Cistometria

A cistometria é um método básico de estudos urodinâmicos, durante os quais ambas as fases do ciclo miccional são examinadas – enchimento (acúmulo) e esvaziamento – e a dependência da pressão intravesical no grau de enchimento da bexiga é estudada. A cistometria permite avaliar a função do detrusor e da uretra em diferentes períodos. Assim, normalmente, na fase de enchimento, a bexiga não se contrai e está passiva, e a uretra está fechada (contraída). Na fase de esvaziamento, a bexiga se contrai e a uretra relaxa, o que garante um fluxo normal de urina. O enchimento é avaliado em termos de sensibilidade, capacidade, estabilidade da complacência e competência: ou seja, são examinados os componentes motores e sensoriais do reflexo miccional.

A cistometria é um exame invasivo. Antes de realizá-la, é feita uma anamnese, um exame físico, a análise do diário miccional e os resultados de uma análise geral da urina. O exame físico pode ser chamado de neurourológico e uroginecológico em termos de especificidade. Alguns reflexos (anal, bulbocavernoso) e a função cognitiva são determinados. Para as mulheres, é necessário um exame vaginal, avaliação dos músculos do assoalho pélvico e, se indicado, um teste com cotonete ou cateter reto para determinar a mobilidade da uretra e um teste com absorventes. Para os homens, é necessário um exame retal digital e, se necessário, um exame de ultrassom (ultrassonografia) da próstata.

Indicações para cistometria

• polaciúria,
• noctúria,
• urgência para urinar,
• enurese,
• dificuldade em "começar" a urinar,
• incontinência urinária,
• a presença de urina residual na bexiga (retenção),
• disúria na ausência de processo inflamatório no sistema urinário.

Principais critérios de avaliação para cistometria

Critério	Característica
Sensibilidade	Sensação subjetiva que ocorre quando a bexiga está cheia. É definida desde o momento da primeira sensação de enchimento até uma forte vontade de urinar.
“Estabilidade” (na terminologia antiga) ou ausência de contrações involuntárias do detrusor	Durante a fase de enchimento, a bexiga é inibida e não se contrai. A micção inicia-se com uma contração voluntária do detrusor.
Conformidade	Capacidade da bexiga urinária de manter baixa pressão intraluminal em diferentes volumes de enchimento. Determinada pela fórmula C = V/P do detrusor (ml/cm H2O).
Capacidade	Cistométrico - volume da bexiga no qual o comando para urinar é dado. Cistométrico máximo - volume no qual o paciente não consegue mais conter a vontade de urinar.
Competência (da uretra)	Capacidade de manter e, se necessário, aumentar a pressão na zona de oclusão, garantindo a constância da diferença entre a pressão uretral e a da bexiga a seu favor (garantindo a retenção da urina durante o enchimento)

A cistometria pode ser simples, monocanal, quando apenas a pressão intravesical é registrada. Esse estudo é realizado de duas maneiras: intermitente, quando o enchimento da bexiga com solução estéril/água alterna com períodos de registro da pressão (é utilizado um cateter monocanal), ou contínua, quando o enchimento e o registro são realizados simultaneamente (é utilizado um cateter bicanal).

Atualmente, a cistometria de duplo canal é considerada padrão, quando as pressões intravesical e intra-abdominal são registradas simultaneamente. Um cateter de duplo canal é usado para medir a pressão intravesical (geralmente 6-10 CH) e um cateter de balão retal é usado para medir a pressão intra-abdominal.

Podem ser utilizados cateteres preenchidos com água, ar e cateteres do tipo "micro" com sensor piezoelétrico na extremidade. Os cateteres de água são os mais acessíveis e amplamente utilizados. No futuro, será possível migrar para cateteres de ar ou do tipo "micro", que proporcionam medições mais precisas, livres da influência do componente hidrostático. Os cateteres são conectados a sensores de pressão e a um sistema computadorizado que registra as leituras. O exame é realizado em pé, sentado ou deitado. Os sensores de pressão devem ser posicionados ao nível da sínfise púbica. Em laboratórios especializados, o número de canais de medição às vezes é aumentado para seis, combinando cistometria com EMG e controle radiológico constante (estudo urodinâmico por vídeo).

A Sociedade Internacional de Continência (ISC) recomenda uma lista mínima de requisitos para equipamentos para cistometria:

• dois canais de medição de pressão com exibição e armazenamento seguro de três leituras de pressão (bexiga, abdominal, detrusor);
• um canal para medição do fluxo de urina com exibição e armazenamento de informações;
• registro de indicadores do volume de urina introduzido e do volume de urina excretado (em formato gráfico e digital);
• escalas adequadas e escalas de medição sem perda de informação fora dos limites da escala;
• contabilização do registro de informações padrão.

Metodologia para realização de cistometria

O exame começa com o paciente sendo colocado em uma cadeira ou maca para processamento do "campo", instalação de cateteres, conexão dos mesmos aos sensores e verificação da adequação de seu funcionamento. A bexiga deve estar vazia. Durante a urodinâmica hospitalar, o enchimento é realizado a uma taxa de 10-100 ml/min (dependendo da idade e da capacidade vesical do paciente). O exame urodinâmico ambulatorial envolve o enchimento natural da bexiga. O volume de enchimento é calculado de acordo com a capacidade: para adultos - 400-500 ml; para crianças - de acordo com a fórmula 30 + 30p, onde p é a idade do paciente em anos.

Durante o enchimento, as sensações do paciente, indicadores de pressão e volume são registrados. Os principais parâmetros registrados durante a micção (cistometria miccional) são pressão, fluxo e volume. Durante o exame, os principais eventos são marcados no gráfico:

• tosse para confirmar se a transmissão de pressão está OK (realizada no início, no final e após cada 100 ml de enchimento):
• início da infusão;
• primeira sensação;
• primeira vontade de urinar;
• vontade normal de urinar;
• forte vontade de urinar;
• vazamento espontâneo de urina induzido por tosse ou esforço;
• capacidade cistométrica máxima;
• pare a infusão e comece a urinar;
• sensações não específicas, dor, urgência;
• artefatos (possivelmente com comentários).

No relatório de pesquisa, todos os eventos devem ser detalhados por leituras de pressão de todos os canais de gravação e volume de enchimento no momento do evento.

Decodificando os resultados

Distúrbios urodinâmicos determinados por cistometria:

• aumento da sensibilidade - ocorrência nos estágios iniciais do enchimento da primeira sensação ou vontade, uma vontade forte e prolongada de urinar;
• sensibilidade diminuída
• diminuição da sensibilidade durante o preenchimento;
• falta de sensibilidade - não há sensibilidade durante toda a fase de enchimento da bexiga;
• diminuição da complacência - capacidade prejudicada de manter baixa pressão intravesical durante o enchimento, o que leva à diminuição da capacidade cistométrica;
• Hiperatividade detrusora - aumento involuntário da pressão detrusora de amplitude variável. Pode ser neurogênica (causa neurológica) e idiopática. A hiperatividade detrusora neurogênica é caracterizada por uma maior amplitude de contrações,
• incontinência urinária devido à hiperatividade do detrusor (incontinência urinária de urgência):
• incontinência urinária de esforço: perda de urina devido ao aumento da pressão abdominal/intra-abdominal:
• IVO - aumento da pressão miccional do detrusor e diminuição do fluxo quando registrados simultaneamente (padronizado apenas para homens; para mulheres, critérios claros ainda não foram definidos). A IVO é frequentemente causada por aumento da próstata em homens e prolapso de órgãos pélvicos em mulheres (consulte "Estudo da Relação Pressão/Fluxo");
• micção disfuncional (pseudodissinergia): relaxamento descoordenado dos músculos do assoalho pélvico e contração do detrusor durante a micção na ausência de distúrbio neurológico, o que leva ao esvaziamento prejudicado da bexiga. Para diagnosticar esse distúrbio, a cistometria é combinada com a EMG dos músculos do assoalho pélvico;
• Dissinergia detrusor-esfincteriana - contração da uretra e dos músculos estriados periuretrais, competitiva com a contração do detrusor, registrada durante a micção. Nesse caso, o fluxo urinário pode ser interrompido. É determinada apenas em pacientes com lesões na medula espinhal. Para diagnosticar a dissinergia detrusor-esfincteriana, a cistometria é complementada com EMG e/ou realizada como parte de um exame videourodinâmico.

Dessa forma, a cistometria é de grande importância clínica, pois auxilia na interpretação correta dos sintomas dos distúrbios urinários e na escolha do tipo de tratamento mais eficaz.

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Estudo da relação pressão/fluxo

Consiste na medição da pressão intravesical, da pressão intra-abdominal e do fluxo volumétrico durante toda a fase de micção. O estudo é utilizado para analisar distúrbios miccionais e determinar sua causa (seja IVO ou distúrbio da contratilidade vesical).

Do ponto de vista da fisiologia da micção, acredita-se que o fluxo urinário aumenta de velocidade quando a pressão do detrusor começa a exceder a pressão uretral. Esse valor é chamado de pressão de abertura da uretra (P _det, aberto). Posteriormente, o fluxo atinge seu máximo (Qmáx), que é determinado pela razão entre as pressões do detrusor e da uretra. Assim que a pressão do detrusor deixa de exceder a pressão na uretra, a bexiga não consegue mais expelir urina e o fluxo torna-se zero.

O esvaziamento completo da bexiga é garantido por três componentes:

• suficiente em amplitude e duração da contração do detrusor;
• redução adequada e oportuna da resistência uretral (abertura do esfíncter);
• ausência de obstrução mecânica.

Além disso, para avaliar a coordenação dos músculos do assoalho pélvico e as contrações do detrusor, pode ser realizado um EMG e, de acordo com indicações especiais, um exame urodinâmico por vídeo.

O estudo da relação fluxo/volume é realizado após a cistometria de enchimento, quando o paciente expressa vontade de urinar e a bexiga para de encher. O tamanho recomendado do cateter é de 7-8 CH, para não criar obstrução adicional ao fluxo urinário. O urofluxômetro é colocado o mais próximo possível da abertura externa da uretra para registrar o fluxo sem atraso artificial. O estudo é realizado nas condições mais confortáveis, sem irritantes e provocações externas. Os seguintes indicadores registrados são utilizados para a interpretação:

• pressão intravesical - Pves (mm H2O);
• pressão abdominal/intra-abdominal - Pabd (mm H2O);
• pressão do detrusor - Pdet (mm H2O)
• pressão máxima do detrusor (cm H2O);
• pressão do detrusor no fluxo máximo (cm H2O);
• volume residual de urina.

O teste da relação fluxo/volume é a única maneira de diferenciar homens com Qmáx baixo devido à disfunção do detrusor de pacientes com OVI verdadeira. A OVI é indicada por valores baixos de Qmáx com alta pressão intravesical. Por outro lado, a combinação de baixa pressão intravesical com valores relativamente altos de Qmáx indica micção não obstrutiva. Pacientes com baixa pressão intravesical e valores de Qmáx baixos podem ser suspeitos de apresentar disfunção do detrusor, seja primária ou devido à OVI.

Para facilitar a avaliação dos parâmetros de obstrução e contratilidade, um grande número de nomogramas foi proposto. Dois deles são os mais utilizados.

Nomograma de Abrams-Griffiths (1979). Para construí-lo, os autores utilizaram gráficos de razão pressão/fluxo para identificar pacientes com OVI. O nomograma permite definir a micção como obstrutiva (alta pressão, baixo fluxo), não obstrutiva (baixa pressão e alto fluxo) ou ambígua. Os limites entre as três zonas do nomograma foram determinados empiricamente.

O nomograma de Schafer (1985) é um método alternativo para interpretar o grau de obstrução. O autor utilizou os mesmos princípios básicos utilizados na criação do nomograma de Abrams-Griffiths. A relação pressão/fluxo foi estimada levando em consideração o conceito de elasticidade e distensibilidade da uretra. A análise permitiu a introdução do conceito de "resistência uretral passiva", que interpreta quantitativamente os dados do estudo de pressão/fluxo. A resistência uretral passiva é definida como a razão entre o valor mínimo da pressão de abertura da uretra e a constante C. Esses parâmetros refletem as condições ideais para o fluxo de urina da bexiga para um determinado ato de micção com um estado relaxado da uretra e a menor resistência uretral possível. A localização do gráfico e o formato da alça da relação linear da resistência passiva da uretra dependem da natureza e do grau de obstrução. Ao transferir o gráfico simplificado do estudo de pressão/fluxo para o nomograma, foi possível avaliar o grau de obstrução em uma escala de 7 pontos (de 0 a VI). A comparação dos métodos propostos na avaliação clínica da obstrução demonstrou sua completa coincidência, o que comprova a validade dos pressupostos teóricos subjacentes.

A relação fluxo/volume urinário é padronizada apenas para homens, para os quais foram desenvolvidos nomogramas para avaliar a função miccional. Abordagens para avaliar a obstrução em mulheres estão em desenvolvimento. Os seguintes critérios urodinâmicos são atualmente utilizados para determinar a obstrução feminina: Pdet/Qmáx > 35 cm H2O com Qmáx < 15 ml/s.

No exame de homens, a relação fluxo/volume urinário é o "padrão ouro". A determinação oportuna da natureza dos distúrbios urodinâmicos (principalmente IVO) é de importância prática no tratamento de pacientes com adenoma de próstata, pois, sem levar esse fator em consideração, os resultados funcionais do tratamento cirúrgico são significativamente prejudicados. Acredita-se que cerca de 25 a 30% dos pacientes encaminhados para cirurgia com base nos resultados de um exame completo atendem aos critérios urodinâmicos para obstrução associada à doença da próstata, e até 30% dos pacientes com contratilidade detrusora reduzida sem sinais de obstrução são submetidos a tratamento cirúrgico.

Atualmente, a Associação Europeia de Urologistas desenvolveu indicações rigorosas para a realização de estudos de fluxo/volume em pacientes programados para cirurgia de adenoma de próstata:

• idade inferior a 50 anos;
• idade acima de 80 anos;
• volume residual de urina maior que 300 ml;
• Qmáx >15 ml/s;
• suspeita de disfunção neurogênica;
• cirurgia radical prévia nos órgãos pélvicos;
• em caso de resultados insatisfatórios de tratamento cirúrgico anterior

Propõe-se adicionar um item adicional à lista de indicações - discrepância entre o nível de queixas (usando o sistema internacional de avaliação total de sintomas da próstata (IPSS)) e os dados da triagem urofluxométrica primária (queixas pronunciadas e distúrbios urinários menores ou queixas menores com distúrbios urinários pronunciados determinados pela urofluxometria).

O teste urodinâmico combinado também é recomendado para pacientes com diabetes mellitus concomitante antes de tratamentos cirúrgicos ou minimamente invasivos planejados. A realização oportuna de testes de fluxo/volume melhora significativamente os resultados do tratamento cirúrgico, evita erros de diagnóstico e, consequentemente, melhora a qualidade de vida dos pacientes.

Estudo de Pressão de Ponto de Vazamento

Realizado em pacientes com insuficiência da função de bloqueio uretral por diversas razões. Distingue-se entre pressão abdominal e detrusora no ponto de vazamento. A pressão abdominal é medida durante a tosse ou esforço. É preferível medi-la durante o esforço, pois é necessário determinar a pressão mínima que leva ao vazamento. Durante um teste de tosse, a amplitude é geralmente maior do que o mínimo necessário. O parâmetro mais importante é a pressão detrusora, quando o vazamento de urina ocorre devido a um aumento na pressão detrusora sem uma provocação de "estresse" ou esforço. A pressão intravesical medida no início da micção/vazamento é definida como a pressão de abertura.

Em pacientes com OVI, esse indicador é bastante elevado. Em alguns casos, durante a obstrução, a pressão do detrusor excede 80 cm H2O (um dos indicadores de OVI). Nessa situação, isso é um reflexo da resistência uretral e não uma característica da função de continência. Pacientes com vazamento detrusor patologicamente alto podem apresentar simultaneamente um indicador de baixa pressão abdominal. Homens com lesão do esfíncter estriado (por exemplo, após prostatectomia radical) apresentam baixa pressão do detrusor no ponto de vazamento, assim como mulheres saudáveis com uretra curta e de fácil abertura. Portanto, é difícil avaliar a função do detrusor em si por esse indicador.

O significado clínico da determinação da pressão detrusora no ponto de vazamento é prever a situação no trato urinário superior na presença de obstrução simultânea (geralmente funcional) e incontinência urinária em pacientes com distúrbios neurogênicos da micção. Nesses pacientes, a complacência vesical diminui e é diagnosticada hiperatividade detrusora de alta amplitude, o que leva ao desenvolvimento de pressão hidráulica retrógrada e danos ao trato urinário superior. Valores superiores a 40 cm H2O são considerados críticos. Para esse grupo de pacientes, é apropriado medir a pressão de vazamento detrusora como parte de um estudo urodinâmico por vídeo.

A pressão de vazamento abdominal é usada principalmente para diagnosticar incontinência urinária de esforço em mulheres:

• o tipo III é caracterizado por pressão abaixo de 80 cm H2O (devido à insuficiência do esfíncter interno);
• para o tipo II - acima de 80 cm H2O (devido à hipermobilidade da uretra).

Para o estudo, são utilizados equipamentos padrão, qualquer tipo de cateter (de água, de ar, "microtipo") do menor tamanho possível para medir a pressão intravesical e um cateter retal padrão. Ao interpretar os dados, é importante calcular corretamente os parâmetros, levando em consideração a posição do paciente, a pressão inicial e possíveis artefatos.

Perfil de pressão intrauretral

É uma medida e representação gráfica da pressão intraluminal ao longo de toda a extensão da uretra. Existem dois métodos principais de medição: estático e dinâmico. Para a medição estática, a base teórica é a posição de que a pressão do fluxo urinário deve ser a força necessária para abrir a uretra e iniciar a micção. Assim, a pressão/resistência é medida em cada ponto ao longo de toda a extensão da uretra. Durante a perfilometria passiva estática, o paciente está em repouso. Durante a perfilometria de estresse, o paciente é solicitado a tossir e fazer esforço periodicamente, durante os quais a resistência uretral é medida.

A medição dinâmica do perfil da pressão intrauretral é realizada no momento da micção. Parâmetros medidos:

• pressão de fechamento uretral - a diferença entre as pressões da uretra e da bexiga;
• pressão de fechamento uretral (estresse) - a diferença entre as pressões da uretra e da bexiga durante a tosse;
• pressão uretral máxima - a pressão máxima registrada na zona de medição;
• pressão máxima de fechamento uretral - a pressão no ponto onde a pressão uretral excede a pressão da bexiga;
• pressão máxima de fechamento uretral (estresse) - a pressão no ponto onde a pressão uretral excede a pressão da bexiga durante a tosse;
• Perfil de pressão de fechamento uretral: a diferença entre as pressões uretral e vesical em todos os pontos ao longo da uretra durante a tosse. Picos positivos correspondem às zonas de retenção urinária (a pressão na uretra é maior que a pressão na bexiga) e picos negativos correspondem às zonas de incontinência (a pressão na bexiga é maior que a pressão uretral);
• o comprimento do perfil funcional é o comprimento da uretra onde a pressão uretral é maior que a pressão da bexiga;
• Transmissão de pressão - é determinada pela razão entre o aumento da pressão intravesical e o aumento da pressão uretral durante a tosse, expressa em porcentagem. Normalmente, a razão é de 1:1 (100%). Com a hipermobilidade da uretra, quando sua parte proximal perde sua posição intra-abdominal normal e fica fora da zona de transmissão, o indicador diminui.

O perfil da pressão intrauretral é estudado utilizando equipamento padrão com um cateter de três vias com canais para infusão e medição da pressão intravesical e uretral. Um cateter microtipo é o preferido. Um dispositivo especial, um extrator, é usado para avançar o cateter ao longo da uretra a uma velocidade constante e fixá-lo na abertura externa.

O estudo do perfil da pressão intrauretral está incluído no exame padrão de mulheres com incontinência urinária. Menos frequentemente, é realizado em homens (principalmente em caso de descompensação do esfíncter externo e incontinência urinária pós-operatória).

Não há consenso sobre o estudo do perfil da pressão intrauretral para determinar a urodinâmica. Diferentes especialistas preferem um ou outro método de mensuração, e alguns se recusam a realizá-lo. No entanto, em diversas situações clínicas, este estudo é necessário e permite uma avaliação da situação urodinâmica como um todo e, portanto, com maior precisão.