Angiografia do cérebro e da espinal medula

A angiografia é um método de exame do sistema vascular do cérebro e da medula espinhal por meio da injeção de um agente de contraste nas artérias que irrigam o cérebro. Foi proposta pela primeira vez por Monitz em 1927, mas seu uso generalizado na prática clínica só começou na década de 1940.

O aprimoramento dos equipamentos de raios X, a criação de sistemas de cateteres intravasculares, o surgimento de equipamentos cirúrgicos de raios X e novos agentes de contraste radiológico permitiram a transição para o contraste isolado das bacias, primeiro das artérias principais e, em seguida, das artérias intracranianas. Tornou-se possível realizar angiografia seletiva — um método no qual um cateter, após a punção e cateterização de uma grande artéria (geralmente a femoral), é inserido sob controle radiológico fluoroscópico em uma determinada bacia vascular do cérebro (angiografia seletiva) ou em um vaso separado (angiografia superseletiva), após o que um agente de contraste é injetado intra-arterialmente com filmagem em série do crânio na projeção correspondente. As instalações angiográficas modernas são sistemas de televisão nos quais o registro do feixe de raios X é realizado por meio de um conversor óptico-eletrônico e uma câmera de televisão ou um sistema de carga posicional. Os sinais de vídeo gravados são digitalizados em alta resolução, e o computador realiza o processamento matemático de toda a série de imagens digitais, que consiste em subtrair de cada imagem em série a chamada máscara — a primeira imagem da série, obtida antes da introdução do agente de contraste. Após a subtração da "máscara", apenas os contornos dos vasos preenchidos com o contraste à medida que ele atravessa o sistema vascular permanecem nas imagens. As estruturas ósseas ficam praticamente invisíveis. Esse método é chamado de "angiografia por subtração digital".

Atualmente, a angiografia cerebral é utilizada principalmente na suspeita de aneurisma arterial ou arteriovenoso dos vasos cerebrais, como método de diagnóstico pré-operatório e monitoramento pós-operatório, bem como na determinação de trombose ou estenose dos principais vasos do pescoço. O uso da angiografia cerebral na determinação das fontes de suprimento sanguíneo e da relação com grandes artérias de diversos tumores cerebrais, principalmente aqueles localizados na base do crânio, ainda é importante, permitindo o planejamento do acesso cirúrgico e do volume de remoção (meningiomas, adenomas hipofisários, etc.). As indicações para angiografia por subtração digital incluem o planejamento da radioterapia para pequenas malformações arteriovenosas.

Novas possibilidades na visualização da patologia vascular do sistema nervoso central se abriram com a introdução de métodos de reconstrução 3D na prática clínica. Tornou-se possível combinar a angiografia de alta resolução e a construção de modelos tridimensionais de vasos cerebrais.

O método de angiografia por subtração digital é a base dos métodos endovasculares intervencionistas para o tratamento de doenças vasculares do cérebro e da medula espinhal, que em neurocirurgia são consideradas minimamente invasivas. Essa área é atualmente destacada como uma especialidade separada: a neurorradiologia intervencionista.

A angiografia espinhal é usada para examinar os vasos que irrigam a medula espinhal. A técnica utilizada é semelhante à angiografia cerebral. Através de um cateter na artéria femoral, é realizada a cateterização da artéria na base da qual se suspeita de patologia vascular (geralmente, são artérias intercostais). A angiografia espinhal seletiva é o principal método para o diagnóstico de malformações arteriovenosas da medula espinhal, o que permite a identificação dos vasos aferentes e eferentes das malformações. Menos frequentemente, é usada para determinar o suprimento sanguíneo de certos tipos de tumores da coluna vertebral e da medula espinhal, como hemangiomas e hemangioblastomas. A cateterização dos vasos que irrigam a medula espinhal e a coluna vertebral permite não apenas identificar a patologia vascular, mas também realizar simultaneamente a embolização de malformações arteriovenosas e grandes vasos envolvidos no suprimento sanguíneo do tumor.

Na prática neuroradiológica moderna, métodos com contraste positivo dos espaços subaracnóideos e do sistema ventricular cerebral ainda são preservados. Atualmente, o contraste do líquido cefalorraquidiano em estruturas cerebrais é utilizado com o auxílio de agentes de radiocontraste à base de iodo. Desde o surgimento do primeiro agente de contraste em 1925, o trabalho para reduzir a toxicidade dessas substâncias não cessou.

A ventriculografia com agentes radiopacos não iônicos é um método diagnóstico invasivo, atualmente utilizado extremamente raramente e para indicações clínicas rigorosas. O método envolve a introdução de um agente de contraste na cavidade dos ventrículos laterais por punção, em geral, de um dos cornos anteriores. As indicações para o estudo incluem a determinação da permeabilidade das aberturas interventriculares, o estado do aqueduto cerebral, do terceiro e quarto ventrículos, principalmente em malformações congênitas complexas dos espaços liquóricos e do próprio cérebro. Como uma modificação do método, destaca-se a cistografia (a introdução de agentes de contraste na cavidade de um cisto localizado intracranialmente, menos frequentemente em um cisto de craniofaringioma, para determinar sua relação com os espaços liquóricos do cérebro). Em um hospital neurocirúrgico moderno equipado com TC, a combinação mais frequentemente utilizada de punção do ventrículo lateral com a introdução de um agente de contraste e recursos de TC é a ventriculografia por TC.

A mielografia é um método para examinar o sistema liquórico da medula espinhal. É realizada pela punção do espaço subaracnóideo da medula espinhal e pela introdução de um agente de contraste hidrossolúvel. O método é classificado como invasivo e não é utilizado em ambulatório. Distingue-se entre mielografia descendente, quando a punção dos espaços subaracnóideos é realizada ao nível da grande cisterna occipital (atualmente quase nunca utilizada), e mielografia ascendente, quando a punção é realizada ao nível da região lombar inferior. Este método era amplamente utilizado anteriormente, mas com o advento da ressonância magnética, foi praticamente eliminado da prática diária. Em condições modernas, é usado principalmente para determinar o grau de compressão dos espaços subaracnóideos da medula espinhal em hérnias de disco complexas, no diagnóstico de alterações inflamatórias nas membranas da medula espinhal (aracnoidite), no período pós-operatório, para resolver a questão da permeabilidade dos espaços subaracnóideos em caso de recidiva de hérnia de disco ou tumor, e processo adesivo cicatricial pós-operatório. A indicação para mielografia continua sendo a suspeita de malformação dos espaços liquóricos da medula espinhal (meningocele). Na presença de TC, a mielografia, via de regra, é apenas o estágio primário para posterior mielografia por TC ou sua variação - cisternografia por TC (para visualização de fístulas liquóricas na cavidade craniana).

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