Cistite hemorrágica

Qual é a diferença entre cistite hemorrágica e inflamação comum da bexiga? A principal diferença é a hematúria – o aparecimento de sangue na urina durante a micção. Isso indica uma profundidade significativa de dano ao epitélio multicamadas (urotélio) da membrana mucosa das paredes internas da bexiga, bem como a disseminação do processo destrutivo para o endotélio dos capilares de seu leito microcirculatório.

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Epidemiologia

Infecções da bexiga e do trato urinário afetam aproximadamente 150 milhões de pessoas a cada ano.

Segundo pesquisas, a cistite hemorrágica infecciosa ocorre com muito mais frequência em mulheres do que em homens, especialmente em mulheres durante a menopausa, uma vez que as propriedades protetoras da flora vaginal são reduzidas devido à diminuição dos níveis de estrogênio.

Em dois terços dos casos, a cistite hemorrágica em recém-nascidos está associada à presença de infecções urogenitais não tratadas na mãe.

A cistite hemorrágica também se desenvolve em quase 6% dos pacientes que foram submetidos a transplante de medula óssea e receberam altas doses de ciclofosfamida ou ifosfamida.

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Causas cistite hemorrágica

Atualmente, as causas da cistite hemorrágica, que determinam seus tipos, são divididas em infecciosas e não infecciosas.

Na maioria dos casos, a cistite hemorrágica aguda bacteriana ocorre devido à infecção da bexiga com cepas uropatogênicas de Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, bactérias oportunistas Klebsiella oxytoca e estafilococos saprofíticos (Staphylococcus saprophyticus).

A patogênese das lesões de UPEC está associada à capacidade da Escherichia coli (que representa a flora intestinal sinantrópica, mas é encontrada no trato urinário) de atuar como patógeno intracelular oportunista. Utilizando organelas adesivas, as bactérias penetram nas células e colonizam a mucosa da uretra e da bexiga; ali, alimentam-se de compostos de ferro extraídos das células e produzem toxinas – hemolisina, que destrói eritrócitos, e fator necrosante citotóxico 1 (CNF1), que catalisa a endocitose mediada por receptores, que causa uma resposta das células efetoras uroteliais e reações inflamatórias.

A cistite hemorrágica infecciosa em mulheres é frequentemente provocada por ureaplasma, micoplasma, clamídia, gardnerella, gonococos e tricomonas. Mas a cistite fúngica primária é rara e, via de regra, está associada ao tratamento da cistite bacteriana: a supressão da microflora vaginal comensal com antibióticos permite que fungos Candida e lactobacilos se reproduzam sem impedimentos.

Em homens mais velhos, a cistite hemorrágica pode se desenvolver em um contexto de inflamação da próstata. Frequentemente, é provocada por cateterização vesical malsucedida e infecção subsequente.

A cistite hemorrágica viral em crianças, assim como a cistite hemorrágica em recém-nascidos, é mais frequentemente associada ao adenovírus - sorotipos 11 e 21, subgrupo B. Embora essa doença possa ser resultado da ativação do poliomavírus BK latente (poliomavírus humano 1), de acordo com a última edição da Taxonomia de Vírus, o vírus BK infecta a maioria das pessoas e, na infância, inicia doenças respiratórias e cistite aguda. A propósito, esse vírus persiste em forma latente por toda a vida (nos tecidos dos órgãos geniturinários e nas tonsilas faríngeas).

A reativação do poliomavírus BK "dormente" ocorre devido a uma ou outra forma de imunossupressão: na velhice, com imunodeficiência congênita em crianças, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) em adultos, em mulheres - durante a gravidez, que pode estar associada à cistite hemorrágica gestacional. O vírus também é ativado durante o transplante de medula óssea e de células-tronco alogênicas, quando medicamentos são usados para suprimir o sistema imunológico. Estudos demonstraram que, após o transplante de medula óssea, a cistite hemorrágica induzida por vírus em crianças e adolescentes é a complicação mais comum.

Causas não infecciosas de cistite hemorrágica

Segundo urologistas, a cistite hemorrágica crônica de etiologia não bacteriana pode se desenvolver devido à presença de cálculos na bexiga – especialmente cálculos de urato na diátese de ácido úrico – quando a mucosa da bexiga é lesionada e o dano se aprofunda sob a influência de urina excessivamente ácida. Muitos especialistas domésticos chamam essa cistite hemorrágica de ulcerativa.

Também não estão associadas à infecção tipos de cistite hemorrágica como a cistite por radiação (radiação) ou induzida quimicamente. A inflamação hemorrágica por radiação da mucosa da bexiga se desenvolve após o tratamento de neoplasias malignas localizadas na pequena pelve. Nesse caso, a patogênese se deve ao fato de a radiação causar quebras nas cadeias de DNA, levando à ativação de genes para reparo de danos ao DNA e apoptose. Além disso, a radiação penetra nas camadas mais profundas dos músculos da bexiga, o que reduz a impermeabilidade das paredes dos vasos.

A cistite hemorrágica induzida quimicamente é o resultado da administração intravenosa de medicamentos citostáticos anticâncer, em particular, Ifosfamida (Holoxan), Ciclofosfamida (Cytoforsfan, Endoxan, Claphen, etc.) e, em menor grau, Bleomicina e Doxorrubicina.

Assim, o metabolismo da ciclofosfamida no fígado leva à formação de acroleína, que é uma toxina que destrói os tecidos da parede da bexiga. A inflamação grave da bexiga, que ocorre como complicação da quimioterapia em pacientes com câncer, é chamada de cistite hemorrágica refratária (de difícil cura).

A cistite hemorrágica em mulheres – em particular a química – pode se desenvolver quando agentes intravaginais entram na bexiga através da uretra. Isso ocorre ao se aplicar duchas vaginais com o antisséptico violeta de metila (violeta de genciana) para tratar candidíase vaginal ou com agentes espermicidas, como o Nonoxinol.

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Fatores de risco

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da cistite hemorrágica estão associados à diminuição da defesa imunológica do organismo; à presença de infecções urogenitais latentes e doenças oncológicas; estase urinária e urolitíase; trombocitopenia (baixo nível de plaquetas no sangue); má higiene dos órgãos geniturinários e não cumprimento das normas assépticas durante manipulações ginecológicas e urológicas.

O risco de infecção do trato urinário e da bexiga em crianças está associado ao refluxo vesicoureteral (movimento anormal da urina) e à constipação.

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Sintomas cistite hemorrágica

Geralmente, os primeiros sinais de cistite hemorrágica se manifestam por polaciúria – micção mais frequente com diminuição simultânea do volume de urina excretada. Quase simultaneamente, surgem sinais característicos do estágio inicial da inflamação, como múltiplas falsas vontades de esvaziar a bexiga (inclusive à noite), além de queimação e dor aguda ao final da micção.

Além disso, os seguintes sintomas clínicos de cistite hemorrágica são observados: desconforto na região pubiana; dor na pelve com irradiação para a região lombar e virilha; urina turva, alteração na cor (de rosa para todos os tons de vermelho) e no odor. Frequentemente, há perda do controle da bexiga (pode haver incontinência urinária).

O bem-estar geral piora - com fraqueza, perda de apetite, aumento da temperatura e febre.

Se em determinado estágio da doença o paciente apresentar dificuldade para urinar, isso indica que a saída da bexiga está bloqueada por coágulos sanguíneos (tamponamento).

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Complicações e consequências

As principais consequências e complicações da cistite hemorrágica de qualquer etiologia incluem:

• a obstrução do fluxo de urina (devido ao tamponamento acima mencionado por um coágulo sanguíneo) pode levar à urosepse, ruptura da bexiga e insuficiência renal;
• a ruptura da integridade dos vasos do leito microcirculatório da bexiga ameaça a perda de sangue e o desenvolvimento de anemia ferropriva, especialmente se os pacientes tiverem cistite hemorrágica crônica;
• áreas danificadas do urotélio podem se tornar “pontos de entrada” para infecções e garantir a entrada de bactérias na corrente sanguínea sistêmica;
• Úlceras abertas nas superfícies internas da bexiga geralmente causam cicatrizes permanentes em seu revestimento e alterações escleróticas nas paredes, com diminuição do tamanho e deformação do formato da bexiga.

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Diagnósticos cistite hemorrágica

O diagnóstico da cistite hemorrágica é realizado por urologistas, mas a participação de ginecologistas pode ser necessária quando a cistite hemorrágica ocorre em mulheres.

Os seguintes testes são necessários:

• análise geral de urina;
• análise microbiológica da urina (usando sequenciamento de PCR da urina – para identificar o tipo de agente infeccioso e sua resistência aos medicamentos antibacterianos);
• exame clínico de sangue;
• exame de sangue para DSTs;
• esfregaço vaginal e cervical (para mulheres);
• esfregaço uretral (para homens);

São utilizados diagnósticos instrumentais: ultrassonografia da bexiga e de todos os órgãos pélvicos, cistoscopia, uretroscopia.

Para esclarecer o estado funcional da camada muscular da bexiga na cistite hemorrágica crônica, os especialistas podem examinar a urodinâmica usando urofluxometria ou eletromiografia da bexiga.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial visa distinguir a cistite hemorrágica da hematúria, que pode acompanhar a inflamação da uretra (uretrite); tumores da bexiga ou do trato urinário; adenoma de próstata (nos homens) ou endometriose (nas mulheres); pielonefrite,glomerulonefrite proliferativa focal, doença renal policística, etc.

Tratamento cistite hemorrágica

O tratamento complexo da cistite hemorrágica visa às causas da doença, bem como aliviar seus sintomas.

Se a doença for de origem bacteriana, antibióticos são necessariamente prescritos para cistite hemorrágica. Os mais ativos são as fluoroquinolonas, por exemplo, Norfloxacino (outros nomes comerciais: Nolitsin, Baktinor, Norbactin, Normax, Urobacil) e Ciprofloxacino (Ciprobay, Ciplox, Ciprinol, Ciproxin, Ciprolet, etc.).

Recomenda-se a administração de norfloxacino (comprimidos de 400 mg), um comprimido duas vezes ao dia, durante uma a duas semanas. O medicamento pode causar náuseas, perda de apetite, diarreia e fraqueza generalizada. O norfloxacino é contraindicado em casos de problemas renais, epilepsia, crianças menores de 15 anos e gestantes.

A ação bactericida do Ciprofloxacino (em comprimidos de 0,25-0,5 g e na forma de solução para infusão) é mais potente. A dosagem recomendada é de 0,25-0,5 g duas vezes ao dia (em casos graves, o medicamento é administrado por via parenteral). O Ciprofloxacino tem contraindicações semelhantes, e seus efeitos colaterais incluem alergias cutâneas, dor abdominal, dispepsia, diminuição de leucócitos e plaquetas sanguíneas e aumento da sensibilidade da pele aos raios UV.

O antibiótico fosfomicina contendo fosfomicina trometamol e seus sinônimos Fosforal, Fosmitsin, Urofoscin, Urofosfabol, Ecofomural ou Monural também são eficazes na cistite hemorrágica devido à sua concentração predominante no tecido renal. O medicamento é prescrito na dose de 300 mg uma vez ao dia (os grânulos são dissolvidos em 100 ml de água) - duas horas antes das refeições. A fosfomicina pode ser usada em crianças a partir dos cinco anos: uma dose de 200 mg. Os efeitos colaterais podem ser urticária, azia, náusea e diarreia.

Veja também - Comprimidos para cistite

O componente mais importante do tratamento da cistite hemorrágica é a remoção do coágulo sanguíneo da bexiga. Ele é removido pela inserção de um cateter na bexiga e pela instilação (irrigação) contínua da cavidade vesical com água estéril ou solução salina (os urologistas observam que a água é preferível à solução de cloreto de sódio, pois dissolve melhor os coágulos).

Se a hematúria persistir após a remoção do coágulo, pode-se realizar irrigação com solução de Carboprosta ou nitrato de prata. Em casos graves, pode-se utilizar solução de formalina a 3-4% (instilada sob anestesia e controle cistoscópico) por via intravesical, seguida de irrigação completa da cavidade vesical.

Para o tratamento da cistite hemorrágica, são utilizados medicamentos hemostáticos: ácido aminocapróico e tranexamílico, dicinona (via oral), etamsilato (via parenteral). Vitaminas são obrigatoriamente prescritas - ácido ascórbico (C) e filoquinona (K).

Um tratamento fisioterapêutico aceitável para cistite hemorrágica por radiação é a oxigenação hiperbárica (oxigenoterapia), que estimula a imunidade celular, ativa a angiogênese e a regeneração dos tecidos que revestem a bexiga; causa vasoconstrição e ajuda a reduzir o sangramento.

Tratamento cirúrgico

Quando não é possível instilar um cateter na cavidade vesical, utiliza-se a remoção endoscópica do coágulo sanguíneo (cistoscopia) – sob anestesia, seguida do uso de antibióticos. Ao mesmo tempo, pode ser realizada a cauterização de áreas hemorrágicas (eletrocoagulação ou coagulação com argônio) – para estancar o sangramento.

O tratamento cirúrgico é frequentemente necessário para cistite hemorrágica refratária. Além da cistoscopia com eletrocoagulação, é possível a embolização seletiva do ramo hipogástrico da artéria. Em casos extremos (com extensa cicatrização das paredes da bexiga e sua deformação), a cistectomia (remoção da bexiga) é indicada com drenagem de urina através do íleo (próximo à válvula ileocecal), cólon sigmoide ou por ureterostomia percutânea.

Segundo especialistas, a cistectomia acarreta um risco significativo de complicações pós-operatórias e mortalidade, uma vez que os pacientes já foram submetidos a radioterapia ou quimioterapia.

Remédios populares

O tratamento popular limitado da cistite hemorrágica (que na maioria dos casos requer hospitalização) se aplica à forma bacteriana desta doença.

Este é um tratamento com ervas que promovem a diurese e aliviam a inflamação. Recomenda-se tomar decocções de plantas medicinais diuréticas: Bidens tricomponente, cavalinha, ulmária, estrelinha, trevo vermelho, grama de trigo rasteira, urtiga, uva-ursina, seda de milho. As decocções são preparadas na proporção de uma colher e meia de sopa de grama seca para 500 ml de água (ferver por 10 a 12 minutos); a decocção é tomada 100 ml 3 a 4 vezes ao dia.

Entre as plantas medicinais anti-inflamatórias em urologia, as mais utilizadas são as bagas de zimbro, a uva-ursina, a folha de mirtilo e a urtiga-branca. Você pode misturar todas as plantas em proporções iguais e preparar uma colher de sopa da mistura com três xícaras de água fervente para fazer um chá de ervas medicinais. Recomenda-se tomar 200 ml três vezes ao dia durante 8 a 10 dias.

Dieta para cistite hemorrágica - veja a publicação Dieta para cistite

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Prevenção

A prevenção de infecções urogenitais e a detecção e tratamento oportunos de infecções urogenitais latentes, o fortalecimento do sistema imunológico e a prevenção de maus hábitos ajudarão a proteger contra a cistite hemorrágica, mas não garantem 100% de proteção e não protegerão contra doenças de origem não infecciosa.

É possível prevenir o desenvolvimento de cistite hemorrágica durante a quimioterapia anticâncer usando Mesna antes do início do tratamento. No entanto, Mesna não cura a cistite hemorrágica refratária já instalada. A toxicidade dos medicamentos antitumorais listados no artigo também pode ser minimizada pelo uso simultâneo de Amifostina (Etiol).

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Previsão

O prognóstico do resultado da inflamação da bexiga acompanhada de hematúria depende da sua causa, do diagnóstico correto, do tratamento adequado e do estado geral do corpo.

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