Diagnóstico da ruptura do aneurisma

O diagnóstico de ruptura de um aneurisma é realizado com base no quadro clínico descrito acima e nos dados de métodos adicionais de investigação. Ao mesmo tempo, a idade, informações sobre doenças concomitantes (vasculite, diabetes, doenças do sangue, hipertensão renal, hipertensão) devem ser levadas em consideração.

Mais frequentemente, aneurismas explodiram em pessoas jovens e de meia idade que não possuem anamnese de hipertensão arterial, embora a presença deste último não exclua a possibilidade de ruptura do aneurisma. Se, no passado, ocorreram ataques semelhantes de dor de cabeça repentina com consciência prejudicada e sintomas neurológicos focais, é possível assumir com alto grau de probabilidade uma hemorragia do aneurisma. Ao mesmo tempo, se houvesse mais de três convulsões e o paciente fosse funcionalmente preservado, vale a pena considerar a ruptura da malformação arteriovenosa, pois seu curso é menos grave.

Um método importante é a medição da pressão arterial em ambas as artérias braquiais. A hipertensão arterial em pessoas que não o tinham antes, confirma a hipótese de uma possível hemorragia de um aneurisma.

Um método simples, acessível e de valor diagnóstico para verificar a hemorragia subaracnóidea é a punção lombar. Pode ser produzido nas próximas horas após a ruptura e é absolutamente indicado na presença de síndrome meníngea.

As contra-indicações para a punção lombar são:

• síndrome de deslocamento;
• oclusão das vias de condução do licor;
• violações pronunciadas de funções vitais: angústia respiratória de Cheyne-Stokes, Biota, terminal; pressão sanguínea instável com tendência a diminuir (pressão sistólica de 100 mm e abaixo);
• presença de hematoma intracraniano na parte posterior
• fossa craniana. 

Muita CSF não deve ser retirada, pois pode provocar sangramentos repetidos. Só é necessário medir a pressão do LCR e tomar o estudo de 2-3 ml, para assegurar que o sangue no fluido cerebrospinal não é causado por manipulações incorrectas tecnicamente. Como é sabido, a característica patognomônica da hemorragia ocorreu é uma mistura significativa de sangue no líquido cefalorraquidiano. Muitas vezes, é visualmente difícil entender se é sangue puro ou um licor intensamente corado com sangue. A prova do último é a pressão alta CSF medida por um medidor de pressão, e conduzir um teste simples, que consiste na aplicação de gotas para a gaze (uma gota de sangue tem uma cor monocromática vermelho, enquanto o fluido cerebrospinal manchada de sangue, deixando uma gota de dois tons no centro - local intensamente colorido Está cercado por um halo de cor laranja ou rosa). Se este sangue descem dos espaços subaracnóide cerebral, em seguida, por centrifugação do precipitado haverá uma abundância de células vermelhas do sangue hemolisadas e no sobrenadante - hemoglobina livre, devido ao qual a sua cor é rosa ou vermelho. Ao realizar um estudo em um período tardio, quando o processo de saneamento do CSF já está em andamento, o último terá uma cor xanthochromic. Mesmo no caso de admissão final pode determinar a presença de sangue no CSF por meio de análise espectrofotométrica de fluido cerebrospinal que permita a detecção de produtos de produzir hemoglobina decaimento após 4 semanas.

Moderno método importante de diagnóstico de ruptura do aneurisma e monitoramento constritiva - arteriopatia stenotic é Doppler transcraniano ultra-som, o que é importante na estratégia de diagnóstico e tratamento de forma significativa. O método baseia-se no efeito de Doppler conhecido: um sinal de ultra-som reflectido de mover-se células de sangue altera a sua forma, a qual é determinada pelo grau de velocidade linear de fluxo de sangue. Aceleração de seus shows (lei de Bernoulli) do estreitamento da luz do vaso em estudo - vasoconstrição ou arteriopatia. Multisegmentarnaya e característica arteriopatia difusa de ruptura do aneurisma, e o estreitamento é mais pronunciada, a taxa de fluxo de sangue sistólica mais elevada e maior índice de pulsação (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred em que "= LSKsist LSKdiast + / 2).

Dependendo disso, uma arteriopatia moderada, pronunciada e crítica é isolada. Esses dados permitem que você escolha as táticas terapêuticas corretas. Se um paciente tiver uma arteriopatia crítica, o tratamento cirúrgico é contra-indicado. A realização da dopplerografia transcraniana em dinâmica permite avaliar o estado do fluxo sangüíneo cerebral, com base na qual escolher o tempo ideal para a realização de intervenção cirúrgica com um mínimo em termos individuais, o grau de deterioração no prognóstico. Como já indicado, esse período ocorre com mais frequência 12-14 dias após a ruptura do aneurisma. A aplicação do Nimotop a partir do primeiro dia de hemorragia permite que você realize a operação em um momento anterior. A dinâmica de constrição do lúmen dos vasos correlaciona-se com a clínica: o aprofundamento da isquemia é acompanhado por uma piora da condição do paciente, o crescimento de sintomas neurológicos focais, a violação progressiva da consciência.

Uma correlação semelhante é observada com os dados da tomografia computadorizada axial (ACT). O último não tem apenas diagnóstico, mas também valor prognóstico, permitindo que você escolha as táticas de tratamento corretas e preveja o resultado. De acordo com o ACT, SAK pode ser detectado, em alguns casos, a acumulação local de sangue em cisternas basais pode fornecer informações sobre a localização de um aneurisma quebrado. Em 15-18% dos pacientes, o ACT revela hematomas intracerebrais de diferentes volumes, hemorragias intraventriculares. De grande importância é a gravidade da síndrome de dislocação: deformação e deslocamento dos ventrículos do cérebro, visualização e estado da estrutura da ponte. Com calota temporo-tentorial, este tanque é deformado, ou não é visualizado, o que tem um baixo valor prognóstico. Junto com isso, o ACT possibilita visualizar a zona do edema isquêmico do cérebro com os detalhes de seu tamanho e localização.

Dependendo da gravidade da condição, TCD dados clínicos, ACP, electroencefalográfica (EEG), há três graus de gravidade de isquemia cerebral devido a vasoconstrição - arteriopatia: compensada e descompensada subcompensated.

1. A isquemia compensada é caracterizada por: o estado dos pacientes correspondentes aos graus I-II em H-H; sintomatologia focal leve; CSA envolvendo 2-3 segmentos das artérias da base do cérebro; isquemia de acordo com a tomografia computadorizada axial, cobrindo 1-2 partes do cérebro; EEG tipo II (de acordo com VV Lebedev, 1988 -. Violação moderada actividade bioeléctrica cerebral, mudanças de fuso são armazenados nos registadores occipital polimórfica alfa-ritmo, em perednetsentralnyh leva - nonroughness expressa como - 0 atividade).
2. Isquemia subcompensada: a condição dos pacientes correspondentes ao grau III de acordo com H-H; um complexo pronunciado de sintomas correspondente à área de espasmo arterial e isquemia; disseminação de CSA para 4-5 segmentos de artérias; disseminação do processo isquêmico de acordo com o ACT por 2-3 partes; III tipo de EEG (distúrbios pronunciados na atividade elétrica, distúrbio de um ritmo no fundo da atividade polimórfica de uma faixa de 0 com registro de flamas de atividade de ondas lentas sincronizadas bilateralmente de alta amplitude com duração superior a 1 ms).
3. Isquemia descompensada: gravidade da condição de acordo com o grau H-H IV-V; sintomas neurológicos focais grosseiros, até perda completa de funções; CSA é distribuído para 7 segmentos de artérias basais e mais; A prevalência de isquemia por ACT é de 4 ou mais; Tipo IV de mudanças de EEG (violações grosseiras da atividade bioelétrica do cérebro, a atividade do caráter bilateral-síncrono da banda A domina sobre todas as pistas).

A gravidade dos pacientes no primeiro dia a partir do momento da ruptura do aneurisma não é dependente tanto em arteriopatia (que ainda não é tempo para se desenvolver e o estreitamento das artérias causado por mecanismos miogicas e pode ser qualificado como arteriospazm) como um enorme avanço sangue HAS nos ventrículos do cérebro, a presença e localização de intracerebral hematoma, no 4º-7º dia, e especialmente na segunda semana, a gravidade da condição é principalmente determinada pela gravidade da arteriopatia. Dado este padrão, a gradação acima não é inteiramente aceitável para todos sangramento durante períodos, e faz com que seja possível definir o risco operacional que desenvolvida como um resultado de isquemia no final de admissão de doentes utilizando análise multivariada. Assim, em caso de compensação da isquemia cerebral, a intervenção operativa pode ser realizada imediatamente, com um estado subcompensado, a questão da intervenção é resolvida individualmente. Isquemia descompensada é uma contra-indicação para o tratamento cirúrgico e os pacientes estão sujeitos a terapia conservadora semelhante activo para melhorar a sua condição (geralmente, torna-se possível 3-4 semanas nos pacientes que sobreviveram).

O "padrão-ouro" no diagnóstico de aneurismas arteriais de vasos cerebrais é a angiografia cerebral. Permite identificar o saco aneurismático que transporta sua artéria, a gravidade do pescoço e às vezes o saco da filha (o local da ruptura), a presença de trombos dentro do aneurisma, a gravidade e prevalência da arteriopatia. O valor informativo da angiografia depende do método de investigação e da capacidade de diagnóstico de resolução do aparelho angiográfico. As angiografias modernas estão equipadas com um sistema de processamento matemático assistido por computador para imagens angiográficas, o que permite aumentar o contraste da seção necessária da artéria, aumentar o tamanho e eliminar a imagem das estruturas ósseas e dos vasos secundários sobrepostos na área sob investigação (angiografia de subtração digital). Esta técnica tem vantagens em relação às séries múltiplas usuais em vista da disponibilidade das possibilidades: contrastando todas as piscinas em um estudo com uso mínimo de contraste, demonstração contínua do progresso do agente de contraste ao longo do canal vascular (monitoramento de vídeo) com a possibilidade de calcular a velocidade linear do fluxo sanguíneo; conduzindo um multi-eixo, em qualquer ângulo desejado, a angiografia.

A precisão do diagnóstico com esta técnica atinge 95%. No entanto, um estudo angiográfico realizado em um período agudo pode ser falso-negativo. Em alguns casos (2%) é possível devido ao saco aneurismal execução ou massas trombóticos expressa espasmo accumbens segmento de artéria com a falta de estruturas de contraste. Os exames repetidos são realizados após 10-14 dias e permitem revelar um aneurisma. De acordo com a literatura mundial, essas estruturas patológicas são encontradas em 49-61% dos pacientes com SAK. A hemorragia restante devido a outras causas (microaneurismas não é visualizado por angiografia, hipertensão arterial, tumores, angiopatia amilóide, coagulopatia, lesão aterosclerótica da parede do vaso, vasculite, telangiectasia hemorrágica hereditária).

As contra-indicações para o estudo são:

• transtornos respiratórios centrais brutos (taquipnéia, respiração patológica, interrupção da respiração espontânea), taquiarritmia severa;
• pressão arterial sistémica instável com uma tendência para hipotensão, incluindo a medicação foi mantida a 100 mm (a uma pressão inferior a 60 mm durante a angiografia observado fenómeno '' Stop - contraste "ou psevdokarotidotromboz devido a sobrepressão no interior da cavidade da pressão do crânio na artéria carótida interna, em que o sangue com contraste não penetra nos vasos intracranianos e um aneurisma é impossível de diagnosticar);
• distúrbios respiratórios devido à oclusão das vias aéreas (antes da sua eliminação).

No caso do paciente IV-V de acordo com NN, o estudo só pode ser realizado em caso de cirurgia urgente; Em casos opostos, é aconselhável adiá-lo até que a condição do paciente melhore.

Os métodos de angiografia são diferentes, mas todos podem ser divididos em dois grupos: punção e cateterismo. As técnicas de punção são realizadas de acordo com Seldinger e diferem apenas nas quais as artérias são perfuradas para introduzir um agente de contraste nele. A angiografia carotídea (a introdução do contraste na artéria carótida comum) e a angiografia axilar (introdução do contraste na artéria axilar) são mais frequentemente realizadas. O último permite contrastar a artéria vertebral, e se for feito à direita, então as bacias das artérias vertebral e direta da carótida são contrastadas.

O método de punção torna possível obter um bom contraste das artérias, é mais fácil de tolerar pelos pacientes e dá menos complicações, porque requer a introdução de uma quantidade menor de agente de contraste. Sua desvantagem é a incapacidade de um estudo obter informações sobre todas as bacias arteriais do cérebro. Portanto, no diagnóstico de aneurismas, freqüentemente é utilizada cateterização ou angiografia seletiva. Normalmente, um cateter é inserido através da artéria femoral no arco da aorta e, a partir daí, é carregado consistentemente para todas as artérias que fornecem sangue ao cérebro. Assim, para um estudo, você pode obter informações sobre todas as bacias arteriais do cérebro. Isto é especialmente importante quando a clínica e os dados de métodos de pesquisa adicionais não conseguem estabelecer a localização de um aneurisma. Além disso, são necessárias informações sobre todas as bacias porque, como já mencionado, 10 a 15% possuem vários aneurismas de várias artérias. A desvantagem do método é a sua laborabilidade. A duração do estudo e a necessidade de usar uma grande quantidade de meio de contraste, que em vários casos pode causar complicações na forma de aprofundamento do angiospasmo e do crescimento da isquemia cerebral. Em regra, esses fenômenos são reversíveis e são eliminados com sucesso por via médica.

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