Toracocentese

Se o fluido entrar ou se acumular na cavidade pleural, pode causar problemas respiratórios perigosos que podem levar à morte do paciente. A toracentese, ou pleurocentese, ajuda a eliminar o perigo. O procedimento é uma punção da parede torácica com remoção adicional do fluido. A toracocentese pode transportar carga terapêutica e diagnóstica - por exemplo, retirar e usar fluido para a pesquisa, para a introdução de soluções medicinais. O acúmulo de fluidos na cavidade pleural está associado a problemas de saúde, dificuldade em respirar, mesmo em um estado calmo. Após a toracocentese e a remoção do fluido, a respiração melhora, o trabalho do sistema respiratório e cardiovascular é restaurado. [1], [2]

Indicações para o procedimento

Quando é necessária uma toracentese?

A cavidade pleural é um espaço no tórax delimitado pela pleura. Por sua vez, pleura é a membrana serosa suave dos pulmões, consistindo de duas folhas: as folhas parietais abrigam o baú dentro e a folha visceral adjuzina os pulmões. Normalmente, um pequeno volume de fluido seroso está presente na cavidade pleural, atuando como um lubrificante para reduzir o atrito durante o ato respiratório. Se uma doença se desenvolver, mais fluido pode se acumular entre as folhas pleurais-o chamado efusão pleural. No entanto, o fluido também pode ter outras origens, como:

• O transudato é umidade edematosa que vazar para a pleura devido ao aumento da pressão arterial e diminuição da pressão osmótica do plasma. Essa efusão é característica de falha da função cardíaca ou cirrose.
• O exsudato é uma umidade inflamatória que penetra na pleura devido ao aumento da permeabilidade das paredes vasculares. Ao mesmo tempo, algumas células sanguíneas, proteínas e outras substâncias saem do plasma. Efusão exsudativa é um sinal típico dos processos oncológicos, inflamação pulmonar, lesões virais.

Se o volume de derrame pleural for pequeno e não há irritação das folhas pleurais, a pessoa geralmente não sente sintomas suspeitos. Esse problema é detectado acidentalmente durante medidas de diagnóstico para outros problemas no corpo ou durante um exame preventivo.

Se o volume de efusão for grande o suficiente, o paciente tem dificuldade em respirar, uma sensação de desconforto e pressão no peito, dor durante a inalação, tosse, fraqueza geral, fadiga.

Graças à toracocentese, o fluido é removido, a condição da pessoa melhora, há uma oportunidade de realizar diagnósticos laboratoriais do derrame e descobrir as causas da violação.

As principais indicações para a toracocentese:

• Doenças pulmonares acompanhadas pela descarga de sangue ou linfa no espaço pleural;
• Pleurisias exsudativas;
• Ar entrando no espaço pleural (Pneumotorax );
• Empiema pleural (acúmulo de pus no espaço pleural).

A toracentese para pneumotórax é indicada em pacientes com menos de 50 anos de idade em episódios espontâneos pela primeira vez, com um volume de 15 a 30%, sem sofrimento respiratório significativo. A drenagem é realizada se a toracentese for ineficaz, bem como em pneumotórax grande ou secundário, pacientes com insuficiência respiratória e pacientes idosos (mais de 50 anos).

A toracocentesia em hidrotórax é prescrita apenas para volumes maciços de derrame: pequenos hidrotóraxos não precisam de tratamento especial, pois a reabsorção do líquido ocorre independentemente, forneceu tratamento competente da patologia subjacente.

A pleurodese pode ser usada como um complemento à toracentese, isto é, injeção de agentes esclerosantes no espaço pleural que adere a ambos os folhas pleurais.

A toracocentese no hemotórax é indicada em caso de sangramento intrapleural prolongado, em caso de danos a órgãos vitais, bem como nos casos em que o sangue coagulado impede a expansão pulmonar. Se houver danos a vasos grandes ou órgãos torácicos, a toracotomia de emergência com ligação vascular, sutura do órgão danificado, a remoção do sangue acumulado é indicada. No hemotórax coagulado, é realizada videotoracoscopia ou toracotomia aberta para remover coágulos sanguíneos e saneamento do espaço pleural. Se o hemotórax se tornar supurativo, o tratamento é o mesmo que para a pleurisia purulenta.

Preparação

Antes da toracentese, o paciente deve passar por um exame, incluindo um exame médico, radiografia de tórax, ultrassom e tomografia computadorizada. Prescrever obrigatoriamente diagnósticos laboratoriais-em particular, estudo da função de coagulação sanguínea. Se a condição do paciente for instável, existem altos riscos de condições descompensadas, pode ser necessário realizar estudos adicionais-por exemplo, eletrocardiografia e determinar o grau de saturação no sangue.

O médico assistente consulta preliminarmente o paciente, esclarece pontos importantes em relação ao procedimento, expressa possíveis riscos e efeitos colaterais. O paciente deve assinar seu consentimento para realizar toracentese (se o paciente não conseguir fazê-lo, o documento é assinado por seus parentes mais próximos, membros da família). Se o paciente tomou anticoagulantes, se houver uma tendência às reações alérgicas, é importante informar o médico sobre isso.

Imediatamente antes da manipulação da toracocentese, um exame adicional do paciente é realizado, o pulso e a pressão arterial são medidos.

Conjunto de instrumentos de toracocentesia

A toracocentese requer esse conjunto de instrumentos e suprimentos:

• Kit para anestesia passo a passo local (um par de seringas estéreis de 10 ml de capacidade, agulhas estéreis para injeção subcutânea e intramuscular, bandeja estéril e materiais de vestir, solução anti-séptica e anestésicos, cola médica e gesso, várias luvas estéreis, máscaras, máscaras);
• Uma agulha dufault estéril ou agulha de punção medindo 70-100 mm com um corte oblíquo nítido e uma dimensão diametral interna de 1,8 mm;
• Tubo de extensão estéril de 20 cm ou mais (resson ou cloreto de polivinil) com adaptadores padrão;
• Um clipe de tubo projetado para impedir que o ar entre no espaço pleural;
• Tesoura estéril e pinça;
• Um rack com tubos estériles de arrolhagem para colocar neles o fluido retirado durante a toracentese da cavidade pleural para um exame bacteriológico adicional.

Técnica Toracocentese

É ideal realizar toracentese sob orientação de ultrassom para descobrir o ponto ideal para a inserção da agulha.

Antes do procedimento, o médico determina o nível de derrame (de preferência por ultrassonografia), que é marcado na pele com marcas apropriadas. Em seguida, o site para a punção é determinado:

• Para remover o fluido - entre as costelas VII e VIII, aderindo à linha condicional da borda escapular à axila;
• Para remover o ar - na região subcostal II abaixo da clavícula.

A área da toracocentese proposta é tratada com camada anti-séptica e anestesiada por camada. A própria punção é realizada usando uma agulha, que é substituída por uma agulha de punção depois de entrar no espaço pleural. Graças a ele, o especialista libera ar ou derrame e trata a área de punção com anti-séptico para impedir o desenvolvimento de complicações infecciosas.

A toracocentese diagnóstica envolve a avaliação visual do biomaterial extraído com referência adicional para exame de laboratório. É importante esclarecer os parâmetros físico-químicos, microbiológicos e citológicos do conteúdo pleural, o que ajudará a esclarecer as causas da patologia.

A toracocentese terapêutica envolve o tratamento da cavidade pleural com soluções anti-sépticas para impedir o desenvolvimento de um processo infeccioso purulento. É possível o uso simultâneo de soluções antibióticas, substâncias enzimáticas, medicamentos hormonais e antitumorais.

A toracocentese da cavidade pleural pode ser realizada no ambiente hospitalar e ambulatorial. Durante o procedimento, o paciente se senta com as costas endireitadas e ligeiramente inclinadas para a frente. Também é possível realizar manipulações na posição supina - em particular, se o paciente estiver conectado a um dispositivo de ventilação pulmonar artificial. Em tal situação, o paciente é colocado na borda do sofá, o braço na lateral da toracentese é colocado atrás da cabeça, um rolo (toalha) é colocado sob a área do ombro oposto.

O procedimento é realizado usando anestesia local (camada por camada): anestésico (solução anestésica) é infiltrada na pele, seguida de tecido subcutâneo, periósteo de costela, músculos intercostais e pleura parietal. Em alguns casos, a sedação leve pode ser necessária com a administração de medicamentos para ajudar o paciente a permanecer calmo e relaxado durante todo o procedimento e depois.

Toracocentese e punção pleural são procedimentos minimamente invasivos que podem ser diagnósticos e terapêuticos e são realizados rotineiramente ou urgentemente. O biomaterial obtido durante o procedimento é rotulado e enviado para análise de laboratório. Se a quantidade de efusão estiver pequena e o sangue estiver presente, ele é transportado em conjunto com um anticoagulante para evitar coagulação (coagulação).

Os testes de laboratório são realizados nos seguintes indicadores:

• Nível de pH;
• Coloração de grama;
• Número de células e diferenciação;
• Glicose, proteína, ácido lático desidrogenase;
• Citologia;
• Creatinina, amilase (se houver suspeita de perfuração esofágica ou inflamação pancreática);
• Índice de triglicerídeos.

O fluido transudativo é geralmente claro, enquanto o fluido exsudativo é turvo, brownish amarelado e às vezes sangrento.

Se o fator de pH for menor que 7,2, isso é uma indicação para executar a drenagem após a toracentese.

A citologia é necessária para identificar estruturas tumorais no espaço pleural. Graças à análise imunocitoquímica, é possível determinar suas características e prescrever o tratamento mais ideal.

A semeadura de microflora é importante para o diagnóstico de infecção microbiana.

Contra-indicações para o procedimento

Não há contra-indicações absolutas para a realização da toracentese. As contra-indicações relativas incluem o seguinte:

• Falta de informações claras sobre a área de localização do fluido;
• Distúrbios da coagulação do sangue, tratamento com anticoagulantes;
• Deformidades, mudanças anatômicas no tórax;
• Quantidade extremamente pequena de fluido (neste caso, a toracentese terapêutica é inadequada e a toracentese diagnóstica é problemática);
• Patologias infecciosas dermatológicas, telhas na área da punção;
• Condições descompensadas, patologias pulmonares graves;
• Ajustes de tosse incontrolável grave;
• Instabilidade mental que impede o desempenho adequado do procedimento;
• Ventilação artificial com pressão positiva (aumento do risco de complicações).

Cada caso de contra-indicação é avaliado individualmente, levando em consideração a urgência da toracentese.

Complicações após o procedimento

Tal consequência da toracocentese como tosse e dor no peito é considerada normal e desaparece após alguns dias. Se o problema persistir por um longo tempo ou piorar, é necessário consultar um médico. A consulta com um especialista também será necessária se a dispnéia ou a dor no peito intensa ocorrer após a toracocentese. Em alguns casos, serão necessários medicamentos anti-inflamatórios.

Para evitar o desenvolvimento de consequências desfavoráveis após a toracentese, em alguns casos, a radiografia é realizada. Isso é necessário para excluir o pneumotórax, para determinar o volume do líquido restante e o estado do tecido pulmonar. A radiografia é especialmente recomendada se:

• O paciente está em um ventilador;
• A agulha foi inserida duas vezes ou mais;
• O ar foi removido do espaço pleural durante a toracentese;
• Após a toracentese, havia sinais de pneumotórax.

Também deve ser entendido que a remoção mecânica de derrame da cavidade pleural durante a toracentese não tem efeito na causa de seu acúmulo. Por outro lado, no câncer de mama ou ovário, câncer de pulmão de pequenas células e linfoma, a quimioterapia sistêmica em quase metade dos casos contribui para a normalização da saída do fluido do espaço pleural.

Os riscos de problemas durante e após a toracentese dependem de muitos fatores - antes de tudo, das qualificações e do conhecimento do médico. Se o especialista for cuidadoso e tiver experiência suficiente na realização de tais manipulações, a probabilidade de complicações é minimizada. No entanto, é impossível excluir completamente essa possibilidade.

As complicações após um procedimento de toracentese podem ser ameaçadoras ou não ameaçadoras. As complicações ameaçadoras mais comuns incluem:

• Pneumotórax - acumulação de ar no espaço pleural com colapso do pulmão subsequente (observado em 11% de todas as complicações);
• Hemotórax -acumulação de sangue no espaço pleural (menos de 1% dos casos);
• Lesão no baço ou fígado (menos de 1% dos casos);
• Processos purulentos pleurais, empiema;
• Metástase (em tumores malignos).

Complicações não ameaçadoras da toracentese:

• Dor no peito (mais de 20% dos casos);
• Incapacidade de aspirar derrame pleural (em 13% dos casos);
• Tosse (mais de 10% dos casos);
• Hemorragias subcutâneas (em 2% dos casos);
• Acumulação subcutânea de líquido - seroma (menor que 1%);
• Desperte o estresse como resultado de arritmias e diminuição da pressão arterial.

Para minimizar os riscos de complicações após a toracentese, recomenda-se confiar o procedimento a especialistas qualificados com experiência suficiente para realizar essas manipulações. Abordagem profissional, precisão, cuidado e responsabilidade em relação a cada paciente podem reduzir o mínimo a probabilidade de problemas.

Cuide após o procedimento

Imediatamente após a conclusão da toracentese, começa o período de reabilitação. Para tornar seu curso fácil e confortável, para reduzir o risco de complicações, o paciente deve estar ciente das peculiaridades da fase de recuperação. Além disso, é necessário aderir a algumas recomendações:

• Por várias horas após a conclusão da toracocentese, você não deve sair do hospital. É aconselhável deitar e descansar. Durante 3-4 horas, é necessário monitorar sinais vitais, como pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio no sangue.
• Se uma tosse aparecer, mas não dura muito e desaparece por conta própria, você não deve se preocupar. Se a tosse aumentar, falta de ar, dor no peito, você precisa consultar um médico o mais rápido possível.
• Analgésicos, anti-inflamatórios não esteróides podem ser usados para reduzir a dor pós-procedimento.
• Um hematoma pode ocorrer na área da punção. Geralmente não requer tratamento específico e desaparece por conta própria dentro de alguns dias.
• É importante limitar a atividade física, não correr ou pular e não levantar objetos pesados.
• É aconselhável revisar a dieta e o regime de bebida.
• A ferida após a toracocentese deve ser tratada duas vezes por dia, evite o contato com a água.
• Não é recomendável visitar piscinas, praias, sauna, banhos.

Se as recomendações acima forem seguidas, o desenvolvimento de complicações poderá ser evitado.

A toracocentese é um dos principais procedimentos para médicos de terapia intensiva, equipe de terapia intensiva e equipe de emergência. A manipulação tem muito mais benefícios do que os possíveis riscos. O desenvolvimento de complicações é extremamente raro.