Câncer testicular

O câncer testicular é o câncer sólido mais comum de homens de 15 a 35 anos.

A incidência é 2.5-20 vezes maior em pacientes com criptorquidismo, mesmo quando o testículo sem oposição foi descartado cirurgicamente. O câncer também pode desenvolver-se em um testículo normalmente baixado. A causa do câncer testicular é desconhecida.

Epidemiologia

O câncer testicular é responsável por 0,5% de todas as neoplasias malignas nos machos, ocorrendo com maior freqüência entre 15 e 44 anos e a principal causa de morte entre neoplasias malignas nesta faixa etária.

Aproximadamente 90-95% dos tumores testiculares primários estão em tumores germinogênicos (sem seminário e seminoma), 5-10% em não germogênicos (leidigoma, sertolioma, gonadoblastoma, etc.). Câncer do testículo, como criptorquidismo, aparece mais frequentemente no testículo direito. Os tumores testiculares primários são bilaterais em 1-2% dos casos. Aproximadamente 50% dos pacientes na anamnese têm indicações de criptorquidismo de um ou dois lados. Os tumores bilaterais primários podem ocorrer de forma síncrona e metacrônica, mas, como regra, pertencem ao mesmo tipo histológico. Dos tumores primários do testículo, o bilateral é geralmente seminal, do linfoma secundário.

Atualmente, há um aumento constante na incidência de câncer testicular. Ao longo dos últimos 5 anos, de acordo com as estatísticas mundiais, aumentou em média 30%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Causas de câncer testicular

Fatores, de uma forma ou de outra que conduzem a atrofia testicular ( criptorquidismo, fatores químicos, traumatismo, atrofia testicular idiopática e várias doenças infecciosas) também podem provocar câncer testicular. Nos homens com hipotrofia testicular, existe um risco aumentado de desenvolver câncer testicular.

Nas células que funcionam normalmente, a proteína p53 é praticamente não detectada. É um fator importante que afeta a proliferação celular e a apoptose. Em muitos tumores malignos, uma mutação do gene p53 é detectada. Como regra, a detecção de um mutante funcionalmente inativo p53 é um indicador de mau prognóstico e resistência ao tratamento. Com tumores testiculares germicogênicos, observa-se uma formação aumentada de proteína p53 normal. O que, talvez, explica a sensibilidade única desses tumores à quimioterapia e radioterapia.

Na maioria dos casos, o câncer testicular ocorre em células germinais primordiais. Os tumores de células germinativas são caracterizados como seminomas (40%) ou não seminomas (tumores contendo elementos não essenciais). Os neseminomas incluem teratomas, cancros do feto, tumores do seio endodérmico (tumores do saco vitelino) e choricarcinomas. As combinações histológicas são comuns; por exemplo, o teratocarcinoma pode incluir teratoma e câncer embrionário. Os cânceres intersticiais funcionais são raros.

Mesmo em pacientes com tumores aparentemente localizados, pode haver metástases latentes regionais ou viscerais. O risco de metástase é maior para o coriocarcinoma e o menor para o teratoma.

Os tumores que ocorrem no epidídimo, no epidídimo e no cordão espermático geralmente são fibróides benignos, fibroadenomas, tumores adenomatosos e lipomas. Sarcomas, mais frequentemente rabdomiossarcomas, são raros, mais comuns em crianças.

[8], [9], [10], [11]

Fatores de risco

• O criptorquidismo é um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer testicular. Se o testículo não descer sobre o escroto, o risco da doença aumenta 5 vezes em comparação com a população em geral. O risco é significativamente maior (mais de 10 vezes) em homens com criptorquidismo bilateral. No contexto do criptorquidismo, ocorrem 7-10% dos tumores testiculares, na maioria das vezes seminaloma. No entanto, em 5-10% dos casos, o tumor aparece no testículo normalmente baixado, no lado oposto.
• Toxicosis de mulheres grávidas, suportadas pela mãe devido a hipersecreção de estrogênio, ou ingestão prolongada de estrogênios durante a gravidez, aumenta o risco de câncer testicular em filhos.
• O excesso de estrogénios no ambiente devido à contaminação com pesticidas (dioxina, bifenilos policlorados, fitoestrógenos) também leva a um aumento na incidência de câncer testicular.
• Fatores de risco genéticos. O estudo de casos familiares de câncer testicular confirma sua importância na etiologia de neoplasias. Com uma história familiar da doença, o risco de desenvolver câncer testicular para pais e filhos de pacientes é aumentado 2-4 vezes, e para os irmãos doentes - 8-10 vezes em comparação com a população masculina em geral. Também considerou a possibilidade de herança recessiva do câncer testicular.
• Síndrome de Klinefelter.
• Contato com o chumbo.
• Infertilidade.

[12]

Patogênese

Fatores, de uma forma ou de outra que conduzem a atrofia testicular (criptorquidismo, fatores químicos, traumatismo, atrofia testicular idiopática e várias doenças infecciosas) também podem levar ao desenvolvimento de câncer testicular. Nos homens com hipotrofia testicular, existe um risco aumentado de desenvolver câncer testicular.

Nas células que funcionam normalmente, a proteína p53 é praticamente não detectada. É um fator importante que afeta a proliferação celular e a apoptose. Em muitos tumores malignos, uma mutação do gene p53 é detectada. Como regra, a detecção de um mutante funcionalmente inativo p53 é um indicador de mau prognóstico e resistência ao tratamento. Com tumores testiculares germicogênicos, observa-se uma maior formação de proteína p53 normal, o que pode explicar a sensibilidade única desses tumores à quimioterapia e radioterapia.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Sintomas de câncer testicular

A maioria dos pacientes é tratada com formação escrotal volumétrica, que é indolor ou às vezes acompanhada de dor leve. Em alguns pacientes, o sangramento no tumor pode causar dor local aguda. Muitos encontram câncer testicular por conta própria, com auto-exame ou após trauma menor.

Os sintomas do câncer testicular consistem em sintomas devido ao tumor primário e metástases. Os primeiros sintomas do câncer testicular: um aumento no testículo, uma sensação de peso no escroto, um tumor palpável na parte correspondente do escroto.

Cerca de 10% dos pacientes vão ao médico para dor aguda no testículo. Geralmente é causada por uma hemorragia ou por um ataque cardíaco. A dor raramente ocorre nos estágios iniciais da doença e aparece com um aumento significativo da pressão intravenosa, brotação do escroto ou cordão espermático, o que corresponde a formas comuns da doença.

Aproximadamente 10% dos pacientes se voltam para o médico com queixas causadas por metástases (na maioria das vezes é dor nas costas devido à compressão das raízes da coluna por metástases nos linfonodos lombares). A violação da saída de urina através dos ureteres pode levar à aparência de queixas relacionadas ao desenvolvimento de insuficiência renal. Além disso, pode haver tosse e falta de metástases nos pulmões, perda de apetite, náuseas e vómitos metástases em linfonodos localizados atrás do duodeno, dor óssea, queixas relacionadas à obstrução intestinal, e inchaço das pernas durante a compressão da veia cava inferior .

Raramente o primeiro sintoma de um tumor testicular é a hemospermia. Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam doença assintomática. Neste caso, o tumor geralmente é detectado pelos próprios pacientes, pelo parceiro sexual ou pelo exame da lesão do testículo.

Com tumores não germogênicos do testículo, pode haver sintomas de câncer testicular associado a distúrbios hormonais. Com estas neoplasias, aproximadamente em cada terceiro caso há uma ginecomastia causada pela produção de uma quantidade significativa de hormônio coriônico pelo tecido tumoral.

Além disso, os adultos podem reduzir a libido, a impotência e a feminização devido ao hiperestrogenismo e nas crianças - masculinização (macrogensis, cabelo púbico, alterações da voz, hirsutismo, desenvolvimento prematuro de sistemas ósseos e musculares, ereções freqüentes) devido ao aumento da produção de andrógenos pelo tumor.

Formulários

Classificação histológica de tumores testiculares

• Tumores germinogênicos (desenvolvidos a partir do epitélio da semente).
  • Tumores de uma estrutura histológica:
    • seminoma;
    • seminoma de espermatócitos;
    • câncer fetal;
    • tumor de saco vitelino (câncer embrionário de tipo infantil, tumor de seio endodermal):
    • poliambryoma;
    • coriocarcinoma;
    • Teratoma (maduro, imaturo, com transformação maligna).
  • Tumores de mais de um tipo histológico:
    • Teratocarcinoma (câncer fetal e teratoma);
    • coriocarcinoma;
    • outras combinações.
• Tumores do estroma do trato genital.
  • Formas bem diferenciadas:
    • Ledigoma;
    • sertolimus;
    • tumor granulosceletal.
  • Formas misturadas.
  • Tumores não completamente diferenciados
• Tumores e lesões semelhantes a tumores contendo células germinativas e células do estroma do trato genital.
  • Gonadolastoma.
  • Outro.
• Tumores diferentes
  • Carcinoid.
• Tumores do tecido linfóide e hematopoiético.
• Tumores secundários.
• Tumores de túbulos diretos, redes do testículo, epidídimo, cordão espermático, cápsula. Estruturas de apoio, formações rudimentares.
  • Tumor adenomatoso.
  • Mesotelioma.
  • Adenoma.
  • Câncer.
  • Tumor neuroectodérmico melanotico.
  • O tumor de Brenner.
  • Tumores de tecidos moles:
    • rabdomiossarcom embrionário;
    • outro.
• Tumores não classificados.
• Lesões semelhantes a tumores.
  • Cisto epidermico (epidermóide).
  • Orquite inespecífica.
  • Orquite Granulomatosa Inespecífica.
  • Orquite específica.
  • Malakoplakiya.
  • Perioríquia fibromática.
  • Granuloma espermatocítico.
  • Lipogranuloma
  • Restos adrenais.
• Outro.

As formas mais comuns de tumores testiculares

• Seminom. O seminoma representa 35% dos tumores testiculares germigênicos. Três variáveis histológicas são descritas, embora o prognóstico para tumores do mesmo estágio a partir da variante histológica não dependa. O seminoma clássico é detectado em 85% de todos os casos de seminoma. Muitas vezes ocorre aos 30-40 anos de idade. Seminoma em 10-15% dos casos revela a secreção da gonadotrofina coriônica. O seminoma anaplásico é menos diferenciado em relação ao clássico e é de 5-10% seminoma. No entanto, como já foi observado, o prognóstico para o seminoma anaplásico ou clássico do mesmo estágio é o mesmo. Em 5-10% dos casos, o seminal seminal é diagnosticado. Em mais de 50% dos casos, o seminoma espermatocítico ocorre com idade superior a 50 anos.
• O câncer testicular embrionário representa quase 20% dos tumores testiculares de células germinativas. O polimorfismo expresso das células e os limites difusos entre eles são característicos. Muitas vezes há mitoses e células gigantes. Eles podem estar localizados em camadas ou formas de estruturas acinar, tubulares ou papilares. Pode haver extensas áreas de hemorragia e necrose.
• Teratoma. A proporção de teratoma é de 5% dos tumores testiculares germicogênicos. Pode ocorrer em crianças e em adultos, é maduro e imaturo. Este tumor consiste em derivados de duas ou três folhas embrionárias. Macroscopicamente possui cavidades de vários tamanhos, cheias de conteúdo gelatinoso ou mucoso. No testículo, é extremamente raro ver teratomas císticos maduros (cistos dermoides), típicos dos ovários.
• Cororiocarcinoma dos testículos. Na forma pura, o coriocarcinoma raramente é detectado (menos de 1% dos casos). Este tumor, como regra, é pequeno, localizado na espessura do testículo. Um corte no centro do tumor geralmente mostra uma hemorragia. O coriocarcinoma é um tumor agressivo propenso a metástases hematógenas precoce. A disseminação extensiva é possível mesmo com um pequeno tumor primário.
• Um tumor de saco vitelino às vezes é chamado de tumor de seio endodérmico ou um tipo imaturo de câncer embrionário. Este é o tumor de células germinativas mais comuns em crianças. Em adultos, geralmente é detectado em tumores germinogênicos mistos. Tumor secreta AFP
• O poliambryoma é outro tumor testicular extremamente raro. Contém corpos de embrioides que se assemelham a um embrião de duas semanas.
• Os tumores mistos de células germinativas representam 40% dos tumores testiculares germinogênicos. Na maioria dos casos (25% dos tumores testiculares germinogênicos), eles são representados por uma combinação de teratoma e câncer embrionário (terato-carcinoma). Até 6% dos tumores germicogênicos do testículo são tumores misturados contendo elementos de seminoma. Estes tumores são tratados como não seminomas.
• Tumores intracelulares de células germinativas. Em um estudo em pacientes com tumor testicular germinogênico unilateral em 5% dos casos no outro testículo, foram detectados tumores intracelulares de células germinativas (câncer in situ). Esta é mais do que 2 vezes a freqüência de lesões bilaterais em tumores testiculares primários. O curso clínico dos tumores intracelulares de células germinativas do testículo não foi estudado. Alguns pacientes desenvolvem tumores invasivos de células germinativas.

Clinicamente, o mais importante é a separação de todos os tumores testiculares germicogênicos em seminomas e não seminomas, o que afeta significativamente a escolha da abordagem ao tratamento. Subdivisão adicional de tumores testiculares não seminíferos não desempenha um papel importante.

A classificação da OMS (1977), que examina em detalhes as várias variantes histológicas de tumores testiculares germinogênicos, não considerou a unidade de sua origem e a possibilidade de uma maior diferenciação em outros tipos morfológicos durante a carcinogênese.

A nova classificação histológica, proposta em 1992, decorre da noção de uma única origem de todos os tumores testiculares germicogênicos do carcinoma in situ. Todos os tumores germinogênicos, com exceção do espermócito, sugerem-se como gonocitomas. Estes últimos são subdivididos no seminoma (clássico e anaplásico, caracterizado por um curso mais agressivo), gonocitato teratogênico e tumor germinativo anaplásico. Tendo sinais de seminoma e gonocitoma teratogênico.

Célula estaminal gonotsitomy plyuropotentna teratogénica e pode diferenciar-se em vários tipos de teratomas (maduros e imaturos), o epiblast (na classificação de idade - carcinoma embrionário) e elementos extra-embrionárias, que incluem gema de tumor do saco e coriocarcinoma.

[20], [21]

Classificação do Grupo Internacional sobre Estudos de Tumores Herméticos

[22], [23]

Tumor de Neseminomnye germinogennye

• Boa previsão (se houver todos os sinais):
  • o nível de AFP no soro sanguíneo é inferior a 1000 ng / ml;
  • o nível de gonadotrofina coriónica no soro é inferior a 5000 mUI / ml;
  • A actividade de LDH no soro é inferior a 675 U / l;
  • ausência de tumor mediastinal extragonadal;
  • ausência de metástases no fígado, ossos, cérebro.
• Previsão moderada (se houver algum sinal):
  • nível sérico de AFP 1000-10 000 ng / ml;
  • o nível de gonadotrofina coriónica no soro sanguíneo é de 5000-50 000 mUI / ml;
  • Atividade de LDH no soro sanguíneo 675-4500 U / L;
  • ausência de tumor mediastinal extragonadal;
  • ausência de metástases no fígado, ossos, cérebro.
• Previsão incorreta (se houver pelo menos um recurso):
  • níveis séricos de AFP superiores a 10 000 ng / ml;
  • o nível de gonadotrofina beta-coriônica no soro é superior a 50 000 mUI / ml;
  • a atividade de LDH no soro sanguíneo é superior a 4500 U / l;
  • presença de tumor mediastinal extragonadal;
  • presença de metástases no fígado, ossos, cérebro.

Seminames

• Bom prognóstico: ausência de metástases no fígado, ossos, cérebro.
• Prognóstico moderado: presença de metástases no fígado, ossos, cérebro.

Graças ao aparecimento de novos citostáticos e ao desenvolvimento de novos regimes de poliquimioterapia, a sobrevivência em tumores testiculares aumenta significativamente estatisticamente. A taxa de sobrevivência de cinco anos aumentou de 78% em 1974-1976 para 91% em 1990-1995.

Diagnósticos de câncer testicular

Ao examinar, a assimetria do escroto é frequentemente determinada. Às vezes, o segundo testículo não é visível por causa de um aumento acentuado no outro, afetado pelo tumor. Com a retenção inguinal, o tumor testicular tem a aparência de uma protrusão densa ou globular na região inguinal. Normalmente, os tumores são definidos como formações densas com uma superfície lisa e acidentada.

Na hidrocefalia secundária, o tumor possui uma consistência elástica suave. Você também precisa sentir o cordão espermático, às vezes você pode determinar a transição do tumor do testículo para o cordão espermático. Muitas vezes, os tumores testiculares são indolores na palpação.

Diagnóstico laboratorial de câncer testicular

Atualmente, existem três indicadores principais no diagnóstico de tumores testiculares de células germinais: AFP, beta-hCG e LDH.

A determinação do nível de marcadores tumorais nos permite assumir a estrutura histológica do tumor germinogênico.

Grupos de neoplasmas testiculares dependendo da concentração de marcadores.

• Um grupo de tumores que não produzem AFP e a subunidade beta da hCG. Estes incluem seminomas, teratomas maduros e carcinomas embrionários de tipo puro. Entre as células de câncer embrionário, células gigantes de sincitiotrofoblasto podem ser contidas, o que produz uma quantidade insignificante de hCG.
• Um grupo de tumores produtores de marcadores. Eles incluem cerca de 80% dos tumores germinogênicos (tumores de saco vitelino que produzem AFP, coriocarcinomas que secretam HCG, tumores misturados que produzem AFP e / ou hCG).

Considerando as diferenças essenciais na abordagem terapêutica de tumores testiculares seminíferos e não seminíferos, a determinação do nível de AFP e hCG é de grande importância prática. Muitas vezes, os marcadores tumorais são mais reveladores do que o exame histológico de rotina do tumor.

Um aumento no nível sérico de AFP em um paciente com seminoma sem metástases para o fígado deve ser considerado como um sinal da presença dos elementos do saco vitelino no tumor. Um aumento na concentração de hCG é encontrado em 15% dos pacientes com seminoma devido à presença de elementos não seminoma no tumor ou, mais raramente, à presença de células gigantes de sincitiotrofoblasto.

Se o nível de hCG não exceder o limite superior da norma no estágio I-II do seminoma, a abordagem terapêutica não deve ser alterada. No entanto, no caso de um aumento da HCG sérica com um tumor primário de tamanho pequeno ou incompatível com o seu nível de células gigantes de sincitiotrofoblasto em um tumor, é necessário considerar a doença como um tumor de uma estrutura mista e mudar o regime de tratamento.

Além disso, um aumento no nível de AFP e hCG na presença de testículos inalterados permite que se suspeite de um tumor gergenogênico extragonadal nos estágios iniciais.

Determinar a concentração de marcadores tumorais de soro sanguíneo antes e depois de 5-6 dias após a remoção do tumor primário nos permite esclarecer o estágio clinicamente estabelecido da doença, o que nos permite reduzir a taxa de erro em 35%.

O nível de marcadores tumorais é determinado em todos os pacientes com tumores germinogênicos durante o tratamento e a observação em certos intervalos, dependendo do grau de prevalência da doença. Após a remoção radical do tumor, o nível de marcadores deve diminuir para valores normais de acordo com as suas meias-vidas (AFP menos de 5 dias, hCG - 1-2 dias).

Se o aumento das concentrações de AFP e hCG e o aumento da meia-vida dos marcadores após a remoção do tumor primário, mesmo na ausência de dados de raios-X, indicativos de disseminação do processo, deve-se pensar sobre a presença de metástases à distância e o tratamento adequado.

Um aumento na concentração de AFP e hCG pode indicar uma progressão da doença 1-6 meses antes da aparência clínica de uma recaída e serve como base para o início do tratamento. A sensibilidade diagnóstica de AFP e hCG em recidivas de tumores germicidas é de 86% com uma especificidade de 100%.

O nível normal de marcadores não permite excluir inequivocamente a progressão da doença. O tumor recorrente é capaz de adquirir novas propriedades biológicas, por exemplo tornando-se um marcador negativo. Falso resultados negativos do estudo da concentração de marcadores tumorais no soro sanguíneo podem ser obtidos com um tamanho pequeno do tumor ou a presença de um teratoma maduro.

Resultados raramente falso-positivos na determinação do nível de AFP e hCG são decorrentes da lise de células tumorais em resposta à quimioterapia intensiva. Um aumento na concentração de AFP, não associada à progressão da doença, também pode ser devido à insuficiência hepática.

[24], [25], [26], [27]

Diagnóstico instrumental de câncer testicular

Para verificar o diagnóstico de "câncer testicular" em casos diagnósticos complexos, uma biópsia por aspiração é realizada com um exame citológico da ponta, embora isso corra o risco de metástases de implantação. Ao duvidar da correção do diagnóstico estabelecido, realize uma operação exploratória com exame histológico urgente.

Os principais métodos de diagnóstico de metástases de tumor testicular incluem radiografia de tórax, ultra-som, TC da cavidade abdominal, espaço retroperitoneal e tórax.

Ao planejar a linfadenectomia retroperitoneal em pacientes com grandes massas tumorais residuais envolvendo vasos principais, são realizados estudos angiográficos (aortografia, kavografiya de baixa e duas projeções).

Diagnóstico diferencial

Uma hidrocele pode dificultar o diagnóstico de câncer testicular. Para distinguir hidrocele de um tumor, ajuda a diafanoscopia, ultra-som.

Recentemente, são colocadas grandes esperanças em PET, o que permite diferenciar um tumor viável de tecidos esclerizados com alto grau de confiabilidade.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Tratamento de câncer testicular

Orchahedge inguinal radical, a pedra angular do tratamento, fornece importantes informações histopatológicas, especialmente sobre a proporção de tipos histológicos e a presença de invasão vascular ou linfática intratumoral. Alguns pacientes podem ser candidatos à orquiectomia econômica (parcial). As informações obtidas durante a cirurgia ajudam a planejar um tratamento adicional e podem prever com precisão o risco de metástases ocultas para os gânglios linfáticos. Assim, ajuda a identificar quais pacientes de baixo risco com dados radiológicos e sorológicos normais, especialmente aqueles com não seminoma, podem ser candidatos à vigilância com identificação freqüente de marcadores sorológicos, radiografia de tórax e TC.

Os seminomas se repetem em aproximadamente 15% desses pacientes e geralmente podem ser curados por radiação se forem pequenos, ou quimioterapia - se for grande. As recidivas com a nonsemina são rapidamente tratadas com quimioterapia, embora a linfadenectomia retroperitoneal retardada possa ser uma abordagem adequada para alguns deles.

O tratamento padrão para seminoma após orhekgomii unilateral - Radioterapia tipicamente 20-40 Gy (dose mais elevada é utilizada em doentes com lesões dos nódulos linfáticos) a região para-aórtica para o diafragma, inguinal ipsilateral, região ilíaca geralmente não está incluído. Às vezes, o mediastino e a região supraclavicular esquerda também são irradiados, dependendo do estágio clínico. Para os não seminomas, muitos consideram que é um tratamento padrão para a linfadenectomia retroperitoneal; Para tumores iniciais econômicos (preservando o plexo nervoso) é possível a dissecação. As alternativas incluem vigilância para os tumores da fase I sem fatores que prevêem uma recaída.

Durante a orquiectomia, quase 30% dos pacientes com não seminoma apresentam metástases de linfonodos retroperitoneais microscópicos. Os linfonodos retroperitoneais de tamanho médio podem exigir linfadenectomia retroperitoneal e quimioterapia (por exemplo, bleomicina, etopósido, cisplatina), mas a seqüência ideal não está estabelecida.

A dissecção do linfonodo laparoscópico está na fase de estudo. O efeito negativo mais comum da linfadenectomia é uma violação da ejaculação. Se o volume do tumor é pequeno e a dissecação econômica é possível, a ejaculação geralmente é mantida. A fertilidade muitas vezes piora, mas com o desenvolvimento da gravidez nenhum risco para o feto foi identificado.

Uma prótese testicular cosmética pode ser implantada durante a orquêquea, mas não estão amplamente disponíveis devido a problemas já conhecidos com implantes de silicone mamário. No entanto, um implante baseado em solução salina fisiológica foi desenvolvido.

A derrota de linfonodos maiores que 0,1 cm, as metástases nos linfonodos acima do diafragma ou as metástases viscerais requerem uma combinação inicial de quimioterapia com base em fármacos de platina seguida de cirurgia para os gânglios linfáticos remanescentes. Esse tratamento normalmente controla o crescimento do tumor durante um longo período de tempo.

Tratamento de tumores de seminoma no estágio I

Aproximadamente 15-20% dos pacientes com estágio seminoma I já apresentam metástases, na maioria das vezes no espaço retroperitoneal, que são a causa da recaída da doença.

• Tratamento operatório do câncer testicular. A linfadenectomia retroperitoneal não está indicada na primeira fase do seminoma devido ao risco elevado (9,5%) de recidivas retroperitoneais.
• Terapia de radiação
  • Uma vez que as células de seminaloma têm radiossensibilidade única, a terapia de radiação adjuvante é indicada para zonas para-aórticas até 20 Gy. O que permite reduzir a freqüência de recorrência até 1-2%.
  • Após a terapia de radiação, a recaída é possível, em primeiro lugar, fora da área irradiada (nos linfonodos supra-diafragmáticos ou nos pulmões). A radioterapia adjuvante para zonas para-aórticas é o tratamento padrão para pacientes com estágio I de semenoma testicular, bem como T1-T3 e linfonodos não relacionados. A incidência de recorrência nos linfonodos ilíacos é de 2% quando irradia apenas as zonas para-aórticas. A terapia de radiação adjuvante na zona dos linfonodos supra-diafragmáticos não é indicada no estágio I do seminoma.
  • Complicações de severidade moderada do trato GI ocorrem em 60% dos pacientes. A sobrevida livre de recorrência de cinco anos é de cerca de 80%. Na análise multivariada do prognóstico, o tamanho do tumor maior que 4 cm, bem como a invasão das conchas testiculares, é de maior significância em relação à ocorrência de recaída. A frequência de recorrência é de 15 a 20%. Na maioria das vezes, ocorre uma recaída nos linfonodos subdiafragmáticos. Em 70% dos pacientes com recaída, apenas é possível a terapia de radiação. Após a radioterapia, apenas 20% dos pacientes desenvolvem uma recaída que requer quimioterapia. A taxa total de sobrevivência específica do câncer para o seminoma do estágio I é 97-100%. Embora 70% das recidivas ocorram nos primeiros 2 anos após a orfunicullectomia, em 7% dos pacientes a recaída ocorreu 6 anos após o diagnóstico.
• Quimioterapia
  • Entre a quimioterapia com carboplatina e a radioterapia, não há diferenças significativas na freqüência de recorrência, tempo de recaída e sobrevivência com um acompanhamento médio de 3 anos.
  • Assim, a quimioterapia adjuvante com carboplatina é uma alternativa à radioterapia para o seminoma do estágio I em termos de sobrevivência. A realização de dois cursos de carboplatina pode reduzir a freqüência de recorrência.

Tratamento de tumores de seminoma no estágio IIA e IIB

• A radioterapia é o tratamento padrão para o seminoma dos estádios IIA e IV (dose de radiação 30 e 36 Gy, respectivamente). Na zona de irradiação, em comparação com o padrão no estágio I, está incluída a zona ilíaca ipsilateral. No estádio IIB, a área do nódulo linfático metastático com uma zona de segurança de 1,0-1,5 cm está incluída na zona de irradiação. Esta técnica permite atingir uma taxa de sobrevivência sem doença de 6 anos de 95% e 89% nos estádios IIA e IIB, respectivamente. A taxa de sobrevivência global é de 100%.
• Quimioterapia
  • No estágio IIB, a quimioterapia pode ser realizada de acordo com o esquema do 3º curso do VEP ou o 4º curso de EB em pacientes com um bom prognóstico como alternativa à radioterapia em caso de recusa do paciente.
  • Os regimes contendo "platina" de quimioterapia "de poupança" podem ser efetivos em 50% dos pacientes em caso de recaída ou insensibilidade após a primeira quimioterapia.
  • Regimes básicos de quimioterapia:
    • 4 cursos de acordo com o esquema PEI VIP, que inclui cisplatina, etopósido e ifosfamida.
    • 4 cursos de VelP, incluindo vinblastina, ifosfamida, cisplatina.

Esquema do PEI a cada 3 semanas

A droga	Dose	Dia	Duração do curso
Cisplatina	20 mg / m 2	1-5	21 dias
Etoposido	75-100 mg / m 2	1-5
Iphosphamide	1.2 g / m 2	1-5

Esquema VelP a cada 3 semanas

A droga	Dose	Dia	Duração do curso
Vinblastin	0,11 mg / kg	1-2	21 dias
Iphosphamide	1.2 g / m 2	1-5
Tsisyalatin	20 mg / m 2	1-5

Gerenciamento adicional

Pacientes após quimioterapia ou radioterapia com seminaloma testicular de estágio Preciso de um maior acompanhamento a longo prazo.

Observação dinâmica do seminaloma do estágio I após quimioterapia ou radioterapia

Procedimento	Ano
	1	2	3	4-5
Exame clínico	6 vezes	4 vezes	3 vezes	2 vezes por ano
Radiografia de tórax	6 vezes	4 vezes	3 vezes	2 vezes por ano
Estudo de marcadores	6 vezes	4 vezes	3 vezes	2 vezes por ano
TC da cavidade abdominal	1 vez	1 vez	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho
Ultra-som da cavidade abdominal	1 vezes *	1 vezes *	1 vez	De acordo com o testemunho

* Talvez em vez de CT da cavidade abdominal

Observação dinâmica no seminaloma testicular do estádio I com tática de observação cuidadosa

Procedimento	Ano
	1	2	3	4-5	6-10
Exame clínico	6 vezes	4 vezes	3 vezes	2 vezes por ano	1 vez por ano
Radiografia de tórax	6 vezes	4 vezes	3 vezes	2 vezes por ano	1 vez por ano
Estudo de marcadores	6 vezes	4 vezes	3 vezes	2 vezes por ano	1 vez por ano
TC da cavidade abdominal	4 vezes	4 vezes	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho
Ultra-som da cavidade abdominal		1 vez	1 vez	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho

Observação dinâmica com seminoma do estágio IIA-IIB após radioterapia.

Procedimento	Ano
	1	2	3	4-5	6-10
Exame clínico	6 vezes	4 vezes	De vez em quando	2 vezes por ano	1 vez por ano
Radiografia de tórax	6 vezes	4 vezes	De vez em quando	2 vezes por ano	1 vez por ano
Estudo de marcadores	6 vezes	4 vezes	De vez em quando	2 vezes por ano	1 vez por ano
CT da cavidade abdominal e pelve	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho
TC do tórax	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho

Tratamento de tumores não-seminoma no estádio I

Em pacientes com tumores não-seminários do estágio testicular I, as metástases subclínicas existem em 30% dos casos e podem ocorrer recorrentes após a realização de orfunicullectomia.

Com uma série de sinais prognósticos, é possível dividir os pacientes de acordo com o risco de desenvolver metástases. O principal indicador de recaída em pacientes do estádio I é invasão vascular por células tumorais no tumor primário. Em um grupo de baixo risco, os pacientes são encaminhados sem invasão vascular e germinação tumoral na bainha vaginal do testículo. No grupo de pacientes com invasão vascular, com um nível de proliferação superior a 70% e uma composição de células tumorais de mais de 50% de carcinoma embrionário no tumor, o risco de desenvolver lesões metastáticas é de 64% (grupo de alto risco).

• Quimioterapia
  • Se uma observação dinâmica cuidadosa não for possível em pacientes de baixo risco, é possível realizar linfadenectomia retroperitoneal com economia de nervo ou 2 cursos de quimioterapia de acordo com o esquema BEP (cisplatina, etoposido e bleomicina). Se, com linfadenectomia retroperitoneal, o envolvimento dos linfonodos metastáticos é detectado, o paciente apresenta dois cursos de quimioterapia adjuvante de acordo com o esquema BEP (cisplatina, etopósido, bleomicina).
  • Os pacientes com mau prognóstico são mostrados tratamento ativo de câncer testicular: 2 cursos de quimioterapia neoadjuvante de acordo com o esquema BEP (cisplatina, etopósido, bleomicina)
• Tratamento operatório do câncer testicular. Se a quimioterapia não pode ser realizada ou o paciente se recusa a mostrá-la, a linfadenectomia retroperitoneal que economiza nervos ou a observação dinâmica com o tratamento cirúrgico do câncer testicular em caso de recaída se desenvolve.

80% das recaídas são detectadas durante o primeiro ano de observação, 12%. Durante o 2º ano e 6% - durante o 3º ano. A freqüência de recorrência é reduzida para 1% durante o 4º e 5º ano, ocasionalmente eles ocorrem mais tarde. Em um terço dos pacientes com recaída, o nível de marcadores serológicos é normal. 60% das recidivas ocorrem no espaço retroperitoneal.

Tratamento de tumores não-seminoma no estádio II

São apresentados três cursos de quimioterapia de acordo com o esquema BEP (cisplatino, etoposido e bleomicina).

Pacientes com tumores não seminomas do estádio IIA e IIB e um aumento no nível de marcadores sorológicos devem ser tratados com câncer testicular de acordo com os grupos de prognóstico. Pacientes dos grupos de prognóstico moderado e bom conduzem os 3º ou 4º cursos de quimioterapia neoadjuvante de acordo com o esquema BEP seguido da remoção do tumor residual. Aproximadamente 30% dos pacientes não conseguem regressão completa do tumor durante a quimioterapia, então eles demonstram realizar linfadenectomia retroperitoneal.

Os pacientes que se recusaram a quimioterapia no primeiro estágio mostraram linfadenectomia retroperitoneal com preservação de nervos seguido por 2 cursos de quimioterapia adjuvante de acordo com o esquema BEP para a detecção do envolvimento ganglionar metastático.

• Quimioterapia. A quimioterapia na primeira fase é realizada por pacientes de acordo com os grupos de previsão IGCCCG, 3 ou 4 anos de acordo com o esquema BEP. Este regime é mais eficaz do que PVB (cisplatina, vinblastina, bleomicina) em pacientes com formas avançadas da doença. O cronograma de três dias de prescrição do medicamento tem uma eficácia similar, mas está associado a uma maior toxicidade.

O esquema VER a cada 3 semanas

A droga	Dose	Dia	Duração do curso
Cisplatina	20 mg / m 2	1-5	21 dias
Etoposido	100 mg / m 2	1-5
Bleomicina	30 mg / m 2	1-8-15

Quimioterapia dependendo do prognóstico da doença.

• Grupo de bom prognóstico. A terapia padrão é considerada como 3 cursos de acordo com o esquema BEP ou 4 cursos de PE (para contra-indicações ao uso de bleomicina). Os medicamentos são utilizados a cada 22 dias sem reduzir a dose. O adiamento do início do próximo curso só é possível na presença de febre, o número de neutrófilos de sangue inferior a 1000 em 1 ml. Plaquetas inferiores a 100 000 em 1 ml no primeiro dia do curso apropriado. O fator estimulador de colônias de granulócitos não é prescrito para fins profiláticos. No entanto, em caso de ocorrência de complicações infecciosas durante a quimioterapia, recomenda-se a prescrição profilática de um fator estimulante de colônias de granulócitos durante o período subsequente
• Grupo de prognóstico moderado. A terapia padrão é de 4 cursos de acordo com o esquema da VER
• Grupo de mau prognóstico. Atribuir 4 cursos de quimioterapia de acordo com o esquema BEP. O cronograma de 4 anos da PEI (cisplatina, etopósido, ifosfamida) tem a mesma eficácia, mas uma toxicidade significativamente maior. A taxa de sobrevivência sem recorrência de cinco anos é de 45-50%. Até agora, não há evidências de melhora na administração de drogas em altas doses.

Tratamento operatório do câncer testicular

Com remissão completa dos tumores não seminoma após a quimioterapia, a remoção de tumores residuais não é indicada. Na presença de massas residuais com mais de 1 cm de dimensão transversal, a cirurgia de TC e a normalização do nível de marcadores mostram o tratamento cirúrgico do câncer testicular. No final da quimioterapia inicial, apenas 10% das massas residuais contêm células tumorais viáveis, 50% - teratoma maduro e 40% - massas necróticas. Assim, a remoção de massas residuais após a quimioterapia inicial é considerada obrigatória em tumores não seminíferos.

Após a conclusão de dois cursos de quimioterapia, é necessária uma reavaliação das formações detectadas e do nível de marcadores sorológicos. A um nível normal de marcadores e estabilização ou regressão das manifestações tumorais, a quimioterapia deve ser completada (3º ou 4º ano de acordo com a fase inicial do processo). Quando o nível de marcadores é normalizado, mas a progressão das metástases requer a remoção obrigatória de formações residuais após a abolição da quimioterapia inicial. A quimioterapia "salvar" é indicada apenas com um aumento comprovado no nível de marcadores após completar dois cursos de quimioterapia.

A quimioterapia final (2 cursos com medicamentos contendo platina) é mostrada após o tratamento cirúrgico do câncer testicular em caso de detecção de células tumorais viáveis ou teratoma maduro em um estudo patomorfológico planejado.

A quimioterapia "salvando" é realizada em caso de resistência do tumor à primeira linha de terapia ou recaída após cirurgia de "poupança" (4 cursos de acordo com o esquema PEI / VIP).

Gerenciamento adicional

A ausência de invasão vascular tem um valor preditivo negativo de cerca de 80%, o que permite que os pacientes do estágio I sejam submetidos a uma estreita supervisão.

Os pacientes que se recusaram a quimioterapia no primeiro estágio após a linfadenectomia retroperitoneal com perda de nervos seguido por 2 cursos de quimioterapia adjuvante de acordo com o esquema BEP na detecção de uma lesão metastática de linfonodos mostraram observação dinâmica.

Observação dinâmica em tumores testiculares não seminíferos do estádio I após linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia adjuvante

Procedimento	Ano
	1	2	3-5	6-10
Exame clínico	6 vezes	3 vezes	2 vezes por ano	1 vez por ano
Radiografia de tórax	6 vezes	3 vezes	2 vezes por ano	1 vez por ano
Estudo de marcadores	6 vezes	3 vezes	2 vezes por ano	1 vez por ano
TC da cavidade abdominal	2 vezes	1 vez	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho
Ultrassom da cavidade abdominal *	2 vezes	2 vezes	2 vezes por ano	1 vez por ano

* Talvez em vez de CT da cavidade abdominal.

Observação dinâmica em tumores não-seminoma do estádio IIA-IIB após linfadenectomia retroperitoneal ou quimioterapia

Procedimento	Ano
	1	2	3-5	6-10
Exame clínico	1 vez em 2 meses	4 vezes	2 vezes por ano	1 vez por ano
Radiografia de tórax	1 vez em 2 meses	4 vezes	2 vezes por ano	1 vez por ano
Estudo de marcadores	1 vez em 2 meses	4 vezes	2 vezes por ano	1 vez por ano
TC da cavidade abdominal	2 vezes	2 vezes	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho
Ultrassom da cavidade abdominal *	2 vezes	2 vezes	De acordo com o testemunho	De acordo com o testemunho

* - Talvez em vez de CT da cavidade abdominal.

Previsão

O câncer testicular tem um prognóstico diferente, que depende da estrutura histológica e da prevalência do tumor. A sobrevivência a 5 anos é superior a 95% para pacientes com seminoma ou não seminoma localizados no testículo, ou com não-seminoma e metástases de tamanho pequeno no espaço retroperitoneal. Sobrevivência a 5 anos para pacientes com metástases retroperitoneais extensas, com metástases pulmonares ou viscerais - de 48% (para alguns não seminatários) para mais de 80%, dependendo da área, volume e estrutura histológica das metástases. No entanto, mesmo pacientes com doença avançada quando tratados podem ser curados.

Para o prognóstico e a padronização das abordagens de tratamento, existem várias classificações de acordo com a extensão da disseminação da doença (Organização Europeia de Pesquisa e Tratamento do Câncer de bexiga, etc.).

Em 1995, foi proposta uma nova classificação do Grupo Internacional para o Estudo dos Tumores Herméticos, que divide os tumores testiculares germinogênicos disseminados em grupos prognósticos, reconhecidos pela maioria dos principais centros de tratamento de tumores testiculares disseminados. Na classificação de IGCCCG, a concentração de marcadores tumorais no soro é utilizada como fator prognóstico em tumores testiculares germinogênicos.

[34], [35], [36]