Toracocentese

Se o líquido entrar ou se acumular na cavidade pleural, pode causar problemas respiratórios perigosos que podem levar à morte do paciente. A toracocentese, ou pleurocentese, ajuda a eliminar o perigo. O procedimento consiste em uma punção da parede torácica com posterior retirada de líquido. A toracocentese pode ter carga terapêutica e diagnóstica - por exemplo, para retirar e tirar líquidos para pesquisa, para introdução de soluções medicinais. O acúmulo de líquidos na cavidade pleural está associado a problemas de saúde e dificuldade para respirar mesmo em estado de calma. Após toracocentese e retirada de líquidos, a respiração melhora, o funcionamento dos sistemas respiratório e cardiovascular é restaurado. [1],[2]

Indicações para o procedimento

Quando é necessária uma toracocentese?

A cavidade pleural é um espaço no tórax delimitado pela pleura. Por sua vez, a pleura é a membrana serosa lisa dos pulmões, composta por duas lâminas: a lâmina parietal abriga o tórax por dentro e a lâmina visceral fica contígua aos pulmões. Normalmente, um pequeno volume de líquido seroso está presente na cavidade pleural, atuando como lubrificante para reduzir o atrito durante o ato respiratório. Se uma doença se desenvolver, mais líquido pode se acumular entre as lâminas pleurais - o chamado derrame pleural . Porém, o fluido também pode ter outras origens, como:

• O transudato é uma umidade edematosa que vaza para a pleura devido ao aumento da pressão arterial e à diminuição da pressão plasmática osmótica. Tal derrame é característico de insuficiência cardíaca ou cirrose .
• O exsudato é uma umidade inflamatória que penetra na pleura devido ao aumento da permeabilidade das paredes vasculares. Ao mesmo tempo, algumas células sanguíneas, proteínas e outras substâncias vazam do plasma. O derrame exsudativo é um sinal típico de processos oncológicos , inflamação pulmonar , lesões virais.

Se o volume do derrame pleural for pequeno e não houver irritação dos lençóis pleurais, a pessoa geralmente não sente sintomas suspeitos. Tal problema é detectado acidentalmente durante medidas de diagnóstico de outros problemas do corpo ou durante um exame preventivo.

Se o volume do derrame for grande o suficiente, o paciente apresenta dificuldade para respirar, sensação de desconforto e pressão no peito, dor ao inspirar, tosse , fraqueza geral , fadiga.

Graças à toracocentese, o líquido é retirado, o estado da pessoa melhora, é possível fazer o diagnóstico laboratorial do derrame e descobrir as causas da violação.

As principais indicações da toracocentese:

• Doenças pulmonares acompanhadas de descarga de sangue ou linfa no espaço pleural;
• Pleurisia exsudativa ;
• entrada de ar no espaço pleural ( pneumotórax );
• Empiema pleural (acúmulo de pus no espaço pleural).

A toracocentese para pneumotórax está indicada em pacientes com menos de 50 anos de idade em primeiros episódios espontâneos com volume de 15 a 30%, sem desconforto respiratório significativo. A drenagem é realizada se a toracocentese for ineficaz, bem como em pneumotórax grande ou secundário, pacientes com insuficiência respiratória e pacientes idosos (acima de 50 anos).

A toracocentese no hidrotórax é prescrita apenas para grandes volumes de derrame: pequenos hidrotórax não necessitam de tratamento especial, pois a reabsorção do líquido ocorre de forma independente, desde que haja tratamento competente da patologia de base.

A pleurodese pode ser usada como complemento da toracocentese, ou seja, injeção de agentes esclerosantes no espaço pleural que adere às duas camadas pleurais.

A toracocentese no hemotórax é indicada em caso de sangramento intrapleural prolongado, em caso de lesão de órgãos vitais, bem como nos casos em que o sangue coagulado impede a expansão pulmonar. Se houver lesão de grandes vasos ou órgãos torácicos, está indicada toracotomia de emergência com ligadura vascular, sutura do órgão lesado, retirada do sangue acumulado. No hemotórax coagulado, é realizada videotoracoscopia ou toracotomia aberta para remoção de coágulos sanguíneos e higienização do espaço pleural. Se o hemotórax se tornar supurativo, o tratamento é igual ao da pleurisia purulenta.

Preparação

Antes da toracocentese, o paciente deve ser submetido a um exame, incluindo exame médico, radiografia de tórax, ultrassonografia, tomografia computadorizada. Prescrever obrigatoriamente diagnósticos laboratoriais - em particular, estudo da função de coagulação sanguínea . Se o estado do paciente for instável, há altos riscos de quadros descompensados, podendo ser necessário realizar estudos adicionais - por exemplo, eletrocardiografia e determinar o grau de saturação sanguínea.

O médico assistente consulta preliminarmente o paciente, esclarece pontos importantes sobre o procedimento, expõe possíveis riscos e efeitos colaterais. O paciente deve assinar seu consentimento para a realização da toracocentese (caso o paciente não consiga fazê-lo, o documento é assinado por seus parentes mais próximos, familiares). Se o paciente tomou anticoagulantes, se houver tendência a reações alérgicas, é importante informar o médico.

Imediatamente antes da manipulação da toracocentese, é realizado um exame complementar do paciente, medido o pulso e a pressão arterial.

Conjunto de instrumentos para toracocentese

A toracocentese requer este conjunto de instrumentos e suprimentos:

• kit para anestesia local passo a passo (um par de seringas estéreis com capacidade de 10 ml, agulhas estéreis para injeção subcutânea e intramuscular, bandeja e curativos estéreis, solução antisséptica e anestésica, cola médica e gesso, diversas luvas estéreis, máscaras, medicamentos antichoque);
• Agulha Dufault estéril ou agulha de punção medindo 70-100 mm com corte oblíquo agudo e dimensão diametral interna de 1,8 mm;
• tubo de extensão estéril de 20 cm ou mais (Reson ou policloreto de vinila) com adaptadores padrão;
• Um clipe para tubo projetado para impedir a entrada de ar no espaço pleural;
• tesouras e pinças estéreis;
• um rack com tubos estéreis com rolha para colocar neles o líquido retirado durante a toracocentese da cavidade pleural para posterior exame bacteriológico.

Técnica Toracocentese

É ideal realizar toracocentese sob orientação ultrassonográfica para descobrir o ponto ideal para inserção da agulha.

Antes do procedimento, o médico determina o nível de derrame (preferencialmente por ultrassonografia), que é marcado na pele com marcas apropriadas. A seguir, é determinado o local da punção:

• para retirada de líquido - entre as costelas VII e VIII, aderindo à linha condicional da borda escapular até a axila;
• para retirar o ar - na II região subcostal abaixo da clavícula.

A área da toracocentese proposta é tratada com antisséptico e anestesiada camada por camada. A punção propriamente dita é realizada com agulha, que é substituída por agulha de punção após entrar no espaço pleural. Graças a ele, o especialista libera ar ou derrame e depois trata o local da punção com antisséptico para prevenir o desenvolvimento de complicações infecciosas.

A toracocentese diagnóstica envolve avaliação visual do biomaterial extraído com posterior encaminhamento para exame laboratorial. É importante esclarecer os parâmetros físico-químicos, microbiológicos e citológicos do conteúdo pleural, o que ajudará a esclarecer as causas da patologia.

A toracocentese terapêutica envolve o tratamento da cavidade pleural com soluções anti-sépticas para prevenir o desenvolvimento de um processo infeccioso purulento. É possível o uso simultâneo de soluções antibióticas, substâncias enzimáticas, medicamentos hormonais e antitumorais.

A toracocentese da cavidade pleural pode ser realizada tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial. Durante o procedimento, o paciente fica sentado com as costas retas e ligeiramente inclinado para a frente. Também é possível realizar manipulações em posição supina - principalmente se o paciente estiver conectado a um dispositivo de ventilação pulmonar artificial. Nessa situação, o paciente é colocado na beirada do sofá, o braço do lado da toracocentese é colocado atrás da cabeça, um rolo (toalha) é colocado sob a região do ombro oposto.

O procedimento é realizado com anestesia local escalonada (camada por camada): o anestésico (solução anestésica) é infiltrado na pele, seguido pelo tecido subcutâneo, periósteo costal, músculos intercostais e pleura parietal. Em alguns casos, pode ser necessária uma leve sedação com a administração de medicamentos para ajudar o paciente a permanecer calmo e relaxado durante e após o procedimento.

A toracocentese e a punção pleural são procedimentos minimamente invasivos que podem ser tanto diagnósticos quanto terapêuticos e são realizados de rotina ou de urgência. O biomaterial obtido durante o procedimento é rotulado e enviado para análise laboratorial. Se a quantidade de derrame for pequena e houver presença de sangue, ele é transportado junto com um anticoagulante para evitar a coagulação (coagulação).

Os exames laboratoriais são realizados nos seguintes indicadores:

• nível de pH;
• Coloração de Gram;
• número e diferenciação de células;
• glicose, proteína, desidrogenase do ácido láctico;
• Citologia;
• creatinina, amilase (se houver suspeita de perfuração esofágica ou inflamação pancreática);
• índice de triglicerídeos.

O líquido transudativo geralmente é claro, enquanto o líquido exsudativo é turvo, marrom-amarelado e às vezes com sangue.

Se o fator pH for menor que 7,2, é indicação para realizar drenagem após toracocentese.

A citologia é necessária para identificar estruturas tumorais no espaço pleural. Graças à análise imunocitoquímica é possível determinar suas características e prescrever o tratamento mais adequado.

A semeadura da microflora é importante para o diagnóstico de infecção microbiana.

Contra-indicações para o procedimento

Não há contra-indicações absolutas para a realização de toracocentese. As contra-indicações relativas incluem o seguinte:

• falta de informações claras sobre a área de localização do fluido;
• distúrbios de coagulação sanguínea, tratamento com anticoagulantes;
• deformidades, alterações anatômicas no tórax;
• quantidade extremamente pequena de líquido (neste caso, a toracocentese terapêutica é inadequada e a toracocentese diagnóstica é problemática);
• patologias infecciosas dermatológicas, herpes zoster na área da punção;
• condições descompensadas, patologias pulmonares graves;
• ataques graves de tosse incontroláveis;
• instabilidade mental que impede a realização adequada do procedimento;
• ventilação artificial com pressão positiva (aumento do risco de complicações).

Cada caso de contraindicação é avaliado individualmente, levando em consideração a urgência da toracocentese.

Complicações após o procedimento

Uma consequência da toracocentese como tosse e dor no peito é considerada normal e desaparece após alguns dias. Se o problema persistir por muito tempo ou piorar, é necessário consultar um médico. A consulta com um especialista também será necessária se ocorrer dispneia ou dor torácica intensa após a toracocentese. Em alguns casos, serão necessários medicamentos antiinflamatórios.

Para evitar o desenvolvimento de consequências desfavoráveis ​​​​após a toracocentese, em alguns casos é realizada radiografia. Isto é necessário para excluir o pneumotórax, para determinar o volume de líquido restante e o estado do tecido pulmonar. A radiografia é especialmente recomendada se:

• o paciente está em ventilador;
• a agulha foi inserida duas ou mais vezes;
• o ar foi retirado do espaço pleural durante a toracocentese;
• após toracocentese, havia sinais de pneumotórax.

Deve-se entender também que a remoção mecânica do derrame da cavidade pleural durante a toracocentese não tem efeito sobre a causa de seu acúmulo. Por outro lado, no câncer de mama ou de ovário, no câncer de pulmão de pequenas células e no linfoma, a quimioterapia sistêmica em quase metade dos casos contribui para a normalização da saída de líquido do espaço pleural.

Os riscos de problemas durante e após a toracocentese dependem de muitos fatores - em primeiro lugar, da qualificação e do conhecimento do médico. Se o especialista for cuidadoso e tiver experiência suficiente na realização de tais manipulações, a probabilidade de complicações é minimizada. No entanto, é impossível excluir completamente tal possibilidade.

As complicações após um procedimento de toracocentese podem ser ameaçadoras ou não ameaçadoras. As complicações ameaçadoras mais comuns incluem:

• pneumotórax - acúmulo de ar no espaço pleural com posterior colapso pulmonar (observado em 11% de todas as complicações);
• hemotórax - acúmulo de sangue no espaço pleural (menos de 1% dos casos);
• lesão no baço ou fígado (menos de 1% dos casos);
• processos purulentos pleurais, empiema;
• Metástase (em tumores malignos).

Complicações não ameaçadoras da toracocentese:

• dor no peito (mais de 20% dos casos);
• incapacidade de aspirar derrame pleural (em 13% dos casos);
• tosse (mais de 10% dos casos);
• hemorragias subcutâneas (em 2% dos casos);
• acúmulo de líquido subcutâneo - seroma (menos de 1%);
• Desmaios de estresse como resultado de arritmias e diminuição da pressão arterial.

Para minimizar os riscos de complicações após a toracocentese, recomenda-se confiar o procedimento a especialistas qualificados e com experiência suficiente na realização de tais manipulações. A abordagem profissional, o rigor, o cuidado e a responsabilidade para com cada paciente podem reduzir ao mínimo a probabilidade de problemas.

Cuide após o procedimento

Imediatamente após a conclusão da toracocentese, inicia-se o período de reabilitação. Para tornar seu curso fácil e confortável, para reduzir o risco de complicações, o paciente deve estar atento às peculiaridades da fase de recuperação. Além disso, é necessário seguir algumas recomendações:

• Durante várias horas após a conclusão da toracocentese, você não deve sair do hospital. É aconselhável deitar e descansar. Durante 3-4 horas é necessário monitorar sinais vitais como pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio no sangue.
• Se aparecer tosse, mas não durar muito e desaparecer por conta própria, não se preocupe. Se a tosse aumentar, falta de ar, dor no peito, você precisa consultar um médico o mais rápido possível.
• Analgésicos e antiinflamatórios não esteroides podem ser usados ​​para reduzir a dor pós-procedimento.
• Um hematoma pode ocorrer na área da punção. Geralmente não requer nenhum tratamento específico e desaparece espontaneamente em poucos dias.
• É importante limitar a atividade física, não correr nem pular e não levantar objetos pesados.
• É aconselhável rever a dieta e o regime de consumo.
• A ferida após toracocentese deve ser tratada duas vezes ao dia, evitando contato com água.
• Não é recomendável visitar piscinas, praias, saunas, banhos.

Se as recomendações acima forem seguidas, o desenvolvimento de complicações pode ser evitado.

A toracocentese é um dos principais procedimentos para médicos intensivistas, intensivistas e equipes de pronto-socorro. A manipulação tem muito mais benefícios do que possíveis riscos. O desenvolvimento de complicações é extremamente raro.