Dislipidemia

Dislipidemia é um aumento do colesterol plasmático e/ou uma diminuição dos níveis de triglicerídeos ou HDL, o que contribui para o desenvolvimento da aterosclerose. A dislipidemia pode ser primária (determinada geneticamente) ou secundária. O diagnóstico é estabelecido pela dosagem dos níveis de colesterol total, triglicerídeos e lipoproteínas no plasma sanguíneo. A dislipidemia é tratada com base em dieta específica, exercícios físicos e medicamentos hipolipemiantes.

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Causas dislipidemias

A dislipidemia tem causas primárias: mutações genéticas únicas ou múltiplas, resultando em pacientes com superprodução ou defeitos na liberação de triglicerídeos e colesterol LDL ou subprodução ou liberação excessiva de colesterol HDL. Suspeita-se de distúrbios lipídicos primários em pacientes com características clínicas de uma condição como dislipidemia, desenvolvimento precoce de aterosclerose sistêmica e doença coronariana (antes dos 60 anos), histórico familiar de doença coronariana ou nível sérico de colesterol estabelecido > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L). Os distúrbios primários são a causa mais comum na infância e, em uma pequena porcentagem de casos, em adultos. Muitos nomes ainda refletem a nomenclatura antiga, segundo a qual as lipoproteínas eram divididas em cadeias a e b por separação eletroforética em um gel.

A dislipidemia em adultos geralmente se desenvolve devido a causas secundárias. Os fatores mais importantes para seu desenvolvimento em países desenvolvidos são o sedentarismo, a alimentação excessiva, especialmente o abuso de alimentos gordurosos contendo gorduras saturadas, colesterol e ácidos graxos trans (AGT). Os AGT são ácidos graxos poli-insaturados aos quais foram adicionados átomos de hidrogênio; são os mais amplamente utilizados no processamento de alimentos e são uma gordura saturada aterogênica. Outras causas secundárias comuns incluem diabetes mellitus, abuso de álcool, insuficiência renal crônica ou perda completa da função renal, hipotireoidismo, cirrose biliar primária e outras doenças hepáticas colestáticas, patologia induzida por medicamentos (como tiazidas, bloqueadores, retinoides, antirretrovirais de alta atividade, estrogênio e progesterona e glicocorticoides).

A dislipidemia frequentemente se desenvolve no contexto do diabetes mellitus, pois pacientes com diabetes têm tendência à aterogênese em combinação com hipertrigliceridemia e altos níveis de LDL com níveis simultaneamente baixos de frações de HDL (dislipidemia diabética, hipertrigliceridemia, hiperapo B). Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 apresentam risco particularmente alto de desenvolver uma condição como dislipidemia. As combinações clínicas podem incluir obesidade grave e/ou controle inadequado do diabetes, o que pode resultar em aumento da circulação de AGL no sangue, levando ao aumento da produção de VLDL no fígado. Os triglicerídeos ricos em VLDL então transferem esses TGs e colesterol para LDL e HDL, ajudando a formar LDL pequena, rica em TG, de baixa densidade, e a remover o HDL rico em TG. A dislipidemia diabética é frequentemente exacerbada por um excesso significativo de ingestão calórica diária e uma diminuição na atividade física, que são características do estilo de vida de pacientes com diabetes tipo 2. Mulheres com diabetes tipo 2 podem ter um risco específico de desenvolver doenças cardiovasculares.

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Patogênese

Não existe uma divisão natural entre níveis lipídicos normais e anormais, pois a medição dos lipídios é um processo de longo prazo. Existe uma relação linear entre os níveis de lipídios no sangue e o risco cardiovascular, de modo que muitas pessoas com níveis de colesterol "normais" se esforçam para reduzi-los ainda mais. Consequentemente, não existe uma faixa numérica específica de níveis que indique uma condição chamada dislipidemia; este termo se aplica aos níveis de lipídios no sangue que são passíveis de correção terapêutica adicional.

As evidências para o benefício desse ajuste são fortes para níveis levemente elevados de LDL e mais fracas para a tarefa de reduzir níveis elevados de triglicerídeos e aumentar níveis baixos de HDL, em parte porque níveis elevados de triglicerídeos e níveis baixos de HDL são fatores de risco mais fortes para doenças cardiovasculares em mulheres do que em homens.

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Sintomas dislipidemias

A dislipidemia em si não apresenta sintomas, mas pode levar ao desenvolvimento de sintomas clínicos de patologia cardiovascular, incluindo doença coronariana e aterosclerose obliterante dos vasos das extremidades inferiores. Níveis elevados de triglicerídeos [> 1000 mg/dL (> 11,3 mmol/L)] podem causar o desenvolvimento de pancreatite aguda.

Níveis elevados de LDL podem resultar em xantomatose palpebral, opacificação da córnea e xantomas tendinosos encontrados nos tendões calcâneo, do cotovelo e patelar, e ao redor das articulações metacarpofalângicas. Pacientes homozigotos com hipercolesterolemia familiar também podem apresentar características clínicas adicionais na forma de xantomas plantares ou cutâneos. Pacientes com níveis acentuadamente elevados de triglicerídeos podem apresentar lesões xantomatosas no tronco, costas, cotovelos, nádegas, joelhos, antebraços e pés. Pacientes com a relativamente rara disbetalipoproteinemia podem apresentar xantomas palmares e plantares.

Hipertrigliceridemia grave [> 2000 mg/dL (> 22,6 mmol/L)] pode resultar no aparecimento de depósitos brancos e cremosos nas artérias e veias da retina (lipemia retinal). Um aumento súbito dos lipídios sanguíneos também se manifesta clinicamente pelo aparecimento de inclusões brancas e "leitosas" no plasma sanguíneo.

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Formulários

A dislipidemia é tradicionalmente classificada de acordo com o padrão de aumento do tamanho dos lipídios e lipoproteínas (classificação de Fredrickson). A dislipidemia é dividida em primária e secundária, sendo subdividida de acordo com o aumento apenas do colesterol (hipercolesterolemia pura ou isolada) ou com o aumento simultâneo do colesterol e dos triglicerídeos (hiperlipidemia mista ou combinada). O sistema de classificação acima não aborda anormalidades específicas das lipoproteínas (por exemplo, diminuição do HDL ou aumento do LDL), que podem levar a uma doença nosológica, apesar dos níveis plasmáticos normais de colesterol e triglicerídeos.

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Diagnósticos dislipidemias

A dislipidemia é diagnosticada pela dosagem de lipídios séricos, embora isso possa não ser necessário, pois os pacientes apresentam um quadro clínico característico. As dosagens de rotina (perfil lipídico) incluem colesterol total (CT), triglicerídeos, HDL e LDL.

A dosagem direta de colesterol total, triglicerídeos e HDL no plasma sanguíneo é realizada; os valores quantitativos dos níveis de colesterol total e triglicerídeos refletem o conteúdo de colesterol e triglicerídeos em todas as lipoproteínas circulantes, incluindo quilomícrons, VLDL, LDLP, LDL e HDL. A flutuação dos valores de CT é de aproximadamente 10% e de TG, de até 25%, com dosagem diária, mesmo na ausência de uma forma nosológica da doença. Os valores de CT e HDL podem ser medidos sem jejum, mas, na maioria dos pacientes, o estudo deve ser realizado estritamente com o estômago vazio para obter resultados mais precisos.

Todas as medições devem ser realizadas em pacientes saudáveis (exceto em casos de doenças inflamatórias agudas), visto que, em condições de inflamação aguda, os níveis de triglicerídeos aumentam e os de colesterol diminuem. O espectro lipídico permanece confiável durante as primeiras 24 horas após o desenvolvimento do IAM agudo, ocorrendo então alterações.

O LDL mais comumente medido é a quantidade de colesterol não contida no HDL e no VLDL; o VLDL é calculado a partir do conteúdo de triglicerídeos (TG/5), ou seja, LDL = CT [HDL + (TG/5)] (fórmula de Friedland). O colesterol VLDL é calculado a partir do nível de triglicerídeos (TG/5) porque a concentração de colesterol nas partículas de VLDL é geralmente 1/5 do conteúdo lipídico total dessa partícula. Este cálculo só é válido quando os triglicerídeos são < 400 mg/dL e o paciente está em jejum, porque a ingestão de alimentos aumenta os níveis de triglicerídeos no sangue. O LDL pode ser calculado medindo o colesterol contido no LDL e nas apolipoproteínas (omitindo o HDL e os quilomícrons).

O LDL-C também pode ser medido diretamente no sangue por ultracentrifugação plasmática, que separa as frações de quilomícrons e VLDL do HDL e do LDL, e por ensaio imunoenzimático. A medição direta no plasma pode ser útil em alguns pacientes com triglicerídeos elevados para determinar se o LDL-C também está elevado, mas esse teste direto não é rotineiro na prática clínica. O papel da apo B está sendo estudado porque seus níveis refletem o colesterol não HDL total (ou seja, o colesterol contido no VLDL, nos remanescentes de VLDL, no IDL e no LDL) e podem ser melhores preditores de risco de doença coronariana do que o LDL isoladamente.

O perfil lipídico em jejum deve ser determinado em todos os adultos com mais de 20 anos e repetido a cada 5 anos a partir de então. A dosagem lipídica deve ser complementada pela determinação da presença de outros fatores de risco cardiovascular, como diabetes mellitus, tabagismo, hipertensão arterial e histórico familiar de doença coronariana em parentes de primeiro grau de homens com até 55 anos ou em parentes de primeiro grau de mulheres com até 65 anos.

Não há uma idade específica na qual os pacientes não precisam mais de exames complementares, mas claramente não há necessidade de exames adicionais quando os pacientes atingem 80 anos de idade, especialmente se desenvolverem doença arterial coronariana.

A triagem é indicada para pacientes com menos de 20 anos de idade com fatores de risco para aterosclerose, como diabetes, hipertensão, tabagismo e obesidade, histórico familiar de doença coronariana em parentes próximos, avós ou irmãos, ou histórico familiar de níveis de colesterol superiores a 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L) ou dislipidemia. Se informações sobre o histórico familiar não estiverem disponíveis, como em casos de adoção, a triagem será realizada a critério do médico responsável.

Em pacientes com formas hereditárias de doença arterial coronariana e níveis lipídicos normais (ou quase normais), em pacientes com histórico familiar significativo de doença cardiovascular ou em pacientes com níveis elevados de LDL refratários à terapia medicamentosa, os níveis de apolipoproteína [Lp(a)] ainda devem ser medidos. Os níveis de Lp(a) também podem ser medidos diretamente no plasma em pacientes com níveis de LDL limítrofes, para auxiliar na orientação da terapia medicamentosa. Os níveis de proteína C-reativa e homocisteína também podem ser medidos nesses pacientes.

Métodos laboratoriais para investigar causas secundárias que provocam uma condição como dislipidemia, incluindo determinação de glicemia de jejum, enzimas hepáticas, creatinina, níveis de TSH e proteínas na urina, devem ser implementados na maioria dos pacientes com dislipidemia recém-diagnosticada e em casos de dinâmica negativa inexplicada de componentes individuais do lipidograma.

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Tratamento dislipidemias

A dislipidemia é tratada por meio da prescrição a todos os pacientes com doença coronariana (prevenção secundária) e, em alguns casos, a pacientes sem doença coronariana (prevenção primária). As diretrizes desenvolvidas pela Comissão de Tratamento da Aterosclerose em Adultos (ATP III), atuando no âmbito do Programa Nacional de Educação Cardiovascular (NCEP), são a publicação científica e prática mais confiável que define diretamente as indicações para a prescrição de terapia a pacientes adultos. As diretrizes recomendam a redução dos níveis elevados de LDL e a implementação de prevenção secundária com o objetivo de tratar níveis elevados de TG, níveis baixos de HDL e síndrome metabólica. Uma diretriz de tratamento alternativa (tabela de Sheffield) utiliza a relação CT:HDL em combinação com a verificação dos fatores de risco para doença coronariana para a prevenção do risco cardiovascular, mas essa abordagem não leva ao efeito desejado do tratamento preventivo.

Táticas de tratamento para crianças ainda não foram desenvolvidas. Aderir rigorosamente a uma dieta específica na infância é uma tarefa difícil, e não há dados científicos confiáveis que indiquem que a redução dos níveis de lipídios na infância seja um método eficaz para prevenir patologias cardiovasculares nesses mesmos pacientes no futuro. Além disso, a questão da prescrição de terapia hipolipemiante e sua eficácia a longo prazo (anos) é bastante discutível. No entanto, a Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda tal terapia para algumas crianças com níveis elevados de LDL.

O regime de tratamento específico depende da anormalidade lipídica identificada, embora anormalidades lipídicas mistas sejam comuns. Em alguns pacientes, anormalidades lipídicas isoladas podem exigir uma abordagem multimodal, enquanto em outros, um único tratamento pode ser eficaz para várias anormalidades lipídicas. O tratamento deve sempre incluir o tratamento da hipertensão e do diabetes, a cessação do tabagismo e, em pacientes com risco de infarto do miocárdio ou morte cardiovascular de 10% ou mais em 10 anos (conforme avaliado pela Tabela de Framingham, Tabelas 1596 e 1597), aspirina em baixas doses obrigatória.

Em geral, os regimes de tratamento são os mesmos para ambos os sexos.

Níveis elevados de LDL

A diretriz ATP III recomenda tratamento em adultos com níveis elevados de LDL-C e histórico de doença coronariana.

As condições clínicas que classificam um paciente como de risco para eventos cardíacos futuros são semelhantes às que classificam um paciente como portador de doença arterial coronariana (equivalentes de DAC, como diabetes mellitus, aneurisma da aorta abdominal, doença oclusiva vascular periférica e doença arterial carótida sintomática); ou a presença de dois fatores de risco da artéria coronária. As diretrizes do ATP III recomendam que tais pacientes tenham um nível de LDL-C inferior a 100 mg/dL, mas é claro que, na prática, o objetivo é ainda mais rigoroso - manter o nível de LDL-C inferior a 70 mg/dL - o que é ideal para pacientes com risco muito alto (por exemplo, aqueles com doença arterial coronariana estabelecida e diabetes e outros fatores de risco mal controlados, ou aqueles com síndrome metabólica ou síndrome coronariana aguda). Ao prescrever terapia medicamentosa, é desejável que a dose dos medicamentos garanta uma redução nos níveis de LDL em pelo menos 30-40%.

A AAP recomenda terapia dietética para crianças com níveis de LDL-C superiores a 110 mg/dL. A terapia medicamentosa é recomendada para crianças com 10 anos ou mais que apresentaram resposta insatisfatória à terapia dietética e níveis persistentes de LDL-C de 190 mg/dL ou mais e que não têm histórico familiar de doença cardiovascular hereditária. A terapia medicamentosa também é recomendada para crianças com 10 anos ou mais com níveis de LDL-C de 160 mg/dL ou mais e histórico familiar de doença cardiovascular ou que apresentam dois ou mais fatores de risco para o desenvolvimento dessa doença. Os fatores de risco na infância, além do histórico familiar e do diabetes, incluem tabagismo, hipertensão, baixos níveis de HDL-C (< 35 mg/dL), obesidade e sedentarismo.

As abordagens terapêuticas incluem mudanças no estilo de vida (incluindo dieta e exercícios), medicamentos, suplementos nutricionais, fisioterapia, outros tratamentos e terapias experimentais. Muitas delas também são eficazes no tratamento de outros distúrbios lipídicos. A atividade física adequada tem um efeito direto na redução dos níveis de LDL em alguns pacientes, o que também é útil para o controle ideal do peso.

Mudanças na dieta habitual e nos padrões nutricionais e na atividade física devem, em qualquer caso, ser consideradas os elementos iniciais da terapia, independentemente de quando ela for realizada.

A dieta terapêutica inclui a redução da gordura saturada e do colesterol na dieta; o aumento da gordura monoinsaturada, da fibra alimentar e dos carboidratos totais; e a busca pelo peso corporal ideal. A consulta com um nutricionista costuma ser muito útil para esse fim, especialmente em pacientes idosos com dislipidemia.

A duração do período de modificação do estilo de vida antes do início da terapia hipolipemiante é controversa. Em pacientes com risco cardiovascular moderado a baixo, 3 a 6 meses é um período prudente. Normalmente, 2 a 3 consultas médicas ao longo de 2 a 3 meses são suficientes para avaliar a motivação e determinar o grau de adesão do paciente à dieta estabelecida.

A terapia medicamentosa é o próximo passo quando a modificação isolada do estilo de vida não é eficaz. No entanto, para pacientes com LDL significativamente elevado [> 200 mg/dL (> 5,2 mmol/L)] e alto risco cardiovascular, a terapia medicamentosa deve ser combinada com dieta e exercícios desde o início do tratamento.

As estatinas são os medicamentos de escolha para a correção dos níveis de LDL; elas demonstraram reduzir o risco de mortalidade cardiovascular. As estatinas inibem a hidroximetilglutaril CoA redutase, uma enzima chave na síntese do colesterol, regulando os receptores de LDL e aumentando a depuração de LDL. Os medicamentos deste grupo reduzem os níveis de LDL em até 60% e causam um ligeiro aumento no HDL e uma diminuição moderada nos níveis de TG. As estatinas também ajudam a reduzir a inflamação intra-arterial e/ou sistêmica, estimulando a produção de óxido nítrico endotelial; elas também podem reduzir a deposição de LDL em macrófagos endoteliais e o conteúdo de colesterol nas membranas celulares durante o desenvolvimento de processos de inflamação crônica sistêmica. Este efeito anti-inflamatório se manifesta como aterogênico mesmo na ausência de aumento de lipídios. Os efeitos colaterais são inespecíficos, mas se manifestam como um aumento nas enzimas hepáticas e o desenvolvimento de miosite ou rabdomiólise.

O desenvolvimento de intoxicação muscular foi descrito mesmo sem aumento de enzimas. O desenvolvimento de efeitos colaterais é mais típico em idosos e senis com patologia combinada de múltiplos órgãos e em tratamento com múltiplos medicamentos. Em alguns pacientes, a substituição de uma estatina por outra durante o tratamento ou a redução da dose da estatina prescrita elimina todos os problemas associados aos efeitos colaterais do medicamento. A intoxicação muscular é mais pronunciada quando algumas estatinas são usadas em conjunto com medicamentos que inibem o citocromo P3A4 (por exemplo, em conjunto com antibióticos macrolídeos, antifúngicos azólicos, ciclosporinas) e em conjunto com fibratos, especialmente gemfibrozila. As propriedades das estatinas são comuns a todos os medicamentos do grupo e diferem pouco em cada medicamento específico, portanto, sua escolha depende da condição do paciente, do nível de LDL e da experiência da equipe médica.

Os sequestrantes de ácidos biliares (BAS) bloqueiam a reabsorção de ácidos biliares no intestino delgado e exercem forte efeito regulador de feedback sobre os receptores de LDL do fígado, promovendo a captura do colesterol circulante para a síntese biliar. Medicamentos deste grupo auxiliam na redução da mortalidade cardiovascular. Para ativar a redução dos níveis de LDL, os sequestrantes de ácidos biliares são geralmente utilizados em conjunto com estatinas ou preparações de ácido nicotínico, sendo os medicamentos de escolha quando prescritos a crianças e mulheres que planejam engravidar. Esses medicamentos constituem um grupo bastante eficaz de hipolipemiantes, mas seu uso é limitado devido aos efeitos colaterais que causam, como flatulência, náuseas, cólicas e constipação. Além disso, também podem aumentar os níveis de triglicerídeos (TG), sendo seu uso contraindicado em pacientes com hipertrigliceridemia. A colestiramina e o colestipol, mas não o colesevelam, são incompatíveis (impedem a absorção) com a administração simultânea de outros medicamentos - todos os tiazídicos conhecidos, betabloqueadores, varfarina, digoxina e tiroxina - seu efeito pode ser atenuado prescrevendo FZK 4 horas antes ou 1 hora depois de sua administração.

A ezetimiba inibe a absorção intestinal de colesterol e fitoesterol. Geralmente, reduz os níveis de LDL em apenas 15-20% e causa um leve aumento do HDL e uma diminuição moderada dos triglicerídeos. A ezetimiba pode ser usada como monoterapia em pacientes com intolerância a medicamentos do grupo das estatinas ou pode ser prescrita em combinação com estatinas em pacientes que utilizam doses máximas de medicamentos desse grupo e apresentam aumento persistente do LDL. Os efeitos colaterais são raros.

A suplementação do tratamento com uma dieta hipolipemiante inclui o uso de fibras alimentares e margarina acessível contendo gorduras vegetais (sitosterol e campesterol) ou estanóis. Neste último caso, é possível atingir uma redução máxima de 10% no LDL sem qualquer efeito nos níveis de HDL e TG por meio da substituição competitiva do colesterol no epitélio viloso do intestino delgado. A adição de alho e nozes à dieta como ingredientes alimentares que reduzem os níveis de LDL não é recomendada devido à eficácia mínima óbvia de tais suplementos.

Terapias adicionais são incluídas na terapia combinada para pacientes com hiperlipidemia grave (LDL < 300 mg/dL) refratária ao tratamento convencional, como a observada na hipercolesterolemia familiar. As terapias incluem aférese de LDL (na qual todo o LDL é removido por substituição com plasma extracorpóreo), bypass ileal (que bloqueia a reabsorção de ácido biliar) e derivação portocava (que reduz a síntese de LDL, embora o mecanismo seja desconhecido). A aférese de LDL é o procedimento de escolha na maioria dos casos em que a dislipidemia não conseguiu atingir efeitos adequados de redução do LDL com a terapia otimizada. A aférese de LDL também é tipicamente usada em pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica que apresentaram resposta limitada ou nenhuma resposta à terapia medicamentosa.

Entre os novos métodos atualmente em desenvolvimento para reduzir os níveis de LDL, o uso de agonistas do receptor ativado por proliferador de peroxissoma (PPAR) com propriedades semelhantes às da tiazolidinediona e aos fibratos, ativadores do receptor de LDL, ativadores da LPL e recombinantes da apo E são possíveis em um futuro próximo. A vacinação com preparações de colesterol (para induzir anticorpos anti-LDL e acelerar a depuração de LDL do soro) e a engenharia transgênica (transplante de genes) são áreas conceituais de pesquisa científica que estão atualmente em fase de estudo, mas cuja implementação clínica é possível em poucos anos.

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Níveis elevados de triglicerídeos

Não está claro se níveis elevados de triglicerídeos influenciam de forma independente o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, uma vez que níveis elevados de triglicerídeos estão associados a inúmeras anormalidades metabólicas que contribuem para a doença arterial coronariana (p. ex., diabetes e síndrome metabólica). O consenso é de que a redução de níveis elevados de triglicerídeos é clinicamente benéfica. Não há alvos terapêuticos específicos para a correção da hipertrigliceridemia, mas um nível de triglicerídeos < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) é geralmente considerado desejável. Não há diretrizes específicas para o tratamento de níveis elevados de triglicerídeos em crianças.

A terapia inicial inclui mudanças no estilo de vida (exercícios moderados, perda de peso e abstinência de açúcar refinado e álcool). Adicionar peixe rico em ácidos graxos 3-hidroxiácidos à dieta de 2 a 4 vezes por semana pode ser clinicamente eficaz, mas a quantidade de ácidos graxos 3-hidroxiácidos no peixe costuma estar abaixo do nível necessário, portanto, suplementos alimentares podem ser necessários. Em pacientes com diabetes e dislipidemia, os níveis de glicemia devem ser monitorados de perto. Se essas medidas forem ineficazes, medicamentos hipolipemiantes devem ser considerados. Pacientes com níveis muito altos de triglicerídeos devem ser tratados com medicamentos desde o diagnóstico para reduzir o risco de desenvolver pancreatite aguda o mais rápido possível.

Os fibratos reduzem os níveis de triglicerídeos em aproximadamente 50%. Eles começam a estimular a LPL endotelial, o que leva ao aumento da oxidação de ácidos graxos no fígado e nos músculos e à diminuição da síntese intra-hepática de VLDL. Medicamentos desse grupo também aumentam a L-PVP em quase 20%. Os fibratos podem causar efeitos colaterais no trato gastrointestinal, incluindo sintomas dispépticos e dor abdominal. Em alguns casos, podem causar colelitíase. Os fibratos contribuem para o desenvolvimento de intoxicação muscular quando prescritos em conjunto com estatinas e potencializam os efeitos da varfarina.

O uso de preparações de ácido nicotínico também pode ter um efeito clínico positivo.

Estatinas podem ser usadas em pacientes com triglicerídeos < 500 mg/dL se também houver aumento de LDL; elas podem reduzir tanto o LDL quanto os TG, mas ainda o VLDL. Os fibratos são os medicamentos de escolha apenas se o paciente apresentar triglicerídeos altos e dislipidemia.

Ácidos graxos ômega-3 em altas doses [1-6 g/dia de ácido eicosapentaenoico (EPA) e ácido docosahexaenoico (DHA)] podem ter um efeito benéfico na redução dos níveis de triglicerídeos. Os ácidos graxos EPA e DHA são encontrados como ingredientes ativos em cápsulas de óleo de peixe ou 3-hidroxietilamido. Os efeitos colaterais incluem arrotos e diarreia, e podem ser reduzidos dividindo a dose diária de cápsulas de óleo de peixe em 2 ou 3 vezes ao dia, com as refeições. Suplementos de 3-hidroxietilamido também podem ser úteis no tratamento de outras condições médicas.

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HDL baixo

Tratamentos que visam aumentar os níveis de HDL podem reduzir o risco de morte, mas a literatura sobre o tema é limitada. As diretrizes do ATP III definem níveis baixos de HDL como < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); as diretrizes não especificam metas terapêuticas para os níveis de HDL e recomendam que intervenções médicas que visem elevar os níveis de HDL sejam realizadas somente após as metas de LDL terem sido atingidas. O tratamento de níveis elevados de LDL e triglicerídeos frequentemente normaliza os níveis de HDL, de modo que, às vezes, todas as três metas podem ser atingidas simultaneamente. Não há recomendações oficiais para o tratamento de níveis baixos de HDL em crianças.

As opções de tratamento incluem aumentar a prática de exercícios e adicionar gorduras monoinsaturadas à dieta. O álcool aumenta os níveis de HDL, mas seu uso não é recomendado como tratamento devido aos seus muitos outros efeitos colaterais. A terapia medicamentosa é recomendada quando as mudanças no estilo de vida por si só não são suficientes para atingir os objetivos.

O ácido nicotínico (niacina) é o medicamento mais eficaz para aumentar o HDL. Seu mecanismo de ação é desconhecido, mas ele aumenta o HDL e inibe sua depuração, podendo promover a mobilização do colesterol pelos macrófagos. A niacina também reduz os triglicerídeos (TG) e, em doses de 1.500 a 2.000 mg/dia, reduz o LDL. A niacina causa rubor (e vermelhidão cutânea associada), prurido e náusea; o pré-tratamento com aspirina em baixas doses pode prevenir esses efeitos colaterais, e a ação lenta de pequenas doses divididas frequentemente resulta em uma redução significativa dos efeitos colaterais. A niacina pode causar elevações das enzimas hepáticas e, raramente, insuficiência hepática, resistência à insulina, hiperuricemia e gota. Também pode aumentar os níveis de homocisteína. Em pacientes com níveis médios de LDL e níveis abaixo da média de HDL, o tratamento com niacina em combinação com estatinas pode ser muito eficaz na prevenção de doenças cardiovasculares.

Os fibratos aumentam os níveis de HDL. Infusões de HDL recombinante (por exemplo, apolipoproteína A1 Milano, uma variante especial de HDL na qual o aminoácido cisteína é substituído por arginina na posição 173, permitindo a formação de um dímero) são atualmente um tratamento promissor para a aterosclerose, mas ainda precisam de mais desenvolvimento. O torcetrapibe, um inibidor da CETP, aumenta significativamente os níveis de HDL e reduz os níveis de LDL, mas sua eficácia na aterosclerose não foi comprovada e este medicamento também requer mais estudos.

Níveis elevados de lipoproteína(a)

O limite superior da normalidade para lipoproteína(a) é de cerca de 30 mg/dL (0,8 mmol/L), mas os valores individuais em populações africanas e americanas são maiores. Atualmente, existem poucos medicamentos que podem tratar níveis elevados de lipoproteína(a) ou que demonstraram eficácia clínica para tal. A niacina é o único medicamento que reduz diretamente os níveis de lipoproteína(a); quando administrada em altas doses, pode reduzir os níveis de lipoproteína(a) em cerca de 20%. A estratégia de tratamento usual para pacientes com níveis elevados de lipoproteína(a) é a redução agressiva do LDL.

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Como a dislipidemia secundária é tratada?

A dislipidemia diabética é tratada com mudanças no estilo de vida em combinação com estatinas para reduzir o LDL e/ou fibratos para reduzir os TG. A metformina reduz os TG, o que pode ser a razão pela qual é a escolha preferida de agentes anti-hiperglicêmicos no tratamento de pacientes com diabetes. Algumas tiazolidinedionas (TZDs) aumentam tanto o HDL quanto o LDL (provavelmente em menor grau as aterogênicas). Algumas TZDs também reduzem os TG. Esses medicamentos não devem ser os principais agentes hipolipemiantes para o tratamento de distúrbios lipídicos em pacientes com diabetes, mas podem ser úteis como terapia adjuvante. Pacientes com níveis muito altos de TG e controle subótimo do diabetes podem responder melhor à insulina do que aos hipoglicemiantes orais.

A dislipidemia em pacientes com hipotireoidismo, doença renal e/ou doença hepática obstrutiva envolve inicialmente o tratamento das causas subjacentes e, em seguida, das anormalidades do metabolismo lipídico. Níveis alterados do perfil lipídico em pacientes com função tireoidiana levemente reduzida (nível de TSH no limite superior do normal) são normalizados com terapia de reposição hormonal. Deve-se considerar justificada a redução da dose ou a descontinuação completa do medicamento que causou o distúrbio do metabolismo lipídico.

Monitoramento da dislipidemia

Os níveis lipídicos devem ser verificados periodicamente após o início da terapia. Não há dados que sustentem intervalos específicos de monitoramento, mas a medição dos níveis lipídicos 2 a 3 meses após o início ou a mudança de tratamento e, posteriormente, 1 ou 2 vezes por ano após a estabilização dos níveis lipídicos é uma prática comum.

Embora hepatotoxicidade e acúmulo de toxinas musculares sejam raros com estatinas (0,5% a 2% de todos os casos), a dosagem basal de enzimas hepáticas e musculares no início do tratamento é uma recomendação popular para condições como dislipidemia. Muitos especialistas utilizam pelo menos uma dosagem adicional de enzimas hepáticas de 4 a 12 semanas após o início do tratamento e, posteriormente, anualmente durante o tratamento. A terapia com estatinas pode ser continuada até que as enzimas hepáticas estejam >3 vezes acima do limite superior do normal. Os níveis de enzimas musculares não precisam ser monitorados rotineiramente, a menos que os pacientes desenvolvam mialgias ou outros sintomas de lesão muscular.

Previsão

A dislipidemia tem prognóstico variável, dependendo da dinâmica do espectro lipídico e da presença de outros fatores de risco para patologia cardiovascular.

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