Hemotórax

Hemorragia na cavidade pleural é uma complicação comum de trauma torácico aberto ou fechado. Na maioria das vezes, o hemotórax ocorre devido à ruptura dos vasos da parede torácica ou do pulmão. O volume da hemorragia pode atingir dois litros ou mais.

Em caso de hemotórax extenso, a integridade das artérias intercostais é mais frequentemente registrada como comprometida, e menos frequentemente, da aorta ou de outros grandes vasos do tórax. Essa condição é considerada perigosa, principalmente devido à compressão progressiva do pulmão e ao desenvolvimento de insuficiência respiratória, bem como à perda maciça de sangue.

Código CID 10

• J00-J99 Doenças do aparelho respiratório;
• J90-J94 Outras doenças pleurais;
• J94 Outros distúrbios pleurais;
• J94.2 Hemotórax.
• S27.1 Hemotórax traumático.

Causas do hemotórax

Etiologicamente, o hemotórax é dividido nos seguintes tipos:

• traumático (ocorre em consequência de ferimentos penetrantes ou após ferimento torácico fechado);
• patológico (se desenvolve como resultado de várias patologias internas);
• iatrogênica (ocorre em consequência de cirurgia, punção pleural, inserção de cateter nos vasos venosos centrais, etc.).

Existe uma série de doenças e situações que, na maioria dos casos, podem causar sangramento na cavidade pleural. Entre elas:

• ferimentos no peito (bala ou faca);
• lesões torácicas;
• fratura de costela;
• fraturas por compressão;
• aneurisma da aorta;
• tuberculose pulmonar;
• oncologia do pulmão, pleura, órgãos mediastinais ou região torácica;
• abscesso pulmonar;
• coagulação sanguínea prejudicada (coagulopatia, diátese hemorrágica);
• consequências da cirurgia pulmonar;
• toracocentese;
• drenagem da cavidade pleural;
• colocação de um cateter nos vasos venosos centrais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sintomas de hemotórax

Hemotórax leve pode não ser acompanhado de queixas especiais nos pacientes. A percussão revela um som encurtado na linha de Damoiseau. A ausculta revela fraqueza dos movimentos respiratórios nas partes posteriores inferiores do pulmão.

No hemotórax grave há sinais de hemorragia interna aguda:

• pele pálida;
• o aparecimento de suor frio;
• aumento da frequência cardíaca;
• redução da pressão arterial.

Os sintomas de insuficiência respiratória aguda aumentam gradualmente. O exame de percussão revela um som abafado nas regiões média e inferior do pulmão. A ausculta revela a cessação ou fraqueza repentina dos sons respiratórios. Os pacientes queixam-se de sensação de peso no peito, falta de ar e incapacidade de respirar completa e profundamente.

Hemotórax em crianças

Na infância, danos a vasos de grande calibre são extremamente raros, visto que ferimentos penetrantes em crianças são uma ocorrência rara. Mas a condição de hemotórax em uma criança também pode surgir como resultado de uma fratura de costela com violação da integridade das artérias intercostais.

A modelagem experimental do hemotórax demonstrou que o sangramento intenso na cavidade pleural causa uma queda na pressão arterial. Nesse sentido, os pais devem estar especialmente atentos para não deixar passar sintomas importantes e prestar assistência oportuna ao filho. Os primeiros sinais de hemorragia interna podem ser: dificuldade para respirar, pele pálida ou azulada, chiado ao inspirar. O que os familiares podem fazer nessa situação? Aplicar frio na região do peito e chamar uma ambulância imediatamente.

Ao prestar assistência às crianças, é importante fornecer acesso venoso rapidamente, pois o bombeamento rápido de sangue da cavidade pleural geralmente leva à diminuição do volume de sangue circulante e até mesmo à parada cardíaca.

Se uma criança sofreu uma lesão no peito, ao mesmo tempo em que a pressão começou a diminuir, e não há sintomas de sangramento visível, deve-se suspeitar de hemotórax e medidas de ressuscitação apropriadas devem ser tomadas.

Classificação

O hemotórax possui diversas opções de classificação. Por exemplo, os graus são diferenciados dependendo da gravidade do sangramento na cavidade pleural:

• sangramento menor (ou hemotórax menor) – a quantidade de perda de sangue não chega a 0,5 l, há acúmulo de sangue no seio da face;
• sangramento moderado – perda de sangue de até um litro e meio, o nível de sangue é determinado abaixo da quarta costela;
• grau subtotal – a perda de sangue pode chegar a 2 litros, o nível sanguíneo pode ser determinado até a borda inferior da segunda costela;
• grau total de sangramento – a quantidade de perda de sangue é superior a 2 litros, a radiografia mostra escurecimento total da cavidade no lado afetado.

A classificação da doença de acordo com seu curso também é conhecida.

• Coagulação - observada após cirurgias, quando o paciente é submetido a terapia coagulante. Como resultado dessa terapia, a coagulabilidade sanguínea do paciente aumenta, o que faz com que o sangue que entra na cavidade pleural coagule.
• Espontânea – observada extremamente raramente. Caracteriza-se por hemorragia espontânea e inesperada na cavidade pleural. As causas desta patologia ainda não foram estabelecidas.
• Pneumo-hemotórax é uma patologia combinada em que não apenas sangue, mas também ar, se acumula na cavidade pleural. Essa condição geralmente ocorre quando um pulmão se rompe ou quando uma lesão tuberculosa se dissolve.
• Traumática – desenvolve-se como resultado de algum tipo de trauma, após ferimentos penetrantes ou trauma torácico fechado. Mais frequentemente observada em fraturas de costelas.
• Lado esquerdo - é uma hemorragia na cavidade pleural no lobo esquerdo do pulmão.
• Lado direito - trata-se do fluxo de sangue para a cavidade pleural a partir do pulmão direito. A propósito, hemotórax unilateral em qualquer um dos lados leva à insuficiência respiratória aguda, o que representa uma ameaça direta à vida do paciente.
• Bilateral – implica dano aos pulmões direito e esquerdo. Esta condição é extremamente desfavorável e é considerada absolutamente fatal dentro de um ou dois minutos após o seu aparecimento.

Dependendo da complexidade da condição, é feita uma distinção entre hemotórax não infectado e infectado, que é determinado pela presença de infecção na cavidade pleural.

Ainda no aspecto dinâmico, a doença se divide em dois tipos: curso progressivo e curso estável do hemotórax.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóstico

Os exames diagnósticos utilizados quando há suspeita de pneumotórax podem ser laboratoriais ou instrumentais. Os mais comuns são os seguintes:

• Exame de raio-X;
• técnica de ultrassonografia da cavidade pleural;
• técnicas de imagem por computador e ressonância magnética;
• exame broncoscópico com biópsia simultânea;
• citologia de escarro;
• realizando toracocentese com testes de Petrov ou Rivilois-Gregoire.

A punção pleural pode ser usada como medida diagnóstica e terapêutica. A punção para hemotórax é uma punção na parede torácica e na membrana que reveste os pulmões. Esta é uma das intervenções mais simples e acessíveis, que em muitas situações ajuda a salvar a vida da vítima.

Durante a radiografia, é possível detectar sintomas de uma forma distinta de patologia – na maioria dos casos, isso é típico de pacientes com alterações adesivas na cavidade pleural. O hemotórax isolado é definido como um escurecimento delineado com estrutura uniforme nas regiões média e inferior do pulmão.

Um procedimento mais informativo é a toracocentese com coleta de conteúdo da cavidade pleural. Este exame é realizado para determinar se há hemorragia contínua ou sintomas de infecção pleural. Ao mesmo tempo, é realizado um teste para hemotórax:

• O teste de Petrov ajuda a detectar uma deterioração na transparência do sangue coletado, o que pode indicar a presença de uma infecção;
• O teste de Rivilois-Gregoire permite detectar sinais de coagulação do sangue extraído.

No entanto, o método mais informativo é considerado a toracoscopia, realizada apenas em casos de indicação grave. Trata-se de um procedimento endoscópico que permite examinar a superfície interna da cavidade pleural.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Primeiro socorro

Os primeiros socorros para hemotórax devem incluir as seguintes ações:

• chamar uma equipe de emergência;
• colocar a vítima em posição elevada com a cabeceira da cama levantada;
• aplicando frio na área afetada do peito.

Se possível, pode-se administrar uma solução de analgin a 50% na quantidade de 2 ml por via intramuscular, bem como medicamentos cardiovasculares (cordiamina ou sulfocanfocaína, 2 ml por via subcutânea).

Os primeiros socorros na chegada dos médicos consistem em oxigenoterapia e alívio da dor. Medidas antichoque podem ser tomadas:

• aplicar uma bandagem apertada;
• bloqueio vagossimpático de novocaína;
• administração intravenosa de solução de glicose (40%), ácido ascórbico (5%);
• administração intramuscular de hidrocortisona em quantidade de até 50 mg;
• administração intravenosa de cloreto de cálcio a 10%.

Em caso de sintomas de hipovolemia, administra-se com urgência 400 ml de reopoliglucina por via intravenosa, por gotejamento. Se a chegada do paciente ao hospital for adiada, realiza-se uma punção pleural no 7º espaço intercostal, ao longo da borda escapular, e o sangue derramado é aspirado.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tratamento do hemotórax

O tratamento da vítima pode ser realizado por especialistas de diversas especialidades - cirurgiões, especialistas em reabilitação, pneumologistas, etc.

A eficácia do tratamento depende diretamente da rapidez do reconhecimento da patologia e do atendimento de emergência competente. É claro que o tratamento deve ser iniciado o mais breve possível, pois, além do desenvolvimento de insuficiência respiratória, pode ocorrer infecção pelo sangue derramado, o que é considerado um fator extremamente desfavorável.

O tratamento conservador com antimicrobianos e anti-inflamatórios é prescrito apenas para hemotórax leve, na ausência de disfunção significativa dos órgãos e sistemas do paciente. O tratamento é realizado exclusivamente sob a supervisão de um especialista, com radiografia de controle constante. O período mais aceitável, suficiente para a reabsorção do sangue derramado, é considerado de 14 dias a um mês. Para acelerar a reabsorção, recomendo que os pacientes recebam injeções de enzimas proteolíticas (por exemplo, Quimotripsina 2,5 mg por via intramuscular diária durante 15 dias), bem como tratamento direto da cavidade pleural com soluções de Uroquinase e Estreptoquinase.

Pacientes com outros graus de hemotórax devem ser levados com urgência a um centro médico, onde serão submetidos à punção pleural. Essa manipulação é realizada na região do sexto ao sétimo espaço intercostal, observando todos os princípios de assepsia. O sangue derramado é aspirado e, em seu lugar, são introduzidas soluções antimicrobianas.

Se a punção pleural não melhorar a condição do paciente, é indicada toracoscopia de emergência ou toracotomia.

A toracotomia para hemotórax é uma incisão cirúrgica com penetração na cavidade do empiema. Esta operação pode ser simples (com incisão no espaço intercostal) ou ressecção (com remoção de parte da costela). A toracotomia simples é realizada no 7º ou 8º espaço intercostal, ao nível da linha axilar posterior. A drenagem para hemotórax é realizada após a ressecção de uma pequena área costal (cerca de três centímetros), cortando-se uma abertura especial na pleura de acordo com o diâmetro da drenagem instalada.

Um tubo de drenagem suficientemente grande é cuidadosamente inserido na cavidade, cuja parte inferior (a extremidade livre) é mergulhada em um recipiente com líquido. Isso cria um sistema de sifão fechado, que garante a saída de sangue ou outros líquidos. Na primeira infância, a toracotomia pode ser realizada sem drenagem.

Prognóstico e prevenção

As medidas preventivas incluem a prevenção de lesões torácicas e a consulta obrigatória de vítimas com ferimentos toracoabdominais por cirurgiões pneumologistas. É necessário controlar a hemostasia durante intervenções cirúrgicas nos pulmões e órgãos mediastinais, bem como realizar procedimentos invasivos com competência e cuidado.

O prognóstico do hemotórax depende da gravidade da lesão torácica e de órgãos adjacentes, bem como do volume de perda sanguínea e da adequação dos cuidados de emergência. Além disso, a eficácia do tratamento pode depender da natureza da lesão (hemorragia unilateral ou bilateral). Um prognóstico mais otimista é determinado com hemotórax leve e moderado. A forma coagulada aumenta o risco de empiema pleural. As consequências do hemotórax, acompanhadas de sangramento intenso prolongado ou único, são as mais pessimistas, podendo levar à morte do paciente.

Se o tratamento for realizado de forma oportuna e competente, o prognóstico geralmente é favorável. Durante o período de reabilitação, recomenda-se que os pacientes pratiquem natação, caminhada esportiva e exercícios respiratórios especiais para prevenir a formação de aderências na pleura, que podem afetar significativamente a função da cúpula diafragmática. É importante entender que o hemotórax é uma condição muito grave e o período de recuperação pode ser bastante longo.