Proteinose alveolar pulmonar

A proteinose alveolar pulmonar é uma doença pulmonar de etiologia desconhecida, caracterizada pelo acúmulo de substâncias proteico-lipídicas nos alvéolos e dispneia moderadamente progressiva.

A proteinose alveolar pulmonar é o acúmulo de surfactante nos alvéolos. A causa da proteinose alveolar pulmonar é quase sempre desconhecida. Manifesta-se como dispneia, mal-estar e fadiga. O diagnóstico da proteinose alveolar pulmonar baseia-se nos resultados do estudo das águas de lavagem do lavado broncoalveolar, embora existam alterações radiográficas e laboratoriais características. O lavado broncoalveolar também é utilizado no tratamento. O prognóstico, sujeito ao tratamento, é geralmente favorável.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A proteinose alveolar dos pulmões foi descrita pela primeira vez em 1958. Ela ocorre principalmente em pessoas de 30 a 50 anos, mais frequentemente em homens.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Causas da proteinose alveolar dos pulmões

A causa e a patogênese da proteinose alveolar pulmonar não foram definitivamente estabelecidas. As seguintes hipóteses sobre a etiologia são apresentadas: infecção viral, distúrbios metabólicos genéticos, riscos ocupacionais (produção de plásticos, etc.).

A proteinose alveolar pulmonar é mais frequentemente idiopática e ocorre em homens e mulheres aparentemente saudáveis com idade entre 30 e 50 anos. Formas secundárias raras ocorrem em pacientes com silicose aguda; em infecção por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii); em malignidades hematológicas ou imunossupressão; e em indivíduos com exposição inalatória significativa a alumínio, titânio, cimento ou pó de celulose. Formas congênitas raras que causam insuficiência respiratória neonatal também ocorrem. Não há dados sobre as semelhanças ou diferenças nos mecanismos fisiopatológicos de casos idiopáticos e secundários. Acredita-se que a produção prejudicada de surfactante por macrófagos alveolares devido à atividade anormal do fator estimulante de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF) contribua para a doença e pode estar associada à função diminuída ou suprimida da cadeia beta comum do receptor GM-CSF/IL-13/IL-5 das células mononucleares (que é observada em algumas crianças, mas não em adultos com a doença). Anticorpos anti-GM-CSF também foram encontrados na maioria dos pacientes. Suspeita-se de lesão pulmonar tóxica, mas não há comprovação de proteinose alveolar inalatória secundária.

O exame histológico revela preenchimento dos alvéolos com surfactante lipoproteico acelular PAS-positivo. As células alveolares e intersticiais permanecem normais. Os segmentos posterobasais do pulmão são os mais frequentemente afetados. A pleura e o mediastino geralmente são poupados.

O quadro patomorfológico da proteinose alveolar é caracterizado pelas seguintes características:

• lesão predominantemente das partes basal e posterior dos pulmões; lesão dos segmentos anteriores é rara; a pleura e o mediastino estão intactos;
• presença de tubérculos branco-acinzentados claros em forma de grãos na superfície;
• a presença de grandes quantidades de substâncias proteico-lipídicas nos alvéolos e bronquíolos;
• hiperplasia e hipertrofia de células alveolares tipo II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sintomas de proteinose alveolar dos pulmões

Os principais sintomas da proteinose alveolar pulmonar são dispneia e tosse progressivamente progressivas. A dispneia incomoda inicialmente, principalmente durante o esforço físico, e depois em repouso. A tosse é improdutiva ou acompanhada de pequena quantidade de escarro amarelado; a hemoptise é muito rara. Os pacientes também se queixam de sudorese, perda de peso, fraqueza geral, diminuição do desempenho e dor no peito (um sintoma raro). A temperatura corporal frequentemente aumenta (geralmente até 38°C), mais frequentemente devido à adição de uma superinfecção não bacteriana (por exemplo, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Na ausência de infecção secundária, a febre persistente não é típica.

Ao examinar os pacientes, chama-se a atenção para a dispneia, predominantemente do tipo inspiratório. À medida que a doença progride e a insuficiência respiratória se intensifica, surge a cianose, o sintoma de "baquetas" e "vidros de relógio" (dedos hipocráticos).

O exame físico dos pulmões revela um som de percussão encurtado, predominantemente nas partes inferiores dos pulmões. A ausculta revela respiração vesicular enfraquecida, crepitação leve nas áreas afetadas dos pulmões e, menos frequentemente, estertores borbulhantes finos.

Ao examinar o sistema cardiovascular, detectam-se taquicardia e abafamento dos sons cardíacos. A cardiopatia pulmonar crônica se desenvolve quando a doença persiste por um longo período. O exame dos órgãos abdominais não revela alterações significativas.

Diagnóstico da proteinose alveolar dos pulmões

O diagnóstico requer exame do lavado broncoalveolar, possivelmente em combinação com biópsia transbrônquica. Os fluidos geralmente são leitosos ou turvos, PAS-positivos e apresentam macrófagos carregados de surfactante, aumento de linfócitos T e altos níveis de apoproteína A surfactante. A toracoscopia ou biópsia pulmonar a céu aberto é realizada quando a broncoscopia é contraindicada ou quando o exame do lavado broncoalveolar não é informativo. Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), testes de função pulmonar, gasometria arterial e exames laboratoriais padrão geralmente são realizados antes do tratamento.

A TCAR revela opacidade em vidro fosco, espessamento das estruturas intralobulares e septos interlobulares com formato poligonal típico. Essas alterações não são específicas e também podem ser encontradas em pacientes com pneumonia lipoide, câncer broncoalveolar e pneumonia causada por Pneumocystis jiroveci.

Os testes de função pulmonar revelam um declínio lento na capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO), muitas vezes desproporcional ao declínio da capacidade vital, volume residual, volume residual funcional e capacidade pulmonar total.

Os achados laboratoriais incluem policitemia, hipergamaglobulinemia, aumento da atividade sérica de LDH e aumento das proteínas surfactantes séricas A e D. Todos esses achados são sugestivos, mas não específicos. Os estudos de gasometria arterial podem mostrar hipoxemia com exercícios moderados a leves ou em repouso, se a doença estiver mais avançada.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnóstico laboratorial da proteinose alveolar dos pulmões

1. Hemograma completo. Não foram detectadas alterações significativas. É possível uma diminuição moderada da hemoglobina e dos eritrócitos, bem como um aumento da VHS. A leucocitose surge quando ocorre superinfecção do trato respiratório inferior.
2. Análise geral de urina. Via de regra, não há alterações patológicas.
3. Exame bioquímico de sangue. É possível uma ligeira diminuição nos níveis de albumina, um aumento nos níveis de gamaglobulina e um aumento nos níveis de lactato desidrogenase total (um sinal característico).
4. Estudos imunológicos. O conteúdo de linfócitos B e T e imunoglobulinas geralmente é normal. Não são detectados imunocomplexos circulantes.
5. Determinação da composição gasosa sanguínea. A maioria dos pacientes apresenta hipoxemia arterial mesmo em repouso. Com uma curta duração da doença e sua forma leve, a hipoxemia é determinada após esforço físico.
6. Estudo do lavado brônquico. Um sinal característico é um aumento de 10 a 50 vezes no conteúdo proteico do lavado em comparação ao normal. Uma reação positiva do lavado brônquico com imunoperoxidase é de grande importância diagnóstica. Em pacientes com proteinose pulmonar secundária, essa reação é negativa. Um sinal diagnóstico importante também é um conteúdo muito baixo de macrófagos alveolares, nos quais são determinadas inclusões granulares eosinofílicas. No sedimento do lavado, "grãos eosinofílicos" estão localizados livremente, sem conexão com as células.
7. Análise do escarro. Um grande número de substâncias PAS-positivas são determinadas no escarro.

Diagnóstico instrumental da proteinose alveolar dos pulmões

1. Exame radiográfico dos pulmões. Os sinais radiográficos de proteinose alveolar são:
   • pequeno escurecimento focal bilateral, localizado principalmente nas seções inferior e média e tendendo a se fundir;
   • escurecimento simétrico ou assimétrico na área das raízes dos pulmões (padrão de infiltração em “borboleta”, semelhante ao padrão observado no edema pulmonar);
   • alterações fibrosas intersticiais (podem ser detectadas nos estágios finais da doença);
   • sem alterações nos linfonodos intratorácicos, pleura ou coração.
2. Estudo da função ventilatória dos pulmões. É típico o desenvolvimento de insuficiência respiratória do tipo restritiva, que se manifesta por uma diminuição progressiva da capacidade vital. Sinais de obstrução brônquica geralmente não são detectados.
3. ECG. É possível uma diminuição na amplitude da onda T, principalmente nas derivações torácicas esquerdas, como reflexo da distrofia miocárdica em desenvolvimento por hipoxemia arterial.
4. Exame de biópsia de tecido pulmonar. A biópsia de tecido pulmonar (transbrônquica, aberta, toracoscópica) é realizada para confirmar o diagnóstico. O exsudato proteico-lipídico é determinado nos alvéolos por meio da reação histoquímica PAS. Este método revela glicogênio, glicolipídios, mucoproteínas neutras, glicoproteínas e sialomucoproteínas. Quando coradas com o reagente de Schiff, as substâncias proteico-lipídicas apresentam coloração púrpura ou vermelho-lilás. Também é realizada uma reação com imunoperoxidase: positiva na proteinose alveolar primária e negativa nas formas secundárias da doença.

O exame microscópico eletrônico da bioquímica do tecido pulmonar revela surfactante na forma de placas nos alvéolos e macrófagos alveolares.

No diagnóstico diferencial de proteinose alveolar primária e secundária (em leucemia, infecção por pneumocystis), a natureza da localização das substâncias PAS-positivas deve ser levada em consideração. Na proteinose alveolar primária, as substâncias PAS-positivas são coradas uniformemente nos alvéolos, na secundária, de forma focal (granular).

Programa de exame para proteinose alveolar dos pulmões

1. Exames gerais de sangue e urina.
2. Análise do escarro para detecção de substâncias PAS-positivas.
3. Exame bioquímico de sangue: determinação do conteúdo de proteínas totais, frações proteicas e LDH total no sangue.
4. Radiografia dos pulmões em três projeções.
5. Espirometria.
6. ECG.
7. Estudo das águas de lavagem brônquica (determinação do teor proteico, número de macrófagos alveolares, preparação da reação PAS, bem como reação com imunoperoxidase)
8. Exame de biópsias de tecido pulmonar (detecção de exsudato proteico-lipídico nos alvéolos, realização de reação com imunoperoxidase e reação PAS).

Tratamento da proteinose alveolar dos pulmões

O tratamento da proteinose alveolar pulmonar não é necessário se não houver sintomas da doença ou se estes forem leves. A lavagem broncoalveolar terapêutica é realizada em pacientes com dispneia grave, sob anestesia geral e com ventilação artificial dos pulmões através de um tubo endotraqueal de duplo lúmen. Um pulmão é lavado até 15 vezes; o volume de solução de cloreto de sódio é de 1 a 2 litros, enquanto o outro pulmão é ventilado. Em seguida, um procedimento semelhante é realizado no outro lado. O transplante pulmonar é inadequado, pois a doença recidiva no enxerto.

Os glicocorticoides sistêmicos não têm efeito terapêutico e podem aumentar o risco de infecção secundária. O papel do GM-CSF (intravenoso ou subcutâneo) no tratamento da doença ainda precisa ser esclarecido. Estudos abertos demonstraram recuperação clínica em 57% dos pacientes incluídos.

Qual é o prognóstico da proteinose alveolar pulmonar?

O prognóstico da proteinose alveolar é considerado relativamente favorável. A proteinose alveolar pulmonar é uma doença de longa duração, caracterizada por um curso lentamente progressivo. A recuperação espontânea é possível em 25% dos pacientes. Os demais pacientes podem apresentar melhora significativa com o uso da lavagem broncopulmonar como principal método de tratamento. Em um curso desfavorável, pode ocorrer morte por insuficiência respiratória grave ou cardiopatia pulmonar descompensada.

Sem tratamento, a proteinose alveolar pulmonar resolve-se espontaneamente em 10% dos pacientes. Um único procedimento de lavagem broncoalveolar é curativo em 40% dos pacientes; outros pacientes necessitam de lavagem a cada 6 a 12 meses por muitos anos. A sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 80%; a causa mais comum de morte é a insuficiência respiratória, ocorrendo tipicamente no primeiro ano após o diagnóstico. Infecções pulmonares secundárias por Mycobacteria (Nocardia) e outros organismos (Aspergillus, Cryptococcus e outros fungos oportunistas) às vezes ocorrem como resultado da diminuição da função dos macrófagos; essas infecções requerem tratamento.