Fraqueza generalizada (generalizada)

Queixas de fraqueza generalizada podem ocultar síndromes tão diversas quanto condições astênicas por diversas causas, fadiga muscular patológica e até mesmo síndromes paréticas verdadeiras. Uma análise clínica detalhada de todo o quadro clínico e da fraqueza em si, seu ambiente sindrômico, incluindo o estado somático, neurológico e mental, é importante, sendo a chave para o reconhecimento da natureza da fraqueza generalizada.

As características do início da fraqueza geral e seu curso subsequente podem servir como uma das possíveis abordagens para o algoritmo de busca diagnóstica.

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As principais causas da fraqueza generalizada

I. Fraqueza generalizada com início gradual e progressão lenta:

1. Doenças somáticas gerais sem dano direto ao sistema neuromuscular.
2. Doenças somáticas gerais com impacto direto no sistema neuromuscular.
   1. Endocrinopatias.
   2. Distúrbios metabólicos.
   3. Intoxicação (incluindo induzida por drogas).
   4. Neoplasias malignas.
   5. Doenças do tecido conjuntivo.
   6. Sarcoidose.
3. Miopatias.
4. Fraqueza psicogênica.

II. Fraqueza generalizada aguda e de rápida progressão:

1. Doenças somáticas.
2. Miopatia.
3. Lesões atuais do sistema nervoso (poliomielite, polineuropatia)
4. Fraqueza psicogênica.

III. Fraqueza geral intermitente ou recorrente.

1. Doenças neuromusculares (miastenia gravis, doença de McArdle, paralisia periódica).
2. Doenças do sistema nervoso central. (Compressão intermitente da medula espinhal pelo processo odontoide da segunda vértebra cervical).

Fraqueza generalizada com início gradual e progressão lenta

Os pacientes queixam-se de fraqueza e fadiga generalizadas crescentes; podem sentir fadiga psicológica, diminuição do desempenho e falta de desejo.

Os motivos são:

Doenças somáticas gerais sem envolvimento direto do sistema neuromuscular, como infecções crônicas, tuberculose, sepse, doença de Addison ou doenças malignas, estão entre as causas mais comuns de fraqueza progressivamente progressiva. A fraqueza geralmente está associada a sintomas específicos da doença subjacente; o exame clínico e físico geral nesses casos é fundamental para o diagnóstico.

Doenças gerais com efeito direto conhecido no sistema neuromuscular. A fraqueza nessas doenças costuma ser predominantemente proximal, especialmente pronunciada na região das cinturas dos membros superiores ou inferiores. Esta categoria inclui:

• Endocrinopatias como hipotireoidismo (caracterizado por pele fria, pálida e seca; perda de desejo; constipação; espessamento da língua; voz rouca; bradicardia; inchaço muscular, lentificação dos reflexos de Aquiles; etc.; frequentemente acompanhado por outros sintomas neurológicos como parestesia, ataxia, síndrome do túnel do carpo, cãibras); hipertireoidismo (caracterizado por fraqueza muscular proximal com dificuldade para se levantar de uma posição agachada; signe dutabouret, suor; taquicardia; tremor; pele quente, intolerância ao calor; diarreia; etc.; sintomas neurológicos como sinais piramidais e outros raramente são observados); hipoparatireoidismo (fraqueza muscular e cãibras, tetania, dores de cabeça, fadiga, ataxia, convulsões, raramente alucinações e sintomas coreoatetoides são observados); hiperparatireoidismo (caracterizado por miopatia verdadeira com atrofia muscular; depressão; labilidade emocional, irritabilidade, confusão; constipação); doença de Cushing, etc.
• Alguns distúrbios metabólicos, como glicogenose (caracterizada por danos ao coração e ao fígado) ou diabetes mellitus.
• Certos tipos de intoxicação e exposição a drogas podem causar fraqueza generalizada de progressão lenta. Formas crônicas de miopatia alcoólica desenvolvem-se ao longo de semanas ou meses e são acompanhadas de atrofia dos músculos proximais. Miopatia vacuolar é observada com cloroquina (delagyl); cortisona, especialmente fluoro-hidrocortisona, e o uso prolongado de colchicina podem causar miopatia reversível.
• Neoplasias malignas podem ser acompanhadas de polimiosite ou simplesmente fraqueza generalizada.
• Doenças do tecido conjuntivo, especialmente lúpus eritematoso sistêmico e esclerodermia, nas quais os sintomas musculares estão associados à polimiosite, são causas importantes de fraqueza geral lentamente progressiva.
• Sarcoidose. Os pacientes geralmente se queixam de fraqueza generalizada, mal-estar, falta de apetite e perda de peso. Além disso, foram descritos granulomas sarcoides em músculos esqueléticos e tendões, que se manifestam em fraqueza muscular ainda maior, menos frequentemente em mialgia.

Muitas miopatias verdadeiras, como as distrofias musculares hereditárias, podem levar à fraqueza generalizada à medida que a doença progride.

A fraqueza psicogênica é geralmente observada no quadro de transtornos psicogênicos polissindrômicos (estigmas neurológicos funcionais, pseudoconvulsões, distúrbios da fala, disbasia, transtornos paroxísticos de vários tipos, etc.), facilitando o diagnóstico clínico.

Uma observação casuística é que a tetraplegia espástica (tetraparesia) é descrita como a primeira manifestação (inicial) da doença de Alzheimer, comprovada por exame patomorfológico post-mortem.

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Fraqueza generalizada aguda e rapidamente progressiva

Nestes casos, os músculos proximais também são predominantemente afetados. Possíveis causas:

Doenças somáticas, como hipocalcemia de várias etiologias, podem levar a uma fraqueza generalizada e grave em poucas horas.

Miopatias, especialmente mioglobinúria paroxística aguda (rabdomiólise) (caracterizada por dor muscular e urina vermelha); miastenia gravis em sua forma generalizada rara e na forma sintomática devido à terapia com penicilamina (a miastenia gravis é caracterizada por fraqueza crescente com o trabalho muscular, e o paciente se cansa facilmente, mas a condição melhora após o repouso e pela manhã); polimiosite (frequentemente acompanhada de manchas vermelho-púrpura na pele, dor muscular e fraqueza predominantemente proximal).

Lesões existentes (atuais) do sistema nervoso. Fraqueza mais ou menos generalizada pode resultar de lesões infecciosas das células do corno anterior (neuronopatia), como poliomielite (fraqueza sem perda de sensibilidade, febre, arreflexia, alterações no líquido cefalorraquidiano), encefalite transmitida por carrapatos, outras infecções virais, intoxicações e polirradiculopatia de Guillain-Barré (PDAI), geralmente acompanhadas de parestesias distais e algumas alterações sensoriais. Polineuropatias agudas raras, como porfiria (sintomas abdominais, constipação, convulsões, taquicardia, fotossensibilidade à urina), também levam à fraqueza com alterações sensoriais mínimas.

A fraqueza psicogênica às vezes se manifesta como uma perda aguda do tônus muscular (crises de queda).

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Fraqueza geral intermitente ou recorrente

As seguintes doenças devem ser incluídas nesta categoria:

Doenças neuromusculares, especialmente miastenia gravis (ver acima) e deficiência de fosforilase muscular (doença de McArdle), que se caracteriza por paralisia hipocalêmica, que se manifesta juntamente com dor e fraqueza durante tensão muscular prolongada. A mioplegia paroxística (paralisia hipocalêmica periódica familiar) é caracterizada pelo desenvolvimento de fraqueza generalizada e paralisia flácida (nos braços ou pernas, mais frequentemente tetraparesia, menos frequentemente hemi ou monoparesia) com perda dos reflexos tendinosos em poucas horas. A consciência não é prejudicada. Fatores desencadeantes: sono noturno, refeições pesadas, esforço físico excessivo, hipotermia, medicamentos (glicose com insulina, etc.). A duração das crises é de várias horas; a frequência varia de isolada ao longo da vida a diária. Síndromes mioplégicas foram descritas em casos de tireotoxicose, hiperaldosteronismo primário e outras condições acompanhadas de hipocalemia (doenças gastrointestinais, uretrosigmoidostomia, diversas doenças renais). Existem também variantes hipercalêmicas e normocalêmicas da paralisia periódica.

Doenças do sistema nervoso central: compressão intermitente da medula espinhal pelo processo odontoide da segunda vértebra cervical, levando à tetraparesia intermitente; insuficiência vertebrobasilar com crises de queda.

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