Toracoplastia

A toracoplastia é um método cirúrgico para tratamento da tuberculose pulmonar e complicações pós-ressecção; também é usado para corrigir deformidades do tórax e da coluna. Consiste na retirada total ou parcial de diversas costelas. O escopo da operação depende do diagnóstico do paciente e da forma clínica da doença.

Na tuberculose pulmonar, a toracoplastia terapêutica é uma operação de preservação de órgãos em comparação com a ressecção pulmonar. As capacidades de ventilação e troca gasosa dos pulmões permanecem praticamente preservadas, o volume do hemitórax é reduzido e as causas que impedem os processos naturais de cura - enrugamento e cirrose pulmonar são eliminadas. Embora muitas clínicas considerem a toracoplastia uma operação de apoio, preferindo-a à ressecção pulmonar, em outras ela é amplamente utilizada para o tratamento da tuberculose.

Indicações para o procedimento

A intervenção cirúrgica é indicada aos pacientes, em primeiro lugar, por indicações vitais - quando é necessário garantir o funcionamento normal dos órgãos internos, que antes da operação estavam afetados ou estavam em condições inadequadas - foram comprimidos, distorcidos, danificados, etc.

Em segundo lugar, para fins puramente cosméticos, para trazer ao corpo do paciente uma aparência esteticamente aceitável.

1. A toracoplastia para tuberculose pulmonar está indicada em pacientes com diagnóstico de tuberculose cavernosa fibrótica , bem como - cavernosa e infiltrativa , nos casos em que a terapia medicamentosa antituberculose é ineficaz e/ou há contra-indicações para intervenções radicais - ressecção pulmonar.[1]

A toracoplastia curativa está indicada em pacientes com tuberculose pulmonar cavernosa fibrótica crônica unilateral:

• Pessoas com menos de 50 anos de idade que tenham a doença há não mais de dois anos;
• na fase de estabilização do processo inflamatório com localização de caverna no lobo superior do pulmão com diâmetro não superior a 5 cm com inseminação moderada dos demais lobos.
• pacientes com forma poliquimiorresistente da doença com localização predominantemente unilateral no lobo superior de cavernas com diâmetro de 2-4 cm;
• Além disso, pacientes com tuberculose bilateral lentamente progressiva com cavernas pequenas a médias.

Em casos complexos e avançados, os pacientes são indicados para operações complexas - toracoplastia com cavernoplastia, cavernotomia ou ligadura de brônquios. Normalmente as indicações para operações combinadas são caracterizadas pela presença de cavernas gigantes, cujo tamanho cobre mais de um ou dois segmentos do pulmão.

A toracoplastia intrapleural corretiva está indicada em pacientes com lesões caseosas necróticas nas demais partes do pulmão após ressecção. A escolha da cirurgia em um estágio ou tardia é ditada por condições adicionais, como a duração da cirurgia de pneumonectomia, a quantidade de perda de sangue no paciente e assim por diante. Atualmente, dá-se preferência à toracoplastia tardia, 2 a 3 semanas após a pneumonectomia, porque a intervenção combinada em um estágio é caracterizada por alto traumatismo.

A indicação de toracoplastia corretiva limitada adicional é cavidade intervalar indiferenciada, nos casos em que é impossível decorticar o pulmão (operação de Delorme); no chamado “pulmão rígido”; a presença de imunidade à terapia micobacteriana; enfisema e pneumosclerose das partes restantes do pulmão.

A cirurgia ectrapleural corretiva é indicada para prevenir o aparecimento de cavidade pleural residual, pois o pulmão previamente operado perdeu parcialmente a capacidade de expansão e, nas condições de ressecções repetidas, tal estiramento excessivo não é apenas indesejável, mas também improvável.

2. A toracoplastia no empiema pleural (pleurisia purulenta), condição que frequentemente se desenvolve após uma ressecção pulmonar, é indicada na forma de toracomioplastia. Parte das indicações para intervenções combinadas surgem já no decorrer das operações devido à inspeção visual. Em pacientes com empiema pleural limitado, estão indicadas intervenções menos extensas. [2],[3]
3. A toracoplastia terapêutica para deformidades torácicas, diagnosticadas principalmente com tórax em funil , certamente está indicada nos casos em que o paciente apresenta distúrbios significativos dos órgãos vitais do sistema cardiovascular e dos órgãos respiratórios, ou seja, por indicações vitais. A operação costuma ser realizada na infância e adolescência - quanto maiores as violações, mais cedo é indicada a intervenção cirúrgica. Nas deformidades que não interferem no funcionamento normal dos órgãos internos, é realizada toracoplastia cosmética. Principalmente as reclamações sobre imperfeições estéticas da parte anterior ou posterior do tórax são recebidas de pacientes do sexo feminino, pois a aparência do corpo é de grande importância para esse grupo de pacientes, o que também é uma indicação condicional de cirurgia.
4. Da mesma forma, se o tratamento conservador abrangente for ineficaz, a toracoplastia também é realizada para escoliose da coluna vertebral . O tratamento cirúrgico é prescrito para pacientes que completaram a formação da coluna (por volta dos 13-16 anos). O objetivo da toracoplastia para escoliose é eliminar anomalias no funcionamento dos órgãos torácicos, bem como por razões estéticas.[4]

Preparação

Os pacientes pré-operatórios são examinados de forma abrangente, o que implica a nomeação de exames laboratoriais, bem como estudos diagnósticos instrumentais.

Basicamente uma série de testes padronizados:

• hemograma total ;
• urinálise ;
• Bioquímica do Sangue ;
• Coagulograma para determinar os parâmetros de coagulação sanguínea;
• testes para doenças infecciosas perigosas - HIV, sífilis, hepatite.

Os diagnósticos instrumentais incluem eletrocardiograma , ultrassonografia cardíaca , radiografia e/ou tomografia computadorizada de tórax , testes de função respiratória externa ( espirometria ou espirografia).

Individualmente, é decidida a questão da suspensão temporária de medicamentos que afetam o processo de coagulação, bem como a oportunidade de tomar/retirar outros medicamentos que o paciente toma regularmente. Recomenda-se que pacientes que bebem e fumam abandonem os maus hábitos um mês antes da intervenção.

Além disso, os pacientes com tuberculose pulmonar são preparados para cirurgia de uma semana a vários meses, dependendo da gravidade da intoxicação e da disfunção respiratória. O preparo em si consiste na terapia medicamentosa antituberculose, selecionada individualmente para cada paciente.

Pacientes com empiema pleural são obrigatoriamente designados para realizar sanitização da cavidade pleural para retirada de secreção purulenta por meio de sua punção.

Na noite imediatamente anterior à cirurgia, não são recomendados alimentos ou bebidas, incluindo água, após a meia-noite.

O paciente entra na sala de cirurgia tendo retirado óculos, lentes de contato, aparelhos auditivos, próteses removíveis, relógios, joias e apetrechos religiosos, retirada de unhas postiças ou retirado esmalte das unhas.

Técnica Toracoplastia

Na cirurgia torácica, o paciente geralmente recebe anestesia endotraqueal e miorrelaxantes. Um tubo flexível para anestesia por intubação é inserido na traqueia do paciente sob anestesia intravenosa para prevenir a dor. Após a intubação, o paciente é virado de bruços com o braço do lado da operação para baixo, apoiado em uma cadeira de rosca ou amarrado com um lenço para maximizar a retração escapular. Um rolo da mesa cirúrgica é elevado sob a segunda a quarta costelas para fazer com que as costelas superiores se projetem com mais destaque.

1. Nessa posição é realizada uma toracoplastia extrapleural aberta clássica, ou seja, sem entrar na cavidade pleural.

Nas formas destrutivas de tuberculose, a cirurgia terapêutica é realizada da seguinte forma. Acima do canto superior da escápula, um pouco mais alto (não mais que 1 cm), comece a cortar a pele paralelamente à coluna para baixo, recuando de 6 a 7 cm de largura a partir da linha dos processos espinhosos das vértebras torácicas. A incisão deve envolver o canto inferior da escápula e terminar na linha axilar posterior.

O primeiro músculo localizado sob a camada da pele é o músculo trapézio. Os primeiros centímetros do músculo trapézio nunca devem ser cortados, para não prejudicar a restauração da função motora do braço e evitar a atrofia dos músculos da cintura escapular. Mais profundo é o músculo que eleva a escápula. Uma incisão alta envolvendo esse músculo do pescoço pode causar torcicolo.

É permitida a dissecção da parte superior do músculo mais largo das costas, o que é feito para uma retirada mais completa da escápula.

Para fornecer acesso operatório às costelas superiores, o músculo romboide pequeno e grande da segunda camada sob o músculo trapézio é dissecado e, em seguida, cruza os feixes do músculo denteado superior.

A ressecção das costelas é realizada de baixo para cima, começando pela quarta até a quinta costela.

A localização da caverna é importante para determinar a extensão da operação. Se estiver localizado abaixo do nível da clavícula, no primeiro espaço intercostal, são retiradas as seis a sete costelas superiores; se estiver na zona supraclavicular, geralmente é suficiente remover quatro a cinco costelas superiores. Completamente, a primeira, a segunda e a terceira costelas são geralmente removidas, juntamente com as seções cartilaginosas. A remoção das cabeças das costelas (exceto a primeira) e a apicólise (separação do ápice do pulmão da fusão) também são obrigatórias. O não cumprimento destas regras leva à ausência do efeito clínico desejado.

As operações mais complexas e complexas são realizadas em pacientes com cavernas gigantes. Não há consenso sobre a conveniência de tal intervenção e a decisão é do cirurgião operador em cada caso específico. Esses pacientes são submetidos à toracoplastia ampliada com invaginação pulmonar na área de localização da caverna e fixação da parte invaginada com suturas; microdrenagem da caverna e fixação do ápice pulmonar até a oitava costela (técnica de AM Kiselev). O abaixamento do ápice pulmonar permite o início de um bom colapso concêntrico da caverna. A toracoplastia ampliada em combinação com cavernoplastia, cavernotomia e oclusão de brônquios provou ser eficaz e reconhecida como a variante de intervenção mais aceitável.

Estas operações são realizadas em etapas para tratar pacientes com tuberculose destrutiva bilateral. A primeira toracoplastia nesses casos é realizada no lado do pulmão mais afetado e, após seis meses, durante os quais o paciente se adapta à primeira etapa da cirurgia, a intervenção é realizada no lado oposto.

2. A toracoplastia intrapleural corretiva (correção do hemitórax, envolvendo a abertura da cavidade pleural) é geralmente realizada como um segundo estágio após a operação principal, duas a três semanas depois, embora em casos raros possa ser realizada como uma operação em um estágio. As razões para sua realização são lacuna indiferenciada entre os lobos do pulmão remanescente, impossibilidade de realização da operação de Delorme por qualquer motivo, enfisema e/ou pneumosclerose, resistência ao tratamento conservador e outras indicações.

Nesses casos, é realizada toracoplastia intrapleural abrangendo duas ou três costelas. A principal condição para a realização da operação é a retirada da primeira costela da forma mais completa possível. Princípios básicos :

• a decoração é feita da nervura superior até a nervura inferior;
• a retirada da primeira costela é feita sob total controle visual;
• a decorticação é realizada de acordo com o formato e tamanho do hemitórax;
• A correção necessária é obtida com a retirada de metade das costelas da toracoplastia extrapleural, ou seja, uma costela desconstruída internamente corresponde a duas costelas externamente.

A principal etapa da cirurgia - a ressecção pulmonar é realizada pelo acesso ântero-lateral.

3. Pacientes com diagnóstico de pleurisia purulenta crônica (empiema) com extensos crescimentos de tecido conjuntivo podem ser submetidos à toracoplastia segundo Sheda, desenvolvida por ele no final do século XIX. A operação é traumática. Portanto, raramente é realizado e quando é impossível recorrer a métodos mais suaves.

A operação começa com uma incisão ao nível da quarta costela. Todas as costelas até a segunda são ressecadas, são cruzadas na cartilagem e no canto posterior. A cavidade do empiema é aberta na área da fístula, fazendo uma incisão ao longo do espaço entre as costelas. Com a ajuda de uma sucção elétrica da cavidade, remova conteúdos purulentos, produtos de decomposição tecidual, coágulos de fibrina e tecido de granulação. De baixo para cima, a parede da pleura é dissecada junto com aderências pleurais, periósteo e músculos intercostais. Os vasos sanguíneos entre as costelas são pinçados, uma ligadura é aplicada a eles, a parede externa da cavidade do empiema é suturada e removida completamente em etapas. A própria cavidade é tratada com anti-séptico. O retalho musculoesquelético é recolocado em seu lugar, suturado, dois drenos são inseridos e pressionados com curativo.

A toracoplastia em escada é considerada uma técnica mais suave e mais comum. Trata-se de uma técnica de cirurgia intrapleural, na qual a integridade da pleura extramural é preservada, pois com a retirada total ou parcial das costelas, os músculos intercostais, previamente dissecados, são deslocados para a superfície do pulmão remanescente. Visualmente, os músculos intercostais lembram degraus de uma escada, daí o nome da operação. Caso contrário, esta intervenção é chamada de toracoplastia de Linberg em homenagem ao nome do autor da técnica.

4. Nas ressecções pulmonares repetidas, a toracoplastia corretiva extrapleural também é utilizada como operação profilática para prevenir a formação de cavidade pleural residual. A intervenção é realizada a partir do acesso póstero-lateral. Caso seja necessário reduzir significativamente o volume da cavidade torácica, o objetivo da operação é alcançado não tanto pelo número de costelas retiradas, mas pelo comprimento dos segmentos paravertebrais retirados. É importante que o volume e a forma da cavidade possam ser modelados “in situ” na realização da toracoplastia corretiva.

Como se trata de correção de complicações, segundo os conceitos modernos, a intervenção tardia é preferível, pois neste caso a carga cirúrgica no corpo do paciente não é tão grande. Em duas a três semanas, o processo inflamatório da tuberculose não é reativado significativamente, e também um período de reabilitação tão curto não leva a um aumento no volume da segunda intervenção. No curto espaço de tempo que se passou após a ressecção pulmonar, a cavidade residual (mesmo que tenha se formado) não aumentará e será eliminada da mesma forma que em uma operação de um estágio, exatamente ao longo do mesmo número de costelas, dentro do limites dos quais foi formado e determinado radiologicamente.

5. As toracoplastias para correção de deformidades congênitas da cavidade torácica são realizadas na grande maioria dos casos na infância e adolescência. São operações “limpas” (não há inseminação bacteriana), que dizem respeito, via de regra, à ressecção de parte das costelas. E embora em cada caso específico se assuma um volume diferente de intervenção, a utilização de diferentes técnicas e métodos cirúrgicos, métodos de fixação das correções alcançadas, as principais tendências modernas reduzem-se ao uso crescente de operações minimamente invasivas.

Tal método reconhecido internacionalmente é a toracoplastia de Nass, intervenção minimamente invasiva realizada através de duas pequenas incisões na parede do esterno à esquerda e à direita, sob o controle de um toracoscópio, instrumento endoscópico que permite ao cirurgião observar as ações em o campo operacional.

Através de uma incisão na pele, um intradutor com trança fixada é inserido no espaço subcutâneo. É inserido sob os músculos dentro do esterno e depois atrás do esterno, na frente do pericárdio, em direção à incisão percutânea oposta. A introdução do introdutor é realizada sob o controle do toracoscópio. Do outro lado, o instrumento é retirado e uma placa de titânio ou liga de aço inerte é inserida (geralmente no lado direito) ao longo do “tronco” formado. Uma vez colocado, ele é girado para a posição desejada. A placa é fixada na toracoplastia segundo Nass com auxílio de estabilizadores especiais. É possível estabilizar sua posição suturando-o às demais costelas e músculos intercostais ou com auxílio de fixadores de Park, raios, autoenxertos ósseos ou homoenxertos.

A qualidade da estabilização da placa e a ausência de sangramento interno são monitoradas por toracoscopia repetida. Só então são feitas as suturas e a operação é considerada concluída. Todo o processo leva aproximadamente 60-70 minutos.

A toracoplastia, mesmo no caso mais descomplicado, é uma intervenção muito traumática, por isso o paciente durante toda a operação recebe uma transfusão de sangue para repor a perda sanguínea. Esta regra é comum a todos os tipos de toracoplastia.

Contra-indicações para o procedimento

Pacientes inoperáveis ​​são pessoas com transtornos mentais graves, ou seja, incapazes de compreender e aceitar as regras de comportamento antes, durante e após a operação, bem como aqueles que sofrem de insuficiência renal crônica, hepática, cardíaca, de múltiplos órgãos que não podem ser compensados, ou seja, pessoas que simplesmente não toleram a intervenção cirúrgica.

As outras contra-indicações são relativas. São doenças agudas e exacerbações de doenças crônicas, nas mulheres - período menstrual. A cirurgia é realizada após a recuperação ou durante a remissão.

Contra-indicações gerais para toracoplastia terapêutica como intervenção autônoma para tuberculose pulmonar:

• lesões pulmonares policavernosas;
• localização de cavernas no lobo inferior;
• estenose de grandes brônquios, doença bronquiectásica, tuberculose brônquica grau ²²-²²², endobronquite purulenta generalizada;
• cavernas rígidas (de paredes espessas) de qualquer tamanho;
• falência de múltiplos órgãos;
• A presença de cavernas gigantes (mais de 6 cm);
• cavernas localizadas na região mediastinal;
• processo disseminado de tuberculose bilateral;
• tendência à disseminação lobular ou central de cavernas gigantes com deformação cirrótica das seções do parênquima pulmonar remanescente após ressecção;
• sangramento pulmonar recorrente de um corpo cavernoso deformado, mas não colapsado logo após a cirurgia.

O médico assistente deve ser alertado sobre alergias, má coagulação sanguínea, apnéia do sono e uso de aparelho respiratório nesse sentido.

Consequências após o procedimento

Lesões acidentais em órgãos internos podem ocorrer durante a toracoplastia, causando consequências indesejáveis ​​após o procedimento. As complicações intraoperatórias mais típicas são:

• pneumotórax traumático e hemotórax;
• lesão do nervo espinhal;
• trauma do nervo vago;
• danos ao nó estrelado;
• sangramento seguido de hematomas musculares;
• Dissecção cavernosa incidental em pacientes com tuberculose pulmonar.

Portanto, para excluir os acidentes acima, a radiografia de tórax é realizada imediatamente após a cirurgia e ambas as cavidades pleurais são puncionadas, se necessário.

Podem ocorrer complicações após o procedimento mesmo que a cirurgia seja perfeitamente realizada. Todos os pacientes sofrem de síndrome de dor intensa após a anestesia.

Além disso, as consequências mais típicas da cirurgia na ferida são o sangramento e a supuração.

Em relação ao estado geral, as complicações típicas podem incluir:

• pneumonias, específicas e inespecíficas;
• acúmulo de escarro no trato respiratório e, consequentemente, pneumonia aspirativa;
• atelectasia pulmonar;
• disfunção respiratória e, como consequência, desenvolvimento de dispneia, hipóxia, alterações no estado ácido-básico e na composição dos gases sanguíneos;
• hipovolemia;
• insuficiência cardiovascular;
• reações adversas do sistema nervoso periférico - neurite dos nervos mediano, radial e ulnar;
• plexo braquial;
• hipodinamia;
• Ombro caído no lado do corpo operado;
• função motora prejudicada da mão.

Após toracoplastia intrapleural em paciente com patologia pulmonar, o pulmão pode não se fundir com a parede esternal. Nesse caso, pode ocorrer respiração paradoxal devido à formação de uma parede torácica flutuante.

Cuide após o procedimento

O manejo pós-operatório dos pacientes envolve um conjunto de medidas preventivas para prevenir o desenvolvimento de complicações. O atendimento aos pacientes em cirurgia pulmonar e aos operados para eliminação de defeitos do tórax e da coluna tem princípios comuns e algumas diferenças.

Em primeiro lugar, o comum é a anestesia eficaz. Imediatamente após a cirurgia, o paciente recebe anestesia peridural, cuja duração pode ser de três dias a uma semana. Os anestésicos narcóticos são usados ​​por até 72 horas após a toracoplastia, os anestésicos não narcóticos por cerca de uma semana.

O cuidado das feridas é realizado. Nos primeiros dois dias, no canto inferior da ferida cirúrgica (no método aberto), há um dreno para a saída do sangue dos pequenos vasos musculares. O paciente está vestido regularmente. Os últimos pontos são retirados após 8 a 10 dias.

No pós-operatório, medir constantemente a pressão arterial, pulsação, ECG. Monitoramento constante da ventilação pulmonar, composição ácido-base e gasometria. Se necessário, oxigenoterapia, terapia cardiotônica, restauração das propriedades reológicas do sangue.

Quase imediatamente após a cirurgia, os pacientes realizam exercícios respiratórios e são prescritos exercícios terapêuticos. De 10 a 12 dias após a intervenção, o paciente deve começar a levantar e abaixar o braço do lado operado. Com certa persistência do paciente, é possível restaurar totalmente a função do movimento e evitar a curvatura do corpo.

Crianças e adolescentes submetidos à toracoplastia para correção de curvaturas torácicas ou espinhais são colocados no leito imediatamente após a cirurgia em uma prancha em posição horizontal de costas. Na toracoplastia com fixação torácica, o paciente pode começar a sentar na cama e andar já no segundo ou terceiro dia após a cirurgia. Se a operação não foi acompanhada de fixação adicional, o período de repouso é estendido para três a quatro semanas, após as quais o paciente começa a sentar-se na cama.

A ausência de retenção de escarro e respiração livre é de grande importância para os pacientes operados de patologias pulmonares, por isso a posição racional do corpo é considerada semi-sentada, que é proporcionada com o auxílio de suportes especiais. A anestesia é de grande importância não só para melhorar o estado geral do paciente, mas também para a expectoração do escarro. Os pacientes têm medo de expectorar por causa da dor e, sob anestesia, a expectoração é fácil e indolor. Além disso, são prescritos expectorantes e recomendados dar um copo de leite morno duas ou três vezes ao dia, além de beber bastante líquido.

No pós-operatório imediato, é aplicado curativo compressivo no tórax para evitar movimentos paradoxais da parte desconstruída do tórax. Resta até a ossificação do periósteo das costelas retiradas.

Pacientes submetidos à toracoplastia curativa para tuberculose pulmonar necessitam de tratamento pós-operatório conservador bastante longo. São tratados com poliquimioterapia intensiva, o que permite a cura eficaz, ou seja, desaparecimento da caverna e cessação da excreção bacteriana, um ou dois anos após a operação.