Criptorquidia: uma visão geral da informação

O criptorquidismo (do kryptos grego - oculto, tesis de orquídea) é uma doença urológica congênita em que um ou ambos os testículos não desceram para o escroto no momento do nascimento.

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Epidemiologia

A urgência desta doença deve-se à alta freqüência de casamentos inférteis em pacientes com várias formas de criptorquidismo, que é de 15 a 60%. Segundo vários autores, o criptorquidismo ocorre em meninos recém-nascidos a termo em 3% dos casos, em recém-nascidos prematuros - até 30% dos casos.

De acordo com a literatura, criptorquidismo direto ocorre em 50% dos casos, criptorquidismo bilateral - em 30% e criptorquidismo do lado esquerdo - em 20% dos casos.

O processo de ovulação é um aspecto completamente inexplorado da diferenciação sexual, tanto em relação à natureza das forças que causam o movimento dos testículos quanto aos fatores hormonais que regulam este processo.

É aceito distinguir cinco estágios da migração do ovo:

• Marcar as gônadas;
• migração do testículo do local de formação da gônada até a entrada do canal inguinal;
• formação de uma abertura no canal inguinal (processo vaginal), através da qual o testículo sai da cavidade abdominal;
• passagem de testículos através do canal inguinal no escroto;
• obliteração do processo vaginal do peritoneu.

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Causas criptorquidismo

O processo de ovulação é um aspecto completamente inexplorado da diferenciação sexual, tanto em relação à natureza das forças que causam o movimento dos testículos quanto aos fatores hormonais que regulam este processo.

É aceito distinguir cinco estágios da migração do ovo:

• Marcar as gônadas;
• migração do testículo do local de formação da gônada até a entrada do canal inguinal;
• formação de uma abertura no canal inguinal (processo vaginal), através da qual o testículo sai da cavidade abdominal;
• passagem de testículos através do canal inguinal no escroto;
• obliteração do processo vaginal do peritoneu.

O processo de migração de testículos da cavidade abdominal para o escroto começa com a sexta semana de desenvolvimento fetal. Os ovos atingem o anel interno do canal inguinal aproximadamente até a semana 18-20 e, no momento do nascimento do feto, as gônadas estão localizadas no fundo do escroto. Se o caminho de migração transabdominal é independente dos níveis de androgénio testiculares e possivelmente mediada por pressão intra-abdominal e efeito de crescimento parácrino de péptidos origem testicular local ou, a passagem do ovo do canal inguinal é suficientemente independente da concentração de androgénios produzidos pelos testículos fetal. No entanto, o papel principal nesta fase pertence à LH, produzida ativamente pela glândula pituitária do feto no último trimestre da gravidez.

Muitos anomalia congénita associado com uma disfunção biossíntese de testosterona defeito de células de Sertoli que segregam antimyullerov factor de deficiência produzir gonadotrofinas acompanhado criptorquidismo (síndrome de Kalman, síndrome de Klinefelter, de Prader-Willi, Noonan et ai.). Além disso, criptorquidismo - um dos sintomas de uma desordem genética que causa várias malformações (síndromes Karneliya de Lange, Smith-esculpir-Opitz et al.). No entanto, em alguns pacientes com criptorquidismo, as anormalidades primárias das funções gonadotrópicas e gonadais não são detectadas, especialmente na sua forma unilateral. Aparentemente, o criptorquidismo é uma conseqüência de transtornos multifatoriais, em que a deficiência hormonal nem sempre desempenha um papel importante. Um papel principal no desenvolvimento de jogo criptorquidismo, distúrbios genéticos que levam talvez à falta de factores parrinos produzidos por ambos os testículos, e células vasculares, o canal deferente, o canal inguinal.

A principal conseqüência do criptorquidismo é uma violação da função germinal do testículo. O exame histológico nos testículos revela uma diminuição no diâmetro dos ductos espermáticos, uma diminuição do número de espermatogonia e focos de fibrose intersticial. Violações semelhantes em testículos não descendentes foram detectadas em 90% das crianças com mais de 3 anos de idade. Na literatura, há informações sobre mudanças estruturais em células de Leydig e Sertoli em criptorquidismo em meninos mais velhos. A questão permanece se essas mudanças serão o resultado do criptorquismo ou sua causa. As opiniões são expressas de que as mudanças nos testículos com criptorquidismo são primárias. Isso é confirmado pelo fato de que pacientes com testículos não abertos não sofrem alterações patológicas no epitélio tubular com idade. Os distúrbios de fertilidade, mesmo com a redução atempada dos testículos, são observados em 50% dos pacientes com bilateral e em 20% dos pacientes com criptorquidação unilateral.

O risco de desenvolver neoplasia testicular em pacientes com criptorquidismo é 4-10 vezes maior do que em homens na população em geral. Do número total de seminomas diagnosticados, 50% são encontrados em testículos não descendentes. Os ovos localizados na cavidade abdominal são mais intensamente submetidos a malignidade (30%) do que, por exemplo, localizado no canal inguinal. A redução do testículo não reduz o risco de malignidade, mas permite o diagnóstico oportuno da neoplasia. Em 20% dos casos, os tumores em pacientes com criptorquidação unilateral desenvolvem-se no testículo contralateral. Além do seminoma, homens com criptorquidismo têm alta incidência de gonócitos e carcinomas. O fato de esse tipo de tumor se desenvolver também pode confirmar a teoria da disgênese primária de um testículo não descendente.

Atualmente, a maioria dos pesquisadores sugerem dividir pacientes com criptorquidismo em dois grupos. O primeiro grupo inclui pacientes com cordão espermático curto. As principais causas da doença incluem causas genéticas, hormonais, receptoras e paracrinas. O segundo grupo inclui pacientes com diferentes formas de ectopias da gônada masculina (inguinal, perineal, femoral, púbica e heterolateral), que se baseiam em uma teoria mecânica da violação da migração testicular.

A divisão em diferentes grupos de acordo com a patogênese é devido a uma abordagem fundamentalmente diferente das táticas de tratamento de pacientes com esta doença. No primeiro grupo, onde o problema é iniciado pela retenção testicular (atraso da gônada no caminho da migração para o escroto), é necessária a preparação pré-operatória usando gonadotropinas. O propósito da terapia hormonal é o alongamento do feixe vascular da gônada masculina, que permite que o testículo seja abaixado no escroto com tensão mínima. A tensão do feixe vascular leva a uma diminuição no diâmetro dos vasos de alimentação gonadal e, conseqüentemente, ao piora do trofismo do órgão. Os vasos, que alimentam as paredes dos vasos principais do cordão espermático, também sofrem, causando edema da parede vascular, diminuindo seu diâmetro, o que novamente afeta negativamente o fluxo sanguíneo, contribuindo para a isquemia do tecido testicular.

Atualmente, o efeito negativo da isquemia de curto prazo no tecido testicular foi provado. Após três horas de isquemia gonadal, quando o cordão seminal é torcido, ocorre necrose difusa no tecido do testículo. Após 6-8 horas a partir do momento da necrose de torção é submetido a quase toda a gônada.

Assim, uma das tarefas mais importantes do cirurgião é a minimização da isquemia do tecido testicular durante a correção operativa do criptorquidismo. Conseqüentemente, todo o arsenal de auxiliares operacionais conhecidos deve ser usado levando em consideração a patogênese da infertilidade secundária associada a uma violação do trofismo gonadal.

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Sintomas criptorquidismo

Ao examinar um paciente com um diagnóstico presuntivo de criptorquidismo, deve-se lembrar que, em alguns casos, é possível identificar crianças com criptorquidismo falso ou com um reflexo cremaster maior. Em tais crianças, o escroto geralmente está bem desenvolvido. Quando a palpação na virilha, na direção do anel interno do canal inguinal para o anel externo, a gônada pode ser reduzida ao escroto. Os pais de tal criança geralmente observam que, durante um banho em água morna, os testículos descem de forma independente no escroto. Os sintomas de criptorquidismo em crianças com uma forma verdadeira consistem no fato de que o testículo não pode ser abaixado no escroto. 

Neste caso, uma ou ambas as metades do escroto são hipoplásicas e a gônada é palpada no inguinal, na parte femoral, púbica, perineal ou na metade oposta do escroto. De particular interesse é o testículo palpável na região inguinal, uma vez que, neste caso, há necessidade de diagnóstico diferencial de ectopia inguinal da gônada com retenção inguinal. Com qualquer forma de ectopia da gônada, praticamente não há necessidade de preparação pré-operatória hormonal, uma vez que os elementos do cordão espermático estão bem definidos e têm um comprimento suficiente para descer livremente no escroto de forma operativa.

No entanto, em caso de retenção inguinal, a gonad está localizada no canal inguinal e os testículos não possuem o comprimento suficiente para uma descida livre. É por isso que pacientes com retenção inguinal da gônada requerem terapia hormonal pré-operatória.

Infelizmente, deve-se notar que a terapia hormonal nem sempre é bem sucedida. De acordo com uma das versões, a causa pode ser um bloqueio dos receptores de andrógenos dos testículos, que podem ser completos ou parciais. Talvez isso possa explicar a eficácia da terapia hormonal para um certo grupo de pacientes, um leve efeito em pacientes com bloqueio parcial de receptores e uma completa falta de dinâmica - com seu bloqueio completo. Deve-se notar que a terapia hormonal é menos eficaz em pacientes cujos testículos estão localizados na cavidade abdominal. Presumivelmente, o grau de disgênese e atividade do receptor depende diretamente da gravidade do processo patológico.

Muitas vezes, é possível diferenciar a ectopia inguinal da retenção inguinal realizando um estudo de palpação. Nos casos em que o palpável na região inguinal da gônada é deslocado exclusivamente ao longo do curso, repetindo seu curso anatômico, eu sei. é limitado pelas paredes do canal inguinal, é possível verificar com alto grau de confiabilidade a retenção do testículo. E, pelo contrário, o deslocamento da gônada em praticamente todas as direções indica ectopia inguinal.

O grupo mais grave é o paciente com retenção abdominal, tanto do ponto de vista do diagnóstico como da posição de tratamento. Em primeiro lugar, em um paciente com a síndrome do "testículo não palpável", é necessário determinar a identidade sexual, excluindo a violação do sexo cromossômico. Neste caso, em primeiro lugar, o diagnóstico diferencial deve ser realizado com a disgênese gonadal mista.

A disgénese gonadal mista é uma condição em que homens ou mulheres fenotípicos têm um ovo de um lado e, por outro lado, uma trompa de Falópio, um grampo (cordão do tecido conjuntivo) e às vezes um útero rudimentar. O mais pesado (strek) é uma formação fina, pálida e alongada, mais frequentemente de forma oval, localizada em um ligamento amplo ou na parede pélvica, consistindo em um estroma do ovário.

Na cariotipagem, em 60% dos pacientes com essa anomalia, o mosaicismo 45XO / 46XY é detectado e em 40% dos pacientes do sexo masculino, 46XY. Na maioria das vezes, os genitais de um paciente com esta anomalia têm uma estrutura bissexual. Nos casos em que o fenótipo masculino predomina, os pacientes são diagnosticados com uma das formas de hiposspadias e, como regra, infertilidade.

Nesses casos, o paciente recebe um sexo feminino e realiza operações de feminização com a remoção de órgãos genitais internos vestigiais. Muitas vezes menos, geralmente por razões sociais, o sexo é deixado masculino. Para este fim, produzir uma histerectomia laparoscópica, trompas de falópio e Streck e ovo ou removido através da transferência a criança a terapia hormonal de substituição no futuro, ou relegates o escroto, e pais das crianças avisar uma alta probabilidade de gónadas malignidade cuja frequência em doentes com disgenesia gonadal mista atinge 20-30%.

O algoritmo para examinar pacientes com síndrome do "testículo não palpável" inclui a varredura de ultra-som da cavidade abdominal, mas esse método de diagnóstico, infelizmente, nem sempre se revela confiável.

As modernas tecnologias médicas modernas permitem utilizar métodos de radioisótopos, angiografia, CT MRT, etc., para diagnosticar formas graves de criptorquidismo. No entanto, o exame laparoscópico é o método mais objetivo e confiável para diagnosticar esta doença no presente. Permite avaliar o estado dos vasos da gônada, determinar com precisão a localização do testículo e avaliar o estado da gônada através de sinais externos. Com displasia severa do testículo, é produzida uma radioterapia. Em casos duvidosos, é realizada uma biópsia da gônada.

O tratamento hormonal com gonadotropinas nem sempre permite que você obtenha o resultado desejado, mas alguns pacientes ainda conseguem o alongamento dos testículos. O sinal determinante da eficácia da terapia é o deslocamento da gônada para o anel oposto do canal inguinal durante a re-diagnóstico da laparoscopia.

A laparoscopia repetida é realizada 1-3 semanas após o tratamento hormonal. Nos casos em que é possível alcançar um efeito positivo em maior ou menor grau, imediatamente após a avaliação do comprimento dos vasos, as gônadas passam para o método aberto de abaixamento operatório do testículo.

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Tratamento criptorquidismo

Medicamentos para criptorquidismo

O tratamento da criptorquidia é realizado com preparações de gonadotrofina coriônica. Apesar do fato de que o criptorquidismo de terapia hormonal é amplamente utilizado por mais de 30 anos, a informação sobre sua eficácia é extremamente contraditória. Do ponto de vista dos endocrinologistas, a eficácia da terapia hormonal é determinada nesse grupo de pacientes onde os testículos estavam anteriormente localizados no escroto. No tratamento da criptorquidia verdadeira, a eficácia não excede 5-10%. Eficiência refere-se ao movimento da gônada no escroto sob a influência da terapia hormonal, mas não produz uma estimativa do comprimento dos vasos testiculares.

Existem diferentes regimes de dosagem e a freqüência de administração de gonadotrofina coriônica humana no tratamento da criptorquidia, mas não há diferenças significativas nos resultados dos vários regimes de tratamento. O esquema padrão para a administração de preparações de gonadotropina coriónica humana: injeções 2 vezes por semana durante 5 semanas por via intramuscular. O tratamento deve ser iniciado após a criança atingir um ano de idade usando as seguintes doses de gonadotrofina coriônica humana: 1,5 2 anos 300 unidades para injeção; 2,5 6 anos - 500 unidades; 7-12 anos 1000 unidades. Para o tratamento de criptorquidismo, também são utilizados análogos do hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH), que são administrados no modo pulsado. A eficácia deste tratamento não é diferente da eficácia do tratamento com gonadotrofina coriônica humana.

Operações

Apesar da grande experiência clínica de tratamento de uma doença como criptorquidismo. As operações são realizadas sem aderir a prazos específicos. A maioria dos clínicos recomenda iniciar o tratamento o mais cedo possível: W. Issendort e S. Hofman (1975). R Petit e Jennen (1976, S. Waaler (1076) - aos 5 anos, AG Pugachev e AM Feldman (1079) - às 3, NL Kush (1970) - aos 2 anos, T V. Semenova A. Tulpanov, A. P. Erokhin, S. I. Volozhin, A. K. Faieulina, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - no 1º ano, S. Herker (1977) - no 4º-5º dia vida.

Os resultados a longo prazo da operação mostram que a infertilidade se desenvolve em 50-60% dos pacientes operados para criptorquidismo com idade superior a 5 anos. Na era do tratamento conservador do criptorquidismo com o uso da terapia hormonal, acreditava-se amplamente que este tratamento é bastante eficaz sem cirurgia. No entanto, em 90% dos casos, a criptorquidia não é acompanhada por infecção do processo vaginal do peritoneu. Em tais pacientes após a migração do testículo para o escroto, é necessário realizar operações que impeçam o desenvolvimento de hérnia inguinal e hidropisia.

Os clínicos freqüentemente enfrentam uma situação em que, após vários meses, após a terapia hormonal, a gônada é novamente puxada para o nível do canal inguinal. Esta circunstância, uma vez mais, prova a necessidade de uma operação de criptorquidismo com o objetivo de amarrar o processo vaginal do peritônio e executar orquiopexia.

Todas as operações conhecidas para criptorquidismo são divididas em dois grupos: um estágio e dois estágios. Os métodos de um passo incluem operações que permitem que você separe e engula o processo vaginal do peritônio do anel interno do canal inguinal, para mobilizar os elementos do cordão espermático, para baixar o testículo no escroto e para realizar a fixação temporária ou permanente da gônada. Os métodos em duas etapas, por sua vez, também podem ser divididos em dois subgrupos:

• operações com criptorquidismo, realizadas com uma escassez moderada do comprimento dos vasos da gônada;
• operações com criptorquidismo, realizadas com uma pronunciada escassez do comprimento dos vasos da gônada.

A primeira operação de criptorquidismo foi feita por Koch, de Munique, em 1820. Com o conselho de Cheliusoii, ele abriu o escroto, passou a ligadura através da membrana vaginal e aplicou o pelot na expectativa de que, por tração subsequente para a ligadura, seria possível baixar o testículo no escroto. Esta operação resultou na morte do paciente como resultado do desenvolvimento de peritonite. A primeira operação bem sucedida com criptorquidismo em 1879 foi feita por Annandale a um garoto de três anos com ectopia perineal à direita. Annandale costurou o testículo no fundo do escroto com uma sutura subcutânea de catgut.

Dos métodos de tratamento mais comuns, os métodos do primeiro grupo incluem os métodos Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Perrone, Signorelli (1963). Recentemente, o método mais amplamente utilizado é Schoemaker-Petriwalask, que permite abaixar de forma ideal a gônada no escroto e consertá-lo no bolso subcutâneo no fundo do escroto.

Interessante é a idéia de Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, que se baseia na fixação do gonadal reduzido ao septo intermuscular. Os métodos diferem apenas na proporção da gônada para o septo. A desvantagem do método em criptorquidismo é a impossibilidade de realizar essa intervenção como resultado de uma escassez pronunciada no comprimento do cordão espermático.

A principal vantagem dessas tecnologias é a direcionalidade direta do feixe vascular do testículo sem cortes artificiais criados. Esta técnica permite minimizar o grau de isquemia da gônada, causada pela inflexão do cordão espermático.

O método de Kitli-Bail-Torek-Herzen é referido no primeiro subgrupo de tecnologias em duas etapas. O primeiro estágio do método com criptorquidismo baseia-se no curativo do processo vaginal do peritoneu, na mobilização do feixe vascular e na fixação da gônada a uma articulação anca larga com a criação da anastomose femoral-escrotal. Três meses depois, é realizada a separação da anastomose femoral-escrotal, a separação da gônada e o corte de um ligamento amplo com imersão no escroto. Desvantagens do método:

• casos com uma pronunciada deficiência no comprimento do cordão espermático, quando essa tecnologia não é viável;
• a inflexão do cordão espermático ao nível do anel externo do canal inguinal (pode contribuir para o distúrbio da hemodinâmica na gônada);
• O processo cicatricial que ocorre perifokalno no campo da implantação do testículo, com um alto grau de probabilidade leva a mudanças irreversíveis na gônada.

O segundo subgrupo inclui operações com criptorquidismo, em que uma escassez pronunciada no comprimento do cordão espermático não permite que a gônada seja reduzida ao escroto. Nestes casos, é realizada uma redução gradual. Durante o primeiro estágio, o processo vaginal do peritoneu é processado e o testículo é fixado no ponto de descida máxima. Posteriormente, após 3 a 6 meses após o primeiro estágio da operação, o criptorquidismo produz uma secreção gonadal dos tecidos circundantes e sua redução no escroto. A desvantagem do método é um processo cicatricial pronunciado, que se forma em torno da gônada abaixada após o primeiro estágio da operação, o que pode influenciar negativamente a função do órgão no futuro.

Este grupo inclui a operação com criptorquidismo do "loop longo do duto" desenvolvido e implementado por R. Fowler e FD Stephens em 1963. O princípio da operação é a interseção dos testículos com a preservação dos ramos colaterais e vasos do canal deferente.

A freqüência de declínio da fertilidade em pacientes com criptorquidia nem sempre depende do grau de disgênese gonadal. Muitas vezes, a causa da infertilidade pode ser um método patogeneticamente injustificado da operação do criptorquidismo, levando a isquemia do tecido testicular.

Para a operação com criptorquidismo usando o princípio da fixação temporária do testículo, o método desenvolvido por Mikster (1924) é referido. A operação é iniciada a partir da mesma incisão como na reparação da hérnia. A aponeurose do músculo oblíquo externo é estratificada. Dissie a parede anterior do canal inguinal e realize sua revisão. Na maioria das vezes, o testículo está localizado ao longo do canal da virilha ou próximo ao seu anel externo. Em alguns casos, com retenção inguinal do testículo, pode vagar, estar na cavidade abdominal ou no canal inguinal. É por isso que nem sempre é possível determinar palpável as gônadas no canal inguinal. Nos casos em que o testículo está localizado na cavidade abdominal, é previamente retirado, então um saco hernial é excretado.

Ao usar instrumentos microcirúrgicos e ampliação óptica, o processo vaginal é isolado otimamente usando um método aberto. É possível usar a hidro-preparação de tecidos. O saco herniário alocado é costurado e enfaixado no anel interno do canal inguinal, após o que eles começam a mobilizar os elementos do cordão espermático.

Um momento importante na operação com criptorquidismo da descida do testículo é o isolamento máximo dos elementos do cordão espermático com a dissecção dos cordões fibrosos que acompanham os vasos, o que possibilita aumentar significativamente o comprimento do feixe neurovascular. Se necessário, mobiliza-se zabrjayusno até o momento em que o testículo não atinge o escroto. Às vezes, apesar da preparação hormonal pré-operatória, os testículos ainda são curtos. Nessa situação, os vasos epigástricos inferiores são dissecados. Esta opção foi proposta por Prentiss (1995). O princípio desta manipulação é reduzir a distância desde o início dos testículos ao escroto, diminuindo o ângulo no esquema do triângulo cirúrgico. Os ovos também podem ser realizados de forma mais curta, salvando os vasos epigástricos. Para este fim, um grampo curvo do tipo de Billroth cria sem rodeios uma abertura na parede traseira do canal inguinal. O grampo é transportado sob os vasos epigástricos, apreendido pelas conchas ou pelos restos da linha do caçador e guiado através da abertura recém formada na parede traseira do canal inguinal.

O princípio da fixação do testículo reduzido no escroto de acordo com Miexter consiste na imposição de uma ligadura piercing, derivada da pele do escroto e fixada à pele da coxa. A ligadura de fixação é realizada na região da transição da barriga para o testículo, no pólo inferior. A escolha do ponto de fixação distal é determinada por um "encaixe" preliminar para evitar a tensão pronunciada dos elementos do cordão espermático. Em seguida, o canal inguinal é costurado do topo para baixo. O anel externo do canal inguinal não deve espremer os elementos do cordão espermático. Para este fim, a última costura na parede anterior do canal inguinal é superposta sob o controle da ponta do dedo. A ferida é suturada por peça com força. A união de fixação e as costuras da pele são removidas

7º dia após a cirurgia. Operação com criptorquidismo. Keetley-Torek difere dessa tecnologia corrigindo o testículo para a ampla fáscia da coxa criando uma anastomose femoral-escrotal. Após o tratamento do processo vaginal do peritoneu e a mobilização da gônada, é aplicada uma lesão de ligadura para os restos da corda do caçador. O escroto é dissecado no lugar mais baixo, fazendo uma incisão de 2-3 cm de comprimento. Um grampo do tipo de Billroth é passado através da incisão, uma ligação é apreendida e o ovo é retirado. O método de "encaixe" determina o nível de fixação da gônada na superfície interna da coxa. Em seguida, uma incisão transversal semelhante à incisão no escroto é realizada no fêmur.

De acordo com a tecnologia Keetley, o testículo não é removido do escroto, mas é selado por suturas separadas para os restos do fio do caçador para a fáscia larga da coxa. As bordas da pele do escroto são costuradas com as bordas do corte da pele da coxa, formando uma anastomose femoral-escrotal. De acordo com o método de Torek, uma cama de testículo é criada no escroto e, em seguida, a gonad é fixada na fáscia larga da coxa, após o que é aplicada uma anastomose femoral-escrotal. A ferida na área da virilha é suturada de acordo com o método descrito acima.

Após 6-8 semanas, a separação anastomótica é realizada, o testículo está imerso no escroto.

O método de Fowler (1972) é considerado uma das tentativas de abandonar os métodos de fixação rígida da gônada na coxa. O princípio de operação com criptorquidismo é manter a ligadura de fixação através da parte inferior do escroto e sobrepor a costura na parte de trás do escroto, de modo que ao amarrá-lo não há tração pronunciada para os vasos testiculares. Ao se fixar no Fowler, o testículo é sempre um pouco atraído para a superfície posterior do escroto, não dando uma protrusão característica de seus contornos. A ligadura de fixação e as suturas cutâneas são removidas no 7º dia.

O princípio da fixação da gônada de acordo com o método de Bevan (1899) é que ambas as extremidades da ligadura de fixação são removidas através da pele do escroto e amarradas no tubo. O tubo e o fio são removidos no 7º dia.

A perfuração da fixação ligadura através da pele do escroto é uma característica da orcopexia de acordo com o método de Sokolov. Em seguida, a ligadura é apertada e amarrada no prato, e as extremidades da rosca estão ligadas à extremidade de borracha anexada ao langete na coxa oposta. Ligação e suturas cutâneas são removidas no 7º dia.

Nos casos em que não é possível reduzir o testículo ao escroto em um estágio, o princípio do movimento encenado da gônada é usado. Durante o primeiro estágio, o testículo é fixado sob a pele, na região púbica, ao ligamento inguinal ou à parte superior do escroto. Uma condição obrigatória é uma tensão mínima dos vasos testiculares para prevenir a isquemia do tecido testicular. A tentativa de mover a gônada no escroto é realizada após 6-12 meses.

Operações com criptorquidismo usando o princípio da fixação permanente. A operação de Schoemaker (1931) e Petriwalsky (1931) foi amplamente utilizada em todo o mundo pela maneira original de consertar as gônadas no escroto. Ao contrário de muitos dos métodos acima, esta tecnologia permite que você execute a tração "gentil" da gônada.

A operação com criptorquidismo é realizada a partir do acesso inguinal, o canal inguinal é aberto, o processo vaginal do peritoneu é processado e os elementos do cordão espermático são mobilizados de acordo com a tecnologia descrita acima. O método de fixação da gônada no escroto é fundamentalmente diferente. Para este propósito, o índice palei é levado para o fundo do escroto, criando um túnel através do qual, no futuro, uma gônada é conduzida. No terço médio do escroto, uma incisão transversal de cerca de 10 mm de comprimento é produzida no auge da ponta do dedo. A profundidade do corte não deve exceder a espessura da pele do próprio escroto. Em seguida, usando um tipo de "mosquito" dobrado no plano sagital, cria-se uma cavidade entre a pele e a concha carnuda do escroto. O volume da cavidade formada deve corresponder ao volume da gônada reduzida.

Em seguida, um grampo de "mosquito" é feito da ferida no escroto para a ferida cirúrgica inguinal, os envelopes das gônadas são capturados e externos através da incisão escrotal, de modo que a abertura na concha carnuda passe livremente os elementos do cordão espermático. Esta técnica permite que você crie um mecanismo de retenção adicional para o testículo, sendo um amortecedor com tensão moderada da gônada. O testículo é fixado com duas ou três suturas para os restos do processo vaginal para a concha carnuda.

O próximo passo é remover os hidácidos e colocar o testículo no saco vaginal, que é suturado ao cordão espermático. Gonadu está imerso na cama formada, a pele do escroto é suturada com uma sutura nodular ou contínua. A ferida na virilha é suturada camada a camada. Ao formar o anel externo do canal inguinal, é necessário lembrar a possível compressão dos elementos do cordão espermático.

Operação com criptorquidismo Ombredanna

Um corte na região inguinal abre a parede anterior do canal inguinal e mobiliza o cordão espermático. O dedo indicador passa pelo canto inferior da ferida para o escroto e através do septo puxa a pele no lado oposto. Então a pele é dissecada e um septo do escroto é cortado sobre a ponta do dedo. Para a ligadura, pré-costurada através dos restos da corda do caçador, o testículo é retirado através da incisão para fora. A incisão no septo é suturada ao cordão espermático, e o testículo está imerso no escroto. O canal inguinal é suturado, como no reparo da hérnia. A ferida do escroto está bem fechada.

Operação com criptorquidismo Chukhrienko-Lyul'ko

Faça uma incisão, como no reparo da hérnia. Após a mobilização do cordão espermático, o processo vaginal é dissecado na direção transversal. A parte proximal do apêndice que leva à cavidade abdominal é costurada com uma sutura suturada e amarrada com uma sutura lavsana contínua. Então, na superfície frontal da metade correspondente do escroto, faz uma incisão cutânea superficial de até 6 cm de comprimento. Da pele do escroto, a concha carnuda é separada sem rodeios. No canto superior do escroto na carcaça carnuda, faça um corte através do qual o testículo é transportado. A ferida da casca carnuda é costurada com suturas lavsanas. Além disso, a membrana carnuda é fixada com uma sutura lavsana na parede oposta do escroto, começando pelo cordão espermático e no fundo do escroto. Para a parede densa formada desta maneira, o testículo é fixado com as extremidades livres dos fios, com a qual a parte distal do processo vaginal é costurada. O canal inguinal e a ferida do escroto são suturados. Como resultado, o testículo é fixado na parte mais baixa do escroto entre sua pele e a parede dupla da concha carnuda.

Operação com criptorquidismo Vermuth

A cama para o testículo não é criada pela expansão do escroto, mas com a ajuda de um grampo. Os fios com os quais os restos da linha do caçador são costurados, com a ajuda de agulhas diretas através do leito formado do escroto, são removidos e amarrados. Ajuste a tração elástica na superfície interna da coxa oposta, como na operação em Gross, ou no lado da operação, como na orto-terapia com Sokolov. O testículo é fixado na parte mais baixa do escroto entre a membrana carnuda e a pele do escroto.

Atualmente, as operações com criptorquidismo - funiculopexia - estão se tornando mais comuns.

Ejaculação do testículo no escroto com a formação de uma nova testa arteriovenosa (autotransplante do testículo de acordo com Kirpatovsky). É realizada atravessando o pedículo vascular testicular, mas, ao contrário do método de Fowler e Stephens, um novo pedículo vascular é formado. Para fazer isso, os vasos estão conectados a uma nova fonte de suprimento de sangue, que geralmente é escolhida pelos vasos epigástricos inferiores, devido ao qual ocorre o alongamento do pedículo vascular recém formado. A partir de um transplante típico, esta operação com criptorquidismo se distingue apenas pelo fato de que os canais deferentes não se cruzam e não formam anastomoses vaso-vasculares, pois seu comprimento é suficiente para baixar o testículo. O transplante do testículo no caule arteriovenoso é usado nas formas mais graves de criptorquidismo em condições de alta retenção abdominal. Quando o testículo está localizado no pólo inferior do rim em um pedículo vascular do tronco curto ou, em vez do vaso principal, existe apenas uma rede arterial.

A operação no criptorquidismo neste caso é reduzida à interseção da artéria e veia testicular, e os deferentes se movimentam até a entrada da pequena pélvis. Os ovos são removidos da cavidade abdominal através de uma abertura artificialmente criada na região da fossa inguinal medial e imersos através da abertura superficial do canal inguinal no escroto. No canal inguinal, os vasos epigástricos inferiores são distinguidos - a artéria e a veia, que são cruzadas, e suas extremidades centrais são transpostas para o canal inguinal. O fornecimento de sangue no testículo rebaixado é restaurado ligando a artéria e a veia testicular com os vasos epigástricos inferiores usando técnicas microcirúrgicas.

O uso de técnicas microcirúrgicas permite que o testículo seja abaixado no escroto por autotransplante nos casos em que o comprimento insuficiente do pedículo vascular do testículo exclui a possibilidade de orquidopexia. Mais preferencialmente, o composto da artéria testicular e veia com a artéria e veia epigástrica inferior, respectivamente. A. Haertig et al. (1983) recomendam limitar a aplicação da anastomose arterial, considerando vazamento venoso suficiente através da v. Deferencial. T.I. Shioshvili considera isso uma medida forçada, por exemplo, no caso de uma anomalia de v. Testicular, uma vez que, neste caso, a perioritis pode desenvolver-se no pós-operatório.

Van Kote (1988) acredita que o autotransplante do testículo é promissor somente em 20% dos pacientes com criptorquidia abdominal. A idade ideal é considerada de dois anos, mas esta operação com criptorquidismo até agora foi realizada com sucesso apenas em dois meninos aos 2 anos de idade. O autotransplante microscópico do testículo, que está na cavidade abdominal antes dos dois anos, é dificultado pelo pequeno tamanho dos vasos testiculares com um diâmetro de 0,4 a 0,6 mm.

Além disso, é necessário lembrar as características anatômicas do trofismo do testículo. Aparentemente, não é coincidência que a artéria ovariana se afaste da artéria renal para a esquerda e da aorta abdominal à direita e imediatamente antes da entrada na gônada, a artéria testicular tem um curso complicado. O longo caminho principal eo crimpado múltiplo do vaso é um tipo de amortecedor, o que permite manter o regime de temperatura ideal da gônada. Atualmente, não se sabe como a mudança artificial no fluxo sanguíneo afeta o significado funcional da gônada.

Nos últimos anos, surgiram trabalhos nos quais os métodos endoscópicos de orquiopexia são descritos. A operação é realizada por método laparoscópico em crianças com forma abdominal de criptorquidismo.

Na maioria das vezes, usa o método endoscópico de Orchiopexy por Fowler-Stephens. Execute-o com um testículo abdominal elevado e a ausência ou inferioridade do testículo contralateral. Essas operações no criptorquidismo são realizadas em duas etapas. Um pré-requisito anatômico para o sucesso da orquéxia no criptorquidismo de acordo com Fowler-Stephens é o longo ciclo dos vasos deferentes e um pequeno feixe vascular.

Após o teste de laparoscopia, a localização do testículo e sua condição é determinada por grampos hemostáticos, ligando os vasos familiar internos a uma distância. Isso completa a primeira etapa da operação. JA Pascuale et al (1989) no experimento descobriram que ao vestir os vasos sanguíneos espermáticos ao testículo na primeira hora é reduzido em 80%, mas no trigésimo dia é normalizado. Seis meses após o recorte laparoscópico dos vasos, o paciente sofre o segundo estágio de orquiopexia. Os vasos de semente são ligados e separados dos clipes proximalmente. Em seguida, um manguito largo é extraído do peritoneu do testículo e do canal deferente e este complexo é reduzido ao escroto após a mobilização. Um aspecto importante é a ampla alocação da folha parathesica do peritoneu. Em primeiro lugar, este método permite que você exclua a torção da gônada no processo de trazê-lo de volta ao escroto; Em segundo lugar, a probabilidade de suprimento de sangue para a gonad na única artéria do canal deferente permanece. Com a atrofia do testículo localizado na cavidade abdominal, a orquiectomia laparoscópica é realizada.

Prevenir o nascimento de crianças com criptorquidismo continua a ser a ênfase na exclusão de disruptores da dieta de mulheres grávidas eo desenvolvimento de indicações rigorosas para o uso de terapia hormonal durante a gravidez.