Toracoplastia

A toracoplastia é um método cirúrgico para o tratamento da tuberculose pulmonar e complicações pós-ressecção; Também é usado para corrigir as deformidades do tórax e da coluna. Consiste em remoção completa ou parcial de várias costelas. O escopo da operação depende do diagnóstico do paciente e da forma clínica da doença.

Em tuberculose pulmonar a toracoplastia terapêutica é uma operação de preservação de órgãos em comparação com a ressecção pulmonar. As habilidades de ventilação e troca gasosa dos pulmões permanecem praticamente preservadas, o volume do hemitórax é reduzido e as razões que impedem os processos de cicatrização naturais-murchas e cirrose do pulmão são eliminados. Embora muitas clínicas considerem a toracoplastia uma operação de backup, preferindo-a à ressecção pulmonar, em outros é usada para tratamento da tuberculose amplamente.

Indicações para o procedimento

A intervenção cirúrgica é mostrada aos pacientes, primeiro, para indicações vitais - quando é necessário garantir o funcionamento normal dos órgãos internos, que antes da operação foram afetados ou em condições inadequadas - foram comprimidos, distorcidos, danificados etc.

Em segundo lugar, para um propósito puramente cosmético, levar o corpo do paciente a uma aparência esteticamente aceitável.

1. A toracoplastia para a tuberculose pulmonar é indicada em pacientes diagnosticados com fibrótico tuberculose, assim como-cavernosa e resseptica de résis e, em que a tensão de fármacos e a tensão de fruta e a fruta e a tensão de fármacos. [1]

A toracoplastia curativa é indicada em pacientes com tuberculose pulmonar fibrótica crônica unilateral:

• Pessoas com mais de 50 anos de idade que têm a doença há não mais de dois anos;
• No estágio de estabilização do processo inflamatório com a localização da caverna no lobo superior do pulmão com um diâmetro de não mais que 5 cm com inseminação moderada de outros lobos.
• Pacientes com forma policemoresistente da doença com localização predominantemente unilateral do lobo superior de cavernas com um diâmetro de 2-4 cm;
• Além disso, pacientes com tuberculose bilateral lentamente progressiva com cavernas pequenas e médias.

Em casos complexos e avançados, os pacientes são indicados para operações complexas - toracoplastia com cavernoplastia, cavernotomia ou ligação de brônquios. Geralmente, as indicações para operações combinadas são caracterizadas pela presença de cavernas gigantes, cujo tamanho abrange mais de um ou dois segmentos do pulmão.

A toracoplastia intrapleural corretiva é indicada em pacientes com lesões necróticas caseiras nas partes restantes do pulmão após a ressecção. A escolha da cirurgia de um estágio ou atraso é ditada por condições adicionais, como a duração da cirurgia de pneumonectomia, a quantidade de perda de sangue no paciente e assim por diante. Atualmente, é dada preferência à toracoplastia tardia, 2-3 semanas após a pneumonectomia, porque a intervenção combinada de um estágio é caracterizada por alto traumatismo.

A indicação para a toracoplastia limitada corretiva adicional é a cavidade intervalada indiferenciada, nos casos em que é impossível decortar o pulmão (operação delorme); no chamado "pulmão rígido"; a presença de imunidade à terapia micobacteriana; enfisema e pneumosclerose das partes restantes do pulmão.

A cirurgia ectrapeleural corretiva é indicada para impedir o aparecimento de cavidade pleural residual, porque o pulmão operado anteriormente perdeu parcialmente a capacidade de expandir e, nas condições de ressecção repetida, tal estatura excessiva não é apenas indesejável, mas também improvável.

2. A toracoplastia no empiema pleural (pleurisia purulenta), uma condição que geralmente se desenvolve após uma ressecção pulmonar, é indicada na forma de toracomioplastia. Parte das indicações para intervenções combinadas já surgem no curso das operações devido à inspeção visual. Em pacientes com empiema pleural limitado, são indicadas intervenções menos extensas. [2], [3]
3. A toracoplastia terapêutica para deformidades torácicas, diagnosticada principalmente com funil peito, é certamente indicada nos casos em que o paciente tem distúrbios significativos dos órgãos vitais do sistema cardiovascular e órgãos respiratórios, ou seja, para indicações vitais. A operação é frequentemente realizada na infância e na adolescência - quanto maiores as violações, maior a intervenção cirúrgica é indicada. Com deformidades que não interferem na função normal dos órgãos internos, a toracoplastia cosmética é realizada. Especialmente que as queixas sobre imperfeições estéticas da parte anterior ou posterior do tórax são recebidas de pacientes do sexo feminino, uma vez que o aparecimento do corpo é de grande importância para esse grupo de pacientes, o que também é uma indicação condicional para a cirurgia.
4. Da mesma forma, se o tratamento conservador abrangente for ineficaz, a toracoplastia também é realizada para escoliose da coluna vertebral. O tratamento cirúrgico é prescrito para pacientes que concluíram a formação da coluna (cerca de 13 a 16 anos). O objetivo da toracoplastia para a escoliose é eliminar anormalidades no funcionamento dos órgãos torácicos, bem como por razões estéticas. [4]

Preparação

Pacientes pré-operatórios são examinados de forma abrangente, o que implica na nomeação de laboratório, bem como estudos de diagnóstico instrumental.

Basicamente, uma série de testes padronizados:

• Contagem sanguínea total;
• Análise de urina;
• Bioquímica de sangue;
• Coagulograma para determinar os parâmetros de coagulação do sangue;
• Testes para doenças infecciosas perigosas - HIV, sífilis, hepatite.

Os diagnósticos instrumentais incluem eletrocardiograma, ultrassom cardíaco, radiografia e/ou tomografia computadorizada, teste de função externa ou.

Em uma base individual, é decidida a questão da retirada temporária de medicamentos que afetam o processo de coagulação, bem como a conveniência de tomar / retirada de outros medicamentos que o paciente assume regularmente. Recomenda-se que os pacientes com bebida e fumação desistam de maus hábitos um mês antes da intervenção.

Além disso, pacientes com tuberculose pulmonar são preparados para cirurgia de uma semana a vários meses, dependendo da gravidade da intoxicação e da disfunção respiratória. A própria preparação consiste em terapia medicamentosa anti-tuberculose, que é selecionada individualmente para cada paciente.

Pacientes com empiema da pleura são obrigatórios designados para realizar o sanamento da cavidade pleural para remover a secreção purulenta por meio de sua punção.

A noite imediatamente antes da cirurgia, sem comida ou bebida, incluindo água, são recomendados após a meia-noite.

O paciente entra na sala de operações que removeu óculos, lentes de contato, aparelhos auditivos, dentaduras removíveis, relógios, jóias e parafernália religiosa, removendo unhas falsas ou removendo esmaltes das unhas.

Técnica Toracoplastia

Na cirurgia torácica, o paciente geralmente recebe anestesia endotraqueal e myorelaxantes. Um tubo flexível para anestesia de intubação é inserido na traquéia do paciente sob anestesia intravenosa para evitar a dor. Após a intubação, o paciente é virado para o abdômen com o braço na lateral da operação para baixo, apoiando-o em uma cadeira de parafuso ou amarrado com um lenço para maximizar a retração escapular. Um rolo da mesa de operação é elevado sob o segundo a quarta costelas para fazer com que as costelas se projetarem de maneira mais proeminente.

1. Nesta posição, é realizada uma toracoplastia extrapleural clássica, ou seja, sem entrar na cavidade pleural.

Em formas destrutivas de tuberculose, a cirurgia terapêutica é realizada da seguinte maneira. Acima do canto superior da escápula, ligeiramente acima (não superior a 1 cm) começa a cortar a pele paralela à coluna para baixo, recuando de 6 a 7 cm de largura da linha de processos espinhosos de vértebras torácicas. A incisão deve envolver o canto inferior da escápula e terminar na linha axilar posterior.

O primeiro músculo localizado sob a camada da pele é o músculo trapézio. Os primeiros centímetros do músculo trapézio nunca devem ser cortados, para não prejudicar a restauração da função motora do braço e impedir a atrofia dos músculos da cintura da ombro. Mais profundo é o músculo que levanta a escápula. Uma alta incisão envolvendo esse músculo do pescoço pode levar ao Torticollis.

É permitido dissecar a parte superior do músculo mais amplo das costas, o que é feito para uma retirada mais completa da escápula.

Para fornecer acesso operatório às costelas superiores, o músculo romboidal pequeno e grande da segunda camada sob o músculo trapézio é dissecado e depois atravesse os feixes do músculo dentado superior.

A ressecção da costela é realizada de baixo para cima, começando com a quarta a quinta costela.

A localização da caverna é importante para determinar a extensão da operação. Se estiver localizado abaixo do nível da clavícula, no primeiro espaço intercostal, as seis a sete costelas serão removidas; Se na zona supraclavicular, geralmente é suficiente para remover quatro a cinco costelas superiores. Completamente, a primeira, segunda e terceira costelas são geralmente removidas, juntamente com as seções cartilaginosas. A remoção das cabeças da costela (exceto a primeira) e a apicólise (a separação do ápice do pulmão da fusão) também são obrigatórias. O não cumprimento dessas regras leva à ausência do efeito clínico desejado.

As operações mais complexas mais complexas são realizadas em pacientes com cavernas gigantes. Não há consenso sobre a conveniência de tal intervenção e a decisão é tomada pelo cirurgião operacional em cada caso específico. Esses pacientes sofrem toracoplastia prolongada com invaginação pulmonar na área de localização e fixação da caverna da parte invaginada com suturas; Microdrainagem da caverna e fixação do ápice pulmonar até a oitava costela (técnica de Kiselev). A redução do ápice pulmonar permite alcançar o início do bom colapso concêntrico da caverna. A toracoplastia prolongada em combinação com cavernoplastia, cavernotomia e oclusão de brônquios provou ser eficaz e reconhecida como a variante mais aceitável da intervenção.

Essas operações são realizadas em estágios para tratar pacientes com tuberculose destrutiva bilateral. A primeira toracoplastia nesses casos é realizada no lado do pulmão mais afetado e, após seis meses, durante o qual o paciente se adapta após a primeira etapa da cirurgia, a intervenção é realizada no lado oposto.

2. A toracoplastia intrapleural corretiva (correção do hemitórax, envolvendo a abertura da cavidade pleural) é geralmente realizada como um segundo estágio após a operação principal duas a três semanas depois, embora em casos raros possa ser realizada como uma operação de um estágio. As razões para seu desempenho são lacunas indiferenciadas entre os lobos do pulmão restante, incapacidade de realizar a operação de delorma por qualquer motivo, enfisema e/ou pneumosclerose, resistência ao tratamento conservador e outras indicações.

Nesses casos, é realizada uma toracoplastia intrapleural que cobre duas ou três costelas. A principal condição para executar a operação é remover a primeira costela o mais completamente possível. Princípios básicos:

• A decoração é realizada da costela superior para a costela inferior;
• A remoção da primeira costela é feita sob controle visual total;
• A decorticação é realizada de acordo com a forma e o tamanho do hemitórax;
• A correção necessária é alcançada removendo metade das costelas como na toracoplastia extrapleural, isto é, uma costela desconstruída internamente corresponde a duas costelas externamente.

O estágio principal da cirurgia - a ressecção pulmonar é realizada a partir do acesso anterolateral.

3. Pacientes diagnosticados com pleurisia purulenta crônica (empiema) com exageros de tecido conjuntivo de tecido conjuntivo podem sofrer toracoplastia de acordo com Sheda, desenvolvido por ele no final do século XIX. A operação é traumática. Portanto, é realizado raramente e quando é impossível recorrer a métodos mais suaves.

A operação começa com uma incisão no nível da quarta costela. Todas as costelas até o segundo são ressecadas, elas são cruzadas na cartilagem e no canto posterior. A cavidade do empiema é aberta na área da fístula, fazendo uma incisão ao longo da lacuna entre as costelas. Com a ajuda de uma sucção elétrica da cavidade, remove o conteúdo purulento, os produtos de decaimento do tecido, os coágulos de fibrina e o tecido de granulação. De baixo para o topo, a pleura da parede é dissecada junto com aderências pleurais, periósteo e músculos intercostais. Os vasos sanguíneos entre as costelas são presos, uma ligadura é aplicada a eles, a parede externa da cavidade do empiema é suturada e removida completamente em estágios. A cavidade em si é tratada com anti-séptico. O retalho musculoesquelético é devolvido ao seu lugar, suturado, dois drenos são inseridos e pressionados com um curativo.

A toracoplastia da escada é considerada uma técnica mais suave e mais comum. Esta é uma técnica de cirurgia intrapleural, na qual a integridade da pleura extramural é preservada, porque com a remoção completa ou parcial das costelas, os músculos intercostais, anteriormente dissecados, são movidos para a superfície do pulmão restante. Visualmente, os músculos intercostais se assemelham às etapas de uma escada, de onde o nome da operação. Caso contrário, essa intervenção é chamada de toracoplastia Linberg após o nome do autor da técnica.

4. Nas ressecções pulmonares repetidas, a toracoplastia corretiva extrapeleural também é usada como uma operação profilática para impedir a formação de uma cavidade pleural residual. A intervenção é realizada a partir do acesso posterolateral. Se for necessário reduzir significativamente o volume da cavidade torácica, o objetivo da operação é alcançado não tanto pelo número de costelas removidas, mas pelo comprimento dos segmentos paraverbrais removidos. É importante que o volume e a forma da cavidade possam ser modelados "in situ" ao executar toracoplastia corretiva.

Como estamos falando sobre a correção de complicações, de acordo com os conceitos modernos, a intervenção tardia é preferível, porque neste caso a carga cirúrgica no corpo do paciente não é tão grande. Em duas a três semanas, o processo inflamatório da tuberculose não reative significativamente, e também um curto período de reabilitação não leva a um aumento no volume da segunda intervenção. No curto período de tempo que passou após a ressecção pulmonar, a cavidade residual (mesmo que for formada) não aumentará e será eliminada da mesma maneira que em uma operação de um estágio, exatamente ao longo do mesmo número de costelas, dentro dos limites dos quais foi formada e radiologicamente determinada.

5. As toracoplastias para corrigir as deformidades congênitas da cavidade torácica são realizadas na grande maioria dos casos na infância e na adolescência. Essas são operações "limpas" (não há inseminação bacteriana), em relação, em regra, ressecção de parte das costelas. E, embora em cada caso específico um volume diferente de intervenção, o uso de diferentes técnicas e métodos cirúrgicos, os métodos de fixação das correções alcançados são assumidos, as principais tendências modernas são reduzidas ao uso crescente de operações minimamente invasivas.

Esse método reconhecido internacionalmente é a toracoplastia Nass, uma intervenção minimamente invasiva realizada através de duas pequenas incisões na parede do esterno à esquerda e direita, sob o controle de um toracoscópio, um instrumento endoscópico que permite ao cirurgião observar as ações no campo de operação.

Através de uma incisão na pele, um intraducedor com uma trança fixado é inserido no espaço subcutâneo. É inserido sob os músculos dentro do esterno e depois atrás do esterno em frente ao pericárdio em direção à incisão percutânea oposta. A introdução do introdutor é realizada sob o controle do toracoscópio. Por outro lado, o instrumento é retirado e uma placa feita de titânio ou liga de aço inerte é inserida (geralmente no lado direito) ao longo do "tronco" formado. Uma vez no lugar, é girado para a posição desejada. A placa é fixada em toracoplastia de acordo com Nass com a ajuda de estabilizadores especiais. É possível estabilizar sua posição, sutrando-a para as costelas restantes e os músculos intercostais ou com a ajuda dos fixadores, raios, autoenxertos ósseos do parque.

A qualidade da estabilização da placa e a ausência de sangramento interno são monitoradas por toracoscopia repetida. Somente então as suturas são colocadas e a operação é considerada completa. Todo o processo leva aproximadamente 60-70 minutos.

A toracoplastia, mesmo no caso mais descomplicado, é uma intervenção muito traumática; portanto, o paciente durante toda a operação recebe uma transfusão de sangue para reabastecer a perda de sangue. Esta regra é comum a todos os tipos de toracoplastia.

Contra-indicações para o procedimento

Pacientes inoperáveis são pessoas com transtornos mentais graves, ou seja, incapazes de entender e aceitar as regras de comportamento antes, durante e após a operação, bem como aquelas que sofrem de falha renal crônica, hepática, cardíaca e de vários órgãos que não pode ser compensada, ou seja, pessoas que simplesmente não toleram intervenção cirúrgica.

As outras contra-indicações são relativas. São doenças agudas e exacerbações de doenças crônicas, no período de mulheres - menstruação. A cirurgia é realizada após a recuperação ou durante a remissão.

Contra-indicações gerais à toracoplastia terapêutica como uma intervenção independente para tuberculose pulmonar:

• Lesões pulmonares policavernosas;
• Localização de cavernas no lobo inferior;
• Estenose de bronchi grande, doença bronciectática, tuberculose brônquica ²²²²², endobronchite purulenta generalizada;
• Cavernas rígidas (de paredes grossas) de qualquer tamanho;
• Falha de vários órgãos;
• A presença de cavernas gigantes (mais de 6 cm);
• Cavernas localizadas na área mediastinal;
• Processo de tuberculose bilateral disseminada;
• Tendência a uma disseminação lobular ou central de cavernas gigantes com deformação cirrótica das seções do parênquima pulmonar restante após a ressecção;
• O sangramento pulmonar recorrente de um cavernoso deformado, mas não entrou em colapso após a cirurgia.

O médico tratador deve ser alertado sobre alergias, coagulação do sangue, apneia do sono e o uso de um aparelho respiratório a esse respeito.

Consequências após o procedimento

Lesões acidentais nos órgãos internas podem ocorrer durante a toracoplastia, causando consequências indesejáveis após o procedimento. As complicações intraoperatórias mais típicas são:

• Pneumotórax e hemotórax traumático;
• Dano do nervo espinhal;
• Trauma do nervo vago;
• Dano ao nó estrelado;
• Sangramento seguido de hematomas musculares;
• Dissecção cavernosa incidental em pacientes com tuberculose pulmonar.

Portanto, para excluir os acidentes acima, a radiografia de tórax é realizada imediatamente após a cirurgia e as duas cavidades pleurais são perfuradas, se necessário.

As complicações após o procedimento podem ocorrer mesmo que a cirurgia seja perfeitamente realizada. Todos os pacientes sofrem de síndrome da dor grave após a aprovação da anestesia.

Além disso, as conseqüências mais típicas da cirurgia relativas à ferida estão sangrando e supuração.

Em relação à condição geral, as complicações típicas podem incluir:

• Pneumonias, específicas e inespecíficas;
• Acúmulo de escarro no trato respiratório e, como conseqüência, pneumonia de aspiração;
• Atelectasia pulmonar;
• Disfunção respiratória e, como conseqüência, o desenvolvimento de dispnéia, hipóxia, alterações na composição do estado-base ácido e no sangue;
• Hipovolemia;
• Falha cardiovascular;
• Reações adversas do sistema nervoso periférico - neurite dos nervos mediana, radial e ulnar;
• Plexite braquial;
• Hipodinamia;
• Ombro cair no lado operado do corpo;
• Função motora prejudicada da mão.

Após toracoplastia intrapleural em um paciente com patologia pulmonar, o pulmão não pode se fundir com a parede esternal. Nesse caso, a respiração paradoxal pode ocorrer devido à formação de uma parede torácica de flotação.

Cuide após o procedimento

O manejo pós-operatório de pacientes envolve um conjunto de medidas preventivas para impedir o desenvolvimento de complicações. O cuidado dos pacientes em cirurgia pulmonar e os operando para a eliminação de defeitos do tórax e da coluna tem princípios comuns e algumas diferenças.

Primeiro de tudo, o comum é a anestesia eficaz. Imediatamente após a cirurgia, o paciente recebe anestesia peridural, sua duração pode ser de três dias a uma semana. Os anestésicos narcóticos são usados por até 72 horas após a toracoplastia, anestésicos não narcóticos por cerca de uma semana.

Os cuidados com feridas são realizados. Os dois primeiros dias no canto inferior da ferida cirúrgica (no método aberto) são um dreno para a saída de sangue de pequenos vasos musculares. O paciente está vestido regularmente. Os últimos pontos são removidos após 8 a 10 dias.

No período pós-operatório, medem constantemente a pressão arterial, taxa de pulso, ECG. Monitoramento constante da ventilação pulmonar, composição ácida-base e gás sanguíneo. Se necessário, oxigenoterapia, terapia cardiotônica, restauração de propriedades reológicas do sangue.

Quase imediatamente após a cirurgia, os pacientes realizam exercícios respiratórios, eles recebem exercícios terapêuticos. Em 10 a 12 dias após a intervenção, o paciente deve começar a aumentar e abaixar o braço no lado operado. Com uma certa persistência do paciente, é possível restaurar completamente a função do movimento e evitar a curvatura do corpo.

Crianças e adolescentes submetidos à toracoplastia para corrigir as curvaturas torácicas ou espinhais são colocadas na cama imediatamente após a cirurgia em uma placa em uma posição horizontal nas costas. Na toracoplastia com fixação torácica, os pacientes podem começar a sentar-se na cama e caminhar tão cedo quanto o segundo ou terceiro dia após a cirurgia. Se a operação não foi acompanhada por fixação adicional, o período de descanso será prolongado para três a quatro semanas, após o que o paciente começa a sentar-se na cama.

A ausência de retenção de escarro e respiração livre é de grande importância para os pacientes operados para patologias pulmonares, de modo que a posição racional do corpo é considerada semi-sitting, que é fornecida com a ajuda de apoios especiais. A anestesia é de grande importância não apenas para melhorar a condição geral do paciente, mas também para a expectoração do escarro. Os pacientes têm medo de expectorar por causa da dor, e a expectativa de anestesia é fácil e indolor. Além disso, eles são prescritos dos expectorantes e recomendam dar duas ou três vezes por dia um copo de leite quente, além de beber bastante fluido.

No período pós-operatório precoce, um curativo de pressão é aplicado ao peito para evitar movimentos paradoxais da parte desconstruída do tórax. É deixado até a ossificação do periósteo das costelas removidas.

Pacientes submetidos a toracoplastia curativa para tuberculose pulmonar requerem tratamento pós-operatório conservador bastante longo. Eles são tratados com policemoterapia intensiva, o que possibilita a obtenção de cura eficaz, isto é, desaparecimento da caverna e cessação da excreção bacteriana, um ano ou dois após a operação.