Diagnóstico da diabetes mellitus

De acordo com a definição de diabetes mellitus como uma síndrome de hiperglicemia crônica proposta pela OMS em 1981, o principal teste diagnóstico é a determinação dos níveis de glicemia.

O nível de glicemia em pessoas saudáveis reflete o estado do aparelho insular do pâncreas e depende do método de teste de açúcar no sangue, da natureza da amostra de sangue coletada para teste (capilar, venosa), idade, dieta anterior, horário de ingestão de alimentos antes do teste e da influência de certos medicamentos hormonais e medicinais.

Para fins de estudo do açúcar no sangue, os métodos de Somogyi-Nelson, ortotoluidina e glicose oxidase permitem determinar o verdadeiro teor de glicose no sangue sem substâncias redutoras. Os valores normais de glicemia são de 3,33 a 5,55 mmol/l (60 a 100 mg%). (Para converter o valor de açúcar no sangue expresso em mg% ou mmol/l, use as fórmulas: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%).

O nível de glicemia basal é afetado pela ingestão de alimentos à noite ou imediatamente antes do estudo; uma dieta rica em gorduras, ingestão de medicamentos glicocorticoides, anticoncepcionais, estrogênios, diuréticos do grupo das diclorotiazidas, salicilatos, adrenalina, morfina, ácido nicotínico, dilantina podem contribuir para algum aumento nos níveis de açúcar no sangue.

A hiperglicemia pode ser detectada no contexto de hipocalemia, acromegalia, doença de Itsenko-Cushing, glicosteroma, aldosteroma, feocromocitoma, glucagonoma, somatostatinoma, bócio tóxico, lesões e tumores cerebrais, doenças febris, insuficiência hepática e renal crônica.

Para a detecção em massa de hiperglicemia, utiliza-se papel indicador impregnado com glicose oxidase, peroxidase e compostos que se colorem na presença de glicose. Utilizando um dispositivo portátil - um glicosímetro, que opera com base no princípio de um fotocalorímetro - e o papel de teste descrito, é possível determinar o teor de glicose no sangue na faixa de 50 a 800 mg%.

Uma diminuição nos níveis de glicose no sangue em relação ao normal é observada em doenças causadas por hiperinsulinismo absoluto ou relativo, jejum prolongado e esforço físico pesado e alcoolismo.

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Testes orais usados para determinar a tolerância à glicose

Os mais utilizados são o teste oral padrão de tolerância à glicose com carga de glicose de 75 g e sua modificação, bem como o teste com café da manhã de teste (hiperglicemia pós-prandial).

O teste padrão de tolerância à glicose (TTG), de acordo com a recomendação da OMS (1980), é um estudo da glicemia em jejum e a cada hora, durante 2 horas, após uma dose oral única de 75 g de glicose. Para as crianças examinadas, recomenda-se uma dose de glicose de 1,75 g por 1 kg de peso corporal (mas não superior a 75 g).

Uma condição necessária para o teste é que o paciente consuma pelo menos 150-200 g de carboidratos por dia com alimentos durante vários dias antes do teste, pois uma redução significativa na quantidade de carboidratos (incluindo os de fácil digestão) ajuda a normalizar a curva de açúcar, o que dificulta o diagnóstico.

Alterações nos parâmetros sanguíneos em indivíduos saudáveis, pacientes com tolerância à glicose prejudicada, bem como resultados questionáveis ao usar um teste padrão de tolerância à glicose são apresentados na tabela.

Conteúdo de glicose no sangue durante o teste de tolerância à glicose oral (75 g), mmol/l

Condições de pesquisa	Sangue total		Plasma sanguíneo venoso
	Venoso	Capilar
Saudável
Com o estômago vazio	<5,55	<5,55	<6,38
2 horas após o exercício	<6,70	<7,80	<7,80
Tolerância à glicose prejudicada
Com o estômago vazio	<6,7	<6,7	<7,8
2 horas após o exercício	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Diabetes mellitus
Com o estômago vazio	>6,7	>6,7	>7,8
2 horas após o exercício	>10,0	>11.1	>11.1

Como o nível de açúcar no sangue 2 horas após a sobrecarga de glicose é de suma importância na avaliação dos índices glicêmicos durante o teste oral de tolerância à glicose, o Comitê de Especialistas em Diabetes Mellitus da OMS propôs uma versão resumida para estudos em massa. O teste é realizado de forma semelhante ao teste tradicional, mas o teste de açúcar no sangue é realizado apenas uma vez, 2 horas após a sobrecarga de glicose.

Um teste de carga de carboidratos pode ser usado para estudar a tolerância à glicose em um ambiente clínico ou ambulatorial. O indivíduo deve consumir um café da manhã de teste contendo pelo menos 120 g de carboidratos, dos quais 30 g devem ser de fácil digestão (açúcar, geleia, conservas). A glicemia é testada 2 horas após o café da manhã. O teste indica tolerância à glicose prejudicada se a glicemia exceder 8,33 mmol/l (glicose pura).

Outros testes de carga de glicose não têm nenhuma vantagem diagnóstica, de acordo com especialistas da OMS.

Em doenças do trato gastrointestinal acompanhadas de absorção prejudicada de glicose (síndrome gástrica pós-ressecção, má absorção), é utilizado um teste com administração intravenosa de glicose.

Métodos de diagnóstico de glicosúria

A urina de pessoas saudáveis contém quantidades muito pequenas de glicose - 0,001-0,015%, o que equivale a 0,01-0,15 g/l.

A maioria dos métodos laboratoriais não determina a quantidade de glicose na urina acima. Um ligeiro aumento na glicosúria, atingindo 0,025-0,070% (0,25-0,7 g/l), é observado em recém-nascidos durante as primeiras 2 semanas e em idosos com mais de 60 anos. A excreção de glicose na urina em jovens depende pouco da quantidade de carboidratos na dieta, mas pode aumentar de 2 a 3 vezes em comparação com o normal em uma dieta rica em carboidratos após jejum prolongado ou teste de tolerância à glicose.

Na triagem em massa da população para detectar diabetes clínico, são utilizados métodos para detectar rapidamente a glicosúria. O papel indicador "Glukotest" (produzido pela fábrica de reagentes de Riga) apresenta alta especificidade e sensibilidade. Papel indicador semelhante é produzido por empresas estrangeiras sob os nomes "test-type", "clinistics", "glukotest", "biofan" e outros. O papel indicador é impregnado com uma composição composta por glicose oxidase, peroxidase e ortolidina. Uma tira de papel (amarela) é mergulhada na urina; se houver glicose presente, a cor do papel muda de azul claro para azul após 10 segundos devido à oxidação da ortolidina na presença de glicose. A sensibilidade dos tipos de papel indicador mencionados varia de 0,015 a 0,1% (0,15-1 g/l), enquanto apenas a glicose sem substâncias redutoras é determinada na urina. Para detectar a glicosúria, é necessário utilizar urina diária ou urina coletada de 2 a 3 horas após um café da manhã de teste.

A glicosúria detectada por um dos métodos acima nem sempre é um sinal da forma clínica do diabetes mellitus. A glicosúria pode ser consequência de diabetes renal, gravidez, doença renal (pielonefrite, nefrite aguda e crônica, nefrose) e síndrome de Fanconi.

Hemoglobina glicada

Os métodos que permitem detectar a hiperglicemia transitória incluem a determinação de proteínas glicosiladas, cujo período de presença no corpo varia de 2 a 12 semanas. Ao se ligarem à glicose, elas a acumulam, representando uma espécie de dispositivo de memória que armazena informações sobre o nível de glicose no sangue (memória da glicemia). A hemoglobina A em pessoas saudáveis contém uma pequena fração da hemoglobina A _1c, que inclui glicose. A porcentagem de hemoglobina glicosilada (HbA _1c ) é de 4 a 6% da quantidade total de hemoglobina. Em pacientes com diabetes mellitus com hiperglicemia constante e tolerância à glicose prejudicada (com hiperglicemia transitória), o processo de incorporação de glicose na molécula de hemoglobina aumenta, o que é acompanhado por um aumento na fração de HbA _1c. Recentemente, outras pequenas frações de hemoglobina foram descobertas - A _1a e A _1b, que também têm a capacidade de se ligar à glicose. Em pacientes com diabetes mellitus, o conteúdo total de hemoglobina A ₁ no sangue excede 9 a 10% - um valor característico de indivíduos saudáveis. A hiperglicemia transitória é acompanhada por um aumento nos níveis de hemoglobina A1 _e A1c _por 2 a 3 meses (durante a vida do eritrócito) e após a normalização dos níveis de açúcar no sangue. Para determinar a hemoglobina glicosilada, são utilizados os seguintes métodos: cromatografia em coluna ou calorimetria.

Determinação de frutosaminas no soro sanguíneo

As frutosaminas pertencem ao grupo de proteínas glicosiladas do sangue e dos tecidos. Elas surgem no processo de glicosilação não enzimática de proteínas durante a formação da aldimina e, posteriormente, da cetoamina. Um aumento no conteúdo de frutosamina (cetoamina) no soro sanguíneo reflete um aumento constante ou transitório nos níveis de glicose no sangue por 1 a 3 semanas. O produto final da reação é o formazan, cujo nível é determinado espectrograficamente. O soro sanguíneo de pessoas saudáveis contém 2 a 2,8 mmol/l de frutosaminas e, em casos de intolerância à glicose, ainda mais.

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Determinação do peptídeo C

Seu nível no soro sanguíneo permite avaliar o estado funcional do aparelho de células β do pâncreas. O peptídeo C é determinado por meio de kits de teste radioimunológico. Seu conteúdo normal em indivíduos saudáveis é de 0,1 a 1,79 nmol/l, de acordo com o kit de teste da empresa "Hoechst", ou de 0,17 a 0,99 nmol/l, de acordo com a empresa "Byk-Mallin-Crodt" (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Em pacientes com diabetes mellitus tipo I, o nível de peptídeo C está reduzido, no diabetes mellitus tipo II está normal ou aumentado e em pacientes com insulinoma está aumentado. O nível de peptídeo C pode ser usado para avaliar a secreção endógena de insulina, inclusive durante a terapia com insulina.

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Determinação de insulina imunorreativa

O estudo da insulina imunorreativa (IRI) permite avaliar a secreção de insulina endógena apenas em pacientes que não recebem preparações de insulina e que nunca as receberam antes, uma vez que se formam anticorpos contra a insulina exógena, distorcendo o resultado da determinação da insulina imunorreativa. O conteúdo de insulina imunorreativa no soro de pessoas saudáveis é de 0-0,29 μU/ml. O diabetes mellitus tipo I é caracterizado por um nível basal de insulina reduzido, e o tipo II, por um nível basal de insulina normal ou aumentado.

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Teste de tolbutamida (de acordo com Unger e Madison)

Após o teste de glicemia em jejum, o paciente recebe 20 ml de solução de tolbutamida a 5% por via intravenosa e a glicemia é novamente testada após 30 minutos. Em indivíduos saudáveis, a glicemia cai em mais de 30%, e em pacientes com diabetes, em menos de 30% do nível inicial. Em pacientes com insulinoma, a glicemia cai em mais de 50%.

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Glucagon

O conteúdo desse hormônio no sangue é determinado pelo método radioimunológico. Os valores normais são de 0 a 60 ng/l. O nível de glucagon no sangue aumenta com diabetes mellitus descompensado, glucagonoma, inanição, esforço físico e doenças hepáticas e renais crônicas.

Se a doença se desenvolveu na infância ou adolescência e foi compensada pela administração de insulina por um longo período, a presença de diabetes tipo I não está em dúvida. Uma situação semelhante surge no diagnóstico de diabetes tipo II, se a compensação da doença for alcançada por dieta ou hipoglicemiantes orais. As dificuldades geralmente surgem quando um paciente previamente classificado como portador de diabetes tipo II precisa ser transferido para terapia com insulina. Cerca de 10% dos pacientes com diabetes tipo II apresentam danos autoimunes no aparelho das ilhotas pancreáticas, e a questão do tipo de diabetes só pode ser resolvida com a ajuda de um exame especial. O método que permite, neste caso, estabelecer o tipo de diabetes é o estudo do peptídeo C. Valores normais ou aumentados no soro sanguíneo confirmam o diagnóstico de tipo II, e valores significativamente reduzidos confirmam o diagnóstico de tipo I.

Métodos para detecção de potencial tolerância à glicose prejudicada (IGT)

Sabe-se que o grupo de pessoas com potencial NTG inclui filhos de dois pais com diabetes, um gêmeo saudável de um par de gêmeos idênticos se o segundo tiver diabetes (especialmente tipo II), mães que deram à luz crianças com peso igual ou superior a 4 kg, bem como pacientes com a presença de um marcador genético de diabetes tipo I. A presença de antígenos de histocompatibilidade HLA diabetogênicos no indivíduo em várias combinações aumenta o risco de desenvolver diabetes tipo I. A predisposição para diabetes tipo II pode ser expressa em rubor facial após a ingestão de 40-50 ml de vinho ou vodca, se for precedida (12 horas antes - pela manhã) pela ingestão de 0,25 g de clorpropamida. Acredita-se que em pessoas predispostas ao diabetes, sob a influência de clorpropamida e álcool, ocorra ativação de encefalinas e dilatação dos vasos da pele.

O potencial comprometimento da tolerância à glicose aparentemente também deve incluir a "síndrome da secreção inapropriada de insulina", que se expressa em manifestações clínicas periódicas de hipoglicemia espontânea, bem como (um aumento no peso corporal dos pacientes, que pode preceder o desenvolvimento de IGT ou diabetes clínico em vários anos. Os indicadores de GTT em indivíduos nesse estágio são caracterizados por uma curva de açúcar do tipo hiperinsulinêmica.

Para detectar a microangiopatia diabética, são utilizados métodos de biópsia de tecidos vitais da pele, músculos, gengivas, estômago, intestinos e rins. A microscopia óptica permite detectar a proliferação do endotélio e do peritélio, bem como alterações distróficas das paredes elásticas e argirofílicas das arteríolas, vênulas e capilares. A microscopia eletrônica permite detectar e medir o espessamento da membrana basal capilar.

Para diagnosticar patologias do órgão visual, de acordo com as recomendações metodológicas do Ministério da Saúde da RSFSR (1973), é necessário determinar a acuidade visual e os campos visuais. Com o auxílio da biomicroscopia da parte anterior do olho, é possível detectar alterações vasculares na conjuntiva, limbo e íris. A oftalmoscopia direta e a angiografia fluorescente permitem avaliar a condição dos vasos retinianos e identificar os sinais e a gravidade da retinopatia diabética.

O diagnóstico precoce da nefropatia diabética é feito pela identificação de microalbuminúria e biópsia renal por punção. As manifestações da nefropatia diabética devem ser diferenciadas da pielonefrite crônica. Seus sinais mais característicos são: leucocitúria associada à bacteriúria, assimetria e alteração do segmento secretor do renograma, e aumento da excreção de beta _-2 -microglobulina na urina. Na nefromicroangiopatia diabética sem pielonefrite, não se observa aumento desta última.

O diagnóstico da neuropatia diabética baseia-se nos dados do exame do paciente por um neurologista, utilizando métodos instrumentais, incluindo eletromiografia, se necessário. A neuropatia autonômica é diagnosticada pela medição da variação dos intervalos cardíacos (que se encontram reduzidos nos pacientes) e pela realização de um teste ortostático, estudo do índice vegetativo, etc.