Radioterapia para o cancro

A radioterapia para câncer é um método de tratamento que utiliza radiação ionizante. Atualmente, cerca de 2/3 dos pacientes com câncer necessitam desse tipo de tratamento.

A radioterapia para câncer é prescrita somente com a comprovação morfológica do diagnóstico, podendo ser utilizada como método independente ou combinado, bem como em combinação com quimioterápicos. Dependendo do estágio do tumor, da radiossensibilidade da neoplasia e do estado geral do paciente, o tratamento pode ser radical ou paliativo.

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O que é radioterapia para câncer?

A utilização da radiação ionizante para o tratamento de neoplasias malignas baseia-se no efeito danoso que ela causa nas células e tecidos, podendo levar à morte quando recebem doses adequadas.

A morte celular por radiação está principalmente associada a danos no núcleo do DNA, nas desoxinucleoproteínas e no complexo da membrana do DNA, além de graves distúrbios nas propriedades de proteínas, citoplasma e enzimas. Assim, ocorrem distúrbios em todos os elos dos processos metabólicos em células cancerígenas irradiadas. Morfologicamente, as alterações nas neoplasias malignas podem ser representadas por três estágios sucessivos:

1. dano à neoplasia;
2. sua destruição (necrose);
3. substituição de tecido morto.

A morte das células tumorais e sua reabsorção não ocorrem imediatamente. Portanto, a eficácia do tratamento só é avaliada com mais precisão após algum tempo de sua conclusão.

A radiossensibilidade é uma propriedade interna das células malignas. Todos os órgãos e tecidos humanos são sensíveis à radiação ionizante, mas sua sensibilidade não é a mesma, variando de acordo com o estado do corpo e a ação de fatores externos. Os mais sensíveis à radiação são o tecido hematopoiético, o aparelho glandular do intestino, o epitélio das glândulas sexuais, a pele e o saco cristalino do olho. Em termos de radiossensibilidade, destacam-se o endotélio, o tecido fibroso, o parênquima de órgãos internos, o tecido cartilaginoso, os músculos e o tecido nervoso. Algumas das neoplasias estão listadas em ordem decrescente de radiossensibilidade:

• seminoma;
• linfoma linfocítico;
• outros linfomas, leucemia, mieloma;
• alguns sarcomas embrionários, câncer de pulmão de pequenas células, coriocarcinoma;
• Sarcoma de Ewing;
• carcinoma de células escamosas: altamente diferenciado, moderadamente diferenciado;
• adenocarcinoma da glândula mamária e reto;
• carcinoma de células transicionais;
• hepatoma;
• melanoma;
• glioma, outros sarcomas.

A sensibilidade de qualquer neoplasia maligna à radiação depende das características específicas de suas células constituintes, bem como da radiossensibilidade do tecido do qual a neoplasia se originou. A estrutura histológica é um sinal indicativo para prever a radiossensibilidade. A radiossensibilidade é afetada pela natureza do crescimento, tamanho e duração de sua existência. A radiossensibilidade das células em diferentes estágios do ciclo celular não é a mesma. As células na fase de mitose têm a maior sensibilidade. A maior resistência está na fase de síntese. As neoplasias mais radiossensíveis se originam de tecidos caracterizados por uma alta taxa de divisão celular, com baixo grau de diferenciação celular, crescimento exofítico e bem oxigenado. Tumores altamente diferenciados, grandes e de longa existência, com grande número de células anóxicas resistentes à radiação, são mais resistentes aos efeitos ionizantes.

Para determinar a quantidade de energia absorvida, o conceito de dose de radiação foi introduzido. Dose é entendida como a quantidade de energia absorvida por unidade de massa da substância irradiada. Atualmente, de acordo com o Sistema Internacional de Unidades (SI), a dose absorvida é medida em grays (Gy). Uma dose única é a quantidade de energia absorvida durante uma irradiação. Um nível de dose tolerante (tolerável), ou dose tolerante, é uma dose na qual a frequência de complicações tardias não excede 5%. A dose tolerante (total) depende do modo de irradiação e do volume de tecido irradiado. Para o tecido conjuntivo, esse valor é considerado 60 Gy com uma área de irradiação de 100 cm² ^com irradiação diária de 2 Gy. O efeito biológico da radiação é determinado não apenas pelo valor da dose total, mas também pelo tempo durante o qual ela é absorvida.

Como é realizada a radioterapia para câncer?

A radioterapia para câncer é dividida em dois grupos principais: métodos de feixe externo e métodos de irradiação de contato.

1. Radioterapia externa para câncer:
   • estático - através de campos abertos, através de uma grade de chumbo, através de um filtro de cunha de chumbo, através de blocos de triagem de chumbo;
   • móvel - rotativo, pendular, tangencial, rotativo-convergente, rotativo com velocidade controlada.
2. Radioterapia de contato para câncer:
   • intracavitário;
   • intersticial;
   • radiocirúrgico;
   • aplicativo;
   • terapia de raios X de foco próximo;
   • método de acumulação seletiva de isótopos em tecidos.
3. A radioterapia combinada para câncer é uma combinação de um dos métodos de irradiação externa e de contato.
4. Métodos combinados de tratamento de neoplasias malignas:
   • radioterapia para câncer e cirurgia;
   • radioterapia para câncer e quimioterapia, terapia hormonal.

A radioterapia para câncer e sua eficácia podem ser aumentadas aumentando a radiossensibilidade do tumor e enfraquecendo as reações dos tecidos normais. As diferenças na radiossensibilidade dos tumores e dos tecidos normais são chamadas de intervalo radioterápico (quanto maior o intervalo terapêutico, maior a dose de radiação que pode ser aplicada ao tumor). Para aumentar este último, existem várias maneiras de controlar seletivamente a radiossensibilidade dos tecidos.

• Variações na dose, ritmo e tempo de irradiação.
• O uso do efeito radiomodificador do oxigênio - aumentando seletivamente a radiossensibilidade da neoplasia por sua oxigenação e reduzindo a radiossensibilidade dos tecidos normais, criando hipóxia de curto prazo neles.
• Radiossensibilização de tumores usando certos medicamentos quimioterápicos.

Muitos medicamentos antitumorais atuam na divisão celular em determinada fase do ciclo celular. Além do efeito tóxico direto sobre o DNA, eles retardam os processos de reparação e a passagem da célula por uma fase específica. Na fase de mitose, que é mais sensível à radiação, a célula é retardada pelos alcaloides da vinca e taxanos. A hidroxiureia inibe o ciclo na fase G1, que é mais sensível a esse tipo de tratamento em comparação com a fase de síntese, e o 5-fluorouracil inibe a fase S. Como resultado, um número maior de células entra na fase de mitose simultaneamente e, devido a isso, o efeito danoso da radiação radioativa aumenta. Medicamentos como a platina, quando combinados com radiação ionizante, inibem os processos de restauração dos danos às células malignas.

• A hipertermia local seletiva do tumor causa uma interrupção nos processos de recuperação pós-radiação. A combinação de irradiação radioativa com hipertermia melhora os resultados do tratamento em comparação com o impacto independente de cada um desses métodos no tumor. Essa combinação é utilizada no tratamento de pacientes com melanoma, câncer retal, câncer de mama, tumores de cabeça e pescoço e sarcomas ósseos e de tecidos moles.
• Criação de hiperglicemia artificial de curto prazo. A diminuição do pH nas células tumorais leva a um aumento da radiossensibilidade devido à interrupção dos processos de recuperação pós-radiação em ambiente ácido. Portanto, a hiperglicemia causa um aumento significativo no efeito antitumoral da radiação ionizante.

O uso de radiação não ionizante (radiação laser, ultrassom, campos magnéticos e elétricos) desempenha um papel importante no aumento da eficácia de um método de tratamento como a radioterapia para câncer.

Na prática oncológica, a radioterapia para câncer é usada não apenas como um método independente de tratamento radical e paliativo, mas também, com muito mais frequência, como um componente de tratamento combinado e complexo (várias combinações com quimioterapia, imunoterapia, tratamento cirúrgico e hormonal).

A radioterapia para câncer, sozinha ou em combinação com quimioterapia, é mais frequentemente usada para câncer nos seguintes locais:

• colo do útero;
• couro;
• laringe;
• esôfago superior;
• neoplasias malignas da cavidade oral e faringe;
• linfomas não-Hodgkin e linfogranulomatose;
• câncer de pulmão inoperável;
• Sarcoma de Ewing e reticulossarcoma.

Dependendo da sequência de aplicação da radiação ionizante e das intervenções cirúrgicas, é feita uma distinção entre métodos de tratamento pré, pós e intraoperatórios.

Radioterapia pré-operatória para câncer

Dependendo das finalidades para as quais é prescrito, existem três formas principais:

• irradiação de formas operáveis de neoplasias malignas;
• irradiação de tumores inoperáveis ou duvidosamente operáveis;
• irradiação com cirurgia seletiva tardia.

Ao irradiar as zonas de disseminação tumoral clínica e subclínica antes da cirurgia, o dano letal é causado principalmente às células proliferantes mais malignas, a maioria das quais está localizada em áreas periféricas bem oxigenadas da neoplasia, em suas zonas de crescimento, tanto no foco primário quanto nas metástases. Danos letais e subletais também são causados por complexos de células cancerígenas não reprodutivas, o que reduz sua capacidade de se fixar em caso de penetração em feridas, vasos sanguíneos e linfáticos. A morte de células tumorais em decorrência da exposição ionizante leva à diminuição do tamanho do tumor e à sua delimitação dos tecidos normais circundantes devido à proliferação de elementos do tecido conjuntivo.

As alterações indicadas nos tumores são percebidas somente quando se utiliza a dose focal ideal de radiação no período pré-operatório:

• a dose deve ser suficiente para causar a morte da maioria das células tumorais;
• não deve causar alterações perceptíveis nos tecidos normais que levem à interrupção dos processos de cicatrização de feridas pós-operatórias e ao aumento da mortalidade pós-operatória.

Atualmente, dois métodos de irradiação externa pré-operatória são mais comumente usados:

• irradiação diária do tumor primário e áreas regionais na dose de 2 Gy até uma dose focal total de 40–45 Gy por 4–4,5 semanas de tratamento;
• irradiação de volumes semelhantes na dose de 4-5 Gy por 4-5 dias até uma dose focal total de 20-25 Gy.

No caso do primeiro método, a operação geralmente é realizada de 2 a 3 semanas após o término da irradiação e, no caso do segundo método, de 1 a 3 dias depois. Este último método só pode ser recomendado para o tratamento de pacientes com tumores malignos operáveis.

Radioterapia pós-operatória para câncer

É prescrito para os seguintes propósitos:

• “esterilização” do campo cirúrgico de células malignas e seus complexos espalhados durante a intervenção cirúrgica;
• remoção completa do tecido maligno remanescente após a remoção incompleta do tumor e das metástases.

A radioterapia pós-operatória para câncer é comumente usada para cânceres de mama, esôfago, tireoide, útero, trompas de Falópio, vulva, ovário, rim, bexiga, pele e lábio, e para cânceres mais comuns de cabeça e pescoço, tumores de glândulas salivares, câncer colorretal e tumores endócrinos. Embora muitos desses tumores não sejam radiossensíveis, esse tipo de tratamento pode destruir qualquer tumor remanescente após a cirurgia. A cirurgia de preservação de órgãos é cada vez mais utilizada, especialmente para cânceres de mama, glândulas salivares e reto, que requerem terapia ionizante pós-operatória radical.

É aconselhável iniciar o tratamento não antes de 2 a 3 semanas após a cirurgia, ou seja, depois que a ferida tiver cicatrizado e as alterações inflamatórias nos tecidos normais tiverem diminuído.

Para obter um efeito terapêutico, é necessário administrar altas doses - pelo menos 50 - 60 Gy, e é aconselhável aumentar a dose focal na área do tumor não removido ou metástases para 65 - 70 Gy.

No pós-operatório, é necessário irradiar as áreas com metástase tumoral regional, onde a cirurgia não foi realizada (por exemplo, linfonodos supraclaviculares e paraesternais no câncer de mama, linfonodos ilíacos e paraaórticos no câncer uterino, e paraaórticos no seminoma testicular). As doses de radiação podem variar de 45 a 50 Gy. Para preservar os tecidos normais, a irradiação após a cirurgia deve ser realizada pelo método clássico de fracionamento de dose - 2 Gy por dia ou em frações médias (3,0 a 3,5 Gy) com a adição de uma dose diária em 2 a 3 frações com intervalo de 4 a 5 horas entre elas.

Radioterapia intraoperatória para câncer

Nos últimos anos, o interesse pelo uso de megavoltagem remota e irradiação intratecidual de um tumor ou seu leito aumentou novamente. As vantagens dessa opção de irradiação incluem a capacidade de visualizar o tumor e o campo de irradiação, remover tecidos normais da zona de irradiação e implementar as características da distribuição física de elétrons rápidos nos tecidos.

Esta radioterapia para câncer é usada para os seguintes propósitos:

• irradiação do tumor antes de sua remoção;
• irradiação do leito tumoral após cirurgia radical ou irradiação de tecido tumoral residual após cirurgia não radical;
• irradiação de um tumor irressecável.

Uma única dose de radiação no leito tumoral ou na ferida cirúrgica é de 15-20 Gy (uma dose de 13 + 1 Gy é equivalente a uma dose de 40 Gy administrada 5 vezes por semana a 2 Gy), o que não afeta o curso do período pós-operatório e causa a morte da maioria das metástases subclínicas e células tumorais radiossensíveis que podem se disseminar durante a cirurgia.

No tratamento radical, o principal objetivo é destruir completamente o tumor e curar a doença. A radioterapia radical para câncer consiste em efeitos ionizantes terapêuticos na zona de disseminação clínica do tumor e irradiação profilática de zonas de possível dano subclínico. A radioterapia para câncer, realizada principalmente com finalidade radical, é utilizada nos seguintes casos:

• câncer de mama;
• câncer da cavidade oral e lábios, faringe, laringe;
• câncer dos órgãos genitais femininos;
• câncer de pele;
• linfomas;
• tumores cerebrais primários;
• câncer de próstata;
• sarcomas irressecáveis.

A remoção completa do tumor geralmente é possível nos estágios iniciais da doença, com tumores pequenos e alta radiossensibilidade, sem metástases ou com metástases únicas nos linfonodos regionais mais próximos.

A radioterapia paliativa para câncer é usada para reduzir ao máximo a atividade biológica, inibir o crescimento e reduzir o tamanho do tumor.

A radioterapia para câncer, realizada principalmente para fins paliativos, é usada nos seguintes casos:

• metástases nos ossos e no cérebro;
• sangramento crônico;
• câncer de esôfago;
• câncer de pulmão;
• para reduzir o aumento da pressão intracraniana.

Ao mesmo tempo, os sintomas clínicos graves são reduzidos.

1. Dor (dor óssea devido a metástases de câncer de mama, brônquios ou próstata responde bem a tratamentos de curta duração).
2. Obstrução (em casos de estenose esofágica, atelectasia pulmonar ou compressão da veia cava superior, câncer de pulmão, compressão do ureter em câncer cervical ou de bexiga, a radioterapia paliativa geralmente tem um efeito positivo).
3. Sangramento (causa grande preocupação e geralmente é observado em câncer avançado do colo do útero e corpo do útero, bexiga, faringe, brônquios e cavidade oral).
4. Ulceração (a radioterapia pode reduzir a ulceração na parede torácica no câncer de mama, no períneo no câncer retal, eliminar odores desagradáveis e assim melhorar a qualidade de vida).
5. Fratura patológica (a irradiação de grandes focos nos ossos de suporte, tanto metastáticos quanto primários no sarcoma de Ewing e no mieloma, pode prevenir a fratura; se houver fratura, o tratamento deve ser precedido pela fixação do osso afetado).
6. Alívio de distúrbios neurológicos (metástases de câncer de mama para o tecido retrobulbar ou retina regridem sob a influência deste tipo de tratamento, que geralmente também preserva a visão).
7. Alívio dos sintomas sistêmicos (miastenia gravis devido a um tumor do timo responde bem à irradiação da glândula).

Quando a radioterapia é contraindicada para câncer?

A radioterapia para câncer não é realizada em pacientes com estado geral grave, anemia (hemoglobina abaixo de 40%), leucopenia (inferior a 3-10⁻/l), trombocitopenia (inferior a 10⁻/l), caquexia e doenças intercorrentes acompanhadas de febre. A radioterapia para câncer é contraindicada em casos de tuberculose pulmonar ativa, infarto agudo do miocárdio, insuficiência hepática e renal aguda e crônica, gravidez e reações graves. Devido ao risco de sangramento ou perfuração, este tipo de tratamento não é realizado em tumores em desintegração; não é prescrito para metástases múltiplas, derrames serosos na cavidade e reações inflamatórias graves.

A radioterapia para câncer pode ser acompanhada pela ocorrência de alterações forçadas, inevitáveis ou aceitáveis, e também inaceitáveis e inesperadas em órgãos e tecidos saudáveis. Essas alterações se baseiam em danos a células, órgãos, tecidos e sistemas do corpo, cuja extensão depende principalmente da dose.

Dependendo da gravidade do curso e do tempo necessário para resolução, as lesões são divididas em reações e complicações.

Reações são alterações que ocorrem em órgãos e tecidos ao final do curso da doença, desaparecendo espontaneamente ou sob a influência de tratamento adequado. Podem ser locais e gerais.

As complicações são distúrbios persistentes, difíceis de eliminar ou permanentes, causados pela necrose do tecido e sua substituição por tecido conjuntivo, que não desaparecem sozinhos e exigem tratamento a longo prazo.