Ecografia escrotal e testicular

O exame ultrassonográfico (US) do escroto fornece ao clínico informações diagnósticas essenciais e, por vezes, decisivas. Com a introdução das tecnologias de Doppler colorido, tornou-se possível examinar a vascularização e a perfusão dos órgãos escrotais, o que facilitou o diagnóstico de torção do cordão espermático, doenças inflamatórias do escroto, trauma escrotal e varicocele.

O suprimento sanguíneo para o testículo e o epidídimo é fornecido principalmente pelas artérias testiculares, que se originam da aorta abaixo do nível das artérias renais. As artérias do ducto deferente e da artéria cremastérica, que se anastomosam com a artéria testicular, também participam do suprimento sanguíneo. A artéria do ducto deferente é um ramo da artéria hipogástrica, e a artéria cremastérica é um ramo da artéria epigástrica inferior. As membranas testiculares recebem seu suprimento sanguíneo de ramos não parenquimatosos das artérias testicular e cremastérica.

O fluxo venoso é realizado a partir do plexo pampiniforme para as veias testiculares pareadas. A veia testicular esquerda desemboca na veia renal esquerda, e a direita na veia cava inferior, ao nível da primeira ou segunda vértebras lombares. Além do plexo pampiniforme, há também um plexo dos vasos deferentes e um plexo cremastérico. Todos os três plexos estão conectados entre si por meio de veias comunicantes. O fluxo dos plexos dos vasos deferentes e do plexo cremastérico pode ser realizado diretamente no sistema da veia ilíaca externa ou através da veia epigástrica inferior profunda.

O exame ultrassonográfico inicia-se com a avaliação do fluxo sanguíneo parenquimatoso do testículo e do apêndice. Para isso, são utilizados os modos de varredura Doppler colorido, EDC e EDC direcionado. A simetria do grau de vascularização dos testículos e dos apêndices é comparada. O modo de angiografia tridimensional permite a apresentação mais completa do padrão vascular do testículo. A visualização das artérias do apêndice é mais difícil. Para isso, utiliza-se o modo EDC. A artéria do apêndice é dividida em 2 ramos: o anterior, que fornece sangue para a cabeça do apêndice, e o posterior, que transporta o A prevalência crescente de doenças obliterantes da aorta abdominal e artérias periféricas, em parte devido à mudança demográfica, que determina um aumento significativo no número de pacientes idosos e senis que sofrem de formas comuns de doença vascular ( aterosclerose, hipertensão ) e, ao mesmo tempo, doenças concomitantes graves, por um lado, e os sucessos alcançados na cirurgia vascular reconstrutiva nas últimas décadas, que oferecem a possibilidade de introduzir métodos eficazes de tratamento cirúrgico restaurador na prática, por outro, determinam a necessidade de melhorar o diagnóstico não invasivo de lesões vasculares periféricas para selecionar pacientes e determinar, com base no prognóstico, indicações estritamente definidas para um determinado tipo de tratamento.

Indicações para o procedimento

1. Inchaço do escroto.
2. Trauma.
3. Inflamação.
4. Dor.
5. Testículo não descido (com massa palpável na região da virilha em meninos e adolescentes).
6. Hematospermia.
7. Infertilidade.

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Preparação

Não é necessária preparação.

Posição do paciente

• O paciente deve deitar-se de costas. Eleve o pênis em direção ao abdômen e cubra-o com uma toalha. Aplique o gel aleatoriamente no escroto.

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Selecionando um sensor

• Use uma sonda de setor de 7,5 MHz se possível, especialmente para crianças, ou use uma sonda de 5 MHz.

Técnica Ecografia escrotal e testicular

A ultrassonografia dos órgãos escrotais começa com o paciente deitado de costas, utilizando um sensor de ultrassom com frequência de pelo menos 7 MPa. Caso seja necessário visualizar as veias dilatadas do plexo pampiniforme, o exame também é realizado com o paciente em pé.

Devido às baixas velocidades do fluxo sanguíneo no tecido testicular normal, nenhuma tentativa deve ser feita para detectar desvios de baixa frequência. O testículo e o epidídimo devem ser visualizados em cortes longitudinais e transversais. A forma, o tamanho e a ecogenicidade devem ser comparados com o lado oposto. Um padrão homogêneo de ecos internos é observado no parênquima normal. O parênquima é circundado por uma cápsula ecogênica (túnica albugínea). O modo de cor deve mostrar perfusão igual de ambos os testículos. Um espectro Doppler típico da artéria testicular e das artérias intratesticulares mostra fluxo bifásico com um componente diastólico anterógrado, um sinal de baixa resistência periférica. Os espectros das artérias suprateiculares entre o anel inguinal superficial e o testículo não contêm esse componente diastólico. Os espectros das artérias cremastéricas e eferentes refletem um leito vascular com alta resistência periférica.

Às vezes, é difícil detectar o fluxo arterial em meninos pré-púberes devido ao pequeno volume testicular e às velocidades de fluxo sanguíneo muito baixas. A ultrassonografia Doppler de um epidídimo normal mostra fluxo sanguíneo muito baixo, portanto, a perfusão é avaliada comparando-se os dois lados.

Desempenho normal

Normalmente, o testículo no ecograma é uma formação oval ecopositiva com contornos claros e uniformes e uma estrutura homogênea e heterogênea. Seu volume depende da idade e normalmente é de 10 a 25 cm² ^em um adulto. Uma pequena quantidade de fluido na forma de uma fina camada de conteúdo anecoico de até 0,5 cm é sempre determinada ao redor do testículo. A cabeça de seu apêndice é visualizada acima do polo superior do testículo, e o corpo e a cauda estão ao longo da superfície posterior e no polo inferior. A cabeça do apêndice é uma formação arredondada de até 1,5 cm de diâmetro. O corpo tem uma espessura de no máximo 0,5 cm. O cordão espermático é visível acima do apêndice.

1. O comprimento médio de um testículo em adultos é de 5 cm.
2. A espessura média de um testículo é de 3 cm.
3. Diâmetro transversal médio 2 cm.
4. Diâmetro vertical 2,5 cm.

O epidídimo está localizado na borda inferior do testículo e é mais ecogênico que o testículo. Os dois testículos são separados no escroto por um septo hiperecogênico. Uma pequena quantidade de líquido é frequentemente detectada na cavidade escrotal.

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Patologia do escroto na ultrassonografia

Aumento unilateral

O aumento unilateral pode ocorrer com:

1. Hidrocele. Líquido no escroto envolve o testículo na forma de uma zona anecoica de espessura e localização variáveis. Se o líquido surgir como resultado de inflamação ou lesão, uma suspensão pode ser detectada nele, fornecendo uma ecoestrutura interna durante o exame ultrassonográfico. Também é necessário examinar cuidadosamente o testículo para descartar a presença de um tumor maligno oculto.
2. Trauma e torção testicular.
3. Hérnia.
4. Varicocele.
5. Massas testiculares, ou seja, tumor ou inflamação. A maioria dos tumores testiculares é maligna. Os tumores podem ser hipoecogênicos ou hiperecogênicos, e o testículo pode ter tamanho normal ou estar aumentado. Os dois testículos devem ser comparados, pois o tumor pode substituir todo o tecido testicular normal, e o tumor só é detectado pela diferença na ecogenicidade dos dois testículos. Às vezes, os testículos têm a mesma ecogenicidade, mas com uma leve compressão, pequenos tumores podem ser detectados, os quais não são visualizados em uma tomografia normal. É difícil diferenciar entre um tumor e alterações inflamatórias.

Hipoplasia ou monorquismo

Se o exame ultrassonográfico não detectar o testículo no escroto, então ele não está lá. Se uma formação for detectada no canal inguinal durante o exame clínico, o exame ultrassonográfico ajudará a determinar a posição e o tamanho da formação, mas muitas vezes é difícil diferenciar entre tecido testicular e um linfonodo aumentado. Se a formação no canal inguinal não for detectada durante a palpação, não há sentido em realizar um exame ultrassonográfico.

Epidídimo

Inflamação ou cistos podem ser encontrados no epidídimo.

1. Epididimite. O exame ultrassonográfico revela um epidídimo aumentado e hipoecoico no lado afetado. Se houver orquite concomitante, o testículo também estará relativamente hipoecoico. Na epididimite crônica, podem ser detectadas alterações estruturais hipo e hiperecoicas.
2. Cistos do epidídimo. Os cistos podem ser únicos ou múltiplos e estão associados ao epidídimo. Os testículos não são alterados. Os cistos do epidídimo devem ser diferenciados de estruturas mais alongadas na varicocele.

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Síndrome do escroto agudo

As principais doenças a serem suspeitadas na dor escrotal aguda são torção testicular e epididimite. É importante fazer um diagnóstico rápido, pois o testículo torcido sofre alterações irreversíveis em 4 a 6 horas. O método de escolha em situações de emergência é a ultrassonografia Doppler.

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Ferida

Se danificado, o testículo pode estar aumentado ou de tamanho normal. Se houver excesso de líquido no escroto, o testículo deve ser examinado cuidadosamente em vários planos para descartar danos. Um testículo danificado pode apresentar uma ecoestrutura não uniforme, especialmente se houver hematoma ou formação de abscesso. O sangue na cavidade escrotal aparecerá como uma estrutura fluida, frequentemente não uniforme devido à presença de coágulos.

Torção testicular

É bastante difícil diagnosticar a torção com base em dados ultrassonográficos, mas se o suprimento sanguíneo normal para o testículo for interrompido, uma diminuição na ecogenicidade do testículo afetado em comparação com o testículo contralateral será determinada na fase aguda. Fluido (hidrocele) pode ser visualizado na cavidade escrotal.

O sintoma ultrassonográfico mais importante nas primeiras horas após o início da torção é a ausência ou diminuição da perfusão no lado afetado em comparação ao lado oposto.

O grau de hipoperfusão no lado afetado depende da duração e da extensão da torção. Na torção subtotal (inferior a 360°), a perfusão residual pode ser detectada no testículo afetado. Em casos menos graves, a obstrução venosa precede a obstrução arterial, de modo que espectros arteriais podem ser registrados a partir do testículo afetado quando espectros venosos não podem ser registrados. Nesses casos, é importante suspeitar de torção testicular, e intervenção cirúrgica urgente é recomendada para evitar infarto hemorrágico do tecido. À medida que a torção continua, observa-se aumento do fluxo sanguíneo no tecido peritesticular e na pele escrotal, o que não deve ser confundido com perfusão testicular.

No modo B, as alterações são observadas 6 a 8 horas após o início das manifestações clínicas. O testículo aumenta de tamanho e seu parênquima torna-se heterogêneo. A pele do escroto no lado afetado engrossa e pode ocorrer hidrocele. Com a destorção espontânea, o intervalo isquêmico pode ser substituído por um aumento compensatório da perfusão testicular; nesses casos, a torção é difícil de diferenciar da orquiepididimite. Com a torção do apêndice testicular, também ocorre dor aguda súbita no testículo. Na ultrassonografia, o apêndice testicular geralmente parece mais ecogênico do que o parênquima do testículo ou apêndice testicular. Usando a ultrassonografia Doppler, é possível detectar inflamação reativa de estruturas adjacentes do testículo e do apêndice testicular na forma de aumento do fluxo sanguíneo.

Hérnia

Omento, mesentério ou alças intestinais que prolapsam através do orifício herniário para a cavidade escrotal geralmente causam a formação de uma pequena hidrocele. As alças intestinais serão identificadas por ultrassonografia como uma estrutura de ecogenicidade mista contra o fundo de fluido anecoico. Se houver conteúdo denso no intestino, zonas hiperecoicas também serão identificadas.

Na presença de dilatação das veias que drenam o testículo e o epidídimo, a ecografia revelará múltiplas estruturas tubulares, tortuosas e de baixo eco ao longo da periferia da secção testicular, que frequentemente apresenta tamanho reduzido em comparação com um testículo normal. A varicocele é mais comum no lado esquerdo: a varicocele é frequentemente acompanhada de infertilidade. É necessário examinar o testículo para excluir um tumor: a varicocele também deve ser diferenciada da espermatocele. A manobra de Valsalva provoca dilatação das veias testiculares.

Com o aumento do conteúdo de líquido nas membranas, desenvolve-se hidrocele das membranas testiculares, cuja precisão diagnóstica com ultrassom se aproxima de 100%.

Os tumores testiculares representam cerca de 2% de todas as neoplasias encontradas em homens. Via de regra, são malignos. Em tumores pequenos, o testículo não está aumentado, apenas uma pequena área é notada nele, ligeiramente diferente em características acústicas do resto do parênquima. Em tumores grandes, o testículo aumenta: irregularidades em seu contorno são notadas. A estrutura interna do testículo torna-se heterogênea. Basicamente, os tumores testiculares são caracterizados por uma estrutura heterogênea, predominantemente com ecogenicidade reduzida. A ecodopplerografia determina aumento patológico do fluxo sanguíneo em áreas heterogêneas. A precisão do diagnóstico de tumor testicular é de 84,6%. A ecografia também permite detectar metástases de câncer testicular em linfonodos regionais (pélvicos, paraaórticos, paracavais). Quando o ureter é comprimido por linfonodos aumentados, observa-se dilatação da pelve renal e dos cálices.

Calcificações focais são definidas como áreas hiperecogênicas com sombra acústica posterior, enquanto a necrose intratumoral parece hipoecogênica. A ultrassonografia Doppler é uma técnica adicional no diagnóstico de tumores testiculares, pois, embora a presença de hiperperfusão local devido ao desenvolvimento de uma rede vascular patológica confirme a suspeita de tumor, sua ausência não exclui o processo tumoral.

A ecografia permite o diagnóstico de hérnia escrotal, que também se manifesta como um escroto aumentado. Ao mesmo tempo, as ecografias no escroto aumentado revelam muitas ecoestruturas amorfas, às vezes com conteúdo gasoso, típicas do intestino.

O ultrassom ajuda a diagnosticar processos inflamatórios no testículo e seu anexo, cistos, varicocele, lesões nos órgãos do escroto; permite detectar o testículo na criptorquidia.

Varicocele

O exame é realizado com o paciente deitado de costas e em pé. Neste último caso, cria-se um aumento da pressão hidrostática, expandindo as estruturas venosas alteradas, o que facilita sua visualização. Na ultrassonografia modo B, a varicocele é determinada como veias dilatadas do plexo piriforme, semelhantes às estruturas anecoicas vermiformes. Com o aumento da pressão intra-abdominal durante a manobra de Valsalva, pode-se detectar fluxo sanguíneo reverso na veia testicular e nas veias do plexo piriforme, o que se manifesta pela inversão de cor no modo de cor e uma mudança de direção em relação à base do espectro. As veias dilatadas alteradas são preservadas durante o tratamento, mas com a ultrassonografia Doppler, o fluxo sanguíneo não é detectado mesmo durante a manobra de Valsalva.

Os plexos venosos dilatados estão localizados fora do testículo, mas uma varicocele grande também pode afetar as veias intratesticulares. O diagnóstico diferencial entre varicocele idiopática e varicocele sintomática baseia-se no exame ultrassonográfico da cavidade abdominal com busca de formações renais e mediastinais.

Epididimite

Imagens em modo B de epididimite mostram um apêndice aumentado com um padrão heterogêneo de ecos internos. Quando a inflamação se espalha para o testículo (epididimite-orquite), as estruturas peritesticulares também se tornam não homogêneas. A ultrassonografia Doppler revela um aumento significativo na perfusão das áreas afetadas em comparação com o lado oposto.

O espectro Doppler no lado afetado também sofre alterações características. Normalmente, apenas um pequeno fluxo sanguíneo diastólico é determinado no apêndice. Durante o processo inflamatório, a resistência vascular no apêndice diminui, o que leva a um aumento significativo do fluxo sanguíneo diastólico. Em comparação com o lado não afetado, o índice de resistência é menor.

Como existem diferenças individuais nos índices de resistência, os resultados devem ser comparados com o lado oposto, e não com valores padrão. Quando surgem complicações (abscesso, infarto hemorrágico), é difícil distinguir a inflamação de alterações traumáticas ou tumores.

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Avaliação crítica

Um especialista experiente (com mais de 500 ultrassonografias Doppler das artérias renais), examinando um paciente em jejum, pode identificar até 90% de todas as artérias renais. Esse número inclui todas as artérias terminais dos rins, mas a visualização delas é um ponto fraco da ultrassonografia Doppler. A artéria da extremidade do rim, que se ramifica em um nível baixo da artéria ilíaca, quase sempre não é visível.

Utilizando critérios diretos e indiretos, a estenose da artéria renal é diagnosticada com sensibilidade e especificidade de 85 a 90%. Se a estenose da artéria renal for diagnosticada por duplex scan ou houver suspeita clínica, deve-se realizar angiografia por subtração digital. Um valor de índice de resistência inferior a 0,80 no rim contralateral não estenótico é considerado um sinal prognóstico favorável. Nesses casos, espera-se que o tratamento da estenose melhore a função renal e estabilize a pressão arterial.

Outros métodos de controle, além da angiografia por subtração digital, especialmente após angioplastia endoluminal percutânea, são a ultrassonografia Doppler e a angio-RM. No entanto, as capacidades desta última são limitadas na presença de um clipe vascular ou stent, uma vez que produzem vazios de sinal no campo magnético. Nestes casos, a angio-RM só pode fornecer informações indiretas sobre a reestenose com base em diferentes tempos de contraste de ambos os rins. Em alguns casos, a ultrassonografia Doppler é superior à angiografia. Além da capacidade de medir o volume do fluxo sanguíneo, é possível determinar a causa da estenose, por exemplo, compressão por um hematoma. Se o volume do fluxo sanguíneo for conhecido, a significância hemodinâmica da estenose pode ser determinada com melhor qualidade do que com a angiografia. Nestes casos, a ultrassonografia Doppler pode ser usada para avaliar estenoses moderadas a graves com boas características de fluxo sanguíneo. Estudos prospectivos e randomizados demonstraram que a ultrassonografia Doppler regular em intervalos de 6 meses com dilatação profilática de mais de 50% das estenoses leva a uma redução significativa na incidência de oclusão de stent e nos custos do tratamento.

Em pacientes com disfunção erétil, a ultrassonografia Doppler é superior à ultrassonografia Doppler tradicional, pois permite avaliar a morfologia peniana e quantificar a velocidade do fluxo sanguíneo. A ultrassonografia Doppler permite um diagnóstico preciso da disfunção arterial, mas o diagnóstico de insuficiência venosa é difícil devido à ausência de valores normais para a velocidade diastólica final e o índice de resistência. Se houver suspeita de fluxo venoso como causa da disfunção erétil, a ultrassonografia deve ser complementada com cavernosometria e cavernosografia.

Há algum debate sobre a etiologia da disfunção erétil e os métodos de tratamento. A maioria dos pacientes responde bem à terapia de autoinjeção intracavernosa ou a medicamentos orais.

Devido à sua natureza não invasiva e simplicidade, a Dopplerografia ultrassonográfica substitui o método radionuclídeo no diagnóstico diferencial da síndrome escrotal aguda, sendo considerada o método de escolha. No entanto, a Dopplerografia ultrassonográfica nem sempre fornece dados equivalentes. A Dopplerografia ultrassonográfica é superior ao modo B no trauma testicular e no diagnóstico de varicocele. A ultrassonografia tradicional ou a ressonância magnética devem ser utilizadas para diagnosticar tumores e determinar a localização do testículo não descido.

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