Diagnóstico de um aneurisma roto

O diagnóstico de ruptura de aneurisma baseia-se no quadro clínico descrito acima e em métodos de pesquisa adicionais. A idade e informações sobre doenças concomitantes (vasculite, diabetes, doenças hematológicas, hipertensão renal, hipertensão) são sempre levadas em consideração.

Na maioria das vezes, os aneurismas rompem em indivíduos jovens e de meia-idade sem histórico de hipertensão arterial, embora a presença desta não exclua a possibilidade de ruptura do aneurisma. Se crises semelhantes de cefaleia súbita com comprometimento da consciência e sintomas neurológicos focais já ocorreram no passado, é altamente provável que haja hemorragia de um aneurisma. Ao mesmo tempo, se houver mais de três crises desse tipo e o paciente estiver funcionalmente preservado, vale a pena considerar a ruptura de uma malformação arteriovenosa, visto que sua evolução é menos grave.

Um método importante é medir a pressão arterial em ambas as artérias braquiais. A hipertensão arterial em indivíduos que nunca a tiveram antes confirma a hipótese de possível hemorragia por aneurisma.

Um método simples, acessível e valioso para o diagnóstico de hemorragia subaracnoidea é a punção lombar. Ela pode ser realizada nas primeiras horas após a ruptura e é absolutamente indicada na presença de síndrome meníngea.

As contraindicações para punção lombar são:

• síndrome de luxação;
• oclusão das vias do líquido cefalorraquidiano;
• distúrbios graves das funções vitais: distúrbios respiratórios dos tipos Cheyne-Stokes, Biot e terminais; pressão arterial instável com tendência a diminuir (pressão sistólica de 100 mm e abaixo);
• a presença de um hematoma intracraniano nas costas
• fossa craniana.

Não é recomendado remover uma grande quantidade de líquido cefalorraquidiano, pois isso pode provocar sangramentos repetidos. Basta medir a pressão do líquido cefalorraquidiano e coletar 2 a 3 ml para análise, a fim de garantir que a mistura de sangue no líquido cefalorraquidiano não seja resultado de uma manipulação tecnicamente incorreta. Como se sabe, uma característica patognomônica da hemorragia ocorrida é uma mistura significativa de sangue no líquido cefalorraquidiano. Muitas vezes, é difícil entender visualmente se se trata de sangue puro ou líquido cefalorraquidiano intensamente manchado de sangue. A confirmação deste último é a alta pressão do líquido cefalorraquidiano medida por um manômetro e um teste simples que consiste em aplicar uma gota em um guardanapo de gaze (uma gota de sangue tem uma cor vermelha uniforme, enquanto o líquido cefalorraquidiano manchado de sangue deixa uma gota de duas cores: no centro há uma mancha intensamente colorida cercada por um halo laranja ou rosa). Se for sangue proveniente dos espaços subaracnóideos cerebrais, durante a centrifugação haverá muitos eritrócitos hemolisados no sedimento e hemoglobina livre no sobrenadante, o que fará com que sua coloração seja rosa ou escarlate. Ao realizar um estudo no período tardio, quando o processo de higienização do líquido cefalorraquidiano já está em andamento, este último apresentará uma coloração xantocrômica. Mesmo em caso de hospitalização tardia, é possível determinar a presença de sangue no líquido cefalorraquidiano por meio da análise espectrofotométrica do líquido cefalorraquidiano, que permite a detecção de produtos de degradação da hemoglobina após 4 semanas.

Um importante método moderno para o diagnóstico de ruptura de aneurisma e monitoramento da arteriopatia constritiva-estenótica é a ultrassonografia Doppler transcraniana, cuja importância no diagnóstico e na seleção de táticas de tratamento é muito significativa. O método baseia-se no conhecido efeito Doppler: um sinal ultrassônico refletido pelas células sanguíneas em movimento altera sua frequência, cujo grau determina a velocidade linear do fluxo sanguíneo. Sua aceleração indica (de acordo com a lei de Bernoulli) um estreitamento do lúmen do vaso em estudo - angioespasmo ou arteriopatia. A arteriopatia multissegmentar e difusa é característica da ruptura de aneurisma, e quanto mais pronunciado o estreitamento do lúmen, maior a velocidade do fluxo sanguíneo sistólico e maior o índice de pulsação (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; onde LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Com base nisso, distinguem-se arteriopatias moderadas, graves e críticas. Esses dados permitem a escolha das táticas de tratamento corretas. Se o paciente apresentar arteriopatia crítica, o tratamento cirúrgico é contraindicado. A Dopplerografia Transcraniana Dinâmica permite avaliar o estado do fluxo sanguíneo cerebral, a partir do qual se escolhe o momento ideal para a intervenção cirúrgica com o mínimo de deterioração do prognóstico individual. Como já observado, esse período ocorre com mais frequência de 12 a 14 dias após a ruptura do aneurisma. O uso de Nimotop desde o primeiro dia da hemorragia permite a realização da cirurgia mais precocemente. A dinâmica do estreitamento do lúmen vascular correlaciona-se com o quadro clínico: o aprofundamento da isquemia é acompanhado por piora do estado do paciente, aumento dos sintomas neurológicos focais e comprometimento progressivo da consciência.

Uma correlação semelhante é observada com dados de tomografia computadorizada axial (TCA). Esta última tem valor não apenas diagnóstico, mas também prognóstico, permitindo escolher as táticas de tratamento corretas e prever o resultado. Os dados da TCA podem revelar HSA; em alguns casos, o acúmulo local de sangue nas cisternas basais pode fornecer informações sobre a localização do aneurisma rompido. Em 15-18% dos pacientes, a TCA revela hematomas intracerebrais de volumes variados e hemorragias intraventriculares. A gravidade da síndrome de luxação é de grande importância: deformação e deslocamento dos ventrículos cerebrais, visualização e condição da cisterna pontina envolvente. Em caso de hérnia temporotentorial, a referida cisterna é deformada ou não é visualizada, o que tem um valor prognóstico ruim. Junto com isso, a TCA torna possível visualizar a zona de edema isquêmico do cérebro com detalhamento de seu tamanho e localização.

Dependendo da gravidade da condição, quadro clínico, ultrassonografia Doppler transcraniana, TCA, eletroencefalografia (EEG), três graus de gravidade de isquemia cerebral causada por angioespasmo - arteriopatia são distinguidos: compensada, subcompensada e descompensada.

1. A isquemia compensada é caracterizada por: condição dos pacientes correspondente aos graus I-II de acordo com HN; sintomas focais fracamente expressos; CSA com envolvimento de 2-3 segmentos das artérias da base do cérebro; isquemia de acordo com tomografia computadorizada axial, cobrindo 1-2 lobos do cérebro; EEG tipo II (de acordo com VV Lebedev, 1988 - distúrbio moderado da atividade bioelétrica do cérebro, as alterações zonais são preservadas. Nas derivações occipitais, um ritmo alfa polimórfico é registrado, nas derivações centrais anteriores - atividade a-0 levemente expressa).
2. Isquemia subcompensada: a condição de pacientes correspondentes ao grau III de acordo com HH; um complexo de sintomas pronunciado correspondente à área de espasmo arterial e isquemia; a disseminação da CSA para 4-5 segmentos das artérias; a disseminação do processo isquêmico de acordo com ACT para 2-3 lobos; EEG tipo III (distúrbios pronunciados da atividade elétrica, distúrbio do ritmo a contra o fundo da atividade polimórfica da faixa a-0 com o registro de surtos de atividade de onda lenta bilateralmente síncrona de alta amplitude com duração de mais de 1 ms).
3. Isquemia descompensada: gravidade da condição de acordo com HN grau IV-V; sintomas neurológicos focais graves, até perda completa de funções; CSA se estende a 7 segmentos das artérias basais ou mais; prevalência de isquemia de acordo com ACT é de 4 lobos ou mais; alterações de EEG tipo IV (distúrbios graves da atividade bioelétrica do cérebro, atividade de natureza bilateralmente síncrona da faixa A domina em todas as derivações).

A gravidade do quadro do paciente durante o primeiro dia a partir da ruptura do aneurisma depende não tanto da arteriopatia (que ainda não teve tempo de se desenvolver e o estreitamento das artérias se deve a mecanismos miogênicos e pode ser classificado como arteriospasmo), mas da gravidade da hemorragia subaracnóidea (HSA), do avanço de sangue para os ventrículos cerebrais e da presença e localização de hematoma intracerebral. Do 4º ao 7º dia, e especialmente na 2ª semana, a gravidade do quadro é determinada principalmente pela gravidade da arteriopatia. Levando em consideração esse padrão, a gradação acima não é totalmente aceitável para todos os períodos da hemorragia e permite determinar o risco cirúrgico devido à isquemia desenvolvida com admissão tardia dos pacientes por meio de análise multifatorial. Assim, no caso de compensação da isquemia cerebral, a intervenção cirúrgica pode ser realizada imediatamente; em um estado subcompensado, a questão da intervenção é decidida individualmente. A isquemia descompensada é uma contraindicação para o tratamento cirúrgico e esses pacientes são submetidos à terapia conservadora ativa até que sua condição melhore (como regra, isso se torna possível após 3-4 semanas em pacientes sobreviventes).

O "padrão ouro" no diagnóstico de aneurismas arteriais dos vasos cerebrais é a angiografia cerebral. Ela permite identificar o saco aneurismático, a artéria que o transporta, a gravidade do pescoço e, às vezes, do saco filho (local da ruptura), a presença de trombos dentro do aneurisma, a gravidade e a prevalência da arteriopatia. O conteúdo informativo da angiografia depende do método de pesquisa e da resolução da capacidade diagnóstica do aparelho angiográfico. Os angiógrafos modernos são equipados com um sistema de processamento matemático computacional da imagem angiográfica, que permite aumentar o contraste da seção necessária da artéria, aumentar seu tamanho, eliminar a imagem de estruturas ósseas e vasos secundários sobrepostos à área examinada (angiografia por subtração digital). Este método tem vantagens sobre o método multissérie convencional devido às seguintes capacidades: contraste de todos os pools em um estudo com uso mínimo de agente de contraste, demonstração contínua do movimento do agente de contraste através do leito vascular (monitoramento por vídeo) com a capacidade de calcular a velocidade linear do fluxo sanguíneo; realização de angiografia multiaxial em qualquer ângulo necessário.

A precisão diagnóstica com essa técnica chega a 95%. No entanto, um estudo angiográfico realizado no período agudo pode ser falso negativo. Em alguns casos (2%), isso é possível devido ao preenchimento do saco aneurismático com massas trombóticas ou espasmo grave do segmento arterial adjacente sem contraste da estrutura. Estudos repetidos são realizados após 10 a 14 dias e permitem detectar um aneurisma. De acordo com a literatura mundial, essas estruturas patológicas são detectadas em 49 a 61% dos pacientes com HSA. Outras hemorragias são causadas por outras razões (microaneurismas não visualizados angiograficamente, hipertensão arterial, neoplasias, angiopatia amiloide, coagulopatia, lesões ateroscleróticas da parede vascular, vasculite, telangiectasia hemorrágica hereditária).

As contraindicações para o estudo são:

• distúrbios respiratórios centrais graves (taquipneia, respiração anormal, parada respiratória espontânea), taquiarritmia grave;
• pressão arterial sistêmica instável com tendência à hipotensão, inclusive com suporte medicamentoso a um nível de 100 mm (com pressão abaixo de 60 mm, durante a angiografia, observa-se o fenômeno de “stop-contrast” ou pseudocarotidotrombose, causado pelo excesso de pressão na cavidade craniana sobre a pressão na artéria carótida interna, na qual o sangue com contraste não penetra nos vasos intracranianos e o diagnóstico de aneurisma é impossível);
• distúrbios respiratórios devido à oclusão das vias aéreas (até sua eliminação).

Se a condição do paciente for IV-V de acordo com HH, o exame só poderá ser realizado se houver necessidade de cirurgia urgente; caso contrário, é aconselhável adiá-lo até que a condição do paciente melhore.

Os métodos de realização de angiografia são diferentes, mas podem ser divididos em dois grupos: punção e cateterismo. Os métodos de punção são realizados de acordo com Seldinger e diferem apenas em qual das artérias é puncionada para a introdução do contraste. Mais frequentemente, são realizadas a angiografia carotídea (introdução de contraste na artéria carótida comum) e a angiografia axilar (introdução de contraste na artéria axilar). Esta última permite o contraste da artéria vertebral e, se realizada à direita, as bases das artérias vertebral direita e carótida direita são contrastadas simultaneamente.

O método de punção permite um bom contraste das artérias, é mais bem tolerado pelos pacientes e apresenta menos complicações, pois requer a introdução de uma quantidade menor de contraste. Sua desvantagem é a impossibilidade de obter informações sobre todas as bases arteriais do cérebro em um único exame. Portanto, o método de cateterização ou angiografia seletiva é frequentemente utilizado no diagnóstico de aneurismas. Normalmente, um cateter é inserido através da artéria femoral no arco aórtico e, a partir daí, é passado sequencialmente para todas as artérias que irrigam o cérebro. Assim, em um único exame, é possível obter informações sobre todas as bases arteriais do cérebro. Isso é especialmente importante quando o quadro clínico e os dados de métodos de pesquisa adicionais não conseguem estabelecer a localização do aneurisma. Além disso, informações sobre todas as bases também são necessárias porque, como já mencionado, 10 a 15% apresentam vários aneurismas de diferentes artérias. A desvantagem do método é sua intensidade de trabalho. A duração do exame e a necessidade de uso de grande quantidade de contraste, que em alguns casos podem causar complicações na forma de aprofundamento do angioespasmo e aumento da isquemia cerebral, são geralmente reversíveis e eliminados com sucesso com medicação.

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