Sintomas da diabetes mellitus

Os sintomas do diabetes mellitus se manifestam de duas maneiras. Isso se deve à deficiência aguda ou crônica de insulina, que por sua vez pode ser absoluta ou relativa. A deficiência aguda de insulina causa um estado de descompensação do metabolismo de carboidratos e outros tipos, acompanhado por hiperglicemia clinicamente significativa, glicosúria, poliúria, polidipsia, perda de peso com hiperfagia, cetoacidose e até coma diabético. A deficiência crônica de insulina, no contexto de um curso subcompensado e periodicamente compensado do diabetes mellitus, é acompanhada por manifestações clínicas caracterizadas como "síndrome diabética tardia" (retinopatia, neuropatia e nefropatia diabéticas), que se baseia na microangiopatia diabética e em distúrbios metabólicos típicos do curso crônico da doença.

O mecanismo de desenvolvimento das manifestações clínicas da deficiência aguda de insulina inclui distúrbios do metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, que causam hiperglicemia, hiperaminocidemia, hiperlipidemia e cetoacidose. A deficiência de insulina estimula a gliconeogênese e a glicogenólise, e suprime a glicogênese no fígado. Os carboidratos (glicose) provenientes dos alimentos são metabolizados no fígado e nos tecidos dependentes de insulina em menor extensão do que em indivíduos saudáveis. A estimulação da glicogênese pelo glucagon (com deficiência de insulina) leva à utilização de aminoácidos (alanina) para a síntese de glicose no fígado. A fonte de aminoácidos é a proteína tecidual, que está sujeita a maior degradação. Como o aminoácido alanina é utilizado no processo de gliconeogênese, o conteúdo de aminoácidos de cadeia ramificada (valina, leucina, isoleucina) no sangue aumenta, e sua utilização pelo tecido muscular para a síntese proteica também diminui. Assim, ocorrem hiperglicemia e aminocidemia em pacientes. O aumento do consumo de proteínas e aminoácidos nos tecidos é acompanhado por um balanço nitrogenado negativo e é uma das causas da perda de peso em pacientes, além de hiperglicemia significativa - glicosúria e poliúria (como resultado da diurese osmótica). A perda de líquidos pela urina, que pode chegar a 3-6 l/dia, causa desidratação intracelular e polidipsia. Com a diminuição do volume sanguíneo intravascular, a pressão arterial diminui e o hematócrito aumenta. Em condições de deficiência de insulina, os principais substratos energéticos do tecido muscular são os ácidos graxos livres, que são formados no tecido adiposo como resultado do aumento da lipólise - hidrólise dos triglicerídeos (TG). Sua estimulação, como resultado da ativação da lipase sensível a hormônios, causa um aumento do fluxo de AGL e glicerol na corrente sanguínea e no fígado. Os primeiros, oxidados no fígado, servem como fonte de corpos cetônicos (ácidos beta-hidroxibutírico e acetoacético, acetona), que se acumulam no sangue (parcialmente utilizados pelos músculos e células do SNC), contribuindo para a cetoacidose, diminuição do pH e hipóxia tecidual. Parte dos AGL no fígado são utilizados para a síntese de triglicerídeos, que causam infiltração de gordura no fígado e também entram na corrente sanguínea, o que explica a hipergliceridemia e o aumento dos AGL (hiperlipidemia) frequentemente observados em pacientes.

A progressão e o aumento da cetoacidose aumentam a desidratação tecidual, a hipovolemia, a hemoconcentração com tendência ao desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada (SCI), a deterioração do suprimento sanguíneo, a hipóxia e o edema do córtex cerebral e o desenvolvimento de coma diabético. Uma diminuição acentuada do fluxo sanguíneo renal pode causar necrose dos túbulos renais e anúria irreversível.

As características do curso do diabetes mellitus, bem como suas manifestações clínicas, dependem em grande parte do seu tipo.

O diabetes tipo I geralmente se manifesta com sintomas clínicos pronunciados, refletindo sua deficiência característica de insulina no organismo. O início da doença é caracterizado por distúrbios metabólicos significativos, causando manifestações clínicas de descompensação do diabetes (polidipsia, poliúria, perda de peso, cetoacidose), que se desenvolvem ao longo de vários meses ou dias. Frequentemente, a doença se manifesta inicialmente como coma diabético ou acidose grave. Após o tratamento, que na grande maioria dos casos inclui terapia com insulina e compensação do diabetes, observa-se uma melhora no curso da doença. Assim, nos pacientes, mesmo após o coma diabético, a necessidade diária de insulina diminui gradualmente, às vezes até a sua completa suspensão. Um aumento na tolerância à glicose, levando à possibilidade de suspensão da terapia com insulina após a eliminação de distúrbios metabólicos pronunciados característicos do período inicial da doença, é observado em muitos pacientes. A literatura descreve casos bastante frequentes de recuperação temporária desses pacientes. No entanto, após vários meses, e às vezes após 2 a 3 anos, a doença recidivou (especialmente no contexto de uma infecção viral prévia), e a terapia com insulina tornou-se necessária ao longo da vida. Esse padrão, há muito observado na literatura estrangeira, tem sido chamado de "lua de mel diabética", quando há remissão da doença e não há necessidade de terapia com insulina. Sua duração depende de dois fatores: o grau de dano às células beta do pâncreas e sua capacidade de regeneração. Dependendo da predominância de um desses fatores, a doença pode assumir imediatamente o caráter de diabetes clínico ou ocorrer remissão. A duração da remissão também é influenciada por fatores externos, como a frequência e a gravidade de infecções virais concomitantes. Observamos pacientes nos quais a duração da remissão atingiu 2 a 3 anos, na ausência de infecções virais e intercorrentes. Ao mesmo tempo, não apenas o perfil glicêmico, mas também os indicadores do teste de tolerância à glicose (TTG) nos pacientes não se desviaram da norma. Deve-se notar que, em vários estudos, casos de remissão espontânea do diabetes foram avaliados como resultado do efeito terapêutico de hipoglicemiantes sulfonamidas ou biguanidas, enquanto outros autores atribuíram esse efeito à dietoterapia.

Após o desenvolvimento de diabetes clínico persistente, a doença é caracterizada por uma pequena necessidade de insulina, que aumenta e permanece estável por 1 a 2 anos. O curso clínico subsequentemente depende da secreção residual de insulina, que pode variar significativamente dentro dos valores abaixo do normal de peptídeo C. Com secreção residual muito baixa de insulina endógena, observa-se um curso lábil de diabetes com tendência à hipoglicemia e cetoacidose, devido à alta dependência dos processos metabólicos da insulina administrada, da natureza da nutrição, do estresse e de outras situações. Uma maior secreção residual de insulina garante um curso mais estável do diabetes e uma menor necessidade de insulina exógena (na ausência de resistência à insulina).

Às vezes, o diabetes mellitus tipo 1 está associado a doenças endócrinas e não endócrinas autoimunes, o que constitui uma das manifestações da síndrome poliendócrina autoimune. Como a síndrome poliendócrina autoimune também pode incluir danos ao córtex adrenal, quando a pressão arterial diminui, é necessário esclarecer seu estado funcional para tomar as medidas adequadas.

À medida que a duração da doença aumenta (após 10 a 20 anos), as manifestações clínicas da síndrome diabética tardia aparecem na forma de retinopatia e nefropatia, que progridem mais lentamente com boa compensação do diabetes mellitus. A principal causa de morte é a insuficiência renal e, muito menos frequentemente, complicações da aterosclerose.

De acordo com a gravidade, o diabetes tipo I é dividido em formas moderada e grave. A gravidade moderada é caracterizada pela necessidade de terapia de reposição de insulina (independentemente da dose) no caso de diabetes mellitus não complicado ou na presença de retinopatia estágios I e II, nefropatia estágio I, neuropatia periférica sem síndrome de dor intensa e úlceras tróficas. A gravidade grave inclui diabetes por deficiência de insulina em combinação com retinopatia estágios II e III ou nefropatia estágios II e III, neuropatia periférica com síndrome de dor intensa ou úlceras tróficas, cegueira neurodistrófica de difícil tratamento, encefalopatia, manifestações graves de neuropatia autonômica, tendência à cetoacidose, estado comatoso recorrente, curso lábil da doença. Na presença das manifestações listadas de microangiopatia, a necessidade de insulina e o nível de glicemia não são levados em consideração.

O curso clínico do diabetes mellitus tipo II (independente de insulina) é caracterizado por seu início gradual, sem sinais de descompensação. Os pacientes geralmente consultam dermatologistas, ginecologistas e neurologistas sobre doenças fúngicas, furunculose, epidermofitose, prurido vaginal, dor nas pernas, doença periodontal e deficiência visual. Durante o exame desses pacientes, o diabetes mellitus é detectado. Frequentemente, o diabetes é diagnosticado pela primeira vez durante um infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Às vezes, a doença inicia com coma hiperosmolar. Como o início da doença é imperceptível na maioria dos pacientes, é muito difícil determinar sua duração. Isso pode explicar o aparecimento relativamente rápido (após 5 a 8 anos) dos sinais clínicos de retinopatia ou sua detecção mesmo durante o diagnóstico primário de diabetes mellitus. O curso do diabetes tipo II é estável, sem tendência à cetoacidose e estados hipoglicêmicos, seja com dieta isolada ou em combinação com hipoglicemiantes orais. Como esse tipo de diabetes geralmente se desenvolve em pacientes com mais de 40 anos, frequentemente está associado à aterosclerose, que tende a progredir rapidamente devido à presença de fatores de risco como hiperinsulinemia e hipertensão. As complicações da aterosclerose são, na maioria das vezes, a causa de morte nessa categoria de pacientes com diabetes mellitus. A nefropatia diabética se desenvolve com muito menos frequência do que em pacientes com diabetes tipo I.

O diabetes mellitus tipo II é dividido em 3 formas de acordo com sua gravidade: leve, moderado e grave. A forma leve é caracterizada pela possibilidade de compensar o diabetes apenas com dieta. É provável que seja combinado com retinopatia estágio I, nefropatia estágio I e neuropatia transitória. O diabetes moderado é tipicamente compensado com medicamentos hipoglicemiantes orais. É possível combiná-lo com retinopatia estágio I e II, nefropatia estágio I e neuropatia transitória. Em formas graves, a compensação é alcançada com medicamentos hipoglicemiantes ou administração periódica de insulina. Neste estágio, retinopatia estágio III, nefropatia estágio II e III, manifestações graves de neuropatia periférica ou autonômica e encefalopatia são observadas. Às vezes, o diabetes grave é diagnosticado em pacientes compensados com dieta, na presença das manifestações acima de microangiopatia e neuropatia.

A neuropatia diabética é uma manifestação clínica típica do diabetes mellitus; é observada em 12-70% dos pacientes. Sua frequência entre os pacientes aumenta significativamente após 5 anos ou mais de diabetes, independentemente do seu tipo. No entanto, a correlação da neuropatia com a duração do diabetes não é absoluta, portanto, há uma opinião de que a frequência da neuropatia é amplamente influenciada pela natureza da compensação do diabetes mellitus, independentemente de sua gravidade e duração. A ausência de dados claros na literatura sobre a prevalência da neuropatia diabética deve-se em grande parte à informação insuficiente sobre suas manifestações subclínicas. A neuropatia diabética inclui várias síndromes clínicas: radiculopatia, mononeuropatia, polineuropatia, amiotrofia, neuropatia vegetativa (autônoma) e encefalopatia.

A radiculopatia é uma forma bastante rara de neuropatia periférica somática, caracterizada por dores agudas e lancinantes em um único dermátomo. A base dessa patologia é a desmielinização dos cilindros axiais nas raízes e colunas posteriores da medula espinhal, acompanhada por comprometimento da sensibilidade muscular profunda, desaparecimento dos reflexos tendinosos, ataxia e instabilidade na postura de Romberg. Em alguns casos, o quadro clínico da radiculopatia pode ser combinado com pupilas irregulares, o que é considerado pseudotabes diabético. A radiculopatia diabética deve ser diferenciada da osteocondrose e da espondilose deformante da coluna vertebral.

A mononeuropatia é o resultado de danos a nervos periféricos individuais, incluindo nervos cranianos. Dor espontânea, paresia, distúrbios sensoriais, diminuição e perda de reflexos tendinosos na área do nervo afetado são características. O processo patológico pode danificar os troncos nervosos dos pares III, V, VI-VIII de nervos cranianos. Os pares III e VI são significativamente mais afetados do que os outros: aproximadamente 1% dos pacientes com diabetes mellitus apresentam paralisia dos músculos extraoculares, que é combinada com dor na parte superior da cabeça, diplopia e ptose. Danos ao nervo trigêmeo (par V) manifestam-se em crises de dor intensa em uma metade da face. A patologia do nervo facial (par VII) é caracterizada por paresia unilateral dos músculos faciais, e o par VIII - por perda auditiva. A mononeuropatia é detectada tanto no contexto de diabetes mellitus de longa duração quanto no contexto de intolerância à glicose.

A polineuropatia é a forma mais comum de neuropatia diabética periférica somática, caracterizada por distúrbios distais, simétricos e predominantemente sensoriais. Estes últimos são observados na forma da "síndrome das meias e luvas", e essa patologia se manifesta muito mais precocemente e de forma mais grave nas pernas. Caracteristicamente, há diminuição da sensibilidade vibratória, tátil, dolorosa e térmica, além de diminuição e perda dos reflexos de Aquiles e do joelho. Danos aos membros superiores são menos comuns e se correlacionam com a duração do diabetes mellitus. Sensações subjetivas na forma de parestesia e dor noturna intensa podem preceder o aparecimento de sinais objetivos de distúrbios neurológicos. A síndrome da dor intensa e a hiperalgesia, que se intensificam à noite, causam insônia, depressão, perda de apetite e, em casos graves, uma perda significativa do peso corporal. Em 1974, M. Ellenberg descreveu a "caquexia polineuropática diabética". Essa síndrome se desenvolve principalmente em homens idosos e se associa a dor intensa, anorexia e perda de peso que pode chegar a 60% do peso corporal total. Não foi observada correlação com a gravidade e o tipo de diabetes. Um caso semelhante da doença em uma mulher idosa com diabetes tipo II foi publicado na literatura russa. A polineuropatia distal frequentemente causa distúrbios tróficos na forma de hiperidrose ou anidrose, afinamento da pele, queda de cabelo e, muito menos frequentemente, úlceras tróficas, principalmente nos pés (úlceras neurotróficas). Sua característica é a preservação do fluxo sanguíneo arterial nos vasos das extremidades inferiores. As manifestações clínicas da neuropatia distal somática diabética geralmente sofrem regressão sob a influência do tratamento em um período de vários meses a 1 ano.

A neuroartropatia é uma complicação bastante rara da polineuropatia e caracteriza-se pela destruição progressiva de uma ou mais articulações do pé ("pé diabético"). Esta síndrome foi descrita pela primeira vez em 1868 pelo neurologista francês Charcot em um paciente com sífilis terciária. Esta complicação é observada em muitas condições, mas mais frequentemente em pacientes com diabetes mellitus. A prevalência de neuropatia é de aproximadamente 1 caso para cada 680-1000 pacientes. Muito mais frequentemente, a síndrome do "pé diabético" desenvolve-se no contexto de diabetes mellitus de longa duração (mais de 15 anos) e principalmente em idosos. Em 60% dos pacientes, há danos nas articulações tarsais e tarsometatársicas, em 30% nas articulações metatarsofalângicas e em 10% nas articulações do tornozelo. Na maioria dos casos, o processo é unilateral e em apenas 20% dos pacientes é bilateral. Edema, hiperemia da área das articulações correspondentes, deformidade do pé, articulação do tornozelo, úlceras tróficas da planta do pé na ausência de síndrome quase dolorosa aparecem. A detecção do quadro clínico da doença é frequentemente precedida por trauma, distensão do tendão, formação de calo com subsequente ulceração e, em caso de lesão da articulação do tornozelo, fratura do terço inferior da perna. Radiologicamente, são detectadas destruição óssea maciça com sequestro e reabsorção de tecido ósseo, violação grave das superfícies articulares e alterações hipertróficas periarticulares em tecidos moles, esclerose subcondral, formação de osteófitos e fraturas intra-articulares. Frequentemente, um processo destrutivo radiológico pronunciado não é acompanhado por sintomas clínicos. Na patogênese da neuroartropatia em idosos, além da polineuropatia, participa o fator isquemia, causado por danos à microcirculação e aos vasos principais. A adição de infecção pode ser acompanhada por flegmão e osteomielite.

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Manifestações clínicas do pé neuroartropático e isquêmico

Neuro-artropática	Pé isquêmico
Boa pulsação vascular Tecidos normais do pé Calos em locais de pressão Reflexo de Aquiles diminuído ou ausente Tendência ao dedo em martelo "Pé caindo" (steppage) Deformidade de Charcot Úlceras indolores Queiroartropatia (do grego cheir - mão)	Sem pulsação Atrofia de tecidos moles Pele fina e seca Reflexo de Aquiles normal Vermelhidão nos pés Palidez dos pés ao levantá-los na posição deitada Úlceras dolorosas

Outra manifestação da neuroartropatia é a quimiopatia diabética (neuroartropatia), cuja prevalência é de 15 a 20% em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 há 10 a 20 anos. O primeiro sinal da síndrome é uma alteração na pele das mãos. Ela se torna seca, cerosa, compactada e espessada. Em seguida, torna-se difícil e impossível endireitar o dedo mínimo e, posteriormente, os demais dedos devido a danos nas articulações. A neuroartropatia geralmente precede o aparecimento de complicações crônicas do diabetes mellitus (retinopatia, nefropatia). O risco dessas complicações na presença de neuroartropatia aumenta de 4 a 8 vezes.

Amiotrofia é uma forma rara de neuropatia diabética. A síndrome é caracterizada por fraqueza e atrofia dos músculos da cintura pélvica, dor muscular, diminuição e perda dos reflexos do joelho, sensibilidade prejudicada na área do nervo femoral e fasciculações isoladas. O processo começa assimetricamente, depois se torna bilateral e ocorre mais frequentemente em homens idosos com diabetes leve. A eletromiografia revela patologia muscular primária e dano nervoso. A biópsia muscular revela atrofia de fibras musculares individuais, preservação da estriação transversa, ausência de alterações inflamatórias e necróticas e acúmulo de núcleos sob o sarcolema. Um quadro semelhante da biópsia muscular é observado na miopatia alcoólica. A amiotrofia diabética deve ser diferenciada de polimiosite, esclerose lateral amiotrófica, miopatia tireotóxica e outras miopatias. O prognóstico para a amiotrofia diabética é favorável: a recuperação geralmente ocorre dentro de 1 a 2 anos ou antes.

O sistema nervoso autônomo regula a atividade dos músculos lisos, glândulas endócrinas, coração e vasos sanguíneos. A interrupção da inervação parassimpática e simpática é a base das alterações na função dos órgãos internos e do sistema cardiovascular. Manifestações clínicas de neuropatia autonômica são observadas em 30-70% dos casos, dependendo do contingente examinado de pacientes com diabetes mellitus. A patologia gastrointestinal inclui disfunção do esôfago, estômago, duodeno e intestinos. A disfunção do esôfago é expressa na diminuição do seu peristaltismo, expansão e diminuição do tônus do esfíncter inferior. Clinicamente, os pacientes apresentam disfagia, azia e, ocasionalmente, ulceração do esôfago. A gastropatia diabética é observada em pacientes com longa duração da doença e se manifesta por vômitos de alimentos ingeridos no dia anterior. Radiologicamente, são detectados diminuição e paresia do peristaltismo, dilatação gástrica e esvaziamento lento. Em 25% dos pacientes, são detectadas dilatação e diminuição do tônus do duodeno e seu bulbo. A secreção e a acidez do suco gástrico estão diminuídas. Nas biópsias gástricas, são encontrados sinais de microangiopatia diabética, que se combinam com a presença de retinopatia e neuropatia diabéticas. A enteropatia diabética se manifesta por aumento do peristaltismo do intestino delgado e diarreia periódica, mais frequentemente à noite (a frequência das evacuações chega a 20-30 vezes ao dia). A diarreia diabética geralmente não é acompanhada de perda de peso. Não há correlação com o tipo de diabetes e sua gravidade. Alterações inflamatórias e outras não foram detectadas nas biópsias da mucosa do intestino delgado. O diagnóstico é difícil devido à necessidade de diferenciação com enterites de várias etiologias, síndromes de má absorção, etc.

A neuropatia (atonia) da bexiga urinária é caracterizada por uma diminuição de sua capacidade contrátil na forma de micção lenta, redução da frequência urinária para 1 a 2 vezes ao dia e presença de urina residual na bexiga, o que contribui para sua infecção. O diagnóstico diferencial inclui hipertrofia da próstata, presença de tumores na cavidade abdominal, ascite e esclerose múltipla.

A impotência é um sintoma comum da neuropatia autonômica e pode ser sua única manifestação, observada em 40 a 50% dos pacientes com diabetes. Pode ser temporária, por exemplo, durante a descompensação do diabetes, mas posteriormente torna-se permanente. Há diminuição da libido, resposta inadequada e enfraquecimento do orgasmo. A infertilidade em homens com diabetes pode estar associada à ejaculação retrógrada, quando a fraqueza dos esfíncteres da bexiga leva à liberação de espermatozoides. Em pacientes com diabetes, a impotência não está associada a distúrbios da função gonadotrópica da hipófise; o conteúdo plasmático de testosterona é normal.

A patologia da sudorese nos estágios iniciais do diabetes mellitus se expressa em seu aumento. Com o aumento da duração da doença, observa-se sua diminuição, até a anidrose dos membros inferiores. Ao mesmo tempo, em muitas pessoas, a sudorese aumenta nas partes superiores do corpo (cabeça, pescoço, tórax), especialmente à noite, o que simula hipoglicemia. Ao estudar a temperatura da pele, revela-se uma violação do padrão oral-caudal e proximal-distal e uma reação ao calor e ao frio. Um tipo peculiar de neuropatia autonômica é a sudorese gustativa, que se caracteriza por suor abundante na face, pescoço e parte superior do tórax alguns segundos após a ingestão de certos alimentos (queijo, marinada, vinagre, álcool). É rara. O aumento localizado da sudorese é devido à disfunção do gânglio simpático cervical superior.

A neuropatia cardíaca autonômica diabética (NCAD) é caracterizada por hipotensão ortostática, taquicardia persistente, efeito terapêutico fraco, ritmo cardíaco fixo, hipersensibilidade a catecolaminas, infarto do miocárdio indolor e, às vezes, morte súbita do paciente. A hipotensão postural (ortostática) é o sinal mais óbvio de neuropatia autonômica. Ela se expressa no aparecimento de tontura, fraqueza geral, escurecimento dos olhos ou deterioração da visão em pacientes em pé. Esse complexo de sintomas é frequentemente considerado uma condição hipoglicêmica, mas em combinação com uma queda postural da pressão arterial, sua origem é inquestionável. Em 1945, A. Rundles relacionou pela primeira vez a hipotensão postural com a neuropatia no diabetes. A hipotensão postural pode ser exacerbada por anti-hipertensivos, diuréticos, antidepressivos tricíclicos, fenotiazinas, vasodilatadores e nitroglicerina. A administração de insulina também pode agravar a hipotensão postural, reduzindo o retorno venoso ou danificando a permeabilidade endotelial capilar com diminuição do volume plasmático, enquanto o desenvolvimento de insuficiência cardíaca ou síndrome nefrótica reduz a hipotensão. Acredita-se que sua ocorrência seja explicada por uma resposta atenuada da renina plasmática à postura ortostática devido à deterioração da inervação simpática do aparelho justaglomerular, bem como por uma diminuição dos níveis plasmáticos de norepinefrina basal e estimulada (na postura ortostática), ou por um defeito nos barorreceptores.

Em pacientes com diabetes mellitus complicado por TVP, em repouso, observa-se um aumento da frequência cardíaca para 90-100, e às vezes até 130 batimentos/min. A taquicardia persistente, que não responde aos efeitos terapêuticos em pacientes com diabetes mellitus, é causada por insuficiência parassimpática e pode ser uma manifestação do estágio inicial de distúrbios cardíacos autonômicos. A inervação vagal do coração é a causa da perda da capacidade de variar normalmente a frequência cardíaca na cardiopatia diabética e, via de regra, precede a desnervação simpática. Uma diminuição na variação dos intervalos cardíacos em repouso pode servir como um indicador do grau de distúrbios funcionais do sistema nervoso autônomo.

A denervação total do coração é rara e caracteriza-se por um ritmo cardíaco rápido e constante. Dores típicas durante o desenvolvimento do infarto do miocárdio não são típicas de pacientes com CIVD. Na maioria dos casos, durante o infarto, os pacientes não sentem dor ou sentem-se atípicos. Supõe-se que a causa dos infartos indolores nesses pacientes seja a lesão dos nervos viscerais, que determinam a sensibilidade à dor do miocárdio.

M. McPage e P. J. Watkins relataram 12 casos de "parada cardiorrespiratória" súbita em 8 jovens com diabetes mellitus e neuropatia autonômica grave. Não houve evidências clínicas e anatômicas de infarto do miocárdio, arritmia cardíaca ou estado hipoglicêmico. Na maioria dos casos, a causa da crise foi a inalação de um narcótico durante anestesia geral, o uso de outras drogas ou broncopneumonia (5 crises ocorreram imediatamente após a administração da anestesia). Portanto, a parada cardiorrespiratória é um sinal específico de neuropatia autonômica e pode ser fatal.

Encefalopatia diabética. Alterações persistentes no sistema nervoso central em jovens geralmente estão associadas a distúrbios metabólicos agudos e, na velhice, também são determinadas pela gravidade do processo aterosclerótico nos vasos cerebrais. As principais manifestações clínicas da encefalopatia diabética são distúrbios mentais e sintomas cerebrais orgânicos. A memória é mais frequentemente prejudicada em pacientes com diabetes. Condições hipoglicêmicas têm um efeito particularmente pronunciado no desenvolvimento de distúrbios mentais. Os distúrbios mentais também podem se manifestar como aumento da fadiga, irritabilidade, apatia, choro e distúrbios do sono. Transtornos mentais graves no diabetes são raros. Os sintomas neurológicos orgânicos podem se manifestar como microssintomas dispersos, indicando dano difuso ao cérebro, ou como sintomas orgânicos macroscópicos, indicando a presença de uma lesão no cérebro. O desenvolvimento da encefalopatia diabética é determinado pelo desenvolvimento de alterações degenerativas nos neurônios do cérebro, especialmente durante condições hipoglicêmicas, e focos isquêmicos nele, associados à presença de microangiopatia e aterosclerose.

Patologias da pele. Dermopatia diabética, necrobiose lipoide e xantoma diabético são mais comuns em pacientes com diabetes, mas nenhuma delas é absolutamente específica para diabetes.

A dermopatia ("manchas atróficas") se manifesta pelo aparecimento, na superfície anterior das canelas, de pápulas simétricas marrom-avermelhadas, com diâmetro de 5 a 12 mm, que se transformam em manchas atróficas pigmentadas da pele. A dermopatia é mais frequentemente detectada em homens com diabetes mellitus de longa duração. A patogênese da dermopatia está associada à microangiopatia diabética.

A necrobiose lipoide é muito mais comum em mulheres e, em 90% dos casos, localiza-se em uma ou ambas as canelas. Em outros casos, a área afetada é o tronco, os braços, a face e a cabeça. A incidência de necrobiose lipoide é de 0,1 a 0,3% de todos os pacientes com diabetes. A doença é caracterizada pelo aparecimento de áreas cutâneas vermelho-acastanhadas ou amareladas, variando em tamanho de 0,5 a 25 cm, frequentemente de formato oval. As áreas afetadas são circundadas por uma borda eritematosa de vasos dilatados. A deposição de lipídios e caroteno causa a coloração amarelada das áreas afetadas da pele. Os sinais clínicos da necrobiose lipoide podem preceder o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo I em vários anos ou ser detectados em seu contexto. Como resultado do exame de 171 pacientes com necrobiose lipoide, uma conexão desta doença com o diabetes mellitus foi revelada em 90% deles: em alguns pacientes, a necrobiose se desenvolveu antes do diabetes mellitus ou em seu contexto, enquanto outros pacientes tinham uma predisposição hereditária a ela. Histologicamente, sinais de endarterite obliterante, microangiopatia diabética e alterações necrobióticas secundárias são encontrados na pele. A microscopia eletrônica revelou destruição de fibras elásticas, elementos de reação inflamatória em áreas necróticas e o aparecimento de células gigantes. Uma das causas da necrobiose lipoide é considerada o aumento da agregação plaquetária sob a influência de vários estímulos, que, juntamente com a proliferação endotelial, causa trombose de pequenos vasos.

O xantoma diabético se desenvolve como resultado da hiperlipidemia, sendo o principal fator o aumento do conteúdo de quilomícrons e triglicerídeos no sangue. Placas amareladas localizam-se principalmente nas superfícies flexoras das extremidades, tórax, pescoço e face e consistem em acúmulos de histiócitos e triglicerídeos. Ao contrário dos xantomas observados na hipercolesterolemia familiar, eles geralmente são circundados por uma borda eritematosa. A eliminação da hiperlipidemia leva ao desaparecimento do xantoma diabético.

A bolha diabética é uma lesão cutânea rara no diabetes mellitus. Esta patologia foi descrita pela primeira vez em 1963 por RP Rocca e E. Peregura. As bolhas aparecem repentinamente, sem vermelhidão, nos dedos das mãos e dos pés e nos pés. Seus tamanhos variam de alguns milímetros a vários centímetros. A bolha pode aumentar de tamanho ao longo de vários dias. O fluido da bolha é transparente, às vezes hemorrágico e sempre estéril. A bolha diabética desaparece espontaneamente (sem abrir) dentro de 4 a 6 semanas. A bolha diabética ocorre mais frequentemente em pacientes com sinais de neuropatia diabética e diabetes de longa duração, bem como no contexto de cetoacidose diabética. O exame histológico revelou localização intradérmica, subepidérmica e subcorneana da bolha. A patogênese da bolha diabética é desconhecida. Deve ser diferenciada de pênfigo e distúrbios do metabolismo das porfirinas.

O granuloma anular de Darier pode ocorrer em pacientes com diabetes mellitus ^: idosos, mais frequentemente em homens. No tronco e nos membros, as erupções cutâneas aparecem na forma de manchas edematosas em forma de moeda, de cor rosa ou amarelo-avermelhada, propensas a rápido crescimento periférico, fusão e formação de anéis e figuras policíclicas bizarras, delimitadas por uma borda densa e elevada. A cor da zona central, ligeiramente afundada, permanece inalterada. Os pacientes queixam-se de leve coceira ou queimação. O curso da doença é longo e recorrente. Geralmente, a erupção desaparece após 2 a 3 semanas e novas aparecem em seu lugar. Histologicamente, são detectados edema, vasodilatação, infiltrados perivasculares de neutrófilos, histiócitos e linfócitos. A patogênese da doença não foi estabelecida. Reações alérgicas à sulfanilamida e a outros medicamentos podem servir como fatores desencadeantes.

O vitiligo (áreas simétricas despigmentadas da pele) é detectado em pacientes com diabetes em 4,8% dos casos, em comparação com 0,7% na população em geral, e em mulheres com frequência duas vezes maior. O vitiligo geralmente está associado ao diabetes mellitus tipo 1, o que confirma a gênese autoimune de ambas as doenças.

Muito mais frequentemente do que em outras doenças, o diabetes mellitus é acompanhado por furúnculos e carbúnculos, que geralmente ocorrem no contexto da descompensação da doença, mas também podem ser uma manifestação de diabetes latente ou preceder a intolerância à glicose. Uma maior propensão dos diabéticos a doenças fúngicas se expressa nas manifestações de epidermofitose, encontradas principalmente nos espaços interdigitais dos pés. Mais frequentemente do que em pessoas com tolerância à glicose intacta, são detectadas dermatoses pruriginosas, eczema e prurido na área genital. A patogênese dessa patologia cutânea está associada a uma violação do metabolismo intracelular da glicose e à diminuição da resistência à infecção.

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Patologia do órgão da visão no diabetes mellitus

Diversos distúrbios da função dos órgãos visuais, incluindo cegueira, são encontrados em pacientes com diabetes mellitus 25 vezes mais frequentemente do que na população em geral. Entre os pacientes que sofrem de cegueira, 7% são portadores de diabetes mellitus. Distúrbios da função dos órgãos visuais podem ser causados por danos à retina, íris, córnea, cristalino, nervo óptico, músculos extraoculares, tecido orbital, etc.

A retinopatia diabética é uma das principais causas de deficiência visual e cegueira em pacientes. Diversas manifestações (considerando a duração de 20 anos do diabetes mellitus) são detectadas em 60-80% dos pacientes. Entre os pacientes com diabetes tipo I com duração da doença superior a 15 anos, essa complicação é observada em 63-65%, sendo retinopatia proliferativa em 18-20% e cegueira completa em 2%. Em pacientes com diabetes tipo II, seus sinais se desenvolvem com uma duração mais curta do diabetes. Deficiência visual significativa afeta 7,5% dos pacientes, e cegueira completa ocorre em metade deles. Um fator de risco para o desenvolvimento e progressão da retinopatia diabética é a duração do diabetes mellitus, visto que existe uma correlação direta entre a frequência dessa síndrome e a duração do diabetes tipo I. Segundo V. Klein et al., ao examinar 995 pacientes, constatou-se que a frequência de deficiência visual aumenta de 17% em pacientes com diabetes de até 5 anos de duração para 97,5% com duração de até 10 a 15 anos. Segundo outros autores, os casos de retinopatia oscilam até 5% durante os primeiros 5 anos da doença e até 80% com diabetes de mais de 25 anos.

Em crianças, independentemente da duração da doença e do grau de sua compensação, a retinopatia é detectada com muito menos frequência e apenas no período pós-puberal. Esse fato nos permite supor um papel protetor de fatores hormonais (STH, somatomedina "C"). A probabilidade de edema de disco óptico também aumenta com a duração do diabetes: até 5 anos - sua ausência e após 20 anos - 21% dos casos; em média, é de 9,5%. A retinopatia diabética é caracterizada pela dilatação das vênulas, aparecimento de microaneurismas, exsudatos, hemorragias e retinite proliferativa. Microaneurismas de capilares e, especialmente, vênulas são alterações específicas da retina no diabetes mellitus. O mecanismo de sua formação está associado à hipóxia tecidual causada por distúrbios metabólicos. Uma tendência característica é o aumento do número de microaneurismas na região pré-macular. Microaneurismas de longa data podem desaparecer, o que é causado por sua ruptura (hemorragia) ou trombose e organização devido à deposição de proteínas, material hialino e lipídios. Exsudatos na forma de focos de opacificação branco-amarelados e cerosos geralmente estão localizados na área de hemorragias em várias partes da retina. Aproximadamente 25% dos pacientes com retinopatia diabética apresentam alterações na forma de retinite proliferativa. Geralmente, no contexto de microaneurismas, hemorragias na retina e exsudatos, desenvolvem-se hemorragias no corpo vítreo, que são acompanhadas pela formação de filamentos proliferativos de tecido conjuntivo-vascular que penetram da retina para o corpo vítreo. O enrugamento subsequente do tecido conjuntivo causa descolamento da retina e cegueira. O processo de formação de novos vasos também ocorre na retina, com tendência a danificar o disco óptico, o que causa diminuição ou perda completa da visão. A retinite proliferativa tem correlação direta com a duração do diabetes mellitus. Seus sinais são geralmente detectados 15 anos após a detecção do diabetes mellitus em pacientes jovens e 6 a 10 anos após em adultos. Uma frequência significativa dessa complicação é observada com a longa duração da doença em pacientes que adoeceram em idade jovem. Em muitos pacientes, a retinite proliferativa está associada a manifestações clínicas de nefropatia diabética.

De acordo com a classificação moderna (de E. Kohner e M. Porta), existem três estágios da retinopatia diabética. O estágio I é a retinopatia não proliferativa. Caracteriza-se pela presença de microaneurismas, hemorragias, edema retiniano e focos exsudativos na retina. O estágio II é a retinopatia pré-proliferativa. Caracteriza-se pela presença de anomalias venosas (perfis, tortuosidade, duplicação e/ou flutuações pronunciadas no calibre dos vasos), grande número de exsudatos duros e "algodonosos", anomalias microvasculares intrarretinianas e múltiplas hemorragias retinianas de grande porte. O estágio III é a retinopatia proliferativa.

Caracterizada pela neovascularização da cabeça do nervo óptico e/ou de outras partes da retina, hemorragias vítreas com formação de tecido fibroso na área das hemorragias pré-retinianas. A causa da cegueira em pacientes com diabetes mellitus é hemorragia vítrea, maculopatia, descolamento de retina, glaucoma e catarata.

A retinopatia diabética (incluindo a retinopatia proliferativa) é caracterizada por um curso em ondas, com tendência a remissões espontâneas e exacerbações periódicas do processo. A progressão da retinopatia é facilitada pela descompensação do diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência renal e, em grande medida, gravidez, bem como hipoglicemia. Doenças das pálpebras (blefarite, colaziose, terçol) não são específicas do diabetes mellitus, mas frequentemente estão associadas a ele e são caracterizadas por um curso recorrente persistente causado por uma violação do metabolismo da glicose nos tecidos e uma diminuição das propriedades imunobiológicas do corpo.

Alterações nos vasos conjuntivais em pacientes com diabetes são expressas na presença de flebopatia (alongamento e expansão das extremidades venulares dos capilares, microaneurismas) e, às vezes, exsudatos.

Alterações na córnea são expressas em ceratodistrofia epitelial puntiforme, ceratite fibrosa e uveal e úlceras de córnea recorrentes, que geralmente não causam diminuição significativa da visão. Com a compensação insuficiente do diabetes mellitus, às vezes é observada deposição de material semelhante ao glicogênio no epitélio pigmentar da superfície posterior da íris, o que causa alterações degenerativas e despigmentação das áreas correspondentes. No contexto da retinopatia proliferativa, 4 a 6% dos pacientes apresentam rubeose da íris, expressa na proliferação de vasos neoformados em sua superfície anterior e na câmara anterior do olho, o que pode ser a causa de glaucoma hemorrágico.

As cataratas são divididas em metabólicas (diabéticas) e senis. A primeira se desenvolve em pacientes insulinodependentes mal compensados e localiza-se nas camadas subcapsulares do cristalino. A segunda ocorre em idosos, tanto diabéticos quanto saudáveis, mas evolui muito mais rapidamente nos primeiros, o que justifica a necessidade de intervenções cirúrgicas mais frequentes. A patogênese da catarata diabética está associada ao aumento da conversão de glicose em sorbitol nos tecidos do cristalino em um contexto de hiperglicemia. Seu acúmulo excessivo causa edema celular, que altera direta ou indiretamente o metabolismo da miosina, levando ao desenvolvimento da catarata.

O glaucoma ocorre em 5% dos pacientes com diabetes mellitus, em comparação com 2% das pessoas saudáveis. Um aumento na pressão intraocular superior a 20 mm Hg pode prejudicar a função do nervo óptico e causar deficiência visual. O diabetes mellitus é frequentemente associado a vários tipos de glaucoma (de ângulo aberto, de ângulo estreito e devido à retinopatia proliferativa). A forma de ângulo aberto é típica para os pacientes, caracterizada pela dificuldade de saída da umidade da câmara devido à obliteração do aparelho de drenagem do olho. Alterações neste (canal de Schlemm) são semelhantes às manifestações da microangiopatia diabética.

A disfunção dos músculos oculomotores (oftalmoplegia) é causada por danos nos pares III, IV e VI de nervos oculomotores cranianos. Os sinais mais característicos são diplopia e ptose palpebral, mais comuns em pacientes com diabetes tipo I. Em alguns casos, ptose palpebral e diplopia podem ser as primeiras manifestações do diabetes clínico. A causa da oftalmoplegia é a mononeuropatia diabética.

O comprometimento transitório da acuidade visual é observado em pacientes com diabetes mellitus durante o tratamento inicial com insulina devido a flutuações significativas na glicemia e também como um dos sinais que precedem o desenvolvimento de catarata. O diabetes descompensado com hiperglicemia significativamente pronunciada é acompanhado por aumento da refração devido ao aumento do poder refrativo do cristalino. Como regra, a miopia se desenvolve antes do desenvolvimento da catarata. As alterações na acuidade visual mencionadas podem ser em grande parte devido ao acúmulo de sorbitol e líquido no cristalino. Sabe-se que a hiperglicemia aumenta a conversão de glicose em sorbitol no cristalino, que possui uma osmolaridade pronunciada que promove a retenção de líquidos. Isso, por sua vez, pode causar alterações no formato do cristalino e em suas propriedades refrativas. Uma diminuição da glicemia, especialmente durante o tratamento com insulina, frequentemente contribui para o enfraquecimento da refração. Na patogênese desses distúrbios, também é possível uma diminuição da secreção de líquido na câmara anterior, o que contribui para uma alteração na posição do cristalino.

Lesões do tecido orbital são raras e causadas por infecções bacterianas ou fúngicas. Tanto o tecido orbital quanto o periorbital estão envolvidos no processo. Os pacientes apresentam proptose do globo ocular, oftalmoplegia (até a fixação central do olhar), deterioração da visão e síndrome dolorosa. O envolvimento do seio cavernoso no processo representa um grande risco de vida. O tratamento é conservador, com medicamentos antibacterianos e antifúngicos.

A atrofia do nervo óptico não é uma consequência direta do diabetes, mas é observada em pacientes com longa duração da doença na presença de retinopatia proliferativa diabética e glaucoma.

Para diagnosticar a patologia do órgão visual, é necessário determinar sua acuidade e campos, utilizando a biomicroscopia da parte anterior do olho para identificar alterações vasculares na conjuntiva, limbo, íris e o grau de opacidade do cristalino. A oftalmoscopia direta e a angiografia fluorescente permitem avaliar a condição dos vasos retinianos. Pacientes com diabetes mellitus precisam de exames repetidos por um oftalmologista de 1 a 2 vezes por ano.

Danos cardíacos no diabetes mellitus

A patologia cardiovascular é o principal fator responsável pela alta mortalidade em pacientes com diabetes mellitus. O dano cardíaco causado pela doença pode ser causado por microangiopatia diabética, distrofia miocárdica, neuropatia cardíaca diabética autonômica e aterosclerose coronariana. Além disso, pacientes com diabetes mellitus têm probabilidade muito maior de desenvolver endocardite bacteriana, abscessos miocárdicos em contexto de sepse, pericardite na insuficiência renal crônica e miocardite hipocalêmica na cetoacidose do que pacientes sem diabetes.

Lesão específica do diabetes mellitus nos vasos da microcirculação – microangiopatia diabética – também é encontrada no músculo cardíaco. Esse processo é histologicamente caracterizado pelo espessamento da membrana basal dos capilares, vênulas e arteríolas, proliferação endotelial e aparecimento de aneurismas. A deposição excessiva de substâncias PAS-positivas, o envelhecimento prematuro dos pericitos e o acúmulo de colágeno contribuem para a patogênese do espessamento da membrana basal. A microangiopatia diabética encontrada no miocárdio contribui para a interrupção de sua atividade funcional.

Entre os pacientes com microcardiopatia idiopática, a frequência relativa de pacientes com diabetes mellitus é significativamente aumentada. Nesse caso, detecta-se dano a pequenos vasos (com grandes artérias coronárias inalteradas), acúmulo extravascular de colágeno, triglicerídeos e colesterol entre as miofibrilas, que não é acompanhado por hiperlipidemia. Clinicamente, a miocardiopatia é caracterizada por encurtamento do período de ejeção do ventrículo esquerdo, prolongamento do período de tensão e aumento do volume diastólico. Alterações características da miocardiopatia podem contribuir para a ocorrência frequente de insuficiência cardíaca durante o período agudo do infarto do miocárdio e alta mortalidade. A patogênese da distrofia miocárdica diabética se deve a distúrbios metabólicos ausentes em indivíduos saudáveis e em pacientes bem compensados com diabetes mellitus. A deficiência absoluta ou relativa de insulina interrompe o transporte de glicose através da membrana celular, de modo que a maior parte do gasto energético miocárdico é reposta pelo aumento da utilização de ácidos graxos livres, que são formados durante o aumento da lipólise (em condições de deficiência de insulina). A oxidação insuficiente de ácidos graxos livres é acompanhada por aumento do acúmulo de triglicerídeos. O aumento dos níveis teciduais de glicose-6-fosfato e frutose-6-fosfato causa acúmulo de glicogênio e polissacarídeos no músculo cardíaco. A compensação do diabetes ajuda a normalizar os processos metabólicos no miocárdio e a melhorar seus índices funcionais.

A neuropatia cardíaca autonômica diabética é uma das manifestações clínicas da neuropatia vegetativa diabética, que também inclui síndrome da gastropatia, enteropatia, atonia vesical, impotência e sudorese. A neuropatia autonômica diabética (NCVD) é caracterizada por uma série de sinais específicos, incluindo taquicardia constante, ritmo cardíaco fixo, hipotensão ortostática, hipersensibilidade a catecolaminas, infarto do miocárdio indolor e síndrome da "parada cardiopulmonar". É causada por danos às divisões parassimpática e simpática do sistema nervoso central. Inicialmente, a inervação parassimpática do coração é prejudicada, o que se manifesta na já mencionada taquicardia de até 90-100 batimentos/min e, em alguns casos, de até 130 batimentos/min, que é pouco passível de efeitos terapêuticos. O enfraquecimento da função vagal também é a causa da perturbação da regulação do ritmo cardíaco, manifestada na ausência de variação respiratória dos intervalos cardíacos. O dano às fibras nervosas sensoriais também explica a frequência relativamente alta de infartos do miocárdio nesses pacientes com sintomas clínicos atípicos, caracterizados pela ausência ou expressão fraca da síndrome dolorosa. Com o aumento da duração do diabetes mellitus, alterações na inervação simpática das fibras musculares lisas dos vasos periféricos se somam a distúrbios parassimpáticos, que se expressam no aparecimento de hipotensão ortostática nos pacientes. Nesse caso, os pacientes sentem tontura, escurecimento dos olhos e tremores de "moscas". Essa condição desaparece espontaneamente ou o paciente é forçado a retornar à posição inicial. Segundo AR Olshan et al., a hipotensão ortostática em pacientes ocorre devido à diminuição da sensibilidade dos barorreceptores. N. Oikawa et al. acreditam que, em resposta à postura em pé, ocorre uma diminuição nos níveis plasmáticos de adrenalina.

Outra manifestação bastante rara de insuficiência parassimpática é a insuficiência cardiopulmonar descrita por M. McPage e PJ Watkins em pacientes que sofrem de diabetes mellitus tipo I, e caracterizada pela cessação súbita da atividade cardíaca e da respiração. Dos 8 pacientes descritos, 3 morreram durante esta condição. Na maioria dos casos, a causa da morte é a inalação de um analgésico narcótico durante o alívio da dor para cirurgia. Na autópsia, sua causa não foi estabelecida no falecido. A parada cardiopulmonar, segundo os autores, tem origem pulmonar primária devido à diminuição da sensibilidade do centro respiratório e hipóxia em pacientes com neuropatia autonômica, uma vez que os corpos carotídeos e quimiorreceptores são inervados pelos nervos glossofaríngeo e vago. Como resultado da hipóxia, ocorre hipotensão, o fluxo sanguíneo cerebral diminui e ocorre parada respiratória de gênese central, o que é confirmado pela rápida resposta dos pacientes aos estimulantes respiratórios. Os exames que revelam distúrbios do sistema parassimpático baseiam-se na redução da variação dos intervalos cardíacos (diminuição da arritmia respiratória) causada pelas alterações no tecido nervoso descritas anteriormente. Os exames mais frequentemente utilizados para esse fim são aqueles que registram alterações no ritmo cardíaco durante a respiração normal e profunda, o teste de Valsalva modificado, o teste de Ewing e alguns outros. Distúrbios da inervação simpática do coração são revelados por meio de um teste ortostático e outros exames. Todos os métodos diagnósticos listados são relativamente fáceis de realizar, não invasivos e bastante informativos. Eles podem ser recomendados para uso tanto em hospitais quanto em ambientes ambulatoriais.

Aterosclerose da artéria coronária. A localização da aterosclerose coronária em pacientes com diabetes mellitus é a mesma que em pacientes sem diabetes e se manifesta pelo envolvimento predominante das artérias coronárias proximais. A única diferença é a ocorrência de aterosclerose coronária em pacientes com diabetes mellitus em idade jovem, com manifestação mais grave. Aparentemente, no diabetes, há significativamente menos colaterais, uma vez que os dados angiográficos das principais artérias coronárias em pacientes com esclerose coronária na presença e na ausência de diabetes são os mesmos. De acordo com estudos experimentais, acredita-se que o papel principal na rápida progressão da aterosclerose em pacientes com diabetes seja desempenhado pela hiperinsulinemia endógena ou exógena: a insulina, suprimindo a lipólise, aumenta a síntese de colesterol, fosfolipídios e triglicerídeos nas paredes dos vasos sanguíneos. A permeabilidade das células endoteliais resistentes à insulina muda sob a influência de catecolaminas (no contexto das flutuações glicêmicas), o que promove o contato da insulina com as células musculares lisas das paredes arteriais, o que estimula a proliferação dessas células e a síntese de tecido conjuntivo na parede vascular. As lipoproteínas são capturadas pelas células musculares lisas e penetram no espaço extracelular, onde formam placas ateroscleróticas. Essa hipótese explica a relação limiar entre os níveis de glicose no sangue e a aterosclerose, bem como o fato de que os fatores de risco afetam igualmente o desenvolvimento da aterosclerose em pacientes com diabetes e em pessoas saudáveis. Sabe-se que o tipo II da doença é caracterizado por um aumento no nível basal de insulina e um aumento na incidência de aterosclerose e doença arterial coronariana (DAC). Ao comparar pacientes com diabetes mellitus e doença cardíaca isquêmica com pacientes com diabetes mellitus sem a doença, foi encontrado um aumento na resposta à insulina à administração oral de glicose e um aumento mais pronunciado na secreção de insulina após um teste oral com tolbutamida. No diabetes tipo II combinado com aterosclerose, a relação insulina/glicose está aumentada. Como resultado do estudo de pacientes com aterosclerose das artérias coronárias, cerebrais e periféricas sem diabetes, também foi encontrado um aumento na resposta à insulina a uma sobrecarga oral de glicose. A obesidade é acompanhada de hiperinsulinemia tanto na ausência quanto na presença de diabetes mellitus. O risco de doença cardíaca isquêmica é significativamente maior na presença de obesidade andróide.

Infarto do miocárdio. Comparado com sua prevalência na população, ocorre em pacientes com diabetes da mesma idade duas vezes mais frequentemente. A doença arterial coronariana é a principal causa de morte em pacientes com diabetes tipo II. A mortalidade por infarto do miocárdio nesses pacientes é extremamente alta e atinge 38% nos primeiros dias após sua ocorrência e 75% nos 5 anos seguintes. O curso clínico do infarto em pacientes com diabetes apresenta as seguintes características: ocorrência de infartos extensos, complicações tromboembólicas da insuficiência cardíaca frequentemente observadas, prevalência de infartos repetidos e aumento da taxa de mortalidade no período agudo e quadro clínico frequentemente atípico de infarto com síndrome dolorosa leve e ausente. A frequência dessa complicação se correlaciona diretamente com a duração do diabetes (especialmente em pacientes com diabetes tipo I), a idade dos pacientes, a presença de obesidade, hipertensão, hiperlipidemia e, em menor grau, com a gravidade do diabetes e a natureza de seu tratamento. Em muitos casos, o diabetes tipo II inicia com infarto do miocárdio.

As maiores dificuldades em seu diagnóstico são manifestações atípicas. Cerca de 42% dos pacientes durante o infarto do miocárdio não sentem síndrome dolorosa (em comparação com 6% dos pacientes sem diabetes) ou é atípica e fracamente expressa. Os sinais de infarto em pacientes com diabetes podem ser início súbito de insuficiência geral, edema pulmonar, náuseas e vômitos desmotivados, descompensação do diabetes mellitus com aumento da glicemia e cetoacidose de gênese desconhecida, arritmia cardíaca. Estudos de pacientes com diabetes que morreram de infarto do miocárdio mostraram que 30% deles já haviam sofrido um infarto não diagnosticado e 6,5% apresentaram alterações indicando 2 ou mais infartos indolores sofridos anteriormente. Os dados do estudo de Framingham indicam que o infarto detectado por exame de ECG incidental foi observado em 39% dos pacientes com diabetes e 22% dos pacientes sem diabetes. A ocorrência de infartos do miocárdio indolores no diabetes mellitus está atualmente frequentemente associada à neuropatia cardíaca autonômica e à lesão das fibras sensoriais dos nervos aferentes. Essa hipótese foi confirmada pelo estudo das fibras nervosas de pacientes que faleceram durante um infarto indolor. No grupo controle de falecidos (pacientes com e sem infarto doloroso, com ou sem diabetes), alterações semelhantes não foram encontradas na autópsia.

No período agudo do infarto do miocárdio, 65-100% dos pacientes apresentam hiperglicemia basal, que pode ser resultado da liberação de catecolaminas e glicocorticoides em resposta a uma situação estressante. O aumento significativo na secreção endógena de insulina observado neste caso não elimina a hiperglicemia, uma vez que esta aumenta o conteúdo de ácidos graxos livres no sangue, suprimindo o efeito biológico da insulina. A tolerância prejudicada a carboidratos no período agudo do infarto do miocárdio é frequentemente transitória, mas quase sempre indica o risco de desenvolver diabetes mellitus. O exame subsequente (após 1-5 anos) de pacientes com hiperglicemia transitória no período agudo do infarto indica que 32-80% deles foram posteriormente diagnosticados com GTN ou diabetes clínico.

Danos renais no diabetes

A nefropatia diabética (síndrome de Kimmelstiel-Wilson, glomeruloesclerose intercapilar) é uma manifestação da síndrome diabética tardia. Baseia-se em vários processos, incluindo glomeruloesclerose nodular e difusa, espessamento da membrana basal dos capilares glomerulares, arteriosclerose e arteriolosclerose e fibrose túbulo-intersticial.

Essa complicação é uma das principais causas de mortalidade entre pacientes com diabetes mellitus, aumentando-a em 17 vezes em comparação à população em geral. Em cerca de metade dos casos, a nefropatia diabética se desenvolve em pacientes que desenvolveram diabetes mellitus antes dos 20 anos de idade. Suas manifestações clínicas são detectadas após 12 a 20 anos da doença. No entanto, algumas alterações na função renal e distúrbios anatômicos se desenvolvem muito mais cedo. Assim, já com o início do diabetes mellitus, observa-se um aumento no tamanho dos rins, no lúmen dos túbulos e na taxa de filtração glomerular. Após a compensação do diabetes, o tamanho dos rins se normaliza, mas a taxa de filtração glomerular permanece elevada mesmo após 2 a 5 anos, quando uma biópsia por punção revela espessamento da membrana basal dos capilares glomerulares, o que indica o estágio inicial (histológico) da nefropatia diabética. Clinicamente, nenhuma outra alteração é observada em pacientes durante um período de 12 a 18 anos, apesar da progressão dos distúrbios anatômicos.

O primeiro sintoma da nefropatia diabética é a proteinúria transitória, que geralmente ocorre durante esforço físico ou ortostase. Em seguida, torna-se constante, com taxa de filtração glomerular normal ou ligeiramente reduzida. Um aumento significativo da proteinúria, excedendo 3 g/dia e, às vezes, atingindo 3 g/l, é acompanhado por disproteinemia, caracterizada por hipoalbuminemia, diminuição da IgG, hipergamaglobulinemia e aumento da alfa2-macroglobulina. Ao mesmo tempo, 40-50% dos Volnykh desenvolvem síndrome nefrótica, e a hiperlipidemia aparece de acordo com o tipo IV, segundo Friedrichsen. Após 2-3 anos de proteinúria constante, surge a azotemia, o conteúdo de ureia e creatinina no sangue aumenta e a filtração glomerular diminui.

A progressão da doença leva, após 2 a 3 anos, ao desenvolvimento da síndrome clínica de insuficiência renal em metade dos pacientes, com aumento particularmente rápido em pacientes com proteinúria grave em combinação com síndrome nefrótica. Com o desenvolvimento da insuficiência renal, a taxa de filtração glomerular diminui acentuadamente, os níveis de nitrogênio residual (mais de 100 mg%) e creatinina (mais de 10 mg%) aumentam e anemia hipocrômica ou normocrômica é detectada. Em 80 a 90% dos pacientes nesse estágio da doença, a pressão arterial aumenta significativamente. A gênese da hipertensão arterial é causada principalmente pela retenção de sódio e hipervolemia. A hipertensão arterial grave pode estar associada à insuficiência cardíaca do tipo ventricular direita ou ser complicada por edema pulmonar.

A insuficiência renal geralmente é acompanhada de hipercalemia, que pode atingir 6 mmol/l ou mais, manifestada por alterações características no ECG. Sua patogênese pode ser causada por mecanismos extrarrenais e renais. Os primeiros incluem diminuição dos níveis de insulina, aldosterona, norepinefrina e hiperosmolaridade, acidose metabólica e betabloqueadores. Os últimos incluem diminuição da filtração glomerular, nefrite intersticial, hipoaldosteronismo hiporreninêmico, inibidores de prostaglandina (indometacina) e aldactona.

O curso clínico da nefropatia diabética é complicado por infecção do trato urinário e pielonefrite crônica, que contribuem para o desenvolvimento de nefrite intersticial. A pielonefrite crônica é frequentemente assintomática e se manifesta como uma piora no curso clínico da nefropatia diabética ou descompensação do diabetes mellitus. Esta última (segundo dados de autópsia - 110%) é combinada com papilite necrótica, que pode se manifestar de forma grave (1%) com aumento da temperatura corporal, hematúria macroscópica, cólica renal, bem como de forma latente, muitas vezes não diagnosticada, visto que sua única manifestação é a microhematúria. Em alguns pacientes com insuficiência renal, o curso do diabetes mellitus muda, o que se expressa na diminuição da necessidade diária de insulina, devido à diminuição do apetite dos pacientes devido a náuseas e vômitos, bem como em conexão com a diminuição da degradação da insulina nos rins e um aumento em sua meia-vida.

A evolução clínica e a manifestação da nefropatia diabética em pacientes com diabetes tipo I e tipo II apresentam diferenças significativas. No diabetes tipo II, a nefropatia progride muito mais lentamente e não é a principal causa de morte.

As peculiaridades da manifestação clínica da nefropatia diabética em diferentes tipos de diabetes são aparentemente devidas ao grau variável de participação em sua patogênese de alterações reversíveis ou irreversíveis no tecido renal.

Patogênese da nefropatia diabética segundo D'Elia.

Mudanças reversíveis

1. Aumento da filtração glomerular sem aumento do fluxo plasmático renal.
2. Proteinúria com hiperglicemia, deficiência de insulina, aumentando com esforço físico e ortostase.
3. Acúmulo de imunoglobulinas, produtos de degradação de proteínas e hiperplasia mesangial no mesângio.
4. Diminuição da capacidade dos túbulos distais de secretar íons de hidrogênio.

Mudanças irreversíveis

1. Aumento da síntese de colágeno na membrana basal.
2. Esclerose hialina das arteríolas com dano ao aparelho justaglomerular.
3. Aterosclerose das artérias com lesão renal.
4. Necrose papilar.

De acordo com a natureza do curso clínico, a nefropatia diabética é dividida em formas latente, clinicamente manifesta e terminal. Esta última é caracterizada por uremia. Ao dividir a nefropatia em estágios, utiliza-se a classificação de Mogensen (1983), baseada em dados laboratoriais e clínicos.

1. O estágio de hiperfunção ocorre no início do diabetes mellitus e é caracterizado por hiperfiltração, hiperperfusão, hipertrofia renal e normoalbuminúria (<30 mg/dia).
2. Estágio das alterações renais iniciais. Caracteriza-se por espessamento da membrana basal glomerular, expansão do mesângio, hiperfiltração e normoalbuminúria (<30 mg/dia). Essas alterações ocorrem quando o diabetes mellitus persiste por mais de 5 anos.
3. O estágio de ND incipiente se desenvolve após 5 anos ou mais. Caracteriza-se pelo aparecimento de microalbuminúria (de 30 a 300 mg/dia) e FCS normal ou aumentado.
4. O estágio de ND pronunciado ocorre após 10 a 15 anos de diabetes. Caracterizam-se por proteinúria (mais de 0,5 g de proteína por dia), hipertensão arterial e diminuição do LCR. Esses sinais são decorrentes da esclerose de 50 a 70% dos glomérulos.
5. Estágio de insuficiência renal crônica (uremia). Neste caso, o LCR diminui (<10 ml/min). Alterações nos rins correspondem à glomeruloesclerose total, que se desenvolve com uma duração de 15 a 20 anos do diabetes.

Os estágios I-III da nefropatia diabética representam formas pré-clínicas da doença.

O estágio IV da nefropatia diabética é caracterizado pelo aparecimento de proteinúria, diminuição da capacidade de concentração renal, hipoisostenúria, edema, hipoproteinemia persistente, hiperlipidemia e aumento da pressão arterial. Ao mesmo tempo, a função de excreção de nitrogênio é reduzida.

O estágio V da nefropatia diabética é o estágio nefroesclerótico, que se manifesta na insuficiência renal crônica grau III (edema, hipertensão, hipoisostenúria, cilindrúria, eritrocitúria, creatinemia, azotemia, aumento dos níveis de ureia sanguínea, uremia). Uma "melhora" no curso do diabetes mellitus é característica: glicosúria, hiperglicemia e diminuição das necessidades diárias de insulina, devido à diminuição da atividade da enzima insulinase nos rins, que normalmente decompõe a insulina. A nefropatia (estágios IV-V) geralmente está associada à retinopatia diabética dos estágios II e III.