Fumar: como deixar este hábito nocivo?

A nicotina é uma droga altamente viciante encontrada no tabaco e é o principal componente da fumaça do cigarro.

A droga estimula o sistema de recompensa do cérebro, que é ativado durante atividades prazerosas da mesma forma que a maioria das outras drogas viciantes semelhantes. As pessoas fumam para satisfazer seus desejos por nicotina, mas também inalam centenas de carcinógenos, gases nocivos e aditivos químicos que fazem parte da fumaça do cigarro. Esses componentes são responsáveis por muitos dos problemas de saúde enfrentados pelos fumantes.

Epidemiologia do tabagismo

A porcentagem de americanos que fumam cigarros vem diminuindo desde 1964, quando o Cirurgião-Geral da ONU relacionou o tabagismo à saúde precária. Mas cerca de 45 milhões de adultos (quase 23%) ainda fumam. O tabagismo é mais comum entre homens, pessoas com menos de 12 anos de escolaridade, pessoas que vivem na linha da pobreza ou abaixo dela, brancos não hispânicos, negros não hispânicos, índios americanos e nativos do Alasca. O tabagismo é menos comum entre asiático-americanos.

A maioria das pessoas começa a fumar na infância. Crianças a partir dos 10 anos de idade já experimentam ativamente cigarros. Mais de 2.000 pessoas começam a fumar todos os dias, 31% das quais antes dos 16 anos, e a idade em que começam a fumar continua a diminuir. Os fatores de risco para começar a fumar na infância incluem o exemplo dos pais, o desejo de imitar colegas e celebridades; baixo desempenho escolar; comportamento de risco (por exemplo, dietas excessivas entre meninos e meninas, brigas, direção sob efeito de álcool) e baixa capacidade de resolução de problemas.

Fumar prejudica quase todos os órgãos do corpo; em 2000, era a principal causa de morte nos Estados Unidos, com uma estimativa de 435.000 mortes por ano. Cerca de metade de todos os fumantes atuais morrerão prematuramente de uma doença causada diretamente pelo tabagismo, perdendo de 10 a 14 anos de vida em média (7 minutos por cigarro). Sessenta e cinco por cento das mortes relacionadas ao tabagismo são por doença coronariana, câncer de pulmão e doença pulmonar crônica; o restante é por doenças vasculares não cardíacas (por exemplo, acidente vascular cerebral, aneurisma da aorta), outros tipos de câncer (por exemplo, bexiga, nuca, esôfago, rim, laringe, orofaringe, pancreatite, abdômen, garganta), pneumonia e condições perinatais (por exemplo, parto prematuro, baixo peso ao nascer, síndrome da morte súbita infantil). Além disso, fumar é um fator de risco para outros distúrbios que causam doenças graves e incapacidades, como leucemia mielocítica aguda, infecções respiratórias agudas frequentes, catarata, distúrbios reprodutivos (infertilidade, aborto espontâneo, gravidez ectópica, menopausa prematura) e periodontite.

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Arremesso

Mais de 70% dos fumantes procuram serviços de primeiros socorros e cuidados todos os anos, mas apenas um pequeno número sai com conselhos e informações sobre tratamento para ajudá-los a lidar com a vida após o tabagismo. A maioria dos fumantes com menos de 18 anos acredita que estará livre do fumo em 5 anos, mas, ano após ano, esses fumantes têm relatado tentativas de parar após um ano. No entanto, pesquisas mostram que 73% das pessoas que fumaram todos os dias durante os anos escolares continuam a fumar no mesmo nível 5 a 6 anos depois.

Fumo passivo

A exposição passiva à fumaça do cigarro (fumo passivo, fumaça ambiental do tabaco) tem consequências graves para a saúde de crianças e adultos. Os riscos para recém-nascidos, bebês e crianças incluem baixo peso ao nascer, síndrome da morte súbita infantil, asma e outras doenças respiratórias relacionadas, além de infecções de ouvido. Crianças expostas à fumaça do cigarro perdem mais dias letivos devido a doenças do que crianças não expostas. Incêndios relacionados ao tabagismo matam 80 crianças a cada ano e ferem quase 300; são a principal causa de morte por incêndios acidentais nos Estados Unidos. O tratamento de crianças com doenças relacionadas ao tabagismo custa cerca de US$ 4,6 bilhões anualmente. Além disso, 43.000 crianças perdem um ou mais cuidadores para doenças relacionadas ao tabagismo a cada ano.

O fumo passivo em adultos está associado às mesmas doenças neoplásicas, respiratórias e cardiovasculares que ameaçam fumantes ativos. Estima-se que o fumo passivo seja responsável por 50.000 a 60.000 mortes por ano nos Estados Unidos. Essas descobertas levaram seis estados e municípios americanos a proibir o fumo no local de trabalho, em um esforço para proteger os trabalhadores e o público dos riscos da fumaça ambiental do tabaco.

Sintomas de cessação do tabagismo

Parar de fumar frequentemente causa sintomas intensos de abstinência, principalmente desejos por cigarros, mas também ansiedade, depressão (geralmente leve, mas às vezes grave), incapacidade de concentração, irritabilidade, insônia, sonolência, impaciência, fome, suor, tontura, dores de cabeça e indigestão. Esses sintomas são mais intensos na primeira semana, melhorando na terceira ou quarta semana, mas muitos pacientes voltam a fumar quando os sintomas estão no auge. Um ganho de peso médio de 4 a 5 kg é muito comum e é outro motivo para recaídas. Fumantes com retocolite ulcerativa frequentemente apresentam uma crise logo após parar de fumar.

Tratamento da dependência da nicotina

A vontade de fumar e os sinais de abstinência são tão fortes que, mesmo reconhecendo os inúmeros riscos à saúde, muitos fumantes relutam em tentar parar, e aqueles que o fazem frequentemente falham. Um pequeno número de fumantes para de fumar definitivamente na primeira tentativa, mas a maioria continua fumando por muitos anos, passando por longos períodos sem fumar e, em seguida, voltando a fumar. A abordagem ideal para a cessação do tabagismo, baseada no paciente, especialmente para aqueles que relutam em parar ou que ainda não consideraram parar, deve ser guiada pelos mesmos princípios que norteiam o tratamento de doenças crônicas, a saber:

• Avaliação e monitoramento contínuos do tabagismo.
• Estabelecer metas realistas, incluindo aquelas não relacionadas a parar de fumar completamente, como abstinência temporária e redução do consumo (reduzir o consumo de cigarros pode aumentar a motivação para parar, especialmente quando combinado com terapia de reposição de nicotina).
• Utilizar diferentes intervenções (ou combinações de intervenções) para diferentes pacientes da maneira que for necessária.

Uma intervenção eficaz requer três componentes principais: aconselhamento, tratamento medicamentoso (para pacientes sem contraindicações) e identificação e intervenção consistentes na vida do fumante.

A abordagem de aconselhamento é semelhante para crianças e adultos. As crianças devem ser rastreadas para tabagismo e fatores de risco até os 10 anos de idade. Os pais devem ser incentivados a manter um lar livre de fumo e a aclimatar seus filhos a esse ambiente. A terapia cognitivo-comportamental, que inclui educação sobre as consequências do uso do tabaco, motivação para parar, preparação para parar e estratégias para apoiar a abstinência após a cessação, é eficaz no tratamento de adolescentes dependentes de nicotina. Abordagens alternativas para a cessação do tabagismo, como hipnose e acupuntura, não foram adequadamente estudadas e não podem ser recomendadas para uso rotineiro.

Recomendações

Os conselhos e recomendações começam com 5 pontos principais: perguntar em cada consulta se o paciente fuma e documentar a resposta; aconselhar todos os fumantes a pararem, em linguagem clara e forte, que o paciente entenda; avaliar a prontidão do fumante para parar nos próximos 30 dias; ajudar aqueles que querem tentar parar com conselhos e tratamento; agendar uma consulta de acompanhamento, de preferência na semana seguinte à interrupção.

Para fumantes que desejam parar de fumar, os médicos devem definir uma data clara de 2 semanas e enfatizar que a abstinência completa é melhor do que a redução gradual. Experiências anteriores de abandono podem ser revisadas para verificar sua eficácia - o que funcionou e o que não funcionou; quaisquer riscos associados à cessação devem ser abordados com antecedência. Por exemplo, o uso de álcool está associado a recaídas, portanto, a proibição do álcool ou a abstinência devem ser consideradas. Além disso, parar de fumar é mais difícil se houver outro fumante em casa; cônjuges e coabitantes devem ser encorajados a parar ao mesmo tempo. Em geral, os pacientes devem ser instruídos a desenvolver apoio social na família e nos amigos para que a tentativa de parar de fumar seja bem-sucedida; os médicos devem reforçar a disposição dos entes queridos em ajudar. Embora essas estratégias façam sentido e forneçam apoio importante e paciente para o paciente, não há evidências científicas suficientes para apoiar seu uso na cessação.

Aproximadamente 40 estados nos Estados Unidos possuem um serviço de atendimento ao fumante que pode oferecer suporte adicional a fumantes que tentam parar de fumar. Os números de telefone estão disponíveis no seu estado ou na Sociedade Americana do Câncer (1-800-ACS-2345).

Medicamentos para parar de fumar

Os medicamentos para cessação do tabagismo que se mostraram seguros e eficazes incluem bupropiona e nicotina (em comprimidos mastigáveis, pastilhas, inaladores, spray nasal ou adesivos). Algumas evidências sugerem que a bupropiona é mais eficaz do que a reposição de nicotina. Todas as formas de nicotina são equivalentes como monoterapia, mas a combinação de adesivo de nicotina e comprimidos mastigáveis ou spray nasal aumenta a abstinência a longo prazo em comparação com qualquer uma das formas isoladamente. Nortriptilina 25-75 mg por via oral ao deitar pode ser uma alternativa eficaz para fumantes deprimidos. A escolha do medicamento depende do conhecimento do médico sobre o medicamento, da opinião do paciente e da experiência anterior (positiva ou negativa) e das contraindicações.

Terapias medicamentosas usadas para cessação do tabagismo

Terapia medicamentosa	Dose	Duração	Efeitos colaterais	Comentários
Bupropiona SR	150 mg todas as manhãs durante 3 dias, depois 150 mg 2 vezes ao dia (iniciar o tratamento 1-2 semanas antes de parar de fumar)	Inicialmente 7-12 semanas, pode ser tomado até 6 meses	Insônia, boca seca	Somente com receita médica; contraindicado em pacientes com histórico de convulsões, problemas alimentares ou uso de inibidor da monoamina oxidase nas últimas 2 semanas
Goma de nicotina	Ao fumar 1-24 cigarros por dia, são usados 2 mg de goma (até 24 gomas por dia) Ao fumar 25 ou mais cigarros por dia (até 24 gomas de mascar por dia)	Até 12 semanas	Dor na boca, dispepsia	Somente sem receita médica
Comprimidos de nicotina	Ao fumar mais de 30 minutos após caminhar - 2 mg; ao fumar menos de 30 minutos após caminhar - 4 mg Cronograma para ambas as doses - 1 a cada 1-2 horas nas semanas 1-6; 1 a cada 2-4 horas nas semanas 7-9; 1 a cada 4-8 horas nas semanas 10-12	Até 12 semanas	Náuseas, insônia	Somente sem receita médica
Inalador de nicotina	6 a 16 cartuchos por dia durante 1 a 12 semanas e, em seguida, diminuir gradualmente nas próximas 6 a 12 semanas	3-6 meses	Irritação local da boca e garganta	Somente com prescrição médica
Spray nasal de nicotina	8-40 doses por dia 1 dose = 2 pulverizações	14 semanas	Irritação na boca	Somente com prescrição médica
Adesivo de nicotina	21 mg/24 h por 6 semanas, depois 14 mg/24 h por 2 semanas, depois 7 mg/24 h por 2 semanas. Se fumar mais de 10 cigarros por dia, comece com 21 mg; se fumar menos de 10 cigarros por dia, comece com 14 mg ou 15 mg/16 h se fumar mais de 10 cigarros por dia.	10 semanas 6 semanas	Reação cutânea local, insônia	Sem receita e mediante prescrição médica

As contraindicações à bupropiona incluem histórico de convulsões, distúrbios alimentares e uso de inibidor da monoamina oxidase nas últimas 2 semanas. A reposição de nicotina deve ser usada com cautela em pacientes com certos fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (pessoas com histórico de infarto do miocárdio nas últimas 2 semanas, arritmia grave ou angina). Uma contraindicação à mastigação de nicotina é a síndrome da articulação temporomandibular e, para as tiras adesivas de nicotina, a sensibilização local grave. Todos esses medicamentos devem ser usados com extrema cautela, se necessário, em gestantes ou lactantes e adolescentes e, como a toxicidade da nicotina é possível e não há evidências de sua utilidade, em pacientes que fumam menos de 10 cigarros por dia. Esses medicamentos retardam, mas não previnem, o ganho de peso.

Apesar de sua eficácia comprovada, os medicamentos para parar de fumar são usados por menos de 25% dos fumantes que tentam parar. Os motivos para isso incluem baixa cobertura de seguro, preocupações médicas quanto à segurança tanto do fumo quanto do uso de substitutos de nicotina, e frustração com tentativas anteriores malsucedidas de parar de fumar.

As terapias para cessação do tabagismo que estão sendo pesquisadas atualmente usam uma vacina que intercepta a nicotina antes que ela atinja seus receptores específicos e o rimonabanto, um antagonista do receptor canabinoide CB1.

Previsão

Mais de 90% dos cerca de 20 milhões de fumantes nos Estados Unidos que tentam parar a cada ano voltam a fumar em poucos dias, semanas ou meses. Quase metade relata ter tentado parar no último ano, geralmente usando uma abordagem abrupta ou outra que não funcionou. A taxa de sucesso é de 20% a 30% entre fumantes que recorrem a aconselhamento médico ou medicação.

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Outros tipos de tabaco

Fumar cigarros é a forma mais prejudicial de consumo de tabaco, embora fumar cachimbo, charuto e tabaco sem fumaça também possa ter efeitos negativos. Fumar cachimbo sozinho é muito raro nos Estados Unidos (menos de 1% das pessoas com mais de 12 anos), embora tenha aumentado gradualmente entre estudantes do ensino fundamental e médio desde 1999. Cerca de 5,4% das pessoas com mais de 12 anos fumam charutos. Embora a porcentagem tenha diminuído desde 2000, pessoas com menos de 18 anos constituem o maior grupo de novos fumantes de charutos. Os riscos do fumo de charutos e cachimbos incluem doenças cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer de boca, pulmão, laringe, esôfago, cólon, pâncreas, doença periodontal e perda dentária.

Cerca de 3,3% das pessoas com mais de 12 anos usam tabaco sem fumaça (tabaco de mascar e rapé). A toxicidade do tabaco sem fumaça varia de acordo com o fabricante. Os riscos incluem doenças cardiovasculares, distúrbios orais (por exemplo, câncer, retração gengival, gengivite, periodontite e suas sequelas) e teratogenicidade. A cessação do tabagismo é semelhante para fumantes de tabaco sem fumaça, cachimbo e charuto e para fumantes de cigarro. As taxas de sucesso são maiores para usuários de tabaco sem fumaça. No entanto, as taxas de sucesso para fumantes de charuto e cachimbo são menos bem documentadas e são influenciadas pelo uso simultâneo de cigarros e pela inalação de fumaça.