Hipoplasia da artéria vertebral esquerda

Distúrbios da circulação cerebral, manifestados por sintomas de déficit vertebrobasilar, podem resultar de um distúrbio como a hipoplasia da artéria vertebral esquerda. Trata-se de uma anomalia congênita que consiste no subdesenvolvimento dos vasos arteriais vertebrais – membros do sistema arterial – o chamado círculo vilositário, que irrigam as estruturas cerebrais com sangue. Nessa patologia, o lúmen vascular se estreita na área onde o vaso passa para o canal ósseo, o que causa um distúrbio no suprimento sanguíneo para o cérebro. [ 1 ]

Epidemiologia

Hipoplasia da artéria vertebral esquerda significa estreitamento do seu diâmetro interno para menos de 2 mm. Embora não haja um indicador universalmente aceito, alguns especialistas consideram uma diminuição do diâmetro inferior a 3 mm como um sinal de hipoplasia, embora isso ocorra em pelo menos 6% dos pacientes saudáveis.

As medições do tamanho diametral são realizadas de maneira padrão no segmento V2, a parte mais conveniente da artéria vertebral, o que proporciona um mínimo de erros de medição.

Observa-se que o desenvolvimento mais intenso das artérias vertebrais ocorre em crianças entre 5 e 7 anos e entre 7 e 9 anos de idade. O diâmetro desses vasos é aproximadamente estável até os cinco anos de idade – de 1,1 a 2 mm.

Na medicina, a hipoplasia da artéria vertebral é considerada um dos sinais de displasia indiferenciada do tecido conjuntivo. Não há dados sobre a frequência da patologia em pacientes com doenças genéticas do tecido conjuntivo.

Durante a angiografia por ressonância magnética com contraste, foi identificada hipoplasia da artéria vertebral direita e esquerda em aproximadamente 3% das pessoas, e hipoplasia unilateral em mais de 30% das pessoas.

Na ultrassonografia duplex das artérias vertebrais, a hipoplasia esquerda foi diagnosticada em 8% dos casos.

O problema é mais frequentemente vivenciado por mulheres do que por homens (67% vs. 33%). O transtorno é detectado predominantemente a partir dos 30 anos de idade.

Causas hipoplasia da artéria vertebral esquerda

As artérias vertebrais ramificam-se das artérias subclávias, unindo-se na caixa craniana. Elas fornecem sangue a todas as estruturas cerebrais, levando nutrientes e oxigênio aos tecidos.

O desenvolvimento mais intenso desses vasos arteriais ocorre entre 6 e 9 anos de idade. Justamente nessa fase, é possível influenciar os fatores que impedem o curso adequado desse processo. Um certo papel pode ser desempenhado por:

• Características genéticas da estrutura do sistema circulatório;
• Patologias do tecido conjuntivo, doenças inflamatórias;
• Fatores ambientais desfavoráveis.

Quando o diâmetro interno da artéria vertebral esquerda diminui para dois milímetros, fala-se do desenvolvimento de hipoplasia do vaso, que se torna insuficientemente transitável. Frequentemente, curvaturas vasculares patológicas também são detectadas, levando a distúrbios hemodinâmicos e comprometimento da produtividade cerebral. [ 2 ]

Fatores de risco

O principal fator de risco são os distúrbios intrauterinos, que por sua vez podem ser causados por:

• Trauma abdominal (uterino);
• Maus hábitos da futura mãe, intoxicação durante a gravidez;
• Doenças infecciosas durante a gravidez;
• Por exposição radioativa;
• Predisposição genética, etc.

Um estilo de vida saudável reduz os riscos de hipoplasia da artéria vertebral esquerda, mas não os elimina completamente: o papel principal é desempenhado pelas características individuais do corpo e pela hereditariedade. [ 3 ]

Patogênese

As artérias vertebrais partem das artérias subclávias, unindo-se ao vaso arterial basilar após divergirem nas artérias cerebelares póstero-inferiores. Esses ramos atuam como o principal suprimento sanguíneo para as estruturas cerebrais, incluindo o mesencéfalo, o cerebelo, a medula oblonga e a ponte.

Em geral, o termo hipoplasia se refere ao subdesenvolvimento de um órgão - neste caso, estamos falando da artéria vertebral esquerda.

O transtorno se desenvolve na fase de desenvolvimento intrauterino. Entre as possíveis vias de desenvolvimento:

• Deposição inadequada de células germinativas primárias;
• Posicionamento fetal obstruído;
• Deficiência de líquido amniótico;
• Efeitos tóxicos no feto durante o desenvolvimento intrauterino (devido ao tabagismo, ao uso de bebidas alcoólicas ou substâncias entorpecentes pela futura mãe, etc.);
• Exposições infecciosas ao feto durante o estágio de desenvolvimento intrauterino;
• Dano físico ao tecido;
• Os efeitos da radiação irradiada, temperaturas excessivas e outros fatores físicos estressantes;
• Distúrbios metabólicos.

A hipoplasia dos trechos da artéria vertebral esquerda provoca o aparecimento de distúrbios nos órgãos que ela irriga com sangue. [ 4 ]

Sintomas hipoplasia da artéria vertebral esquerda

Os fatores imediatos que determinam a sintomatologia clínica na hipoplasia da artéria vertebral esquerda são o aumento da pressão arterial e o déficit da circulação cerebral, bem como o distúrbio funcional do cerebelo. O grau e a amplitude do quadro clínico dependem diretamente do grau de estreitamento (subdesenvolvimento) do vaso.

Entre os principais e mais comuns sintomas estão:

• Tonturas regulares, desmaios;
• Dor constante ou frequente na parte posterior da cabeça, região parietal;
• Sensação de dormência nas mãos e/ou pés, fraqueza nos membros;
• Dedos e mãos trêmulos;
• Picos nas leituras de pressão arterial;
• Distúrbios de coordenação, distúrbios vestibulares;
• Desempenho prejudicado, fundo emocional instável.

Alguns pacientes queixam-se de fraqueza generalizada, zumbido ou ruído nos ouvidos, deterioração da função auditiva, falta de ar e aumento da fadiga.

O quadro clínico não se manifesta imediatamente, mas chama a atenção a tendência constante à progressão gradual e a periodicidade das manifestações.

Em alguns casos, a patologia manifesta-se abruptamente, sem qualquer anormalidade prévia: o paciente desenvolve um distúrbio agudo da circulação cerebral ou outras lesões do tecido cerebral. [ 5 ], [ 6 ]

Hipoplasia da artéria vertebral esquerda em criança

A hipoplasia da artéria vertebral é diagnosticada em cerca de 3% das crianças menores de 17 anos: é encontrado um diâmetro reduzido do vaso de 2 a 1,5 mm com dilatação compensatória da artéria vertebral no lado oposto.

Em crianças, há uma diminuição do fluxo sanguíneo na artéria estreitada abaixo do normal para a idade, bem como um aumento na velocidade de saída através da rede venosa vertebral no lado do vaso afetado. Insuficiência vertebral, deformações de outros vasos (em particular, artérias carótidas internas) e outras anomalias (defeitos do septo atrial, comunicações interatriais abertas, etc.) podem ser diagnosticadas.

Algumas crianças queixam-se de tonturas, dores de cabeça e desmaios periódicos, mas, na maioria das vezes, o problema é assintomático e detectado acidentalmente. Pode estar associado a defeitos cardíacos.

A hipoplasia detectada na infância pode ser consequência de variante hereditária de lesões do tecido conjuntivo, ou do impacto de fatores negativos no período intrauterino, levando à formação prejudicada de uma estrutura de tecido conjuntivo na parede do vaso.

Estágios

Dependendo do grau de deficiência do suprimento sanguíneo arterial para a área afetada, os seguintes estágios de distúrbio circulatório são distinguidos:

1. Compensação funcional.
2. Estágio subcompensatório.
3. Estágio de descompensação.

A probabilidade de transição da patologia para um ou outro estágio depende diretamente da qualidade e da pontualidade do diagnóstico da hipoplasia.

Na fase de compensação funcional, é importante garantir o monitoramento dinâmico regular com o uso de técnicas de imagem.

Formulários

Ao fazer o diagnóstico, a localização do segmento arterial afetado é levada em consideração. Assim, distinguem-se os seguintes segmentos da artéria vertebral:

• Divisão anteroposterior (V1);
• Cervical (V2);
• Atlante (V3);
• Intracraniana (V4).

As três primeiras localizações da patologia são hipoplasia da secção extracraniana da artéria vertebral esquerda quando esta tem localização extracraniana.

A hipoplasia do segmento intracraniano da artéria vertebral esquerda está localizada na cavidade craniana. Outro nome para essa doença é hipoplasia do segmento V4 da artéria vertebral esquerda. Esses conceitos são equivalentes em termos de diagnóstico.

Antes de as artérias vertebrais direita e esquerda formarem a artéria basilar, elas se ramificam para baixo e medialmente para formar o tronco arterial espinhal anterior. A hipoplasia da artéria vertebral posterior esquerda pode se originar da artéria cerebelar inferior posterior.

Complicações e consequências

As estruturas cerebrais, em um contexto de hipoplasia da artéria vertebral esquerda, tentarão se adaptar à interrupção unilateral do suprimento sanguíneo. A adaptação é realizada às custas de outra artéria vertebral direita, normalmente desenvolvida. Assim, o suprimento de oxigênio para os centros vitais do tronco é compensado e sua proteção contra a deficiência de oxigênio é ativada. No entanto, esse mecanismo de adaptação pode ser prejudicado – por exemplo, ao longo dos anos, devido a alterações vasculares ateroscleróticas, como resultado de patologias degenerativas distróficas da coluna vertebral, traumas cranianos e cranianos, e assim por diante. Como resultado, os primeiros sinais do processo patológico são detectados em uma pessoa:

• Consciência prejudicada;
• Distúrbios vestibulares (especialmente nas horas da manhã);
• Problemas de visão (principalmente ao virar a cabeça).

Muitos pacientes queixam-se de fortes dores de cabeça occipitais constantes, com irradiação para os olhos e rosto. Há ruído na cabeça e zumbido nos ouvidos. O quadro clínico piora gradualmente. A deficiência crônica de oxigênio afeta negativamente o bem-estar geral, com surgimento de ansiedade, fobias e delírios, e a qualidade de vida piora.

Com a hipoplasia da artéria vertebral esquerda, o fluxo sanguíneo em todo o sistema vertebrobasilar é prejudicado. O cérebro sofre altas cargas hemodinâmicas, o que acarreta um risco aumentado de acidente vascular cerebral – um distúrbio circulatório agudo do cérebro. Riscos adicionais ocorrem se a hipoplasia for combinada com uma forma cerebral de aterosclerose. [ 7 ]

Diagnósticos hipoplasia da artéria vertebral esquerda

A avaliação dos sintomas clínicos, o exame neurológico e a palpação dos pontos da artéria vertebral esquerda na região suboccipital entre os processos transversos das vértebras cervicais I e II são procedimentos obrigatórios como parte do diagnóstico preliminar.

Durante um exame ultrassonográfico da rede vascular, o médico pode suspeitar de hipoplasia arterial. Para esclarecer pontos importantes, o médico pode prescrever angiografia por ressonância magnética – um método diagnóstico amplamente difundido e informativo que, ao contrário da tomografia computadorizada, não tem efeito de irradiação sobre os tecidos.

A angiografia por ressonância magnética ajuda a examinar minuciosamente a condição dos vasos, detectar estreitamentos e avaliar seu grau. O especialista tem a oportunidade de utilizar uma imagem tridimensional com bons detalhes, que permite visualizar a artéria vertebral em toda a sua extensão, determinar a localização de curvaturas, alterações de diâmetro, grau de permeabilidade, capacidades compensatórias, etc.

Os testes incluem exames gerais de sangue e urina, química do sangue (lipidograma com valores de colesterol, tiglicerídeos, HDL e LDL) e ensaios imunoenzimáticos (ELISA).

O diagnóstico instrumental pode ser ampliado por meio de radiografia da coluna cervical com testes funcionais, bem como tomografia computadorizada espiral do cérebro e da coluna cervical. Em indicações individuais, pode ser prescrito o duplex scan das artérias braquiocefálicas com testes funcionais com rotação, extensão e flexão da cabeça, bem como o duplex scan das veias cervicais. [ 8 ]

O diagnóstico otoneurológico é baseado em exames computadorizados que fornecem informações sobre o estado das estruturas do tronco encefálico.

A qualidade do aparelho coordenador vestibular é verificada através da realização de estabilometria.

Diagnóstico diferencial

A hipoplasia da artéria vertebral esquerda costuma ser assintomática se os outros vasos não estiverem danificados e desempenharem sua função normalmente. Nessa situação, a qualidade do fluxo sanguíneo é compensada pela outra artéria vertebral e pelas grandes artérias carótidas.

Se a compensação for prejudicada e insuficiente, e os pacientes apresentarem uma sintomatologia específica, é necessário reconhecer que ela é inespecífica e pode ser causada por uma variedade de outras patologias. Em particular, é necessário excluir:

• Aterosclerose;
• EM;
• Processos tumorais;
• Outros distúrbios vasculares.

O diagnóstico deve incluir um neurologista, oncologista, hematologista, oftalmologista, otorrinolaringologista e, se indicado, médicos de outras especialidades.

Tratamento hipoplasia da artéria vertebral esquerda

A interrupção do fluxo sanguíneo na artéria vertebral esquerda é acompanhada por sintomas neurológicos e comprometimento do fluxo venoso. Isso pode, por sua vez, causar o desenvolvimento de congestão. Portanto, o tratamento começa com terapia que facilita a circulação sanguínea, melhora a adaptação das estruturas cerebrais e elimina os processos inflamatórios e edematosos associados.

Principais medicamentos que otimizam o fluxo venoso:

• Detralex, Flebodia (Diosmin semissintético) 600-1200 mg por dia;
• Troxerutina 600-900 mg por dia;
• Medicamentos, suplementos de ginkgo biloba;
• Escinato de L-lisina 100-200 mg por dia.

Anti-inflamatórios não esteroidais (para dor e inflamação):

• Nimesil 100-200 mg por dia;
• Lornoxicam 8-16 mg por dia.

Distúrbios hemodinâmicos na hipoplasia arterial são detectados em quase todos os pacientes. E não apenas os vasos vertebrobasilares, mas também a rede da bacia carotídea são afetados.

Para melhorar o fluxo sanguíneo na artéria vertebral é prescrito:

• Derivados de purina ( Pentoxifilina 300-900 mg ao dia);
• Preparações de vinca (Vincamina 60 mg por dia, vinpocetina 15-30 mg por dia);
• Cinarizina 75-150 mg diariamente, Nimodipina 240 mg diariamente;
• α-adrenobloqueadores (Nicergolina 30-60 mg por dia).

É obrigatório o uso de neuroprotetores, o que é especialmente relevante para pacientes com alto risco de distúrbios circulatórios cerebrais agudos, como ataques isquêmicos transitórios e ataques de queda. O uso mais eficaz é:

• Citicolina, que melhora o metabolismo e a circulação sanguínea no cérebro;
• Actovegin, que otimiza os processos microcirculatórios e tróficos, aumentando a adaptação do tecido cerebral à deficiência de oxigênio.

Além disso, agentes colinérgicos como Ceretone (800 mg por dia) ou Citicolina (500 mg por dia) também podem ser prescritos:

• Cerebrolisina 10-50 ml por dia;
• Piracetam 1.200 ou 2.400 mg por dia;
• Mildronato 500 mg por dia;
• Trimetazidina 60 mg por dia.

Como parte do tratamento sintomático, são usados miorrelaxantes (Tizanidina), antiespasmódicos (No-shpa), medicamentos antienxaqueca (Sumatriptano) e vitaminas do complexo B.

A eficácia da terapia é aumentada se forem aplicados adicionalmente procedimentos como massagem na região do colarinho, acupuntura, efeitos de aparelhos e exercícios terapêuticos. [ 9 ]

Tratamento cirúrgico

Muitos pacientes com suprimento sanguíneo descompensado para estruturas cerebrais necessitam de cirurgia. Esta pode ser uma intervenção microcirúrgica complexa, como cirurgia de bypass arterial, angioplastia com balão ou colocação de stent.

Uma intervenção de bypass é realizada para redirecionar o fluxo sanguíneo e desviar o segmento com hipoplasia. A anastomose é formada a partir de partes dos vasos do próprio paciente.

A cirurgia é realizada com anestesia geral e dura várias horas. O diagnóstico por Doppler de contato dos vasos envolvidos é realizado para verificar a qualidade da anastomose antes da conclusão da intervenção. Após a cirurgia, Dopplerografia de controle e ressonância magnética são realizadas repetidamente.

A angioplastia com balão é uma dilatação do lúmen vascular com um balão especial inserido por um cateter através de uma punção em um vaso arterial periférico. O processo é monitorado por um médico por meio de fluoroscopia.

Para criar um lúmen arterial estável e adequado, a angioplastia pode ser combinada com um procedimento de colocação de stent. É utilizada uma malha intravascular especial.

Para o tratamento cirúrgico da hipoplasia arterial, são utilizados modernos equipamentos neuroendoscópicos e microcirúrgicos, métodos de imagem radiológica, dispositivos de neuronavegação e controle intraoperatório da funcionalidade do sistema nervoso.

Prevenção

A hipoplasia da artéria vertebral esquerda é um defeito que se desenvolve no período intrauterino. Pode estar associada a fatores genéticos, ambientais, tóxicos ou infecciosos.

A ocorrência desse distúrbio pode ser prevenida se a mulher estiver devidamente preparada para a gravidez, visitar médicos em tempo hábil e tratar doenças emergentes, for imunizada com antecedência, comer racionalmente, tomar preparações complexas de vitaminas e minerais recomendadas pelo médico, ácido fólico, iodo, etc.

Durante a gravidez, a futura mãe não deve ter contato com substâncias nocivas (metais pesados, nitratos, etc.), não tomar nenhum medicamento sem antes consultar um médico, não beber álcool e não fumar.

Mesmo antes de conceber um filho, o casal deve levar um estilo de vida saudável. Após o início da gravidez, a mulher deve consultar um ginecologista e fazer uma ultrassonografia de rotina.

A nutrição durante a gravidez deve ser equilibrada, para que o feto receba vitaminas e micronutrientes suficientes para o desenvolvimento adequado dos órgãos.

Previsão

A hipoplasia da artéria vertebral esquerda em si não representa uma ameaça imediata à vida, mas prejudica significativamente a qualidade de vida.

Após a realização das medidas diagnósticas necessárias, os pacientes recebem um tratamento complexo para melhorar o suprimento sanguíneo para o cérebro e normalizar a circulação sanguínea. No entanto, esses medicamentos devem ser tomados quase constantemente, de modo que os pacientes frequentemente apresentam certos efeitos colaterais: aumento da frequência cardíaca, aumento da sudorese, falta de ar, distúrbios do sono, etc. Para reduzir a probabilidade de sintomas colaterais, o tratamento é prescrito em ciclos, com o mínimo de interrupções possíveis e substituição de grupos de medicamentos (se necessário).

Com o desenvolvimento de uma situação crítica - por exemplo, se a hipoplasia da artéria vertebral esquerda pode ser complicada por insuficiência circulatória cerebral aguda - o paciente recebe tratamento cirúrgico (angioplastia) para garantir o fluxo sanguíneo total através do vaso estreitado.

Hipoplasia da artéria vertebral esquerda e o exército

A hipoplasia da artéria vertebral esquerda é frequentemente detectada incidentalmente, por exemplo, durante diagnósticos de rotina. Como o distúrbio permanece indetectável por um longo período, o estreitamento patológico da artéria em idade precoce pode ser percebido como normal.

Se o recruta apresentar sintomas neurológicos indicativos de circulação cerebral prejudicada, diagnósticos e tratamentos adicionais podem ser necessários. Assim, a suspeita é levantada por sintomas como:

• Dores de cabeça e tonturas regulares;
• Apagões regulares;
• Alterações na sensibilidade dos membros;
• Flutuações da pressão arterial.

Em casos complexos, é possível detectar distúrbios circulatórios cerebrais crônicos, bem como encefalopatia discirculatória.

Os médicos observam que, em tenra idade, tais complicações são raras, de modo que a hipoplasia assintomática ou moderada da artéria vertebral esquerda, na grande maioria dos casos, não se torna um impedimento para o serviço militar. O reconhecimento como restrito ou inapto para o serviço militar é possível se forem detectadas disfunções e complicações graves.