: tornam-se escuras de cor cereja. A preservação de pelo menos uma veia vermelha brilhante indica uma operação não cirúrgica.

Juntamente com a extirpação radical de malformação arteriovenosa, a oclusão endovascular da AVM foi introduzida nos últimos anos. Para este fim, é utilizada a introdução de várias substâncias de trombo nos vasos de malformação. Anteriormente, essas foram composições baseadas em compostos de cola - cianocrilatos. Agora, o mais promissor é a embolina, que é uma solução a 10% de poliuretano linear de baixo peso molecular em dimetilsulfóxido anidro. A embolina durante o contato com o sangue provoca o rápido desenvolvimento da consistência elástica fibrilar do trombo. Na maioria dos casos AVM pode ser desligado subtotalmente (90-95%), isso é suficiente para evitar a ruptura repetida. A oclusão endovascular é mais indicada aos pacientes com gânglios subcorticais AVM e uma ponte, bem como com AVM gigante de qualquer local. Em vários casos, a embolização endovascular da AVM é realizada como o primeiro estágio antes da sua extirpação radical. Isso consegue uma redução na perda de sangue durante uma cirurgia aberta.

As malformações de volume pequeno e médio também podem ser coaguladas por um feixe de prótons direcionado, mas a aplicação deste método é possível somente em clínicas equipadas com um acelerador linear. A este respeito, o método ainda não encontrou ampla aplicação.

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