Toracoplastia

A toracoplastia é um método cirúrgico para o tratamento da tuberculose pulmonar e complicações pós-ressecção; também é utilizada para corrigir deformidades do tórax e da coluna vertebral. Consiste na remoção total ou parcial de várias costelas. O escopo da operação depende do diagnóstico do paciente e da forma clínica da doença.

Na tuberculose pulmonar, a toracoplastia terapêutica é uma operação que preserva o órgão, em comparação com a ressecção pulmonar. A ventilação e a capacidade de troca gasosa dos pulmões permanecem praticamente preservadas, o volume do hemitórax é reduzido e as causas que impedem os processos naturais de cicatrização – encolhimento e cirrose pulmonar – são eliminadas. Embora muitas clínicas considerem a toracoplastia uma operação de apoio, preferindo-a à ressecção pulmonar, em outras ela é amplamente utilizada no tratamento da tuberculose.

Indicações para o procedimento

A intervenção cirúrgica é indicada aos pacientes, primeiramente, por indicações vitais - quando é necessário garantir o funcionamento normal de órgãos internos que, antes da operação, estavam afetados ou em condições inadequadas - estavam comprimidos, distorcidos, danificados, etc.

Em segundo lugar, para uma finalidade puramente estética, para dar ao corpo do paciente uma aparência esteticamente aceitável.

1. A toracoplastia para tuberculose pulmonar está indicada em pacientes com diagnóstico de tuberculose cavernosa fibrótica, bem como - cavernosa e infiltrativa, nos casos em que a terapia medicamentosa antituberculosa é ineficaz e/ou há contraindicações para intervenções radicais - ressecção pulmonar. [ 1 ]

A toracoplastia curativa é indicada em pacientes com tuberculose pulmonar cavernosa fibrótica crônica unilateral:

• Pessoas com idade não superior a 50 anos e que tenham a doença há no máximo dois anos;
• Na fase de estabilização do processo inflamatório com localização da caverna no lobo superior do pulmão com diâmetro não superior a 5 cm com inseminação moderada dos demais lobos.
• Pacientes com forma poliquimiorresistente da doença com localização predominantemente unilateral no lobo superior de cavernas com diâmetro de 2-4 cm;
• Além disso, pacientes com tuberculose bilateral lentamente progressiva com cavernas de pequeno a médio porte.

Em casos complexos e avançados, os pacientes são indicados para cirurgias complexas – toracoplastia com cavernoplastia, cavernotomia ou ligadura de brônquios. Geralmente, as indicações para cirurgias combinadas são caracterizadas pela presença de cavernas gigantes, cujo tamanho abrange mais de um ou dois segmentos do pulmão.

A toracoplastia intrapleural corretiva é indicada em pacientes com lesões necróticas caseosas nas partes remanescentes do pulmão após a ressecção. A escolha entre cirurgia em um estágio ou tardia é determinada por condições adicionais, como a duração da pneumonectomia, a quantidade de perda sanguínea do paciente, etc. Atualmente, a preferência é pela toracoplastia tardia, 2 a 3 semanas após a pneumonectomia, pois a intervenção combinada em um estágio é caracterizada por alto traumatismo.

A indicação para toracoplastia corretiva limitada adicional é a cavidade intervalar indiferenciada, nos casos em que é impossível decorticar o pulmão (operação de Delorme); no chamado "pulmão rígido"; na presença de imunidade à terapia micobacteriana; enfisema e pneumosclerose das partes restantes do pulmão.

A cirurgia ectrapleural corretiva é indicada para prevenir o aparecimento de cavidade pleural residual, porque o pulmão previamente operado perdeu parcialmente a capacidade de expansão e, nas condições de ressecção repetida, esse estiramento excessivo não é apenas indesejável, mas também improvável.

2. A toracoplastia para empiema pleural (pleurisia purulenta), uma condição que frequentemente se desenvolve após ressecção pulmonar, é indicada na forma de toracomioplastia. Parte das indicações para intervenções combinadas surge já durante as operações, devido à inspeção visual. Em pacientes com empiema pleural limitado, intervenções menos extensas são indicadas. [ 2 ], [ 3 ]
3. A toracoplastia terapêutica para deformidades torácicas, principalmente aquelas diagnosticadas com tórax em funil, é certamente indicada nos casos em que o paciente apresenta distúrbios significativos dos órgãos vitais do sistema cardiovascular e respiratório, ou seja, para indicações vitais. A operação é frequentemente realizada na infância e adolescência - quanto maiores as violações, mais precoce é a indicação cirúrgica. Para deformidades que não interferem na função normal dos órgãos internos, a toracoplastia estética é realizada. Pacientes do sexo feminino recebem queixas frequentes sobre imperfeições estéticas da parte anterior ou posterior do tórax, visto que a aparência do corpo é de grande importância para esse grupo de pacientes, o que também é uma indicação condicional para cirurgia.
4. Da mesma forma, se o tratamento conservador abrangente for ineficaz, a toracoplastia também é realizada para escoliose da coluna vertebral. O tratamento cirúrgico é prescrito para pacientes que completaram a formação da coluna vertebral (por volta dos 13-16 anos de idade). O objetivo da toracoplastia para escoliose é eliminar anormalidades no funcionamento dos órgãos torácicos, bem como por razões estéticas. [ 4 ]

Preparação

Os pacientes pré-operatórios são examinados de forma abrangente, o que implica na nomeação de exames laboratoriais e exames diagnósticos instrumentais.

Basicamente uma série de testes padronizados:

• Hemograma completo;
• Análise de urina;
• Bioquímica do Sangue;
• Coagulograma para determinar parâmetros de coagulação sanguínea;
• Testes para doenças infecciosas perigosas - HIV, sífilis, hepatite.

Os diagnósticos instrumentais incluem eletrocardiograma, ultrassom cardíaco, radiografia e/ou tomografia computadorizada de tórax, testes de função respiratória externa ( espirometria ou espirografia).

Individualmente, é decidida a questão da suspensão temporária de medicamentos que afetam o processo de coagulação, bem como a conveniência de tomar/suspender outros medicamentos que o paciente toma regularmente. Recomenda-se que pacientes que bebem e fumam abandonem maus hábitos um mês antes da intervenção.

Além disso, pacientes com tuberculose pulmonar são preparados para cirurgia por um período de uma semana a vários meses, dependendo da gravidade da intoxicação e da disfunção respiratória. A preparação em si consiste em terapia medicamentosa antituberculosa, selecionada individualmente para cada paciente.

Pacientes com empiema pleural são obrigatoriamente encaminhados para a realização de higienização da cavidade pleural para retirada de secreção purulenta através de sua punção.

Na noite imediatamente anterior à cirurgia, não é recomendado ingerir alimentos ou bebidas, incluindo água, após a meia-noite.

O paciente entra na sala de cirurgia sem óculos, lentes de contato, aparelhos auditivos, dentaduras removíveis, relógios, joias e apetrechos religiosos, além de ter removido unhas postiças ou esmalte das unhas.

Técnica toracoplastia

Na cirurgia torácica, o paciente geralmente recebe anestesia endotraqueal e relaxantes musculares. Um tubo flexível para anestesia de intubação é inserido na traqueia do paciente sob anestesia intravenosa para prevenir dor. Após a intubação, o paciente é virado de bruços com o braço do lado da operação para baixo, apoiado em uma cadeira de parafuso ou amarrado com um lenço para maximizar a retração escapular. Um rolo da mesa cirúrgica é levantado sob a segunda à quarta costelas para fazer com que as costelas superiores se projetem mais proeminentemente.

1. Nessa posição, é realizada uma toracoplastia extrapleural aberta clássica, ou seja, sem adentrar a cavidade pleural.

Nas formas destrutivas da tuberculose, a cirurgia terapêutica é realizada da seguinte forma: acima do canto superior da escápula, ligeiramente acima (não mais de 1 cm), comece a incisar a pele paralelamente à coluna vertebral, com uma incisão de 6 a 7 cm de largura a partir da linha dos processos espinhosos das vértebras torácicas. A incisão deve envolver o canto inferior da escápula e terminar na linha axilar posterior.

O primeiro músculo localizado sob a camada da pele é o trapézio. Os primeiros centímetros do trapézio nunca devem ser cortados, para não prejudicar a recuperação da função motora do braço e evitar a atrofia dos músculos da cintura escapular. Mais profundo é o músculo que eleva a escápula. Uma incisão alta envolvendo esse músculo do pescoço pode levar ao torcicolo.

É permitido dissecar a parte superior do músculo mais largo das costas, o que é feito para uma retirada mais completa da escápula.

Para fornecer acesso cirúrgico às costelas superiores, os músculos romboides pequeno e grande da segunda camada sob o músculo trapézio são dissecados e, em seguida, cruzam-se os feixes do músculo dentado superior.

A ressecção das costelas é realizada de baixo para cima, começando pela quarta ou quinta costela.

A localização da caverna é importante para determinar a extensão da operação. Se estiver localizada abaixo do nível da clavícula, no primeiro espaço intercostal, as seis a sete costelas superiores são removidas; se estiver na zona supraclavicular, geralmente é suficiente remover quatro a cinco costelas superiores. Completamente, a primeira, a segunda e a terceira costelas são geralmente removidas, juntamente com as seções cartilaginosas. A remoção das cabeças das costelas (exceto a primeira) e a apicólise (separação do ápice do pulmão da fusão) também são obrigatórias. O não cumprimento dessas regras leva à ausência do efeito clínico desejado.

As cirurgias mais complexas são realizadas em pacientes com cavernas gigantes. Não há consenso sobre a conveniência de tal intervenção, sendo a decisão tomada pelo cirurgião em cada caso específico. Tais pacientes são submetidos à toracoplastia estendida com invaginação pulmonar na área de localização da caverna e fixação da parte invaginada com suturas; microdrenagem da caverna e fixação do ápice pulmonar até a oitava costela (técnica de A.M. Kiselev). O rebaixamento do ápice pulmonar permite atingir o início de um bom colapso concêntrico da caverna. A toracoplastia estendida em combinação com cavernoplastia, cavernotomia e oclusão brônquica provou ser eficaz e reconhecida como a variante de intervenção mais aceitável.

Essas operações são realizadas em etapas para tratar pacientes com tuberculose destrutiva bilateral. A primeira toracoplastia nesses casos é realizada no lado do pulmão mais afetado e, após seis meses, durante os quais o paciente se adapta após a primeira etapa da cirurgia, a intervenção é realizada no lado oposto.

2. A toracoplastia intrapleural corretiva (correção do hemitórax, envolvendo a abertura da cavidade pleural) é geralmente realizada como um segundo estágio após a cirurgia principal, duas a três semanas depois, embora em casos raros possa ser realizada em um único estágio. As razões para sua realização são a lacuna indiferenciada entre os lobos do pulmão remanescente, a impossibilidade de realizar a cirurgia de Delorme por qualquer motivo, enfisema e/ou pneumosclerose, resistência ao tratamento conservador e outras indicações.

Nesses casos, é realizada uma toracoplastia intrapleural, abrangendo duas ou três costelas. A principal condição para a realização da operação é a remoção da primeira costela o mais completamente possível. Princípios básicos:

• A decoração é feita da nervura superior para a nervura inferior;
• A remoção da primeira costela é feita sob controle visual total;
• A decorticação é realizada de acordo com o formato e tamanho do hemitórax;
• A correção necessária é obtida pela retirada de metade das costelas da toracoplastia extrapleural, ou seja, uma costela desconstruída internamente corresponde a duas costelas externamente.

A principal etapa da cirurgia - a ressecção pulmonar - é realizada pelo acesso anterolateral.

3. Pacientes diagnosticados com pleurisia purulenta crônica (empiema) com crescimento excessivo de tecido conjuntivo podem ser submetidos à toracoplastia de acordo com Sheda, desenvolvida por ele no final do século XIX. A operação é traumática. Portanto, é realizada raramente e quando é impossível recorrer a métodos mais suaves.

A operação começa com uma incisão ao nível da quarta costela. Todas as costelas até a segunda são ressecadas, cruzadas na cartilagem e no canto posterior. A cavidade do empiema é aberta na área da fístula, fazendo uma incisão ao longo do espaço entre as costelas. Com a ajuda de uma sucção elétrica, remova da cavidade o conteúdo purulento, os produtos de decomposição do tecido, os coágulos de fibrina e o tecido de granulação. De baixo para cima, a parede pleural é dissecada juntamente com as aderências pleurais, o periósteo e os músculos intercostais. Os vasos sanguíneos entre as costelas são pinçados, uma ligadura é aplicada a eles, a parede externa da cavidade do empiema é suturada e removida completamente em etapas. A cavidade em si é tratada com antisséptico. O retalho musculoesquelético é recolocado em seu lugar, suturado, dois drenos são inseridos e pressionados com uma bandagem.

A toracoplastia em escada é considerada uma técnica mais suave e comum. Trata-se de uma técnica de cirurgia intrapleural na qual a integridade da pleura extramural é preservada, pois, com a remoção completa ou parcial das costelas, os músculos intercostais, previamente dissecados, são deslocados para a superfície do pulmão remanescente. Visualmente, os músculos intercostais assemelham-se aos degraus de uma escada, daí o nome da operação. Caso contrário, essa intervenção é chamada de toracoplastia de Linberg, em homenagem ao autor da técnica.

4. Em ressecções pulmonares repetidas, a toracoplastia corretiva extrapleural também é utilizada como operação profilática para prevenir a formação de uma cavidade pleural residual. A intervenção é realizada pelo acesso posterolateral. Se for necessário reduzir significativamente o volume da cavidade torácica, o objetivo da operação é alcançado não tanto pelo número de costelas removidas, mas pelo comprimento dos segmentos paravertebrais removidos. É importante que o volume e a forma da cavidade possam ser modelados "in situ" ao realizar a toracoplastia corretiva.

Como se trata da correção de complicações, segundo os conceitos modernos, a intervenção tardia é preferível, pois, neste caso, a carga cirúrgica sobre o corpo do paciente não é tão grande. Em duas a três semanas, o processo inflamatório da tuberculose não se reativa significativamente, e um período de reabilitação tão curto não leva a um aumento no volume da segunda intervenção. No curto período decorrido após a ressecção pulmonar, a cavidade residual (mesmo que tenha se formado) não aumentará e será eliminada da mesma forma que em uma operação de um estágio, exatamente ao longo do mesmo número de costelas, dentro dos limites das quais foi formada e determinada radiologicamente.

5. As toracoplastias para correção de deformidades congênitas da cavidade torácica são realizadas, na grande maioria dos casos, na infância e na adolescência. São cirurgias "limpas" (sem inseminação bacteriana), envolvendo, em geral, a ressecção de parte das costelas. E, embora em cada caso específico se assuma um volume diferente de intervenção, o uso de diferentes técnicas e métodos cirúrgicos e métodos de fixação das correções obtidas, as principais tendências modernas se resumem ao uso crescente de cirurgias minimamente invasivas.

Um método reconhecido internacionalmente é a toracoplastia de Nass, uma intervenção minimamente invasiva realizada por meio de duas pequenas incisões na parede do esterno à esquerda e à direita, sob o controle de um toracoscópio, instrumento endoscópico que permite ao cirurgião observar as ações no campo operatório.

Através de uma incisão na pele, um introdutor com uma trança fixada a ele é inserido no espaço subcutâneo. Ele é inserido sob os músculos dentro do esterno e, em seguida, atrás do esterno, em frente ao pericárdio, em direção à incisão percutânea oposta. A introdução do introdutor é realizada sob o controle do toracoscópio. Do outro lado, o instrumento é retirado e uma placa de titânio ou liga de aço inerte é inserida (geralmente no lado direito) ao longo do "tronco" formado. Uma vez posicionada, é girada para a posição desejada. A placa é fixada na toracoplastia de Nass com o auxílio de estabilizadores especiais. É possível estabilizar sua posição suturando-a às costelas e músculos intercostais remanescentes ou com o auxílio de fixadores de Park, raios, enxertos ósseos autógenos ou homoenxertos.

A qualidade da estabilização da placa e a ausência de sangramento interno são monitoradas por toracoscopias repetidas. Somente então são realizadas as suturas e a operação é considerada concluída. O processo completo leva aproximadamente 60 a 70 minutos.

A toracoplastia, mesmo nos casos mais simples, é uma intervenção bastante traumática, por isso o paciente recebe uma transfusão de sangue durante toda a operação para repor a perda sanguínea. Esta regra é comum a todos os tipos de toracoplastia.

Contra-indicações para o procedimento

Pacientes inoperáveis são pessoas com transtornos mentais graves, ou seja, incapazes de entender e aceitar as regras de comportamento antes, durante e depois da operação, bem como aqueles que sofrem de insuficiência renal crônica, hepática, cardíaca e de múltiplos órgãos que não podem ser compensados, ou seja, pessoas que simplesmente não toleram a intervenção cirúrgica.

As outras contraindicações são relativas. Tratam-se de doenças agudas e exacerbações de doenças crônicas; nas mulheres, período menstrual. A cirurgia é realizada após a recuperação ou durante a remissão.

Contraindicações gerais para toracoplastia terapêutica como intervenção autônoma para tuberculose pulmonar:

• Lesões pulmonares policavernosas;
• Localização de cavernas no lobo inferior;
• Estenose de grandes brônquios, doença bronquiectásica, tuberculose brônquica grau ²²-²²², endobronquite purulenta generalizada;
• Cavernas rígidas (de paredes grossas) de qualquer tamanho;
• Falência de múltiplos órgãos;
• A presença de cavernas gigantes (mais de 6 cm);
• Cavernas localizadas na região mediastinal;
• Processo de tuberculose bilateral disseminada;
• Tendência à disseminação lobular ou central de cavernas gigantes com deformação cirrótica das seções do parênquima pulmonar remanescente após ressecção;
• Sangramento pulmonar recorrente de um cavernoso deformado, mas não colapsado, logo após a cirurgia.

O médico assistente deve ser alertado sobre alergias, má coagulação sanguínea, apneia do sono e uso de aparelho respiratório nesse sentido.

Consequências após o procedimento

Lesões acidentais em órgãos internos podem ocorrer durante a toracoplastia, causando consequências indesejáveis após o procedimento. As complicações intraoperatórias mais comuns são:

• Pneumotórax e hemotórax traumáticos;
• Danos nos nervos espinhais;
• Trauma do nervo vago;
• Danos ao nó estrelado;
• Sangramento seguido de hematomas musculares;
• Dissecção cavernosa incidental em pacientes com tuberculose pulmonar.

Portanto, para excluir os acidentes acima, a radiografia de tórax é realizada imediatamente após a cirurgia e ambas as cavidades pleurais são puncionadas, se necessário.

Complicações após o procedimento podem ocorrer mesmo que a cirurgia seja realizada com perfeição. Todos os pacientes sofrem de síndrome de dor intensa após o término da anestesia.

Além disso, as consequências mais típicas da cirurgia em relação à ferida são sangramento e supuração.

Em relação ao estado geral, as complicações típicas podem incluir:

• Pneumonias, tanto específicas quanto inespecíficas;
• Acúmulo de escarro nas vias respiratórias e, consequentemente, pneumonia aspirativa;
• Atelectasia pulmonar;
• Disfunção respiratória e, como consequência, o desenvolvimento de dispneia, hipóxia, alterações no estado ácido-básico e na composição dos gases sanguíneos;
• Hipovolemia;
• Insuficiência cardiovascular;
• Reações adversas do sistema nervoso periférico - neurite dos nervos mediano, radial e ulnar;
• Plexite braquial;
• Hipodinamia;
• Ombro caído no lado operado do corpo;
• Função motora prejudicada da mão.

Após toracoplastia intrapleural em um paciente com patologia pulmonar, o pulmão pode não se fundir com a parede esternal. Nesse caso, pode ocorrer respiração paradoxal devido à formação de uma parede torácica flutuante.

Cuide após o procedimento

O manejo pós-operatório de pacientes envolve um conjunto de medidas preventivas para evitar o desenvolvimento de complicações. O cuidado de pacientes submetidos à cirurgia pulmonar e aqueles operados para eliminação de defeitos do tórax e da coluna vertebral apresenta princípios comuns, mas também algumas diferenças.

Em primeiro lugar, o mais comum é a anestesia eficaz. Imediatamente após a cirurgia, o paciente recebe anestesia peridural, cuja duração pode variar de três dias a uma semana. Anestésicos narcóticos são usados por até 72 horas após a toracoplastia, e anestésicos não narcóticos, por cerca de uma semana.

O tratamento da ferida é realizado. Nos primeiros dois dias, no canto inferior da ferida cirúrgica (no método aberto), há um dreno para o escoamento do sangue dos pequenos vasos musculares. O paciente é regularmente enfaixado. Os últimos pontos são removidos após 8 a 10 dias.

No pós-operatório, medir constantemente a pressão arterial, a frequência cardíaca e o ECG. Monitorar constantemente a ventilação pulmonar, a composição ácido-base e a gasometria. Se necessário, oxigenoterapia, terapia cardiotônica e restauração das propriedades reológicas do sangue.

Quase imediatamente após a cirurgia, os pacientes realizam exercícios respiratórios e recebem prescrição de exercícios terapêuticos. Entre 10 e 12 dias após a intervenção, o paciente deve começar a levantar e abaixar o braço do lado operado. Com certa persistência do paciente, é possível restaurar totalmente a função de movimento e evitar a curvatura do corpo.

Crianças e adolescentes submetidos a toracoplastia para correção de curvaturas torácicas ou da coluna são colocados na cama imediatamente após a cirurgia, em uma prancha, em posição horizontal, de costas. Na toracoplastia com fixação torácica, os pacientes podem começar a sentar-se na cama e a andar já no segundo ou terceiro dia após a cirurgia. Se a cirurgia não foi acompanhada de fixação adicional, o período de repouso é estendido para três a quatro semanas, após o qual o paciente começa a sentar-se na cama.

A ausência de retenção de escarro e a respiração livre são de grande importância para pacientes operados por patologias pulmonares, por isso a posição racional do corpo é considerada semi-sentada, a qual é assegurada com o auxílio de suportes especiais. A anestesia é de grande importância não apenas para melhorar o estado geral do paciente, mas também para a expectoração do escarro. Os pacientes têm medo de expectorar devido à dor, e sob anestesia a expectoração é fácil e indolor. Além disso, são prescritos expectorantes e recomenda-se dar um copo de leite morno duas ou três vezes ao dia, além de beber bastante líquido.

No pós-operatório imediato, um curativo compressivo é aplicado no tórax para evitar movimentos paradoxais da parte desconstruída do tórax. Ele é mantido até a ossificação do periósteo das costelas removidas.

Pacientes submetidos à toracoplastia curativa para tuberculose pulmonar necessitam de tratamento pós-operatório conservador bastante longo. São tratados com poliquimioterapia intensiva, o que permite alcançar a cura efetiva, ou seja, o desaparecimento da cavidade e a cessação da excreção bacteriana, um ou dois anos após a operação.