Cistometria

A cistometria é o método básico de estudos urodinâmicos, durante o qual são estudadas as duas fases do ciclo de urina - enchimento (acumulação) e esvaziamento, estudando a dependência da pressão intravesical sobre o grau de enchimento da bexiga. A cistometria permite que você avalie a função do detrusor e da uretra em diferentes períodos. Assim, normalmente na fase de enchimento, a bexiga não se contrai e é passiva e a uretra está fechada (encurtada). Na fase de esvaziamento, a bexiga se contrai e a uretra relaxa, o que garante um fluxo normal de urina. O preenchimento é avaliado a partir do ponto de vista da sensibilidade, capacidade, estabilidade de conformidade e competência: isto é, explorar tanto o motor / motor e os componentes sensíveis do reflexo urinário.

A cistometria é um estudo invasivo. Antes de sua implementação, estudar a história médica, realizar um exame físico, avaliar o diário de urinar e os resultados de um teste geral de urina. Um exame físico para especificidade pode ser chamado neuro-urologico e uroginecológico. Defina alguns reflexos (anal, bulboso-cavernoso), função cognitiva. Para as mulheres, é necessário um exame vaginal, uma avaliação dos músculos do assoalho pélvico, bem como uma ponta Q ou um teste direto de cateter para determinar a mobilidade uretral, um teste com almofadas). Para os homens, um exame retal digital e, se necessário - ultra - som (ultra-som) da próstata.

Indicações para a cistometria

• pollakiúria
• noctúria,
• O desejo de urgência de urinar,
• enurese,
• dificuldades em "iniciar" urinar,
• incontinência urinária,
• a presença de urina residual na bexiga (retenção)
• disúria na ausência de um processo inflamatório no sistema urinário.

Os principais critérios de avaliação para cistometria

Critérios	Características
Sensibilidade	Sentimento subjetivo que surge ao preencher a bexiga. Determine desde o momento da primeira sensação de enchimento até um forte impulso
"Estabilidade" (na terminologia antiga) ou a ausência de cortes detrusor involuntários	Durante a fase de enchimento, a bexiga é inibida e não se contrai. A micção começa com uma redução arbitrariamente iniciada do detrusor
Compatibilidade	A propriedade da bexiga é manter a baixa pressão intraluminal em vários volumes de enchimento. Determine pela fórmula C = V / P detrusor (ml / cm de água)
Capacidade	Cistométrico - o volume da bexiga, que é ordenado para urinar. Cistometria máxima - o volume no qual o paciente não pode mais aguentar o desejo de urinar
Competência (uretra)	A capacidade de manter e, se necessário, aumentar a pressão na área de fecho, garantindo uma diferença constante na pressão uretral e papilar a seu favor (garantindo a retenção de urina durante o enchimento)

A cistometria pode ser simples de canal único, quando apenas a pressão intravesical é registrada. Tal estudo é realizado em dois modos: intermitente. Quando o enchimento da bexiga com solução estéril / água alterna com períodos de gravação de pressão (é utilizado um cateter de canal único) ou permanente, quando o preenchimento e a gravação são realizados simultaneamente (usando um cateter de dois canais).

No momento, a cistometria de dois canais é considerada padrão, quando os indicadores de pressão intravesical e intra-abdominal são registrados simultaneamente. Um cateter de dois canais é usado para medir a pressão intravesical (geralmente 6 a 10 CH) e um cateter de balão retal para medir a pressão intra-abdominal.

Você pode usar cateteres cheios de cateteres de água, ar e "micro-tipo", com um sensor piezoelétrico no final. Os cateteres de água mais amplamente disponíveis e amplamente utilizados. No futuro, é possível mudar para cateteres de ar ou "microtipo", que fornecem medidas mais precisas, livres da influência do componente hidrostático. Os catéteres estão conectados a sensores de pressão e a um sistema informático que registra as leituras. O estudo é realizado em posição de pé, sentada ou deitada. Os sensores de pressão devem estar localizados ao nível da articulação púbica. Em laboratórios de classe especializada, o número de canais de medição às vezes é aumentado para seis, combinando cistometria com EMG e controle constante de raios-X (estudo video-dinâmico).

A International Continence Society (ISC) recomenda uma lista mínima de requisitos para equipamento para cistometria:

• dois canais de medição de pressão com exibição e preservação segura de três indicadores de pressão (vesicou, abdominal, detrusor);
• um canal que mede o fluxo de urina com exibição e armazenamento de informações;
• registro de indicadores do volume e volume registrados da urina alocada (em forma gráfica e digital);
• escalas adequadas e balanças de medição sem perda de informação além dos limites da escala;
• contabilização do registro de informações padrão.

Método de cistometria

O estudo começa com a colocação do paciente na cadeira ou no sofá de tratamento "campo", a instalação de cateteres, conectando-os aos sensores, verificando a adequação de seus trabalhos. A bexiga deve estar vazia. Para a urodinâmica estacionária, o enchimento é realizado a uma taxa de 10-100 ml / min (dependendo da idade do paciente e da capacidade da bexiga). A pesquisa urodinâmica ambulatorial envolve o enchimento natural da bexiga. O volume de enchimento é calculado de acordo com a capacidade: para adultos - 400-500 ml. Para crianças - de acordo com a fórmula 30 + 30p, onde n é a idade do paciente em anos.

Durante o enchimento, as sensações do paciente, os parâmetros de pressão e volume são registrados. Os principais parâmetros registrados durante a micção (cistometria de esvaziamento) são a pressão, o caudal e o volume. Ao pesquisar no gráfico, marque os principais eventos:

• tosse para confirmar que a transmissão de pressão está correta (realizada no início, no final e em cada 100 ml de enchimento):
• início da infusão;
• primeira sensação;
• o primeiro desejo de urinar;
• desejo normal de urinar;
• forte desejo de urinar;
• Espontâneo e provocado pela tosse ou esforço de vazamento de urina;
• capacidade cistométrica máxima;
• pare a infusão e comece a urinar;
• sensações inespecíficas, dor, urgência;
• artefatos (podem ser comentados).

No relatório do estudo, todos os eventos devem ser detalhados de acordo com os indicadores de pressão de todos os canais de registro e o volume de enchimento no momento do evento.

Explicação dos resultados

Distúrbios urodinâmicos, determinados por cistometria:

• hipersensibilidade - o surgimento nos estágios iniciais de preenchimento da primeira sensação ou desejo, um forte desejo prolongado de urinar;
• sensibilidade reduzida 
• sensibilidade reduzida durante o enchimento;
• falta de sensibilidade - durante toda a fase de enchimento da bexiga, não há sensibilidade;
• diminuição da conformidade - uma violação da capacidade de manter baixa pressão intravesical durante o enchimento, o que leva a uma diminuição da capacidade cistométrica;
• hiperatividade do detrusor - a pressão involuntária do detrusor aumenta de várias amplitudes. Pode ser neurogênico (causa neurológica) e ideopática. Para a hiperatividade detrusora neurogênica, uma maior amplitude de contrações é característica, 
• incontinência urinária devido à hiperatividade do detrusor (incontinência urinária obrigatória):  
• Incontinência urinária de esforço: perda de urina devido ao aumento da pressão abdominal / intra-abdominal:
• IVO-aumento da pressão de detonação do detrusor e diminuição do fluxo durante o registro síncrono (padronizado apenas para homens para mulheres, critérios claros ainda não foram determinados). O IVO é muitas vezes devido ao aumento da glândula prostática nos homens, ao prolapso dos órgãos pélvicos nas mulheres (ver "estudo da taxa de fluxo de pressão");
• micção disfuncional (pseudodissinergia) relaxamento descoordinado dos músculos do assoalho pélvico e redução do detrusor durante a micção na ausência de uma doença neurológica, o que leva a uma violação do esvaziamento da bexiga. Para diagnosticar esse transtorno, a cistometria é combinada com EMG de músculos do assoalho pélvico;
• dissynergy do detrusor-esfíncter - uma redução competitiva na redução do detrusor na uretra e nos músculos estriados periuretrales, registrados durante o esvaziamento. Neste caso, o fluxo de urina pode ser interrompido. Determine apenas em pacientes com lesões da medula espinhal. Para diagnosticar a dissynergy do detrusor-esfíncter, a cistometria é complementada com EMG e / ou conduzida no âmbito do exame video-dinâmico.

Assim, a cistometria é de grande importância clínica, pois ajuda a interpretar corretamente os sintomas de distúrbios urinários e escolher o tipo de tratamento mais efetivo.

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Estudo da relação pressão / fluxo

Consiste em medir a pressão intravesical, a pressão intra-abdominal e o caudal volumétrico durante toda a fase de micção. O estudo é usado para analisar a violação do esvaziamento e determinar sua causa (na verdade um IVO ou uma violação da capacidade contrátil da bexiga).

Do ponto de vista da fisiologia da micção, acredita-se que o fluxo de urina gere velocidade quando a pressão do detrusor começa a exceder a pressão uretral. Este valor é chamado de pressão de abertura da uretra (P _det, aberto). Além disso, a taxa de fluxo atinge seu máximo (Qmax), que é determinado pela relação entre o detrusor e a pressão da uretra. Assim que a pressão do detrusor deixar de exceder a pressão na uretra, a bexiga urinária não é mais capaz de expulsar a urina e a taxa de fluxo torna-se zero.

Um esvaziamento completo da bexiga é fornecido por três componentes:

• amplitude e duração suficientes da redução do detrusor;
• redução adequada e oportuna da resistência à uretra (abertura do esfíncter);
• ausência de obstrução mecânica.

Além disso, para avaliar a coordenação dos músculos do assoalho pélvico e cortes detrusor, é possível realizar EMG, de acordo com indicações especiais - estudo dinâmico de vídeo.

O estudo da relação fluxo / volume é realizado após a cistometria de enchimento, quando o paciente expressa vontade de urinar e o preenchimento da bexiga cessa. O tamanho recomendado do cateter é 7-8 CH, de modo a não criar um obstáculo adicional para o fluxo de urina. O Urofluometer é colocado o mais próximo possível da abertura externa da uretra para registrar o fluxo sem atraso artificial. O estudo é conduzido nas condições mais confortáveis, sem estímulos e provocações externas. Os seguintes indicadores são utilizados para interpretação:

• pressão intravesical - Pves (mm.v.st.);
• Pressão abdominal / intra-abdominal - Pabd (mm.v.st.);
• pressão detrusornoe - Pdet (mm.v.st.)
• pressão máxima do detrusor (cmW.water);
• pressão do detrusor no fluxo máximo (cm Hg);
• volume de urina residual.

Um estudo de taxa de fluxo / volume é a única maneira de separar os homens com Qmax baixa devido à deficiência da função detrusora de pacientes com IVO verdadeira. Neste caso, a presença de IVO é indicada por baixos valores de Qmax em um fundo de alta pressão intravesical. Por outro lado. A combinação de baixa pressão intravesical com Qmax relativamente alto indica uma micção não obstrutiva. Em pacientes com valores baixos de pressão intravesical e Qmax, pode-se suspeitar de uma violação da capacidade contrátil do detrusor: IVO primário ou condicionado.

Para a conveniência de avaliar os parâmetros de obstrução e contratilidade, foi proposto um grande número de nomogramas. Os mais utilizados são dois deles.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). Para construí-lo, os autores usaram gráficos de taxa de pressão / fluxo para identificar pacientes com IVO. O Nomopharma permite definir a micção como obstrutiva (alta pressão, baixa velocidade), não obstrutiva (baixa pressão e alta velocidade) ou ambígua. Os limites entre as três zonas de nomophram foram determinados empiricamente.

O nomograph Schafer (1985) é um método alternativo de interpretação do grau de obstrução. O autor usa os mesmos princípios básicos que ao criar o nomograma Abrams-Griffiths. A relação pressão / fluxo foi avaliada levando em consideração o conceito de elasticidade e estileabilidade da uretra. A análise realizada permitiu a introdução do conceito de "resistência uretral passiva", interpretando quantitativamente os dados de pressão / fluxo. A resistência passiva da uretra é definida como a proporção da pressão mínima de abertura da uretra e da constante C. Estes parâmetros refletem as condições ideais de saída urinária da bexiga para este ato de urinar com um estado descontraído da uretra e a menor resistência possível à uretra. A localização do gráfico e a forma do ciclo da relação linear da resistência passiva da uretra dependem da natureza e grau de obstrução. Ao transferir um diagrama de pressão / fluxo simplificado para o nomograma, tornou-se possível avaliar o grau de obstrução em uma escala de 7 pontos (0 a VI). A comparação dos métodos propostos com uma avaliação clínica da obstrução mostrou sua completa coincidência, o que prova a validade das premissas teóricas subjacentes.

O índice de fluxo / volume de urina é padronizado apenas para os homens, para avaliar a função urinária de quais nomogramas foram criados. Abordagens para avaliar a obstrução nas mulheres estão em desenvolvimento. No momento, os seguintes critérios urodinâmicos servem para determinar a obstrução feminina: Pdet / Qmax> 35 cm de água. Em Qmax <15 ml / s.

Ao examinar homens, o índice de fluxo / volume de urina é o "padrão-ouro". A determinação atempada da natureza dos distúrbios urodinâmicos (principalmente IVO) é de importância prática no tratamento de pacientes com adenoma prostático, uma vez que sem esse fator, os resultados funcionais do tratamento cirúrgico deterioram-se substancialmente. Estima-se que cerca de 25-30% dos pacientes encaminhados para a cirurgia nos resultados de uma pesquisa abrangente satisfaçam os critérios urodinâmicos para obstrução associada à doença da próstata e até 30% dos pacientes com contratilidade reduzida do detrusor sem sinais de obstrução são prontamente tratados.

No momento, a Associação Europeia de Urologia desenvolveu indícios rigorosos para um estudo de fluxo / volume em pacientes que estão planejando uma intervenção operativa para o adenoma da próstata:

• idade inferior a 50 anos;
• idade superior a 80 anos;
• o volume de urina residual é superior a 300 ml;
• Qmax> 15мл / с;
• suspeita de disfunção neurogênica;
• a intervenção operativa radical transferida nos órgãos pélvicos;
• em resultados insatisfatórios de tratamento cirúrgico anterior

É proposto para a lista de indicações de item adicional - queixas incompatibilidade nível (utilizando uma pontuação total de sintomas de doenças da próstata sistema internacional (IPSS)] e os dados urofloumetricheskogo rastreio primário (pequenas reclamações expressas e desordens de micção ou menor queixa quando desordens miccionais expressas definido Uroflowmeter).

O exame urodinâmico combinado também é recomendado para pacientes com diabetes mellitus concomitante, antes do tratamento cirúrgico ou minimamente invasivo planejado. A condução oportuna do estudo fluxo / volume melhora significativamente os resultados do tratamento cirúrgico, permite evitar erros diagnósticos e, assim, elevar a qualidade de vida dos pacientes.

Investigação de "pressão no ponto de vazamento"

Conduzido em pacientes com função obstrutiva insuficiente da uretra por várias razões. Alocar a pressão abdominal e detrusora no ponto de vazamento. A pressão abdominal é medida por tosse ou esforço. A medida é mais preferível ao se esforçar, uma vez que é necessário determinar a pressão mínima que leva a vazamento. Com um teste de tosse, a amplitude geralmente é maior do que o mínimo exigido. O parâmetro mais importante é a pressão do detrusor, quando o vazamento de urina ocorre devido ao aumento da pressão do detrusor sem provocação ou esforço estressante. Medido no início da micção / vazamento, a pressão intravesical é definida como a pressão de abertura.

Em pacientes com IVO, esse indicador é bastante alto. Em uma série de observações com obstrução, a pressão do detrusor excede 80 cm de água. (um dos indicadores da IWO). Nessa situação, isso é um reflexo da resistência à uretra e não uma característica da função de retenção. Pacientes com vazamento detrusor patologicamente alto podem ter simultaneamente um baixo índice de pressão abdominal. Os homens com dano ao esfíncter estriado transversal (por exemplo, após prostatectomia radical) têm uma baixa pressão de detrusor no ponto de vazamento, bem como mulheres saudáveis com uma uretra curta e facilmente aberta. Assim, de acordo com este indicador, é difícil avaliar a função do próprio detrusor.

O significado clínico de determinar a pressão do detrusor no ponto de vazamento é prever a situação no trato urinário superior com presença simultânea de obstrução (mais frequentemente do que funcional) e incontinência urinária em pessoas com distúrbios neurogênicos da micção. Em tais pacientes, a conformidade da bexiga diminui, a hiperatividade do detrusor de alta amplitude é diagnosticada, o que leva a pressão hidráulica retrógrada e danos ao VMP. Os valores críticos são superiores a 40 cm de água. Art. Para este grupo de pacientes, a medição da pressão de vazamento do detrusor é apropriada no contexto de um estudo de vídeo dinâmico.

A pressão de fuga abdominal é utilizada principalmente para o diagnóstico de incontinência urinária de esforço em mulheres:

• O tipo III é caracterizado por uma pressão abaixo de 80 cm de água. (devido à insuficiência do esfíncter interno);
• para o tipo II - acima de 80 cm de água. (devido à hipermovelidade da uretra).

O equipamento padrão, qualquer tipo de cateter (água, ar cheio, "microtipo") do menor tamanho possível para medir a pressão intravesical e um cateter retal padrão são utilizados para o estudo. Ao interpretar os dados, o cálculo correto dos parâmetros é importante, levando em consideração a posição do paciente, a pressão de partida e possíveis artefatos.

Perfil de pressão intra-urinária

É uma medida e representação gráfica da pressão da intraluminidade em todo o comprimento da uretra. Existem dois principais métodos de medida: estático e dinâmico. Para a medição estática, a base teórica é a proposição de que. Que a pressão do fluxo de urina deve ser a força necessária para abrir a uretra e começar a micção. Assim, a pressão / resistência é medida em cada ponto ao longo de todo o comprimento da uretra. Com a profilometria passiva estática, o paciente está em repouso. Com profilometria de estresse, o paciente é oferecido para periodicamente tosse e tensão, durante o qual a resistência à uretra é medida.

A medição dinâmica do perfil de pressão intrauretral é realizada no momento da micção. Parâmetros medidos:

• pressão de fechamento da uretra - diferença na pressão uretral e cística;
• pressão de fechamento uretral (estresse) - diferença na pressão uretral e cística quando tosse;
• pressão uretral máxima - pressão máxima registrada na zona de medição;
• a pressão máxima de fechamento da uretra é a pressão no ponto em que a pressão uretral excede a pressão da bolha;
• pressão máxima de fechamento da pressão da uretra (estresse) no ponto onde a pressão uretral é mais superior à pressão vesical quando tossa;
• o perfil de pressão de fechamento uretral a diferença na pressão uretral e cística em todos os pontos ao longo do comprimento da uretra durante a tosse. Os picos positivos correspondem às áreas de retenção de urina (a pressão na uretra é maior que a da vesícula) e os picos negativos correspondem às zonas de incontinência (a pressão da bolha é maior do que a uretral);
• o comprimento funcional do perfil o comprimento da uretra onde a pressão uretral está acima da vesícula;
• transmissão de pressão - é determinada pela proporção de aumento no aumento da pressão intravesical para o aumento da pressão uretral durante a tosse, expressa em percentagem. Normalmente, a proporção é 1: 1 (100%). Com a hipermobilidade da uretra, quando sua parte proximal perde sua posição intraabdinal normal e está fora da zona de transmissão, o indicador diminui.

A investigação do perfil de pressão intrauretral é realizada em equipamentos padrão usando um cateter de três vias com canais de infusão, medindo as pressões intravesical e uretral. Um cateter de "microtipo" é preferido. Para mover o cateter através da uretra a uma velocidade constante e corrigi-lo na abertura externa, use um dispositivo especial - um extrator.

O estudo do perfil da pressão intrauretral está incluído no padrão de exame das mulheres que sofrem de incontinência urinária. Menos comum para homens (principalmente com descompensação do esfíncter externo e incontinência urinária pós-operatória).

O estudo do perfil da pressão intrauretral para determinar a urodinâmica não tem opinião inequívoca. Diferentes especialistas dão preferência a um ou outro método de medição, e alguns até se recusam a fazê-lo. No entanto, em uma série de situações clínicas, essa pesquisa é necessária e nos permite avaliar a situação urodinâmica coletivamente e, portanto,. Mais precisamente.