Cancro do testículo

O câncer testicular é o câncer sólido mais comum em homens de 15 a 35 anos.

A incidência é de 2,5 a 20 vezes maior em pacientes com criptorquidia, mesmo quando o testículo não descido foi descido cirurgicamente. O câncer também pode se desenvolver em um testículo descido normalmente. A causa do câncer testicular é desconhecida.

Epidemiologia

O câncer testicular é responsável por 0,5% de todas as neoplasias malignas em homens, ocorre com mais frequência entre 15 e 44 anos e é a principal causa de morte entre as neoplasias malignas nessa faixa etária.

Aproximadamente 90-95% dos tumores testiculares primários são tumores de células germinativas (não seminoma e seminoma), 5-10% são não germinomas (leydigoma, sertolioma, gonadoblastoma, etc.). O câncer testicular, assim como a criptorquidia, ocorre com um pouco mais de frequência no testículo direito. Os tumores testiculares primários são bilaterais em 1-2% dos casos. Aproximadamente 50% dos pacientes têm histórico de criptorquidia uni ou bilateral. Os tumores bilaterais primários podem ocorrer tanto sincronicamente quanto metacronicamente, mas, via de regra, pertencem ao mesmo tipo histológico. Dos tumores testiculares primários, o bilateral mais comum é o seminoma e, dos secundários, o linfoma.

Atualmente, a incidência de câncer testicular está aumentando constantemente. Nos últimos 5 anos, segundo estatísticas mundiais, o aumento foi de 30% em média.

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Causas cancro do testículo

Fatores que, de uma forma ou de outra, levam à atrofia testicular ( criptorquidia, fatores químicos, trauma, atrofia testicular idiopática, bem como diversas doenças infecciosas) também podem provocar câncer testicular. Homens com hipotrofia testicular apresentam risco aumentado de desenvolver câncer testicular.

Em células com funcionamento normal, a proteína p53 praticamente não é detectada. É um fator importante que influencia a proliferação celular e a apoptose. Em muitas neoplasias malignas, uma mutação do gene p53 é detectada. Via de regra, a detecção de um p53 mutante funcionalmente inativo é um indicador de mau prognóstico e resistência ao tratamento. Em tumores de células germinativas do testículo, observa-se aumento da formação da proteína p53 normal, o que pode explicar a sensibilidade única desses tumores à quimioterapia e à radioterapia.

A maioria dos cânceres testiculares surge nas células germinativas primordiais. Os tumores de células germinativas são classificados como seminomas (40%) ou não seminomas (tumores que contêm quaisquer elementos não seminomatosos). Os não seminomas incluem teratomas, carcinomas embrionários, tumores do seio endodérmico (tumores do saco vitelínico) e coricoarcinomas. Combinações histológicas são comuns; por exemplo, o teratocarcinoma pode incluir teratoma e carcinoma embrionário. Cânceres testiculares intersticiais funcionais são raros.

Mesmo pacientes com tumores aparentemente localizados podem apresentar metástases regionais ou viscerais ocultas. O risco de metástase é maior para o coriocarcinoma e menor para o teratoma.

Tumores que surgem no epidídimo, epidídimo e cordão espermático são geralmente fibromas benignos, fibroadenomas, tumores adenomatosos e lipomas. Sarcomas, mais frequentemente rabdomiossarcomas, são raros e ocorrem com mais frequência em crianças.

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Fatores de risco

• A criptorquidia é o principal fator de risco para o câncer testicular. Se o testículo não descer até o escroto, o risco da doença aumenta em 5 vezes em comparação com a população em geral. O risco torna-se significativamente maior (mais de 10 vezes) em homens com criptorquidia bilateral. A criptorquidia é a causa de 7 a 10% dos tumores testiculares, mais frequentemente o seminoma. No entanto, em 5 a 10% dos casos, o tumor ocorre em um testículo normalmente descido, no lado oposto.
• A toxicose da gravidez sofrida pela mãe devido à hipersecreção de estrogênios, ou o uso prolongado de estrogênios durante a gravidez aumenta o risco de câncer testicular nos filhos.
• O excesso de estrogênio no ambiente devido à poluição por pesticidas (dioxina, difenóis policlorados, fitoestrógenos) também leva ao aumento da incidência de câncer testicular.
• Fatores de risco genéticos. Um estudo de casos familiares de câncer testicular confirma sua importância na etiologia das neoplasias. Com histórico familiar da doença, o risco de desenvolver câncer testicular para pais e filhos de pacientes aumenta de 2 a 4 vezes, e para irmãos de pacientes, de 8 a 10 vezes, em comparação com a população masculina em geral. A possibilidade de herança recessiva do câncer testicular também é considerada.
• Síndrome de Klinefelter.
• Contato com estanho.
• Infertilidade.

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Patogênese

Fatores que, de uma forma ou de outra, levam à atrofia testicular (criptorquidia, fatores químicos, trauma, atrofia testicular idiopática, bem como diversas doenças infecciosas) também podem levar ao desenvolvimento de câncer testicular. Homens com hipotrofia testicular apresentam risco aumentado de desenvolver câncer testicular.

Em células com funcionamento normal, a proteína p53 praticamente não é detectada. É um fator importante que influencia a proliferação celular e a apoptose. Em muitas neoplasias malignas, uma mutação do gene p53 é detectada. Via de regra, a detecção de um p53 mutante funcionalmente inativo é um indicador de mau prognóstico e resistência ao tratamento. Em tumores de células germinativas do testículo, observa-se aumento da formação da proteína p53 normal, o que pode explicar a sensibilidade única desses tumores à quimioterapia e à radioterapia.

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Sintomas cancro do testículo

A maioria dos pacientes apresenta uma massa escrotal indolor ou, ocasionalmente, levemente dolorosa. Em alguns pacientes, o sangramento na massa pode causar dor local aguda. Muitos descobrem o câncer testicular por conta própria, seja por autoexame ou após um pequeno trauma.

Os sintomas do câncer testicular consistem em sinais causados pelo tumor primário e metástases. Os primeiros sintomas do câncer testicular são: aumento do testículo, sensação de peso no escroto e tumor palpável na parte correspondente do escroto.

Cerca de 10% dos pacientes procuram atendimento médico devido a dor aguda no testículo. Geralmente, é causada por hemorragia ou infarto testicular. A dor raramente ocorre nos estágios iniciais da doença e surge com um aumento significativo da pressão intratesticular, crescimento do escroto ou do cordão espermático, o que corresponde às formas comuns da doença.

Aproximadamente 10% dos pacientes procuram atendimento médico com queixas causadas por metástases (na maioria das vezes, dor lombar devido à compressão das raízes espinhais por metástases nos linfonodos lombares). A obstrução do fluxo urinário pelos ureteres pode levar a queixas associadas ao desenvolvimento de insuficiência renal. Além disso, podem ocorrer tosse e falta de ar com metástases nos pulmões, perda de apetite, náuseas e vômitos com metástases nos linfonodos localizados atrás do duodeno, dor óssea, queixas associadas à obstrução intestinal, bem como inchaço nas pernas com compressão da veia cava inferior.

Raramente, o primeiro sintoma de um tumor testicular é a hemospermia. Em cerca de 10% dos pacientes, a doença é assintomática. Nesse caso, o tumor geralmente é detectado por acaso pelo próprio paciente, por seu parceiro sexual ou durante um exame para detectar uma lesão testicular.

Tumores testiculares não germinogênicos podem causar sintomas de câncer testicular associados a desequilíbrios hormonais. Em aproximadamente um em cada três casos dessas neoplasias, ocorre ginecomastia, causada pela produção de uma quantidade significativa de hormônio coriônico pelo tecido tumoral.

Além disso, em adultos, é possível ocorrer diminuição da libido, impotência e feminização devido ao hiperestrogenismo, e em crianças, masculinização (macrogenitosomia, pelos pubianos, alteração da voz, hirsutismo, desenvolvimento prematuro dos sistemas esquelético e muscular, ereções frequentes) devido ao aumento da produção de andrógenos pelo tumor.

Formulários

Classificação histológica dos tumores testiculares

• Tumores de células germinativas (se desenvolvem a partir do epitélio seminal).
  • Tumores da mesma estrutura histológica:
    • seminoma;
    • seminoma espermatocítico;
    • câncer embrionário;
    • tumor do saco vitelínico (carcinoma embrionário do tipo infantil, tumor do seio endodérmico):
    • poliembrioma;
    • coriocarcinoma;
    • teratoma (maduro, imaturo, com transformação maligna).
  • Tumores de mais de um tipo histológico:
    • teratocarcinoma (câncer embrionário e teratoma);
    • coriocarcinoma;
    • outras combinações.
• Tumores estromais do cordão sexual.
  • Formas bem diferenciadas:
    • leydigoma;
    • sertolioma;
    • tumor de células da granulosa.
  • Formas mistas.
  • Tumores incompletamente diferenciados
• Tumores e lesões semelhantes a tumores contendo células germinativas e células estromais do cordão sexual.
  • Gonadoblastoma.
  • Outros.
• Vários tumores
  • Carcinoide.
• Tumores do tecido linfoide e hematopoiético.
• Tumores secundários.
• Tumores dos túbulos retais, rete testis, epidídimo, cordão espermático, cápsula, estruturas de suporte, formações rudimentares.
  • Tumor adenomatoso.
  • Mesotelioma.
  • Adenoma.
  • Câncer.
  • Tumor neuroectodérmico melanótico.
  • Tumor de Brenner.
  • Tumores de tecidos moles:
    • rabdomiossarcoma embrionário;
    • outros.
• Tumores não classificáveis.
• Lesões semelhantes a tumores.
  • Cisto epidérmico (epidermoide).
  • Orquite não específica.
  • Orquite granulomatosa inespecífica.
  • Orquite específica.
  • Malacoplasia.
  • Periorquite fibromatosa.
  • Granuloma de espermatócitos.
  • Lipogranuloma.
  • Restos adrenais.
• Outros.

As formas mais comuns de tumores testiculares

• Seminoma. O seminoma representa 35% dos tumores de células germinativas do testículo. Três variantes histológicas foram descritas, embora o prognóstico para tumores do mesmo estágio não dependa da variante histológica. O seminoma clássico é detectado em 85% de todos os casos de seminoma. Ocorre mais frequentemente na idade de 30-40 anos. No seminoma, a secreção de gonadotrofina coriônica é detectada em 10-15% dos casos. O seminoma anaplásico é menos diferenciado em comparação com o seminoma clássico e representa 5-10% dos seminomas. No entanto, como já observado, o prognóstico para seminoma anaplásico ou clássico do mesmo estágio é o mesmo. O seminoma de espermatócitos é diagnosticado em 5-10% dos casos. Em mais de 50% dos casos, o seminoma de espermatócitos ocorre com mais de 50 anos de idade.
• O câncer testicular embrionário representa quase 20% dos tumores de células germinativas do testículo. Caracteriza-se por polimorfismo celular pronunciado e limites pouco claros entre elas. Mitoses e células gigantes são comuns. Elas podem se organizar em lâminas ou formar estruturas acinares, tubulares ou papilares. Extensas áreas de hemorragia e necrose podem ocorrer.
• Teratoma. Os teratomas representam 5% dos tumores de células germinativas do testículo. Podem ocorrer tanto em crianças quanto em adultos, e podem ser maduros ou imaturos. Este tumor consiste em derivados de duas ou três camadas germinativas. Macroscopicamente, apresenta cavidades de tamanhos variados preenchidas por conteúdo gelatinoso ou mucoso. Teratomas císticos maduros (cistos dermoides), típicos dos ovários, são extremamente raros no testículo.
• Coriocarcinoma dos testículos. O coriocarcinoma é extremamente raro em sua forma pura (menos de 1% dos casos). Este tumor geralmente é pequeno e está localizado na espessura do testículo. Uma hemorragia é frequentemente visível no centro do tumor ao ser cortado. O coriocarcinoma é um tumor agressivo, propenso a metástase hematogênica precoce. Disseminação extensa é possível mesmo com um tumor primário pequeno.
• O tumor do saco vitelínico é às vezes chamado de tumor do seio endodérmico ou carcinoma embrionário do tipo imaturo. É o tumor de células germinativas testiculares mais comum em crianças. Em adultos, geralmente é encontrado em tumores mistos de células germinativas. O tumor secreta AFP.
• Poliembrioma é outro tumor testicular extremamente raro. Ele contém corpos embrioides que se assemelham a um embrião de duas semanas.
• Os tumores de células germinativas mistos representam 40% dos tumores de células germinativas testiculares. Na maioria dos casos (25% dos tumores de células germinativas testiculares), são uma combinação de teratoma e câncer embrionário (teratocarcinoma). Até 6% dos tumores de células germinativas testiculares são tumores mistos contendo elementos de seminoma. Esses tumores são tratados como tumores não seminomatosos.
• Tumores de células germinativas intratubulares. Em um estudo, em pacientes com tumor de células germinativas testicular unilateral, tumores de células germinativas intratubulares (carcinoma in situ) foram encontrados no outro testículo em 5% dos casos. Isso representa mais que o dobro da incidência de lesões bilaterais em tumores testiculares primários. A evolução clínica dos tumores de células germinativas testiculares intratubulares não foi estudada. Alguns pacientes desenvolvem tumores de células germinativas invasivos.

A distinção clínica mais importante é a divisão de todos os tumores testiculares de células germinativas em seminomas e não seminomas, o que influencia significativamente a escolha da abordagem terapêutica. A subdivisão adicional de tumores testiculares não seminomas não desempenha um papel importante.

A classificação da OMS (1977), que examinou detalhadamente as diversas variantes histológicas dos tumores de células germinativas do testículo, não levou em consideração a unidade de sua origem e a possibilidade de posterior diferenciação em outros tipos morfológicos no processo de carcinogênese.

Uma nova classificação histológica proposta em 1992 baseia-se na ideia de uma origem única para todos os tumores de células germinativas do testículo, a partir do carcinoma in situ. Propõe-se que todos os tumores de células germinativas, com exceção do espermacitoma, sejam chamados de gonocitomas. Estes últimos são subdivididos em seminoma (clássico e anaplásico, caracterizado por um curso mais agressivo), gonocitoma teratogênico e tumor de células germinativas anaplásico, apresentando características tanto de seminoma quanto de gonocitoma teratogênico.

A célula-tronco do gonocitoma teratogênico é pluripotente e capaz de se diferenciar em vários tipos de teratomas (maduros e imaturos), epiblastoma (na classificação antiga - câncer embrionário) e elementos extraembrionários, que incluem tumor do saco vitelínico e coriocarcinoma.

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Classificação Internacional de Grupos de Tumores de Células Germinativas

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Tumores de células germinativas não seminomatosos

• Bom prognóstico (se todos os sinais estiverem presentes):
  • Nível de AFP no soro sanguíneo menor que 1000 ng/ml;
  • nível sérico de gonadotrofina coriônica humana menor que 5000 mUI/ml;
  • atividade sérica de LDH menor que 675 U/l;
  • ausência de tumor mediastinal extragonadal;
  • ausência de metástases no fígado, ossos e cérebro.
• Prognóstico moderado (se todos os sinais estiverem presentes):
  • Nível de AFP no soro sanguíneo 1000-10.000 ng/ml;
  • nível sérico de gonadotrofina coriônica 5000-50.000 mUI/ml;
  • Atividade de LDH no soro sanguíneo 675-4500 U/l;
  • ausência de tumor mediastinal extragonadal;
  • ausência de metástases no fígado, ossos e cérebro.
• Prognóstico ruim (se pelo menos um sinal estiver presente):
  • nível sérico de AFP acima de 10.000 ng/ml;
  • nível sérico de gonadotrofina coriônica humana beta maior que 50.000 mUI/ml;
  • A atividade de LDH no soro sanguíneo é superior a 4500 U/l;
  • presença de tumor extragonadal do mediastino;
  • a presença de metástases no fígado, ossos e cérebro.

Seminomas

• Bom prognóstico: sem metástases no fígado, ossos ou cérebro.
• Prognóstico moderado: presença de metástases no fígado, ossos, cérebro.

Devido ao surgimento de novos citostáticos e ao desenvolvimento de novos regimes de poliquimioterapia, as taxas de sobrevida para tumores testiculares aumentaram estatisticamente de forma significativa. As taxas de sobrevida em cinco anos aumentaram de 78% em 1974-1976 para 91% em 1990-1995.

Diagnósticos cancro do testículo

Durante o exame, a assimetria do escroto é frequentemente determinada. Às vezes, o segundo testículo não é visível devido a um aumento acentuado no outro afetado pelo tumor. Em caso de retenção inguinal, o tumor testicular se apresenta como uma protrusão densa ou esférica na região inguinal. Em geral, os tumores são definidos como formações densas com superfície lisa e irregular.

Na hidrocele secundária, o tumor apresenta consistência macia e elástica à palpação. Também é necessário palpar o cordão espermático; às vezes, é possível determinar a transição do tumor do testículo para o cordão espermático. Na maioria das vezes, os tumores testiculares são indolores à palpação.

Diagnóstico laboratorial do câncer testicular

Atualmente, três principais indicadores têm significado prático no diagnóstico de tumores de células germinativas testiculares: AFP, beta-hCG e LDH.

A determinação do nível de marcadores tumorais nos permite prever a estrutura histológica do tumor de células germinativas.

Grupos de neoplasias testiculares dependendo da concentração de marcadores.

• Um grupo de tumores que não produzem AFP nem a subunidade beta do hCG. Estes incluem seminomas, teratomas maduros e carcinomas embrionários puros. Células cancerosas embrionárias podem conter células sinciciotrofoblásticas gigantes, que produzem quantidades insignificantes de hCG.
• Um grupo de tumores produtores de marcadores. Estes incluem cerca de 80% dos tumores de células germinativas (tumores do saco vitelínico que produzem AFP, coriocarcinomas que secretam hCG, tumores mistos que produzem AFP e/ou hCG).

Dadas as diferenças significativas na abordagem terapêutica de tumores testiculares seminomatosos e não seminomatosos, a determinação dos níveis de AFP e hCG é de grande importância prática. Os marcadores tumorais costumam ser mais indicativos do que o exame histológico de rotina do tumor.

Um aumento no nível sérico de AFP em um paciente com seminoma sem metástases hepáticas deve ser considerado um sinal da presença de elementos do saco vitelínico no tumor. Um aumento na concentração de hCG é detectado em 15% dos pacientes com seminoma devido à presença de elementos não seminomatosos no tumor ou, muito menos frequentemente, à presença de células sinciciotrofoblásticas gigantes.

Se o nível de hCG no seminoma em estágio I-II não exceder 1,5 vez o limite superior da normalidade, a abordagem terapêutica não deve ser alterada. No entanto, se o nível sérico de hCG aumentar com um tumor primário pequeno ou com um número de células sinciciotrofoblásticas gigantes no tumor que seja incomparável ao seu nível, a doença deve ser avaliada como um tumor de estrutura mista e o regime terapêutico deve ser alterado.

Além disso, um aumento no nível de AFP e hCG na presença de testículos inalterados permite suspeitar de um tumor de células germinativas extragonadais nos estágios iniciais.

A determinação da concentração de marcadores tumorais no soro sanguíneo antes e 5-6 dias após a remoção do tumor primário permite esclarecer o estágio clinicamente estabelecido da doença, o que reduz a taxa de erro em 35%.

O nível dos marcadores tumorais é determinado em todos os pacientes com tumores de células germinativas durante o tratamento e a observação é realizada em intervalos regulares, dependendo da extensão da doença. Após a remoção radical do tumor, o nível dos marcadores deve diminuir para valores normais de acordo com suas meias-vidas (AFP < 5 dias, hCG - 1-2 dias).

Se a concentração de AFP e hCG permanecer elevada e a meia-vida dos marcadores aumentar após a remoção do tumor primário, mesmo na ausência de dados radiológicos que indiquem disseminação do processo, a presença de metástases à distância deve ser considerada e o tratamento adequado deve ser realizado.

Um aumento na concentração de AFP e hCG pode indicar progressão da doença de 1 a 6 meses antes do aparecimento clínico de uma recidiva e serve como base para o início do tratamento. A sensibilidade diagnóstica de AFP e hCG em recidivas de tumores de células germinativas é de 86%, com especificidade de 100%.

Níveis normais de marcadores não permitem excluir definitivamente a progressão da doença. Um tumor recorrente pode adquirir novas propriedades biológicas, por exemplo, tornar-se negativo para marcadores. Resultados falso-negativos de um estudo da concentração de marcadores tumorais no soro sanguíneo podem ser obtidos com um tumor de tamanho pequeno ou com a presença de um teratoma maduro.

Raramente, resultados falso-positivos na determinação dos níveis de AFP e hCG são devidos à lise de células tumorais em resposta à quimioterapia intensiva. Um aumento na concentração de AFP, não associado à progressão da doença, também pode ser devido à insuficiência hepática.

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Diagnóstico instrumental do câncer testicular

Para confirmar o diagnóstico de "câncer testicular" em casos complexos, realiza-se biópsia aspirativa com exame citológico da punção, embora isso acarrete o risco de metástases de implantação. Em caso de dúvida sobre a correção do diagnóstico estabelecido, realiza-se cirurgia exploratória com exame histológico de urgência.

Os principais métodos para diagnóstico de metástases de tumores testiculares incluem radiografia de tórax, ultrassonografia, tomografia computadorizada de cavidade abdominal, espaço retroperitoneal e tórax.

No planejamento da linfadenectomia retroperitoneal em pacientes com grandes massas tumorais residuais envolvendo os vasos principais, são realizados estudos angiográficos (aortografia, cavografia inferior de uma e duas projeções).

Diagnóstico diferencial

A hidrocele pode complicar o diagnóstico de câncer testicular. A diafanoscopia e a ultrassonografia ajudam a distinguir a hidrocele de um tumor.

Recentemente, grandes esperanças foram depositadas no PET, que permite um alto grau de confiabilidade na diferenciação de tumores viáveis de tecidos escleróticos.

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Tratamento cancro do testículo

A orquiectomia inguinal radical, a pedra angular do tratamento, fornece informações histopatológicas importantes, especialmente a proporção de tipos histológicos e a presença de invasão vascular ou linfática intratumoral. Alguns pacientes podem ser candidatos à orquiectomia conservadora (parcial). As informações obtidas durante a cirurgia auxiliam no planejamento do tratamento posterior e podem prever com precisão o risco de metástases linfonodais ocultas. Assim, auxiliam na identificação de pacientes de baixo risco com achados radiográficos e sorológicos normais, especialmente aqueles com tumores não seminomatosos, que podem ser candidatos à vigilância com marcadores sorológicos frequentes, radiografia de tórax e TC.

Seminomas recorrem em aproximadamente 15% desses pacientes e geralmente podem ser curados com radioterapia, se pequenos, ou quimioterapia, se grandes. Recorrências não seminomatosas são tratadas rapidamente com quimioterapia, embora a dissecção tardia dos linfonodos retroperitoneais possa ser uma abordagem adequada para alguns.

O tratamento padrão para seminoma após orquiectomia unilateral é a radioterapia, geralmente com 20 a 40 Gy (doses mais altas são usadas para pacientes com doença com linfonodos positivos) nas áreas para-aórticas até o diafragma, geralmente excluindo a área ilioinguinal ipsilateral. Às vezes, o mediastino e a área supraclavicular esquerda também são irradiados, dependendo do estágio clínico. Para não seminomas, muitos consideram a dissecção dos linfonodos retroperitoneais o tratamento padrão; para tumores iniciais, a dissecção com preservação do plexo é possível. Alternativas incluem observação para tumores em estágio I sem fatores que prevejam recorrência.

No momento da orquiectomia, até 30% dos pacientes com tumores não seminomatosos apresentam metástases microscópicas em linfonodos retroperitoneais. Linfonodos retroperitoneais de tamanho intermediário podem exigir dissecção e quimioterapia (p. ex., bleomicina, etoposídeo, cisplatina), mas a sequência ideal ainda não foi estabelecida.

A dissecção laparoscópica dos linfonodos está em estudo. O efeito adverso mais comum da dissecção dos linfonodos é a dificuldade para ejacular. Se o volume do tumor for pequeno e a dissecção for possível, a ejaculação geralmente é preservada. A fertilidade é frequentemente prejudicada, mas nenhum risco para o feto foi identificado em gestações em andamento.

Uma prótese testicular cosmética pode ser implantada durante a orquiectomia, mas não está amplamente disponível devido aos problemas conhecidos com implantes mamários de silicone. No entanto, um implante à base de solução salina foi desenvolvido.

Envolvimento de linfonodos maior que 0,1 cm, metástase para linfonodos acima do diafragma ou metástase visceral requerem quimioterapia combinada inicial à base de platina, seguida de cirurgia para os linfonodos remanescentes. Este tratamento geralmente controla o crescimento do tumor a longo prazo.

Tratamento de tumores seminoma em estágio I

Aproximadamente 15-20% dos pacientes com seminoma estágio I já apresentam metástases, mais frequentemente no espaço retroperitoneal, que são a causa da recidiva da doença.

• Tratamento cirúrgico do câncer testicular. A linfadenectomia retroperitoneal não é indicada para seminoma em estágio I devido ao alto risco (9,5%) de recorrência retroperitoneal.
• Radioterapia
  • Como as células do seminoma apresentam radiossensibilidade única, é indicada radioterapia adjuvante nas zonas para-aórticas até uma dose total de 20 Gy, o que permite reduzir a taxa de recorrência para 1-2%.
  • Após a radioterapia, a recidiva é possível principalmente fora da área irradiada (nos linfonodos supradiafragmáticos ou nos pulmões). A radioterapia adjuvante nas zonas para-aórticas é um tratamento padrão para pacientes com seminoma testicular em estágio I, bem como em linfonodos T1-T3 e não afetados. A incidência de recidiva nos linfonodos ilíacos é de 2% quando apenas as zonas para-aórticas são irradiadas. A radioterapia adjuvante na zona dos linfonodos supradiafragmáticos não é indicada para seminoma em estágio I.
  • Complicações gastrointestinais moderadas ocorrem em 60% dos pacientes. A sobrevida livre de recidiva em cinco anos é de cerca de 80%. Em uma análise prognóstica multifatorial, os fatores mais significativos para recidiva são o tamanho do tumor maior que 4 cm e a invasão das membranas testiculares. A taxa de recidiva é de 15 a 20%. Na maioria das vezes, a recidiva ocorre nos linfonodos subdiafragmáticos. Em 70% dos pacientes com recidiva, apenas a radioterapia pode ser realizada. Após a radioterapia, apenas 20% dos pacientes desenvolvem recidiva com necessidade de quimioterapia. A sobrevida global específica para câncer para seminoma em estágio I é de 97 a 100%. Embora 70% das recidivas ocorram nos primeiros 2 anos após a orquiectomia, 7% dos pacientes apresentaram recidiva 6 anos após o diagnóstico.
• Quimioterapia
  • Não foram encontradas diferenças significativas entre a quimioterapia com carboplatina e a radioterapia em termos de taxa de recorrência, tempo até a recorrência e sobrevida em um acompanhamento médio de 3 anos.
  • Assim, a quimioterapia adjuvante com carboplatina é uma alternativa à radioterapia em seminomas em estágio I em termos de sobrevida. Dois ciclos de carboplatina podem reduzir a taxa de recorrência.

Tratamento de tumores seminomas em estádios IIA e IIB

• A radioterapia é a opção de tratamento padrão para seminomas em estágio IIA e IV (dose de radiação de 30 e 36 Gy, respectivamente). A zona de irradiação, em comparação com a padrão para o estágio I, inclui a zona ilíaca ipsilateral. Para o estágio IIB, a zona de irradiação inclui a área do linfonodo metastático com uma zona de segurança de 1,0-1,5 cm. Essa técnica permite alcançar sobrevida livre de recidiva em 6 anos de 95 e 89% para os estágios IIA e IIB, respectivamente. A sobrevida global chega a 100%.
• Quimioterapia
  • No estágio IIB, a quimioterapia pode ser administrada de acordo com o 3º ciclo de BEP ou o 4º ciclo de EB em pacientes com bom prognóstico como alternativa à radioterapia, caso o paciente a recuse.
  • Regimes de quimioterapia de resgate contendo platina podem ser eficazes em 50% dos pacientes que apresentam recidiva ou não respondem à quimioterapia de primeira linha.
  • Principais regimes de quimioterapia:
    • 4 ciclos do regime PEI VIP, incluindo cisplatina, etopósido, ifosfamida.
    • 4 ciclos de VelP, incluindo vinblastina, ifosfamida, cisplatina.

Regime PEI a cada 3 semanas

Preparação	Dose	Dia	Duração do curso
Cisplatina	20 mg/ m2	1-5	21 dias
Etoposídeo	75-100 mg/ m2	1-5
Ifosfamida	1,2 g/ m2	1-5

Regime VelP a cada 3 semanas

Preparação	Dose	Dia	Duração do curso
Vinblastina	0,11 mg/kg	1-2	21 dias
Ifosfamida	1,2 g/ m2	1-5
Cisalatina	20 mg/ m2	1-5

Gestão adicional

Pacientes tratados com quimioterapia ou radioterapia para seminoma testicular em estágio I requerem acompanhamento de longo prazo.

Observação dinâmica do seminoma testicular estágio I após quimioterapia ou radioterapia

Procedimento	Ano
	1	2	3	4-5
Exame clínico	6 vezes	4 vezes	Três vezes	2 vezes por ano
Raio-X de tórax	6 vezes	4 vezes	Três vezes	2 vezes por ano
Pesquisa de marcadores	6 vezes	4 vezes	Três vezes	2 vezes por ano
Tomografia computadorizada da cavidade abdominal	1 vez	1 vez	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras
Ultrassonografia da cavidade abdominal	1 vez*	1 vez*	1 vez	De acordo com as leituras

* Possivelmente em vez de TC abdominal

Observação dinâmica do seminoma testicular estágio I com táticas de observação atenta

Procedimento	Ano
	1	2	3	4-5	6-10
Exame clínico	6 vezes	4 vezes	Três vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Raio-X de tórax	6 vezes	4 vezes	Três vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Pesquisa de marcadores	6 vezes	4 vezes	Três vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Tomografia computadorizada da cavidade abdominal	4 vezes	4 vezes	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras
Ultrassonografia da cavidade abdominal		1 vez	1 vez	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras

Observação dinâmica de seminoma em estágio IIA-IIB após radioterapia.

Procedimento	Ano
	1	2	3	4-5	6-10
Exame clínico	6 vezes	4 vezes	Três vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Raio-X de tórax	6 vezes	4 vezes	Três vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Pesquisa de marcadores	6 vezes	4 vezes	Três vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Tomografia computadorizada do abdômen e da pelve	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras
Tomografia computadorizada do tórax	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras

Tratamento de tumores não seminomatosos em estágio I

Em pacientes com tumores testiculares não seminomatosos em estágio I, metástases subclínicas existem em 30% dos casos e recidivas podem se desenvolver após orquiectomia.

Utilizando uma série de características prognósticas, os pacientes podem ser divididos de acordo com o grau de risco de desenvolver metástases. O principal indicador de recidiva em pacientes em estágio I é a invasão vascular por células tumorais no tumor primário. O grupo de baixo risco inclui pacientes sem invasão vascular e sem crescimento tumoral na túnica vaginal do testículo. No grupo de pacientes com invasão vascular, com nível de proliferação superior a 70% e composição celular tumoral superior a 50% de carcinoma embrionário no tumor, o risco de desenvolver lesões metastáticas é de 64% (grupo de alto risco).

• Quimioterapia
  • Se a observação dinâmica cuidadosa em pacientes de baixo risco for impossível, indica-se linfadenectomia retroperitoneal com preservação de nervos ou dois ciclos de quimioterapia de acordo com o regime BEP (cisplatina, etoposídeo, bleomicina). Se for detectado envolvimento linfonodal metastático durante a linfadenectomia retroperitoneal, são indicados dois ciclos de quimioterapia adjuvante de acordo com o regime BEP (cisplatina, etoposídeo, bleomicina).
  • Pacientes com prognóstico reservado são indicados para tratamento ativo do câncer testicular: 2 ciclos de quimioterapia neoadjuvante segundo o esquema BEP (cisplatina, etopósido, bleomicina)
• Tratamento cirúrgico do câncer testicular. Se a quimioterapia for impossível ou o paciente a recusar, são indicadas linfadenectomia retroperitoneal com preservação de nervos ou observação dinâmica com tratamento cirúrgico do câncer testicular em caso de recidiva.

80% das recidivas são detectadas durante o primeiro ano de observação, 12% durante o segundo ano e 6% durante o terceiro ano. A frequência de recidivas diminui para 1% durante o quarto e quinto anos, ocasionalmente ocorrendo mais tarde. Em um terço dos pacientes com recidiva, o nível dos marcadores sorológicos é normal. 60% das recidivas ocorrem no espaço retroperitoneal.

Tratamento de tumores não seminomatosos em estágio II

São indicados três ciclos de quimioterapia de acordo com o regime BEP (cisplatina, etopósido, bleomicina).

Pacientes com tumores não seminomatosos em estágio IIA e IIB e marcadores sorológicos elevados devem ser tratados para câncer testicular de acordo com os grupos de prognóstico. Recomenda-se que pacientes nos grupos de prognóstico moderado e bom sejam submetidos a 3 ou 4 ciclos de quimioterapia neoadjuvante de acordo com o regime BEP, seguidos de ressecção do tumor residual. Aproximadamente 30% dos pacientes não conseguem a regressão completa do tumor durante a quimioterapia, sendo a linfadenectomia retroperitoneal indicada para eles.

Pacientes que recusaram a quimioterapia no primeiro estágio são indicados para linfadenectomia retroperitoneal poupadora de nervos, seguida de 2 ciclos de quimioterapia adjuvante de acordo com o regime BEP, se forem detectadas lesões metastáticas dos linfonodos.

• Quimioterapia. Na primeira fase, a quimioterapia é administrada aos pacientes de acordo com os grupos de prognóstico, de acordo com a classificação IGCCCG, e no terceiro ou quarto ciclo, de acordo com o esquema BEP. Este regime é mais eficaz em comparação com o PVB (cisplatina, vimblastina, bleomicina) em pacientes com formas disseminadas da doença. O esquema de administração de três dias tem eficácia semelhante, mas está associado a maior toxicidade.

Esquema VER a cada 3 semanas

Preparação	Dose	Dia	Duração do curso
Cisplatina	20 mg/ m2	1-5	21 dias
Etoposídeo	100 mg/ m2	1-5
Bleomicina	30 mg/ m2	1-8-15

Quimioterapia dependendo do prognóstico da doença.

• Grupo com bom prognóstico. A terapia padrão é considerada 3 ciclos de acordo com o esquema BEP ou 4 ciclos de RE (se a bleomicina for contraindicada). Os medicamentos são usados a cada 22 dias sem redução da dose. O adiamento do início do próximo ciclo só é possível na presença de febre, número de neutrófilos sanguíneos inferior a 1.000 em 1 ml e plaquetas inferiores a 100.000 em 1 ml no primeiro dia do ciclo correspondente. O fator estimulante de colônias de granulócitos não é prescrito para fins profiláticos. No entanto, em caso de complicações infecciosas durante a quimioterapia, recomenda-se a prescrição profilática do fator estimulante de colônias de granulócitos durante os ciclos subsequentes.
• Grupo de prognóstico moderado. A terapia padrão é considerada como 4 ciclos de acordo com o esquema VER.
• Grupo com prognóstico desfavorável. Quatro ciclos de quimioterapia são prescritos de acordo com o esquema BEP. O esquema do 4º ciclo de quimioterapia (cisplatina, etoposídeo, ifosfamida) apresenta a mesma eficácia, mas toxicidade significativamente maior. A sobrevida livre de recidiva em cinco anos é de 45-50%. A melhora dos resultados com a prescrição de medicamentos em altas doses ainda não foi comprovada.

Tratamento cirúrgico do câncer testicular

Na remissão completa de tumores não seminomatosos após quimioterapia, a remoção de tumores residuais não é indicada. Na presença de massas residuais maiores que 1 cm de tamanho transversal na TC e normalização dos níveis dos marcadores, o tratamento cirúrgico do câncer testicular é indicado. Ao final da quimioterapia inicial, apenas 10% das massas residuais contêm células tumorais viáveis, 50%, teratoma maduro e 40%, massas necróticas. Portanto, a remoção de massas residuais após a quimioterapia inicial é considerada obrigatória para tumores não seminomatosos.

Após a conclusão de dois ciclos de quimioterapia, é necessária uma avaliação repetida das formações detectadas e do nível dos marcadores sorológicos. Se o nível do marcador estiver normal e as manifestações tumorais se estabilizarem ou regredirem, a quimioterapia deve ser concluída (3ª ou 4ª série, dependendo do estágio inicial do processo). Se o nível do marcador estiver normalizado, mas as metástases progredirem, é necessário remover as formações residuais após a interrupção da quimioterapia inicial. A quimioterapia de "resgate" é indicada apenas se houver um aumento comprovado do nível do marcador após a conclusão de dois ciclos de quimioterapia.

A quimioterapia final (2 ciclos de medicamentos contendo platina) é indicada após o tratamento cirúrgico do câncer testicular se células tumorais viáveis ou teratoma maduro forem detectados durante um exame patomorfológico planejado.

A quimioterapia de “resgate” é realizada em caso de resistência do tumor à terapia de primeira linha ou recidiva após cirurgia de “resgate” (4 ciclos de acordo com o esquema PEI/VIP).

Gestão adicional

A ausência de invasão vascular tem um valor preditivo negativo de aproximadamente 80%, permitindo que pacientes em estágio I sejam mantidos sob observação rigorosa.

Pacientes que recusaram quimioterapia no primeiro estágio, após linfadenectomia retroperitoneal poupadora de nervos com 2 ciclos subsequentes de quimioterapia adjuvante de acordo com o regime BEP, se forem detectadas lesões metastáticas dos linfonodos, a observação dinâmica é indicada.

Observação dinâmica de tumores testiculares não-seminomatosos estágio I após linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia adjuvante

Procedimento	Ano
	1	2	3-5	6-10
Exame clínico	6 vezes	Três vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Raio-X de tórax	6 vezes	Três vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Pesquisa de marcadores	6 vezes	Três vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Tomografia computadorizada da cavidade abdominal	2 vezes	1 vez	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras
Ultrassonografia da cavidade abdominal*	2 vezes	2 vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano

* Possivelmente em vez de TC abdominal.

Observação dinâmica de tumores não-seminomatosos de estágio IIA-IIB após linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia

Procedimento	Ano
	1	2	3-5	6-10
Exame clínico	1 vez em 2 meses	4 vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Raio-X de tórax	1 vez em 2 meses	4 vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Pesquisa de marcadores	1 vez em 2 meses	4 vezes	2 vezes por ano	Uma vez por ano
Tomografia computadorizada da cavidade abdominal	2 vezes	2 vezes	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras
Ultrassonografia da cavidade abdominal*	2 vezes	2 vezes	De acordo com as leituras	De acordo com as leituras

*- Possivelmente em vez de tomografia computadorizada da cavidade abdominal.

Previsão

O câncer testicular tem um prognóstico variável, que depende da estrutura histológica e da extensão do tumor. A taxa de sobrevida em 5 anos é superior a 95% para pacientes com seminoma ou não seminoma localizado no testículo, ou com não seminoma e pequenas metástases no espaço retroperitoneal. A taxa de sobrevida em 5 anos para pacientes com metástases retroperitoneais extensas, com metástases pulmonares ou outras metástases viscerais varia de 48% (para alguns não seminomas) a mais de 80%, dependendo da área, volume e estrutura histológica das metástases. No entanto, mesmo pacientes com doença avançada podem ser curados se buscarem tratamento.

Para prognóstico e padronização das abordagens de tratamento, existem várias classificações de acordo com o grau de disseminação da doença (Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer de Bexiga, etc.).

Em 1995, foi proposta uma nova classificação do Grupo Internacional de Tumores de Células Germinativas, dividindo os tumores de células germinativas testiculares disseminados em grupos prognósticos, reconhecidos pela maioria dos principais centros que tratam tumores testiculares disseminados. Na classificação do IGCCCG, a concentração de marcadores tumorais no soro sanguíneo é usada como fator prognóstico para tumores de células germinativas testiculares.

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