Toracocentese

Se o fluido entrar ou se acumular na cavidade pleural, pode causar problemas respiratórios perigosos que podem levar à morte do paciente. A toracocentese, ou pleurocentese, ajuda a eliminar o perigo. O procedimento consiste em uma punção da parede torácica com posterior remoção do fluido. A toracocentese pode ter uma carga terapêutica e diagnóstica - por exemplo, para aspirar e coletar fluido para pesquisa, para a introdução de soluções medicinais. O acúmulo de fluido na cavidade pleural está associado a problemas de saúde, dificuldade para respirar mesmo em estado de calma. Após a toracocentese e a remoção do fluido, a respiração melhora e o funcionamento dos sistemas respiratório e cardiovascular é restaurado. [ 1 ], [ 2 ]

Indicações para o procedimento

Quando é necessária uma toracocentese?

A cavidade pleural é um espaço no tórax delimitado pela pleura. Por sua vez, a pleura é a membrana serosa lisa dos pulmões, composta por duas lâminas: a lâmina parietal que abriga o tórax internamente e a lâmina visceral que se une aos pulmões. Normalmente, um pequeno volume de fluido seroso está presente na cavidade pleural, atuando como um lubrificante para reduzir o atrito durante o ato respiratório. Se uma doença se desenvolver, mais fluido pode se acumular entre as lâminas pleurais - o chamado derrame pleural. No entanto, o fluido também pode ter outras origens, como:

• Transudato é um líquido edematoso que vaza para a pleura devido ao aumento da pressão arterial e à diminuição da pressão osmótica plasmática. Esse derrame é característico de insuficiência cardíaca ou cirrose.
• O exsudato é uma umidade inflamatória que penetra na pleura devido ao aumento da permeabilidade das paredes vasculares. Ao mesmo tempo, algumas células sanguíneas, proteínas e outras substâncias vazam do plasma. O derrame exsudativo é um sinal típico de processos oncológicos, inflamação pulmonar e lesões virais.

Se o volume do derrame pleural for pequeno e não houver irritação das lâminas pleurais, a pessoa geralmente não sente sintomas suspeitos. Tal problema é detectado acidentalmente durante medidas diagnósticas para outros problemas no corpo ou durante um exame preventivo.

Se o volume do derrame for grande o suficiente, o paciente terá dificuldade para respirar, sensação de desconforto e pressão no peito, dor durante a inalação, tosse, fraqueza geral, fadiga.

Graças à toracocentese, o fluido é removido, o estado da pessoa melhora, há uma oportunidade de realizar diagnósticos laboratoriais do derrame e descobrir as causas da violação.

As principais indicações da toracocentese:

• Doenças pulmonares acompanhadas de descarga de sangue ou linfa no espaço pleural;
• Pleurisias exsudativas;
• Ar entrando no espaço pleural ( Pneumotórax );
• Empiema pleural (acúmulo de pus no espaço pleural).

A toracocentese para pneumotórax é indicada em pacientes com menos de 50 anos de idade, em primeiros episódios espontâneos com volume de 15 a 30%, sem desconforto respiratório significativo. A drenagem é realizada se a toracocentese for ineficaz, bem como em pneumotórax extenso ou secundário, pacientes com insuficiência respiratória e idosos (acima de 50 anos).

A toracocentese no hidrotórax é prescrita apenas para grandes volumes de derrame: pequenos hidrotórax não necessitam de tratamento especial, pois a reabsorção do fluido ocorre de forma independente, desde que seja tratado com competência a patologia subjacente.

A pleurodese pode ser usada como um complemento à toracocentese, ou seja, injeção de agentes esclerosantes no espaço pleural que aderem a ambas as lâminas pleurais.

A toracocentese no hemotórax é indicada em caso de sangramento intrapleural prolongado, em caso de lesão de órgãos vitais, bem como nos casos em que o sangue coagulado impede a expansão pulmonar. Se houver lesão de grandes vasos ou órgãos torácicos, indica-se toracotomia de emergência com ligadura vascular, sutura do órgão lesado e remoção do sangue acumulado. No hemotórax coagulado, realiza-se videotoracoscopia ou toracotomia aberta para remoção de coágulos sanguíneos e higienização do espaço pleural. Se o hemotórax se tornar supurativo, o tratamento é o mesmo da pleurisia purulenta.

Preparação

Antes da toracocentese, o paciente deve ser submetido a um exame clínico, incluindo exame físico, radiografia de tórax, ultrassonografia e tomografia computadorizada. Diagnósticos laboratoriais são obrigatórios, em particular, o estudo da função de coagulação sanguínea. Se o quadro do paciente for instável e houver alto risco de descompensação, pode ser necessário realizar exames complementares, como eletrocardiograma e determinação do grau de saturação sanguínea.

O médico assistente consulta o paciente preliminarmente, esclarece pontos importantes sobre o procedimento e menciona possíveis riscos e efeitos colaterais. O paciente deve assinar seu consentimento para a realização da toracocentese (caso o paciente não possa fazê-lo, o documento é assinado por seus parentes mais próximos). Se o paciente estiver tomando anticoagulantes ou se houver tendência a reações alérgicas, é importante informar o médico.

Imediatamente antes da manipulação da toracocentese, é realizado um exame complementar do paciente, sendo medido o pulso e a pressão arterial.

Conjunto de instrumentos para toracocentese

A toracocentese requer este conjunto de instrumentos e suprimentos:

• Kit para anestesia local passo a passo (um par de seringas estéreis com capacidade para 10 ml, agulhas estéreis para injeção subcutânea e intramuscular, bandeja estéril e materiais de curativo, solução antisséptica e anestésica, cola médica e curativo, várias luvas estéreis, máscaras, medicamentos antichoque);
• Uma agulha Dufault estéril ou agulha de punção medindo 70-100 mm com um corte oblíquo agudo e uma dimensão diametral interna de 1,8 mm;
• Tubo de extensão estéril de 20 cm ou mais (Reson ou cloreto de polivinila) com adaptadores padrão;
• Um clipe de tubo projetado para impedir a entrada de ar no espaço pleural;
• Tesoura e pinça esterilizadas;
• Suporte com tubos estéreis com rolha para colocação do fluido retirado da cavidade pleural durante a toracocentese para posterior exame bacteriológico.

Técnica toracocentese

O ideal é realizar a toracocentese sob orientação de ultrassom para descobrir o ponto ideal para inserção da agulha.

Antes do procedimento, o médico determina o nível de efusão (de preferência por ultrassonografia), que é marcado na pele com marcas apropriadas. Em seguida, o local da punção é determinado:

• Para remover o fluido - entre as costelas VII e VIII, aderindo à linha condicional da borda escapular até a axila;
• Para remover o ar - na região subcostal II abaixo da clavícula.

A área da toracocentese proposta é tratada com antisséptico e anestesiada camada por camada. A punção em si é realizada com uma agulha, que é substituída por uma agulha de punção após a penetração no espaço pleural. Graças a ela, o especialista libera o ar ou o derrame e, em seguida, trata a área da punção com antisséptico para prevenir o desenvolvimento de complicações infecciosas.

A toracocentese diagnóstica envolve a avaliação visual do biomaterial extraído, com posterior encaminhamento para exames laboratoriais. É importante esclarecer os parâmetros físico-químicos, microbiológicos e citológicos do conteúdo pleural, o que ajudará a esclarecer as causas da patologia.

A toracocentese terapêutica envolve o tratamento da cavidade pleural com soluções antissépticas para prevenir o desenvolvimento de processos infecciosos purulentos. É possível o uso simultâneo de soluções antibióticas, substâncias enzimáticas, medicamentos hormonais e antitumorais.

A toracocentese da cavidade pleural pode ser realizada tanto em regime de internação quanto ambulatorial. Durante o procedimento, o paciente permanece sentado, com as costas retas e ligeiramente inclinado para a frente. Também é possível realizar as manipulações em decúbito dorsal, principalmente se o paciente estiver conectado a um dispositivo de ventilação pulmonar artificial. Nessa situação, o paciente é colocado na beirada da maca, o braço do lado da toracocentese é posicionado atrás da cabeça e um rolo (toalha) é colocado sob a região do ombro oposto.

O procedimento é realizado com anestesia local gradual (camada por camada): o anestésico (solução anestésica) é infiltrado na pele, seguido pelo tecido subcutâneo, periósteo das costelas, músculos intercostais e pleura parietal. Em alguns casos, pode ser necessária sedação leve com a administração de medicamentos para ajudar o paciente a permanecer calmo e relaxado durante e após o procedimento.

A toracocentese e a punção pleural são procedimentos minimamente invasivos, tanto diagnósticos quanto terapêuticos, realizados de rotina ou em caráter de urgência. O biomaterial obtido durante o procedimento é etiquetado e enviado para análise laboratorial. Se o derrame for pequeno e houver presença de sangue, este é transportado juntamente com um anticoagulante para evitar a coagulação.

Os exames laboratoriais são realizados nos seguintes indicadores:

• Nível de pH;
• Coloração de Gram;
• Número e diferenciação celular;
• Glicose, proteína, desidrogenase do ácido láctico;
• Citologia;
• Creatinina, amilase (se houver suspeita de perfuração esofágica ou inflamação pancreática);
• Índice de triglicerídeos.

O fluido transudativo geralmente é claro, enquanto o fluido exsudativo é turvo, amarelado-acastanhado e, às vezes, sanguinolento.

Se o fator pH for menor que 7,2, é indicação de drenagem após toracocentese.

A citologia é necessária para identificar estruturas tumorais no espaço pleural. Graças à análise imunohistoquímica, é possível determinar suas características e prescrever o tratamento mais adequado.

A semeadura da microflora é importante para o diagnóstico de infecção microbiana.

Contra-indicações para o procedimento

Não há contraindicações absolutas para a realização de toracocentese. As contraindicações relativas incluem as seguintes:

• Falta de informação clara sobre a área de localização do fluido;
• Distúrbios de coagulação sanguínea, tratamento com anticoagulantes;
• Deformidades, alterações anatômicas no tórax;
• Quantidade extremamente pequena de fluido (neste caso, a toracocentese terapêutica é inadequada e a toracocentese diagnóstica é problemática);
• Patologias infecciosas dermatológicas, herpes zoster na área da punção;
• Condições descompensadas, patologias pulmonares graves;
• Crises de tosse graves e incontroláveis;
• Instabilidade mental que impeça a realização adequada do procedimento;
• Ventilação artificial com pressão positiva (aumento do risco de complicações).

Cada caso de contraindicação é avaliado individualmente, levando em consideração a urgência da toracocentese.

Complicações após o procedimento

Consequências da toracocentese, como tosse e dor no peito, são consideradas normais e desaparecem após alguns dias. Se o problema persistir por muito tempo ou piorar, é necessário consultar um médico. A consulta com um especialista também será necessária se ocorrer dispneia ou dor torácica intensa após a toracocentese. Em alguns casos, serão necessários anti-inflamatórios.

Para evitar o desenvolvimento de consequências adversas após a toracocentese, em alguns casos, é realizada uma radiografia. Isso é necessário para descartar pneumotórax, determinar o volume de líquido remanescente e o estado do tecido pulmonar. A radiografia é especialmente recomendada se:

• O paciente está em um ventilador;
• A agulha foi inserida duas ou mais vezes;
• O ar foi removido do espaço pleural durante a toracocentese;
• Após toracocentese, houve sinais de pneumotórax.

Também deve ser entendido que a remoção mecânica do derrame da cavidade pleural durante a toracocentese não afeta a causa de seu acúmulo. Por outro lado, no câncer de mama ou ovário, no câncer de pulmão de pequenas células e no linfoma, a quimioterapia sistêmica contribui para a normalização do fluxo de fluido do espaço pleural em quase metade dos casos.

Os riscos de problemas durante e após a toracocentese dependem de muitos fatores – em primeiro lugar, da qualificação e do conhecimento do médico. Se o especialista for cuidadoso e tiver experiência suficiente na realização de tais manipulações, a probabilidade de complicações é minimizada. No entanto, é impossível excluir completamente tal possibilidade.

As complicações após um procedimento de toracocentese podem ser ameaçadoras ou não. As complicações mais comuns incluem:

• Pneumotórax - acúmulo de ar no espaço pleural com subsequente colapso pulmonar (observado em 11% de todas as complicações);
• Hemotórax - acúmulo de sangue no espaço pleural (menos de 1% dos casos);
• Lesão no baço ou fígado (menos de 1% dos casos);
• Processos purulentos pleurais, empiema;
• Metástase (em tumores malignos).

Complicações não ameaçadoras da toracocentese:

• Dor no peito (mais de 20% dos casos);
• Incapacidade de aspirar derrame pleural (em 13% dos casos);
• Tosse (mais de 10% dos casos);
• Hemorragias subcutâneas (em 2% dos casos);
• Acúmulo de líquido subcutâneo - seroma (menos de 1%);
• Desmaios por estresse devido a arritmias e diminuição da pressão arterial.

Para minimizar os riscos de complicações após a toracocentese, recomenda-se confiar o procedimento a especialistas qualificados com experiência suficiente na realização de tais manipulações. Abordagem profissional, precisão, cuidado e responsabilidade com cada paciente podem reduzir a probabilidade de problemas ao mínimo.

Cuide após o procedimento

Imediatamente após a conclusão da toracocentese, inicia-se o período de reabilitação. Para tornar o processo fácil e confortável, reduzindo o risco de complicações, o paciente deve estar ciente das peculiaridades da fase de recuperação. Além disso, é necessário seguir algumas recomendações:

• Por várias horas após a conclusão da toracocentese, você não deve sair do hospital. É aconselhável deitar-se e descansar. Durante 3 a 4 horas, é necessário monitorar os sinais vitais, como pressão arterial, frequência cardíaca e saturação de oxigênio no sangue.
• Se a tosse aparecer, mas não durar muito e desaparecer sozinha, não se preocupe. Se a tosse piorar, houver falta de ar ou dor no peito, consulte um médico o mais rápido possível.
• Analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais podem ser usados para reduzir a dor pós-procedimento.
• Pode ocorrer um hematoma na área da punção. Geralmente, não requer tratamento específico e desaparece sozinho em poucos dias.
• É importante limitar a atividade física, não correr ou pular e não levantar objetos pesados.
• É aconselhável rever a dieta e o regime de bebida.
• A ferida após a toracocentese deve ser tratada duas vezes ao dia, evitando contato com água.
• Não é recomendado visitar piscinas, praias, saunas, banhos.

Se as recomendações acima forem seguidas, o desenvolvimento de complicações pode ser evitado.

A toracocentese é um dos principais procedimentos para médicos intensivistas, equipes de terapia intensiva e pronto-socorro. A manipulação apresenta muito mais benefícios do que possíveis riscos. O desenvolvimento de complicações é extremamente raro.