Ciclo menstrual anovulatório em mulheres

Na ausência de uma fase ovulatória no ciclo menstrual da mulher, é definida como um ciclo anovulatório.

Na CID-10, o código N97.0 apresenta infertilidade associada à anovulação em mulheres. E isso é lógico, já que a ausência de ovulação em si não é considerada uma doença, mas um sinal da patologia do aparelho reprodutor feminino que ocorre em diversas condições e doenças. 

Epidemiologia

Segundo as estatísticas, 15% das mulheres em idade reprodutiva podem ter um ciclo menstrual sem ovulação; 50% das adolescentes têm ciclos anovulatórios nos primeiros dois anos após o início da menstruação.

Em mulheres jovens, 75-90% dos casos de anovulação são o resultado da síndrome dos ovários policísticos; mais de 13% dos casos são devidos à hiperprolactinemia. Em 7,5% dos casos, observa-se anovulação crônica idiopática. [1],  [2], [3]

Quase 30% dos casos de infertilidade são causados pelo ciclo anovulatório. [4]

Causas ciclo anovulatório

Os ciclos ovulatório e anovulatório diferem fundamentalmente: o primeiro é um  ciclo menstrual normal  com alternância de todas as fases (folicular ou folicular, ovulatória e lútea); a segunda é anormal, sem liberação de oócito maduro do folículo, ou seja, sem ovulação, sem formação e involução do corpo lúteo e liberação de hormônio luteinizante pela glândula pituitária.

Deve-se ter em mente que o ciclo anovulatório pode ser não apenas patológico, mas também fisiológico. Em particular, ocorre durante os primeiros dois anos após a menarca em meninas; com uma mudança brusca na zona climática de residência ou forte estresse; durante a lactação após o parto; após um aborto espontâneo ou interrupção do uso de pílulas anticoncepcionais, bem como após 45 anos - devido às flutuações nos níveis hormonais antes da menopausa.

As principais causas do ciclo anovulatório patológico são distúrbios hormonais, que, por sua vez, podem ser causados por:

• síndrome dos ovários policísticos  (SOP);
• disfunção dos ovários na presença de sua inflamação crônica -  ooforite ;
• d hiperanlrogenismo ;
• produção excessiva de prolactina pela glândula pituitária -  hiperprolactinemia ;
• hiperestrogenismo  ou, inversamente,  deficiência de estrogênio ;
• disfunção do sistema hipotálamo-hipófise -  insuficiência gonadotrópica ;
• desequilíbrio dos hormônios estimuladores da tireoide (tiroxina e triiodotironina) com hiper ou hipotireoidismo;
• disfunção do córtex adrenal (hipocorticismo), inclusive com seu tumor hormonalmente ativo -  androsteroma .

Além disso, ultrapassar a norma quantitativa dos folículos - ovários multifoliculares também pode causar ciclo anovulatório, uma vez que a  estrutura multifolicular dos ovários  impede a maturação do folículo e, além disso, muitas vezes leva à SOP e aos desequilíbrios hormonais associados. [5]

Mais detalhadamente na publicação -  Causas, sintomas e diagnóstico da anovulação

Dependendo da etiologia e do estado hormonal, os especialistas distinguem os tipos normogonadotrópicos normoestrogênicos, hipergonadotrópicos hipoestrogênicos e hipogonadotrópicos hipoestrogênicos. [6]

Fatores de risco

Fatores que aumentam significativamente o risco de um ciclo sem ovulação incluem:

• uso prolongado de contraceptivos orais;
• resistência à insulina hereditária ou adquirida, levando à síndrome metabólica - com aumento da produção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise e hiperandrogenismo;
• sobrepeso ou baixo peso;
• o impacto sobre o fundo hormonal do estresse frequente;
• atividade física excessiva (irregularidades menstruais e amenorréia fazem parte da chamada tríade das mulheres atletas);
• doenças do útero (endometriose, miomas, etc.);
• formações tumorais dos ovários, glândulas tireóide e paratireóide, glândula pituitária ou hipotálamo;
• insuficiência adrenal.

Patogênese

Por todas as razões acima, incluindo a síndrome do ovário policístico com danos ao aparelho folicular, a patogênese da ausência de ovulação está associada ao fato de que a homeostase hormonal é perturbada - o equilíbrio natural de esteróides sexuais e gonadotrofinas: estradiol e estrona, androstenediona e testosterona, luteotropina luteotropina e folito-litropiruína - LH e FSH), progesterona, prolactina, hormônio liberador de gonadotrofina, que são produzidos pelos ovários e corpo lúteo, córtex adrenal e sistema hipotálamo-hipófise. [7],  [8], [9]

Uma compreensão mais detalhada das relações positivas e negativas dos hormônios sexuais e gonadotrópicos ajudará as publicações:

• Função menstrual
• Regulação hormonal do ciclo menstrual
• Mudanças cíclicas mensais no sistema reprodutor feminino
• Ovulação prejudicada

Sintomas ciclo anovulatório

Com a anovulação, os primeiros sinais manifestam-se por  irregularidades no ciclo menstrual , quando é inferior a 21 dias ou superior a 35 dias, ou a duração dos ciclos muda de mês para mês. Embora a menstruação durante o ciclo anovulatório (que muitos ginecologistas consideram sangramento menstrual) pode ser menos regular e mais prolongada. Cerca de 20% das mulheres não menstruam, ou seja, observa-se  amenorréia , e em 40% dos casos ocorre menstruação rara e curta (se os intervalos entre as menstruações aumentam em mais de 35 dias, isso é definido como oligomenorreia). [10]

Além disso, os seguintes sintomas são observados:

• na segunda fase, a temperatura basal não aumenta durante o ciclo anovulatório;
• há manchas no meio do ciclo;
• ganho de peso e crescimento de pelos faciais (frequentemente associados a SOP e hipocorticismo);
• pode ocorrer sangramento grave durante o ciclo anovulatório, que está associado a níveis insuficientes de FSH e LH e  deficiência de progesterona  - hormônios que neutralizam o efeito do estradiol na mucosa uterina. Esse tipo de sangramento é chamado de rompimento de estrogênio ou metrorragia e pode ser confundido com menstruação.
• secreção mucosa do colo do útero - o muco cervical no ciclo anovulatório pode se tornar mais abundante e líquido por vários dias, o que indica um aumento nos níveis de estrogênio em antecipação à ovulação, mas depois torna-se espesso novamente.

Se o ciclo anovulatório também dói no peito, isso é um indicador de níveis baixos de progesterona. Em cerca de 20% das mulheres com problemas de ovulação, não é observada sensibilidade mamária (mastodinia).

Já o endométrio no ciclo anovulatório de natureza crônica, principalmente em mulheres com SOP, sofre hiperplasia, ou seja, supercrescimento e espessamento - devido à falta de um efeito inibitório da progesterona na estimulação da membrana mucosa da cavidade uterina por estrogênio.

Complicações e consequências

As principais consequências e complicações de um ciclo sem fase ovulatória incluem:

• infertilidade, uma vez que a gravidez não ocorre após o ciclo anovulatório (e mesmo quando se tenta engravidar de FIV usa-se óvulo doado);
• perimenopausa precoce e menopausa;
• anemia;
• diminuição da densidade óssea;
• degeneração cancerosa do endométrio.

Diagnósticos ciclo anovulatório

Parece que na ausência de menstruação ou irregularidades em sua periodicidade, o diagnóstico do ciclo anovulatório é muito simples. Mas este não é o caso em todos os casos. [11]

Para diagnosticar o ciclo anovulatório, as mulheres fazem exames de sangue para verificar o nível de estrogênio, progesterona, hormônios luteinizantes e estimuladores do folículo, prolactina, 17a-hidroxiprogesterona, diidrotestosterona, ACTH, hormônios tireoidianos, insulina. [12]

O diagnóstico instrumental é realizado:

• raio-x do útero e ovários ;
• Ultra-som dos órgãos pélvicos e do útero .

Ao realizar ultrassom transvaginal com alta resolução, o ciclo anovulatório, os sinais ultrassonográficos são determinados pela ausência de visualização da protrusão na substância cortical do folículo dominante (pré-ovular) que cobre o ovário e vascularização de sua parede (perfusão vascular perifolicular). 

A tarefa que o  diagnóstico diferencial resolve com base nos resultados dos  testes hormonais realizados é determinar a principal causa dos distúrbios anovulatórios. [13]

Tratamento ciclo anovulatório

Levando em consideração a causa do ciclo anovulatório, seu tratamento também é realizado.

Os medicamentos são frequentemente prescritos para induzir a ovulação, incluindo medicamentos do grupo de antagonistas do estrogênio Clomiphene (Clomid, Clostilbegit) ou Tamoxifeno (Nolvadex), e o inibidor da enzima aromatase Letrozole (Femara).

Com disfunção do sistema hipotálamo-hipófise, promove o desenvolvimento de folículos e estimula a ovulação Folitropina alfa (por injeção) - 75-150 UI uma vez por dia (durante os primeiros sete dias do ciclo). Este medicamento é contra-indicado para cistos e hipertrofia ovariana, tumores do hipotálamo, hipófise, útero ou glândulas mamárias. Seus efeitos colaterais são náuseas, vômitos, dores abdominais e articulares, ascite e formação de coágulos de sangue venoso. [14]

Além disso, a deficiência de FSH pode ser reposta com Puregon injetável (Follitropin beta).

Análogos da progesterona Dydrogesterone (Dyufaston) e Utrozhestan com ciclo anovulatório com deficiência deste hormônio são usados para estimular a síntese de gonadotrofinas hipofisárias (LH e FSH) e a fase lútea. A dosagem é determinada pelo médico, por exemplo, a dose diária de Utrozhestan é de 200-400 mg, é tomada durante 10 dias (dos 17 aos 26 dias do ciclo). Este medicamento é contra-indicado na trombose venosa profunda, insuficiência hepática, câncer de mama. Os efeitos colaterais incluem dor de cabeça, distúrbios do sono, febre, hipergilrose noturna, sensibilidade mamária, vômitos e distúrbios intestinais. [15],  [16],  [17], [18]

No caso de hiperprolactinemia, a Bromocriptina (Parlodel) é usada para reduzir a produção de prolactina pela glândula pituitária. Se o ciclo anovulatório estiver associado ao aumento da produção de hormônios masculinos pelas glândulas supra-renais, são prescritos corticosteroides. [19]

A terapia à base de plantas ou fitoterápicos para manter a ovulação tem como objetivo a restauração do equilíbrio hormonal. Para tanto, por recomendação de um médico, podem ser usados capim e sementes de tribulus rastejantes; grama e flores de trevo vermelho; Raiz de Dioscorea (inhame selvagem); a raiz e rizomas de cimicifuga (Voronets racemosa); óleo de linhaça e óleo de sementes de prímula (prímula ou prímula). Particularmente notáveis são as sementes, frutos e folhas de um arbusto semelhante a uma árvore da família dos lamelares - prutnyak comum (outro nome é sagrado vitex). Os extratos dessas partes da cana aumentam a atividade da dopamina no cérebro, o que leva à diminuição da liberação de prolactina, além da normalização do equilíbrio da progesterona e do estrogênio e aumento dos níveis de LH.

Leia também o artigo -  Tratamento da anovulação

Prevenção

Você pode prevenir o ciclo anovulatório em caso de problemas de peso: se o índice de massa corporal subir, você precisa perder o excesso; com perda de peso significativa - ganhe os quilogramas que faltam. [20]

Para a saúde das mulheres, você precisa aderir a um estilo de vida saudável e comer bem. Veja -  Produtos para restaurar os níveis hormonais

Previsão

Considerando que é possível restaurar a ovulação com o auxílio de medicamentos adequados, o  [21] prognóstico do ciclo anovulatório é considerado favorável em quase 90% dos casos.