Criptorquidia - Informações gerais

Criptorquidia (do grego kryptos - escondido, orchis - testículo) é uma doença urológica congênita na qual um ou ambos os testículos não desceram para o escroto no momento do nascimento.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

A relevância desta doença se deve à alta frequência de casamentos inférteis em pacientes com diversas formas de criptorquidia, que varia de 15 a 60%. Segundo diversos autores, a criptorquidia ocorre em 3% dos casos em recém-nascidos do sexo masculino a termo e em até 30% dos casos em bebês prematuros.

Segundo a literatura, a criptorquidia direita ocorre em 50% dos casos, a criptorquidia bilateral em 30% e a criptorquidia esquerda em 20% dos casos.

O processo de descida testicular é um aspecto amplamente inexplorado da diferenciação sexual, tanto em relação à natureza das forças que causam o movimento testicular quanto aos fatores hormonais que regulam esse processo.

É costume distinguir cinco estágios da migração testicular:

• marcador de gônada;
• migração do testículo do local de formação da gônada para a entrada do canal inguinal;
• formação de uma abertura no canal inguinal (processo vaginal) através da qual o testículo sai da cavidade abdominal;
• passagem dos testículos através do canal inguinal para o escroto;
• obliteração do processo vaginal do peritônio.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Causas criptorquidia

O processo de descida testicular é um aspecto amplamente inexplorado da diferenciação sexual, tanto em relação à natureza das forças que causam o movimento testicular quanto aos fatores hormonais que regulam esse processo.

É costume distinguir cinco estágios da migração testicular:

• marcador de gônada;
• migração do testículo do local de formação da gônada para a entrada do canal inguinal;
• formação de uma abertura no canal inguinal (processo vaginal) através da qual o testículo sai da cavidade abdominal;
• passagem dos testículos através do canal inguinal para o escroto;
• obliteração do processo vaginal do peritônio.

O processo de migração testicular da cavidade abdominal para o escroto inicia-se na 6ª semana de desenvolvimento fetal intrauterino. Os testículos atingem o anel interno do canal inguinal por volta da 18ª a 20ª semana e, no momento do nascimento, as gônadas estão localizadas na base do escroto. Se a via transabdominal da migração testicular não depende do nível de andrógenos e é possivelmente mediada pela pressão intra-abdominal e pela influência parácrina de peptídeos de crescimento de origem local ou testicular, então a passagem do testículo pelo canal inguinal depende, em grande medida, da concentração de andrógenos produzidos pelo testículo embrionário. No entanto, o papel principal nesta fase pertence ao LH, produzido ativamente pela hipófise do feto no último trimestre da gravidez.

Muitas anomalias congênitas associadas a um defeito na biossíntese de testosterona, disfunção das células de Sertoli secretoras do fator anti-Mülleriano e produção insuficiente de gonadotrofina são acompanhadas de criptorquidia (síndromes de Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan, etc.). Além disso, a criptorquidia é um dos sintomas de distúrbios genéticos que causam múltiplas anomalias do desenvolvimento (síndromes de Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz, etc.). No entanto, alguns pacientes com criptorquidia não apresentam distúrbios primários das funções gonadotrópicas e gonadais, especialmente em sua forma unilateral. Aparentemente, a criptorquidia é uma consequência de distúrbios multifatoriais nos quais a deficiência hormonal nem sempre desempenha um papel importante. O papel principal no desenvolvimento da criptorquidia é provavelmente desempenhado por distúrbios genéticos que levam à deficiência de fatores parácrinos produzidos tanto pelos testículos quanto pelas células dos vasos, ducto deferente e canal inguinal.

A principal consequência da criptorquidia é a violação da função germinativa do testículo. O exame histológico dos testículos revela diminuição do diâmetro dos ductos seminais, diminuição do número de espermatogônias e focos de fibrose intersticial. Distúrbios semelhantes em testículos não descidos são encontrados em 90% das crianças com mais de 3 anos de idade. A literatura contém informações sobre alterações estruturais nas células de Leydig e Sertoli na criptorquidia em meninos mais velhos. A questão de saber se essas alterações são consequência da criptorquidia ou sua causa permanece um assunto de debate. Há opiniões de que as alterações no testículo na criptorquidia são primárias. Isso é confirmado pelo fato de que, em pacientes com testículos não descidos, alterações patológicas no epitélio tubular não ocorrem com a idade. A fertilidade prejudicada, mesmo com a descida oportuna dos testículos, é observada em 50% dos pacientes com criptorquidia bilateral e 20% dos pacientes com criptorquidia unilateral.

O risco de neoplasia testicular em pacientes com criptorquidia é de 4 a 10 vezes maior do que em homens na população em geral. De todos os seminomas testiculares diagnosticados, 50% são encontrados em testículos não descidos. Testículos localizados na cavidade abdominal são mais suscetíveis à malignidade (30%) do que, por exemplo, aqueles localizados no canal inguinal. Abaixar o testículo não reduz o risco de malignidade, mas permite o diagnóstico oportuno da neoplasia. Em 20% dos casos, os tumores em pacientes com criptorquidia unilateral se desenvolvem no testículo contralateral. Além dos seminomas, homens com criptorquidia apresentam alta incidência de gonocitomas e carcinomas. O fato de esse tipo de tumor se desenvolver também pode apoiar a teoria da disgenesia primária do testículo não descido.

Atualmente, a maioria dos pesquisadores sugere dividir os pacientes com criptorquidia em dois grupos. O primeiro grupo inclui pacientes com cordão espermático curto. As principais causas da doença incluem causas genéticas, hormonais, receptoras e parácrinas. O segundo grupo inclui pacientes com várias formas de ectopia da gônada masculina (inguinal, perineal, femoral, púbica e heterolateral), baseadas na teoria mecânica do distúrbio da migração testicular.

A divisão em grupos com patogênese diferente se deve a uma abordagem fundamentalmente diferente nas táticas de tratamento para pacientes com essa doença. No primeiro grupo, onde o problema é iniciado pela retenção testicular (atraso da gônada no caminho para a migração para o escroto), o preparo pré-operatório com gonadotrofinas é necessário. O objetivo da terapia hormonal é alongar o feixe vascular da gônada masculina, o que permite que o testículo desça para o escroto com tensão mínima. A tensão do feixe vascular leva à diminuição do diâmetro dos vasos que alimentam a gônada e, consequentemente, à deterioração do trofismo do órgão. Os vasos que alimentam as paredes dos vasos principais do cordão espermático também sofrem, causando edema da parede vascular, reduzindo seu diâmetro, o que novamente afeta negativamente o fluxo sanguíneo, contribuindo para a isquemia do tecido testicular.

O impacto negativo da isquemia de curto prazo no tecido testicular já foi comprovado. Após três horas de isquemia gonadal, ocorre necrose difusa no tecido testicular durante a torção do cordão espermático. Após 6 a 8 horas do momento da torção, quase toda a gônada sofre necrose.

Assim, uma das tarefas mais importantes do cirurgião é minimizar a isquemia do tecido testicular durante a correção cirúrgica da criptorquidia. Assim, todo o arsenal de técnicas cirúrgicas conhecidas deve ser utilizado, levando em consideração a patogênese da infertilidade secundária associada ao comprometimento do trofismo gonadal.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sintomas criptorquidia

Ao examinar um paciente com diagnóstico presuntivo de criptorquidia, é necessário lembrar que, em alguns casos, é possível identificar crianças com criptorquidia falsa ou com reflexo cremastérico aumentado. Nessas crianças, o escroto geralmente é bem desenvolvido. À palpação na região inguinal, na direção do anel interno do canal inguinal para o anel externo, a gônada pode ser abaixada para o escroto. Os pais de crianças assim frequentemente notam que, durante o banho em água morna, os testículos descem para o escroto por conta própria. Os sintomas de criptorquidia em crianças com a forma verdadeira são a incapacidade do testículo de descer para o escroto.

Neste caso, uma ou ambas as metades do escroto são hipoplásicas, e a gônada é palpada na região inguinal, femoral, púbica, perineal ou na metade oposta do escroto. De particular interesse é o testículo palpado na região inguinal, visto que neste caso há necessidade de diagnóstico diferencial de ectopia inguinal da gônada com retenção inguinal. Em qualquer forma de ectopia da gônada, praticamente não há necessidade de preparo pré-operatório hormonal, uma vez que os elementos do cordão espermático são bem definidos e têm comprimento suficiente para livre descida para o escroto por meio de cirurgia.

No entanto, com a retenção inguinal, a gônada está localizada no canal inguinal e os vasos testiculares não são longos o suficiente para a descida livre. É por isso que pacientes com retenção inguinal da gônada necessitam de terapia hormonal pré-operatória.

Infelizmente, é importante ressaltar que a terapia hormonal nem sempre é bem-sucedida. Segundo uma versão, a causa pode ser o bloqueio dos receptores androgênicos dos vasos testiculares, que pode ser completo ou parcial. Talvez isso explique a eficácia da terapia hormonal para um determinado grupo de pacientes, um efeito insignificante em pacientes com bloqueio parcial dos receptores e uma completa ausência de dinâmica - com bloqueio completo. Deve-se notar que a terapia hormonal é menos eficaz em pacientes cujos testículos estão localizados na cavidade abdominal. Presumivelmente, o grau de disgenesia e a atividade do receptor dependem diretamente da gravidade do processo patológico.

Frequentemente, é possível diferenciar ectopia inguinal de retenção inguinal por meio da realização de um exame palpatório. Nos casos em que a gônada palpada na região inguinal se desloca exclusivamente ao longo do canal, repetindo seu trajeto anatômico, ou seja, é limitada pelas paredes do canal inguinal, é possível afirmar a retenção testicular com alto grau de certeza. Por outro lado, a capacidade de movimentação da gônada em quase todas as direções indica ectopia inguinal.

O grupo mais grave é o de pacientes com retenção abdominal, tanto do ponto de vista diagnóstico quanto terapêutico. Primeiramente, é necessário determinar o sexo de um paciente com a síndrome do "testículo não palpável", excluindo-se distúrbios sexuais cromossômicos. Nesse caso, o diagnóstico diferencial deve ser realizado principalmente com disgenesia gonadal mista.

A disgenesia gonadal mista é uma condição na qual homens ou mulheres fenotípicos apresentam um testículo de um lado e uma trompa de Falópio, um ligamento (cordão de tecido conjuntivo) e, às vezes, um útero rudimentar do outro. O cordão (ligamento) é uma estrutura fina, pálida e alongada, frequentemente de formato oval, localizada no ligamento largo ou na parede pélvica, consistindo de estroma ovariano.

O cariótipo revela mosaicismo 45XO/46XY em 60% dos pacientes com essa anomalia e 46XY em 40% dos pacientes com o tipo masculino. Na maioria das vezes, os genitais de um paciente com essa anomalia apresentam uma estrutura bissexual. Nos casos em que o fenótipo masculino predomina, os pacientes são diagnosticados com uma das formas de hipospádia e, via de regra, com infertilidade.

Nesses casos, a paciente é designada para o sexo feminino e são realizadas cirurgias de feminização com a remoção da genitália interna rudimentar. Muito menos frequentemente, geralmente por razões sociais, o gênero é mantido masculino. Para isso, é realizada a remoção laparoscópica do útero, da trompa de Falópio e do escroto, e o testículo é removido, transferindo a criança para terapia de reposição hormonal no futuro, ou é inserido no escroto, sendo os pais da criança alertados sobre a alta probabilidade de malignidade gonadal, cuja frequência em pacientes com disgenesia gonadal mista chega a 20-30%.

O algoritmo de exame para pacientes com a síndrome do "testículo não palpável" inclui a ultrassonografia da cavidade abdominal, mas esse método diagnóstico, infelizmente, nem sempre é confiável.

As modernas tecnologias médicas de ponta permitem o uso de métodos radioisotópicos, angiografia, tomografia computadorizada (TC) e outros métodos para diagnosticar formas graves de criptorquidia. No entanto, o exame laparoscópico é o método mais objetivo e confiável para o diagnóstico desta doença atualmente. Ele permite avaliar a condição dos vasos gonadais, determinar com precisão a localização do testículo e avaliar a condição da gônada por sinais externos. Em caso de displasia testicular grave, é realizada a orquifuniculectomia. Em casos duvidosos, é realizada uma biópsia gonadal.

O tratamento hormonal com gonadotrofinas nem sempre produz o resultado desejado, mas em alguns pacientes ainda é possível obter o alongamento dos vasos testiculares. O sinal determinante da eficácia da terapia é o deslocamento da gônada para o anel oposto do canal inguinal durante laparoscopias diagnósticas repetidas.

A laparoscopia repetida é realizada de 1 a 3 semanas após o término do tratamento hormonal. Nos casos em que se obtém um efeito positivo em maior ou menor grau, imediatamente após a avaliação do comprimento dos vasos gonadais, utiliza-se um método aberto de abaixamento cirúrgico do testículo.

[ 18 ]

Tratamento criptorquidia

Tratamento medicamentoso da criptorquidia

O tratamento da criptorquidia é realizado com preparações de gonadotrofina coriônica. Apesar de a terapia hormonal para criptorquidia ser amplamente utilizada há mais de 30 anos, as informações sobre sua eficácia são extremamente contraditórias. Do ponto de vista dos endocrinologistas, a eficácia da terapia hormonal é determinada no grupo de pacientes cujos testículos estavam previamente localizados no escroto. No tratamento da criptorquidia verdadeira, a eficácia não excede 5-10%. A eficácia refere-se ao movimento da gônada para o escroto sob a influência da terapia hormonal, mas, ao mesmo tempo, o comprimento dos vasos testiculares não é avaliado.

Existem vários regimes de dosagem e frequências de administração de gonadotrofina coriônica humana no tratamento da criptorquidia, mas não há diferenças confiáveis nos resultados do uso de vários regimes de tratamento. O regime padrão para a administração de preparações de gonadotrofina coriônica humana: injeções 2 vezes por semana durante 5 semanas por via intramuscular. O tratamento deve ser iniciado após a criança atingir um ano de idade, usando as seguintes doses de gonadotrofina coriônica humana: 1,5 2 anos 300 UI por injeção; 2,5 6 anos - 500 UI; 7-12 anos 1000 UI. Análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH), administrados em modo pulsado, também são usados para tratar a criptorquidia. A eficácia deste tratamento não é diferente da eficácia do tratamento com gonadotrofina coriônica humana.

Operações

Apesar da vasta experiência clínica no tratamento de uma doença como a criptorquidia, as cirurgias são realizadas sem respeitar um prazo específico. A maioria dos médicos recomenda iniciar o tratamento o mais cedo possível: W. Issеndort e S. Hofman (1975), R. Petit e Jennen (1976), C. Waaler (1976) - aos 5 anos; AG Pugachev e AM Feldman (1979) - aos 3 anos; NL Kush (1970) - aos 2 anos; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - no 1º ano; C. Herker (1977) - no 4º ou 5º dia de vida.

Resultados remotos da cirurgia mostram que a infertilidade se desenvolve em 50 a 60% das pacientes operadas por criptorquidia com mais de 5 anos de idade. Na era do tratamento conservador da criptorquidia com terapia hormonal, acreditava-se que esse tratamento era bastante eficaz sem cirurgia. No entanto, em 90% dos casos, a criptorquidia não é acompanhada de crescimento excessivo do processo vaginal do peritônio. Nessas pacientes, após a migração do testículo para o escroto, é necessário realizar cirurgias para prevenir o desenvolvimento de hérnia inguinal e hidrocele.

Os médicos frequentemente se deparam com uma situação em que, após vários meses de terapia hormonal, a gônada é novamente tracionada até o nível do canal inguinal. Essa circunstância, mais uma vez, atesta a necessidade de cirurgia para criptorquidia, a fim de ligar o processo vaginal do peritônio e realizar orquipexia.

Todas as cirurgias conhecidas para criptorquidia são divididas em dois grupos: de um estágio e de dois estágios. Os métodos de um estágio incluem cirurgias que permitem o isolamento e a ligadura do processo vaginal do peritônio no anel interno do canal inguinal, a mobilização dos elementos do cordão espermático, a descida do testículo para o escroto e a fixação temporária ou permanente da gônada. Os métodos de dois estágios, por sua vez, também podem ser divididos em dois subgrupos:

• operações para criptorquidia, realizadas com deficiência moderada no comprimento dos vasos gonadais;
• operações para criptorquidia, realizadas em casos de deficiência grave no comprimento dos vasos gonadais.

A primeira operação para criptorquidia foi realizada por Koch, em Munique, em 1820. Seguindo o conselho de Cheliusoii, ele abriu o escroto, passou uma ligadura através da membrana vaginal e aplicou um cordão na esperança de que a tração subsequente na ligadura abaixasse o testículo para dentro do escroto. Essa operação resultou na morte do paciente em decorrência de peritonite. A primeira operação bem-sucedida para criptorquidia foi realizada em 1879 por Annandale em um menino de três anos com ectopia perineal à direita. Annandale suturou o testículo à base do escroto com uma sutura subcutânea de categute.

Entre os métodos de tratamento mais comuns, o primeiro grupo inclui os métodos de Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Errone, Signorelli (1963). Recentemente, o método mais utilizado é o método de Schoemaker-Petriwalasky, que permite que a gônada seja abaixada de forma ideal no escroto e fixada em uma bolsa subcutânea na parte inferior do escroto.

A ideia de Ombredanne, Welch, Perrone e Signorelli, baseada na fixação da gônada abaixada ao septo interescrotal, permanece interessante. Os métodos diferem entre si apenas na relação da gônada com o septo. A desvantagem do método na criptorquidia é a impossibilidade de realizar essa intervenção devido à deficiência acentuada no comprimento do cordão espermático.

A vantagem fundamental dessas tecnologias é a orientação direta do feixe vascular do testículo, sem torções criadas artificialmente. Essa técnica permite minimizar o grau de isquemia da gônada causado pela torção do cordão espermático.

O primeiro subgrupo de tecnologias de dois estágios inclui o método de Keatley-Baile-Torek-Gertsen. O primeiro estágio do método para criptorquidia baseia-se na ligadura do processo vaginal do peritônio, mobilização do feixe vascular e fixação da gônada ao ligamento largo da coxa, com a criação de uma anastomose femoroescrotal. Após três meses, a anastomose femoroescrotal é seccionada, a gônada é isolada e separada do ligamento largo com imersão no escroto. Desvantagens do método:

• casos com deficiência acentuada no comprimento do cordão espermático, quando esta tecnologia não é viável;
• torção do cordão espermático ao nível do anel externo do canal inguinal (pode contribuir para uma violação da hemodinâmica na gônada);
• O processo cicatricial que ocorre perifocalmente na área de implantação testicular tem grande probabilidade de levar a alterações irreversíveis na gônada.

O segundo subgrupo inclui cirurgias para criptorquidia, nas quais uma deficiência pronunciada no comprimento do cordão espermático não permite que a gônada desça até o escroto. Nesses casos, é realizado um descenso gradual. Durante o primeiro estágio, o processo vaginal do peritônio é tratado e o testículo é fixado no ponto de descenso máximo. Posteriormente, 3 a 6 meses após o primeiro estágio da cirurgia para criptorquidia, a gônada é isolada dos tecidos circundantes e descensada até o escroto. A desvantagem desse método é o processo cicatricial pronunciado que se forma ao redor da gônada descensada após o primeiro estágio da cirurgia, o que pode afetar negativamente a função do órgão a longo prazo.

O mesmo grupo deve incluir a operação para criptorquidia "alça longa do ducto" desenvolvida e implementada por R. Fowler e FD Stephens em 1963. O princípio da operação consiste em cruzar os vasos do testículo preservando os ramos colaterais e os vasos do ducto deferente.

A incidência de diminuição da fertilidade em pacientes com criptorquidia nem sempre depende do grau de disgenesia gonadal. Frequentemente, a causa da infertilidade pode ser um método patogeneticamente injustificado de cirurgia para criptorquidia, levando à isquemia do tecido testicular.

O método desenvolvido por Mixter (1924) está relacionado à operação para criptorquidia usando o princípio da fixação temporária do testículo. A operação começa a partir da mesma incisão da herniotomia. A aponeurose do músculo oblíquo externo é exposta camada por camada. A parede anterior do canal inguinal é dissecada e sua revisão é realizada. Na maioria das vezes, o testículo está localizado ao longo do canal inguinal ou em seu anel externo. Em alguns casos, com retenção inguinal do testículo, ele pode vagar, estando na cavidade abdominal ou no canal inguinal. É por isso que nem sempre é possível palpar a gônada no canal inguinal. Nos casos em que o testículo está localizado na cavidade abdominal, ele é primeiro retirado e, em seguida, o saco herniário é isolado.

Com o uso de instrumentos microcirúrgicos e ampliação óptica, o processo vaginal é isolado de forma ideal por um método aberto. É possível utilizar hidropreparação tecidual. O saco herniário isolado é suturado e ligado no anel interno do canal inguinal, iniciando-se então a mobilização dos elementos do cordão espermático.

Um ponto importante na operação para criptorquidia da descida testicular é o isolamento máximo dos elementos do cordão espermático com dissecção dos filamentos fibrosos que acompanham os vasos, o que permite aumentar significativamente o comprimento do feixe vasculonervoso. Se necessário, a mobilização é realizada retroperitonealmente até que o testículo atinja o escroto. Às vezes, apesar do preparo hormonal pré-operatório, os vasos testiculares ainda permanecem curtos. Nessa situação, a dissecção dos vasos epigástricos inferiores é realizada. Esse tipo de intervenção foi proposto por Prentiss (1995). O princípio dessa manipulação é reduzir a distância do início dos vasos testiculares ao escroto, reduzindo o ângulo no esquema do triângulo cirúrgico espermático. O testículo também pode ser passado por um caminho mais curto, preservando os vasos epigástricos. Para esse propósito, uma abertura é criada na parede posterior do canal inguinal usando uma pinça curva de Bilroth de forma romba. A pinça é passada sob os vasos epigástricos, agarrada pelas membranas ou pelos restos do cordão de Hunter e passada através da abertura recém-formada na parede posterior do canal inguinal.

O princípio de fixação do testículo reduzido no escroto, segundo Mikster, consiste na aplicação de uma ligadura de sutura, que é trazida através da pele do escroto e fixada à pele da coxa. A ligadura de fixação é realizada na área de transição da capa proteica para a capa própria do testículo, no polo inferior. A escolha do ponto de fixação distal é determinada por uma "prova" preliminar, a fim de evitar tensão acentuada dos elementos do cordão espermático. Em seguida, o canal inguinal é suturado de cima para baixo. O anel externo do canal inguinal não deve comprimir os elementos do cordão espermático. Para isso, a última sutura na parede anterior do canal inguinal é aplicada sob o controle da ponta do dedo. A ferida é suturada firmemente em camadas. A ligadura de fixação e as suturas da pele são removidas.

7º dia após a cirurgia. A cirurgia de criptorquidia de Keetley-Torek difere desta técnica por fixar o testículo à fáscia larga da coxa, criando uma anastomose femoroescrotal. Após o tratamento do processo vaginal do peritônio e a mobilização da gônada, uma ligadura tipo leash é aplicada aos restos do cordão de Hunter. O escroto é dissecado no ponto mais baixo, fazendo uma incisão de 2 a 3 cm de comprimento. Uma pinça de Bilroth é inserida na incisão, a ligadura é apreendida e o testículo é retirado. O método "try-on" determina o nível de fixação da gônada à superfície interna da coxa. Em seguida, é feita uma incisão transversal na coxa, semelhante à incisão no escroto.

De acordo com a técnica de Keetley, o testículo não é removido do escroto, mas sim fixado com suturas separadas aos restos do cordão de Hunter na fáscia larga da coxa. As bordas da incisão na pele escrotal são suturadas às bordas da incisão na pele da coxa, formando uma anastomose femoroescrotal. De acordo com o método de Torek, um leito para o testículo é criado no escroto e, em seguida, a gônada é fixada à fáscia larga da coxa, após o que uma anastomose femoroescrotal é aplicada. A ferida na região da virilha é suturada usando o método descrito acima.

Após 6 a 8 semanas, a anastomose é separada e o testículo é colocado no escroto.

O método de Fowler (1972) é considerado uma das tentativas de abandonar os métodos de fixação rígida da gônada à coxa. O princípio da operação para criptorquidia é passar uma ligadura de fixação pela parte inferior do escroto e aplicar uma sutura perineal atrás do escroto, de modo que, ao amarrar, não haja tração pronunciada nos vasos testiculares. Na fixação de acordo com Fowler, o testículo é sempre levemente puxado para a superfície posterior do escroto, sem causar uma protrusão característica de seus contornos. A ligadura de fixação e as suturas da pele são removidas no 7º dia.

O princípio da fixação da gônada, segundo o método de Bevan (1899), é que ambas as extremidades da ligadura de fixação são retiradas através da pele do escroto e amarradas a um tubo. O tubo e o fio são removidos no 7º dia.

A passagem da ligadura de fixação através da pele do escroto é uma característica da orquidopexia pelo método de Sokolov. A ligadura é então puxada para cima e amarrada em um rolo, e as pontas do fio são amarradas a uma extremidade de borracha fixada a uma tala na coxa oposta. A ligadura e os pontos da pele são removidos no 7º dia.

Nos casos em que não é possível abaixar o testículo para o escroto em uma única etapa, utiliza-se o princípio da transferência gônada em etapas. Durante a primeira etapa, o testículo é fixado sob a pele, na região pubiana, no ligamento inguinal ou na parte superior do escroto. Uma condição obrigatória é a tensão mínima dos vasos testiculares para evitar isquemia do tecido testicular. Uma tentativa de mover a gônada para o escroto é realizada após 6 a 12 meses.

Cirurgias para criptorquidia utilizando o princípio da fixação permanente. A cirurgia de Schoemaker (1931) e Petriwalsky (1931) tornou-se difundida em todo o mundo devido ao seu método original de fixação da gônada no escroto. Ao contrário de muitos dos métodos mencionados, esta tecnologia permite uma tração "suave" da gônada.

A cirurgia para criptorquidia é realizada por via inguinal, com a abertura do canal inguinal, o processo vaginal do peritônio sendo tratado e os elementos do cordão espermático sendo mobilizados utilizando a técnica descrita acima. O método de fixação da gônada no escroto é fundamentalmente diferente. Para tanto, o dedo indicador é passado até a base do escroto, criando um túnel por onde a gônada é posteriormente passada. No terço médio do escroto, na altura da ponta do dedo, é feita uma incisão transversal de cerca de 10 mm de comprimento. A profundidade da incisão não deve exceder a espessura da própria pele do escroto. Em seguida, utilizando uma pinça de mosquito curvada no plano sagital, é criada uma cavidade entre a pele e a membrana carnosa do escroto. O volume da cavidade formada deve corresponder ao volume da gônada a ser abaixada.

Em seguida, uma pinça tipo mosquito é passada da ferida no escroto para a ferida cirúrgica inguinal com o dedo. As membranas da gônada são apreendidas e trazidas para fora através da incisão escrotal, de modo que a abertura no dartos permita a passagem livre dos elementos do cordão espermático. Essa técnica permite a criação de um mecanismo de retenção adicional para o testículo, atuando como um amortecedor com tensão moderada sobre a gônada. O testículo é fixado com duas ou três suturas para os restos do processo vaginal ao dartos.

O próximo passo é remover as hidátides e colocar o testículo no saco vaginal, que é suturado ao cordão espermático. A gônada é imersa no leito formado; a pele do escroto é suturada com sutura nodal ou contínua. A ferida na região inguinal é suturada camada por camada. Ao formar o anel externo do canal inguinal, é necessário estar atento à possível compressão dos elementos do cordão espermático.

Cirurgia para criptorquidia Ombredanna

A parede anterior do canal inguinal é aberta por uma incisão na região da virilha e o cordão espermático é mobilizado. O dedo indicador é passado pelo canto inferior da ferida até o escroto e a pele do lado oposto é puxada através do septo. A pele é então cortada e o septo escrotal é cortado acima da ponta do dedo. O testículo é retirado através da incisão usando uma ligadura previamente costurada através dos restos do cordão de Hunter. A incisão no septo é suturada ao cordão espermático e o testículo é imerso no escroto. O canal inguinal é suturado como em uma herniotomia. A ferida escrotal é suturada firmemente.

Cirurgia para criptorquidia Chukhrienko-Lyulko

Uma incisão é feita como na herniotomia. Após a mobilização do cordão espermático, o processo vaginal é dissecado transversalmente. A parte proximal do processo que leva à cavidade abdominal é suturada com uma sutura em bolsa e amarrada com uma sutura de lavsan contínua. Em seguida, na superfície anterior da metade correspondente do escroto, uma incisão superficial na pele de até 6 cm de comprimento é feita. O dartos é separado abruptamente da pele do escroto. No canto superior do escroto, uma incisão é feita no dartos, através da qual o testículo é passado. A ferida do dartos é suturada com suturas de lavsan. Além disso, o dartos é fixado com uma sutura de lavsan à parede oposta do escroto, começando pelo cordão espermático e até a base do escroto. O testículo é fixado à parede densa assim formada com as extremidades livres dos fios com os quais a parte distal do processo vaginal é suturada. O canal inguinal e a ferida escrotal são suturados. Como resultado, o testículo é fixado na parte mais baixa do escroto, entre sua pele e a parede dupla do darto.

Cirurgia para criptorquidia Vermuten

O leito para o testículo não é criado pela expansão do escroto, mas por meio de uma pinça. Os fios com os quais os restos do cordão de Hunter são costurados são trazidos através do leito formado do escroto com agulhas retas e amarrados. A tração elástica é estabelecida na superfície interna da coxa oposta, como na cirurgia de Gross, ou na lateral da cirurgia, como na orquidopexia de Sokolov. O testículo é fixado na parte inferior do escroto, entre a membrana carnosa e a pele do escroto.

Atualmente, as operações para criptorquidia - funiculopexia - estão se tornando cada vez mais difundidas.

Descida do testículo para o escroto com a formação de um novo pedículo arteriovenoso (autotransplante testicular segundo Kirpatovsky). É realizado cortando o pedículo vascular testicular, mas, diferentemente do método de Fowler e Stephens, um novo pedículo vascular é formado. Para isso, os vasos são conectados a uma nova fonte de suprimento sanguíneo, que geralmente são os vasos epigástricos inferiores, devido aos quais o pedículo vascular recém-formado é alongado. A única diferença entre esta operação e um transplante típico para criptorquidia é que o ducto deferente não é cortado e as anastomoses vaso-vasais não são formadas, uma vez que seu comprimento é suficiente para abaixar o testículo. O transplante do testículo em um pedículo arteriovenoso é usado nas formas mais graves de criptorquidia em condições de alta retenção abdominal. Quando o testículo está localizado no polo inferior do rim em um pedículo vascular principal curto, ou em vez de um vaso principal, há apenas uma rede arterial.

Neste caso, a cirurgia para criptorquidia é reduzida à intersecção da artéria e veia testiculares, e o ducto deferente é mobilizado em toda a sua extensão até a entrada da pequena pelve. O testículo é removido da cavidade abdominal através de uma abertura artificial na região da fossa inguinal medial e imerso no escroto através da abertura superficial do canal inguinal. No canal inguinal, os vasos epigástricos inferiores são isolados - uma artéria e uma veia, que são cruzadas, e suas extremidades centrais são transpostas para o canal inguinal. O suprimento sanguíneo no testículo abaixado é restaurado conectando a artéria e a veia testiculares aos vasos epigástricos inferiores usando técnicas microcirúrgicas.

O uso de técnicas microcirúrgicas permite que o testículo seja abaixado até o escroto por autotransplante em casos em que o comprimento insuficiente do pedículo vascular do testículo exclui a possibilidade de orquidopexia. É mais preferível conectar a artéria e a veia testiculares com a artéria e a veia epigástricas inferiores, respectivamente. A. Haertig et al. (1983) recomendam limitar o procedimento à imposição de uma anastomose arterial, considerando o fluxo venoso através do v. deferencial como suficiente. T. I. Shioshvili considera isso uma medida obrigatória, por exemplo, no caso de anomalia do v. testicular, uma vez que a periorquite pode se desenvolver no período pós-operatório.

Van Kote (1988) acredita que o autotransplante do testículo é promissor apenas em 20% dos pacientes com criptorquidia abdominal. A idade ideal é considerada dois anos, mas tal operação para criptorquidia foi realizada com sucesso até o momento apenas em dois meninos de dois anos. O autotransplante microcirúrgico do testículo localizado na cavidade abdominal até os dois anos de idade é difícil devido ao pequeno tamanho dos vasos testiculares, com diâmetro de 0,4 a 0,6 mm.

Além disso, é necessário lembrar a característica anatômica do trofismo testicular. Aparentemente, não é coincidência que a artéria testicular se origine da artéria renal à esquerda e da aorta abdominal à direita, e imediatamente antes de entrar na gônada, a artéria testicular tenha um trajeto tortuoso. O longo trajeto principal e a múltipla tortuosidade do vaso constituem uma espécie de amortecedor que permite a manutenção do regime de temperatura ideal da gônada. Atualmente, não se sabe como as alterações artificiais no fluxo sanguíneo afetam a importância funcional da gônada.

Nos últimos anos, surgiram trabalhos que descrevem métodos endoscópicos de orquipexia. A operação é realizada por laparoscopia em crianças com criptorquidia abdominal.

O método endoscópico mais comumente utilizado é a orquipexia de Fowler-Stephens. Ela é realizada quando o testículo está localizado alto na cavidade abdominal e o testículo contralateral está ausente ou incompleto. Essas cirurgias para criptorquidia são realizadas em duas etapas. O pré-requisito anatômico para o sucesso da orquipexia para criptorquidia de Fowler-Stephens é uma alça longa do ducto deferente e um feixe vascular curto.

Após determinar a localização do testículo e sua condição durante a laparoscopia, clipes hemostáticos são instalados, ligando os vasos espermáticos internos à distância. Isso completa o primeiro estágio da operação. JA Pascuale et al. (1989) descobriram em um experimento que, ao ligar os vasos espermáticos, o fluxo sanguíneo para o testículo diminui em 80% na primeira hora, mas se normaliza no 30º dia. Seis meses após o clipe laparoscópico dos vasos, o paciente passa pelo segundo estágio da orquidopexia. Os vasos espermáticos são ligados e separados proximalmente dos clipes. Em seguida, um manguito largo é isolado do peritônio do testículo e do ducto deferente, e esse complexo, após a mobilização, é abaixado para o escroto. Um aspecto importante é o amplo isolamento da lâmina paratesticular do peritônio. Primeiramente, essa técnica nos permite excluir a torção da gônada no processo de abaixamento para o escroto; em segundo lugar, preserva-se a possibilidade de irrigação sanguínea da gônada através da artéria única do ducto deferente. Em caso de atrofia do testículo localizado na cavidade abdominal, realiza-se a orquiectomia laparoscópica.

A prevenção do nascimento de crianças com criptorquidia continua focada na exclusão de disruptores da dieta de mulheres grávidas e no desenvolvimento de indicações rigorosas para o uso de terapia hormonal durante a gravidez.