Hemossiderose pulmonar idiopática.

Hemossiderose pulmonar idiopática é uma doença pulmonar caracterizada por hemorragias repetidas nos alvéolos e um curso recorrente em forma de onda, anemia hipocrômica e um curso recorrente em forma de onda.

A etiologia e a patogênese da doença não foram suficientemente estudadas. Supõe-se que haja uma deficiência congênita das fibras elásticas dos vasos pulmonares de pequeno e médio porte, o que leva à sua expansão, estase sanguínea e penetração de eritrócitos através da parede vascular. A maioria dos pesquisadores considera a hemossiderose pulmonar uma doença imunoalérgica. Em resposta a um agente sensibilizador, são formados autoanticorpos, desenvolvendo-se uma reação antígeno-anticorpo, cujo órgão de choque são os pulmões, o que leva à expansão capilar, estase e diapedese dos eritrócitos no tecido pulmonar, com deposição de hemossiderina.

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Epidemiologia

A doença ocorre principalmente em crianças e jovens.

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Causas hemossiderose pulmonar idiopática.

A causa é desconhecida. Supõe-se que haja uma deficiência congênita das fibras elásticas dos vasos da circulação pulmonar, principalmente do leito microcirculatório, o que leva à dilatação dos capilares pulmonares, a uma diminuição acentuada do fluxo sanguíneo, à diapedese de eritrócitos nos alvéolos e no parênquima pulmonar, com subsequente deposição de hemossiderina. Há uma perspectiva sobre o possível papel de uma anomalia congênita das anastomoses vasculares entre as artérias brônquicas e as veias pulmonares.

No entanto, recentemente, a teoria da origem imunocomplexa da doença tornou-se mais difundida. É possível que anticorpos sejam formados contra componentes da parede vascular pulmonar, com subsequente formação de complexos antígeno-anticorpo, principalmente no leito microcirculatório dos pulmões, o que leva à necrose da parede vascular com hemorragias nos alvéolos e no parênquima pulmonar. O papel importante do efeito citotóxico dos linfócitos imunes na parede vascular também não é descartado.

As seguintes alterações geomorfológicas são características da hemossiderose pulmonar idiopática:

• preenchimento dos alvéolos com hemácias;
• detecção nos alvéolos, ductos alveolares e bronquíolos respiratórios, bem como no tecido intersticial de um grande número de macrófagos alveolares preenchidos com partículas de hemossiderina;
• espessamento dos alvéolos e septos interalveolares;
• desenvolvimento de pneumosclerose difusa e alterações degenerativas no tecido elástico do pulmão à medida que a doença progride;
• ruptura da estrutura da membrana basal dos capilares dos septos interalveolares (de acordo com estudos de microscopia eletrônica)

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Sintomas hemossiderose pulmonar idiopática.

A hemossiderose pulmonar idiopática pode ser aguda ou crônica, com exacerbações repetidas. A evolução aguda é típica principalmente em crianças.

As queixas dos pacientes durante a fase aguda ou exacerbação da doença são bastante típicas. Os pacientes são incomodados por tosse com expectoração sanguinolenta. A hemoptise é um dos principais sintomas da doença e pode ser significativamente expressa (hemorragia pulmonar). Casos sem hemoptise são muito raros. Além disso, os pacientes queixam-se de falta de ar (especialmente sob esforço), tontura, zumbido e moscas diante dos olhos. Essas queixas são causadas principalmente pelo desenvolvimento de anemia devido à hemoptise prolongada. O desenvolvimento de pneumosclerose difusa durante o curso progressivo da doença também é importante na origem da falta de ar. Muitos pacientes apresentam dores no peito, articulações, abdômen, aumento da temperatura corporal e possível perda significativa de peso.

Quando ocorre a remissão, a saúde dos pacientes melhora significativamente e eles podem não apresentar queixas ou suas queixas podem ser insignificantes. A duração da remissão varia, mas após cada exacerbação, via de regra, ela diminui.

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Diagnósticos hemossiderose pulmonar idiopática.

Ao examinar os pacientes, chama-se a atenção para a palidez da pele e das mucosas visíveis, esclera ictérica e cianose. A gravidade da palidez depende do grau de anemia e a cianose, do grau de insuficiência respiratória. A percussão pulmonar revela macicez do som de percussão (principalmente nas partes inferiores dos pulmões). Com hemorragias extensas no tecido pulmonar, a macicez do som de percussão é muito mais pronunciada e a respiração brônquica pode ser audível acima da zona de som maçante. Frequentemente, esses pacientes, especialmente na exacerbação aguda ou grave da doença, são diagnosticados com pneumonia bilateral. A ausculta pulmonar revela um sinal importante de hemossiderose pulmonar idiopática - crepitação generalizada; podem ser ouvidos sibilos finos e úmidos e sibilos secos. Com o desenvolvimento da síndrome broncoespástica, o número de sibilos secos (assobios e zumbidos) aumenta acentuadamente. Durante a ausculta cardíaca, chama-se a atenção para os tons abafados; No desenvolvimento de cardiopatia pulmonar crônica, a acentuação do segundo tom na artéria pulmonar é determinada; na descompensação da cardiopatia pulmonar, o fígado aumenta de tamanho. Em 1/3 dos pacientes, o aumento do fígado é observado mesmo na ausência de cardiopatia pulmonar descompensada. O baço pode aumentar de tamanho.

A hemossiderose pulmonar idiopática pode ser complicada por pneumonia grave por infarto (pode ser extensa e acompanhada de insuficiência respiratória grave), pneumotórax recorrente e sangramento intenso. Essas complicações podem causar a morte.

Dados de laboratório

1. Análise sanguínea geral - anemia hipocrômica é típica. Manifesta-se por diminuição dos níveis de hemoglobina, do número de eritrócitos, do índice de cor, anisocitose e poiquilocitose. A anemia pode ser significativamente expressa. Reticulocitose também é observada.

Na exacerbação grave da hemossiderose pulmonar, bem como no desenvolvimento de pneumonia por infarto, surge leucocitose grave, a fórmula leucocitária se desloca para a esquerda e a VHS aumenta. Eosinofilia ocorre em 10-15% dos pacientes.

2. Análise geral de urina - sem alterações significativas, mas às vezes são detectadas proteínas e eritrócitos.
3. Exame de sangue bioquímico - o conteúdo de bilirrubina, alanina aminotransferase, alfa2 e gama-globulinas aumenta, o teor de ferro diminui, a capacidade total de ligação de ferro do soro sanguíneo aumenta.
4. Estudos imunológicos - não foram detectadas alterações significativas. Em alguns pacientes, pode haver diminuição do número de linfócitos T, aumento de imunoglobulinas e aparecimento de imunocomplexos circulantes.
5. Análise do escarro. Eritrócitos e siderófagos são detectados – macrófagos alveolares carregados com hemossiderina. A análise do escarro deve ser realizada com frequência, pois um único exame pode não ser informativo.
6. Estudo do fluido de lavagem brônquica - siderófagos são encontrados nas águas de lavagem brônquica.
7. Análise da punção da medula óssea - o mielograma é caracterizado por uma diminuição no número de sideroblastos - células vermelhas da medula óssea contendo grumos de ferro. Um sinal de aumento da eritropoiese pode ser detectado - um aumento no número de normoblastos (provavelmente como manifestação de uma reação compensatória ao desenvolvimento de anemia).

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Pesquisa instrumental

Exame radiográfico dos pulmões. O exame radiográfico pode identificar os seguintes estágios da doença:

• Estágio I - diminuição da transparência do tecido pulmonar (escurecimento semelhante a um véu em ambos os pulmões), causada por pequenas hemorragias difusas no tecido pulmonar;
• Estágio II - manifesta-se pela presença de múltiplos pequenos focos redondos, de 1 a 2 mm a 1 a 2 cm de diâmetro, espalhados difusamente por todos os campos pulmonares. Esses focos regridem gradualmente em 1 a 3 semanas. O surgimento de novos focos coincide com a fase de exacerbação da doença;
• Estágio III - caracterizado pelo aparecimento de escurecimento intenso e extenso, que lembra muito o escurecimento infiltrativo da pneumonia. O aparecimento desse escurecimento intenso deve-se ao desenvolvimento de edema e inflamação ao redor dos locais de hemorragia. Uma característica deste estágio, assim como do segundo, é o desaparecimento e o reaparecimento relativamente rápidos de infiltrados em outras áreas dos pulmões onde ocorreu a hemorragia;
• Estágio IV - é detectada fibrose intersticial intensa, que se desenvolve como resultado de hemorragias repetidas e da organização da fibrina nos alvéolos.

As alterações radiológicas indicadas são geralmente bilaterais e são extremamente raras quando unilaterais.

O aumento dos linfonodos intratorácicos é incomum, mas pode ser observado em 10% dos pacientes.

Com o desenvolvimento da hipertensão pulmonar crônica, detecta-se uma protrusão do cone da artéria pulmonar e um alargamento das partes direitas do coração. Com o desenvolvimento do pneumotórax, determina-se um colapso parcial ou completo do pulmão.

Cintilografia pulmonar de perfusão. A hemossiderose idiopática é caracterizada por distúrbios graves do fluxo sanguíneo pulmonar bilateral.

Estudo da capacidade ventilatória dos pulmões. À medida que a doença progride, desenvolve-se insuficiência respiratória restritiva, caracterizada por uma diminuição da CV. Frequentemente, é determinada uma violação da permeabilidade brônquica, evidenciada pela diminuição do VEF1, do índice de Tiffno e dos indicadores de pico de fluxometria.

ECG. A anemia progressiva leva ao desenvolvimento de distrofia miocárdica, que causa uma diminuição da amplitude da onda T em muitas derivações, principalmente nas derivações torácicas esquerdas. Com distrofia miocárdica significativamente pronunciada, é possível uma diminuição do intervalo ST para baixo a partir da isolinha, com o aparecimento de vários tipos de arritmia (mais frequentemente extrassístole ventricular). Com o desenvolvimento de hipertensão pulmonar crônica, surgem sinais de hipertrofia miocárdica do átrio e ventrículo direitos.

Gasometria. Com o desenvolvimento de insuficiência respiratória grave, surge hipoxemia arterial grave.

Exame histológico de biópsia de tecido pulmonar. A biópsia de tecido pulmonar (transbrônquica, biópsia pulmonar a céu aberto) é realizada de forma muito limitada, apenas quando é absolutamente impossível diagnosticar a doença. Essa limitação máxima das indicações para biópsia pulmonar está associada a um risco aumentado de hemorragia.

O exame histológico de biópsias de tecido pulmonar revela um grande número de hemossiderófagos nos alvéolos, bem como sinais pronunciados de fibrose do tecido intersticial.

Exame ultrassonográfico dos órgãos abdominais. Com a doença de longa duração, frequentemente é detectado aumento do fígado e do baço.

Critérios diagnósticos para hemossiderose pulmonar idiopática

Os principais critérios diagnósticos para hemossiderose pulmonar idiopática podem ser considerados os seguintes:

• hemoptise repetida e de longa duração que existe;
• falta de ar, progredindo constantemente à medida que a duração da doença aumenta;
• manifestações auscultatórias difusas e borbulhantes finas, sibilância;
• um quadro radiológico característico é o aparecimento súbito de múltiplas sombras focais em todos os campos pulmonares e seu desaparecimento espontâneo bastante rápido (dentro de 1 a 3 semanas), o desenvolvimento de fibrose intersticial;
• detecção de siderófagos no escarro - macrófagos alveolares carregados com hemossiderina;
• anemia hipocrômica, diminuição do teor de ferro no sangue;
• detecção de siderófagos e fibrose intersticial em biópsias de tecido pulmonar;
• testes tuberculínicos negativos.

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Programa de Triagem de Hemossiderose Pulmonar Idiopática

1. Exames gerais de sangue e urina.
2. Exame bioquímico de sangue: conteúdo de proteínas totais e frações proteicas, bilirrubina, aminotransferases, seromucoide, fibrina, haptoglobina, ferro.
3. Estudos imunológicos: conteúdo de linfócitos B e T, subpopulações de linfócitos T, imunoglobulinas, complexos imunes circulantes.
4. Exame de escarro: análise citológica, determinação de Mycobacterium tuberculosis, células atípicas, siderófagos.
5. Exame de raio X dos pulmões.
6. ECG.
7. Estudo da função respiratória externa - espirografia.
8. Exame ultrassonográfico do coração, fígado, baço, rins.
9. Estudo do líquido de lavagem brônquica: análise citológica, determinação de siderófagos.
10. Biópsia pulmonar.

Exemplo de formulação do diagnóstico de hemossiderose pulmonar idiopática

Hemossiderose pulmonar idiopática, fase aguda, radiografia de estágio II, insuficiência respiratória de estágio II. Anemia ferropriva crônica de gravidade moderada.

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Diagnóstico diferencial

Diferenças diagnósticas diferenciais entre hemossiderose pulmonar idiopática e tuberculose disseminada hematogênica

Sinais	Hemossiderose pulmonar idiopática	Tuberculose pulmonar disseminada hematogênica
Intensidade da hemoptise	Na maioria das vezes, observam-se estrias de sangue no escarro, às vezes escarro intensamente manchado de sangue, hemorragia pulmonar grave raramente é observada	Estrias de sangue no escarro, muitas vezes "cuspe com sangue", "coágulos de sangue", muitas vezes - hemorragia pulmonar grave
Análise geral do escarro	Encontram-se hemácias e um grande número de siderófagos - macrófagos alveolares cheios de hemossiderina	Muitos eritrócitos são encontrados, siderófagos não são típicos e são muito raros.
Mycobacterium tuberculosis no escarro	Não detectado	Estão sendo descobertos
Dinâmica de lesões focais nos pulmões durante exame radiográfico	O desenvolvimento reverso espontâneo é característico	Não há desenvolvimento reverso espontâneo
O aparecimento de cáries nos pulmões	Não é típico	Típico
Exame de biópsia de tecido pulmonar	Detecção de grande número de siderófagos e fibrose intersticial	Siderófagos não são detectados
Um método eficaz de tratamento	Terapia com glicocorticoides	Terapia antituberculosa

Diagnóstico diferencial da hemossiderose pulmonar idiopática

1. Tuberculose pulmonar disseminada hematogênica

As principais manifestações da tuberculose pulmonar disseminada hematogênica são descritas no artigo " Pneumonia ". Ressalta-se que há grandes dificuldades no diagnóstico diferencial devido à semelhança dos sintomas das duas doenças. Hemoptise, dispneia, fraqueza, perda de peso, estertores finos e borbulhantes, crepitação e alterações focais disseminadas nos pulmões durante o exame radiográfico são observadas tanto na hemossiderose diopática quanto na tuberculose pulmonar disseminada hematogênica.

2. Câncer de pulmão

Hemoptise, anemia, fraqueza crescente e perda de peso nos obrigam a diferenciar a hemossiderose pulmonar idiopática do câncer de pulmão. Os princípios básicos do diagnóstico do câncer de pulmão são descritos no artigo " Pneumonia ". Os seguintes sinais também devem ser considerados:

• no caso de câncer, eritrócitos e células cancerosas (atípicas) são encontrados no escarro; no caso de hemossiderose pulmonar idiopática, eritrócitos e siderófagos são encontrados;
• no câncer de pulmão, nunca há reversão espontânea dos sinais radiológicos da doença; na hemossiderose pulmonar, as sombras focais desaparecem espontaneamente com o início da remissão;
• No câncer de pulmão central, é revelada expansão e desfocagem dos contornos da raiz pulmonar; na hemossiderose idiopática, a expansão das raízes pulmonares não é típica.

3. Hemossiderose pulmonar congestiva

A hemossiderose pulmonar pode se desenvolver como resultado de insuficiência circulatória, ocorrendo com congestão na circulação pulmonar. Nesse caso, também pode ocorrer hemoptise, e crepitações e estertores com bolhas finas são detectados durante a ausculta pulmonar, e siderófagos podem ser detectados no escarro. A hemossiderose pulmonar congestiva é diagnosticada de forma bastante simples com base no quadro clínico da doença cardíaca subjacente que levou à congestão pulmonar (defeitos cardíacos, cardiomiopatia dilatada, cardioesclerose, etc.) e nos sinais radiográficos de congestão na circulação pulmonar. Geralmente, não há necessidade de biópsia pulmonar.

4. Pneumonia

A hemoptise, assim como o escurecimento dos pulmões na forma de infiltração focal durante o exame radiológico, tornam necessário diferenciar a hemossiderose pulmonar idiopática da pneumonia, incluindo a pneumonia lobar.

5. Síndrome de Goodpasture

A presença de hemoptise, dispneia, anemia e manifestações auscultatórias semelhantes torna necessário o diagnóstico diferencial entre hemossiderose pulmonar idiopática e síndrome de Goodpasture. Este diagnóstico é apresentado no artigo " Síndrome de Goodpasture ".

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Tratamento hemossiderose pulmonar idiopática.

O tratamento é realizado da seguinte forma.

Medicamentos glicocorticoides são prescritos. Eles suprimem reações autoimunes e reduzem a permeabilidade vascular. A prednisolona é geralmente usada em uma dose diária de 30 a 50 mg. Após a melhora do quadro, a dose de prednisolona é gradualmente reduzida (ao longo de 3 a 4 meses) para uma dose de manutenção (5 a 7,5 mg por dia), que é tomada por vários meses.

Existe um método de tratamento combinado com plasmaférese maciça em combinação com citostáticos. Com a ajuda da plasmaférese, os anticorpos produzidos são removidos do plasma e os citostáticos reduzem a produção de novos anticorpos. Azatioprina e clorofosfano são geralmente utilizados. Este último é prescrito na dose de 400 mg em dias alternados, com um tratamento de 8 a 10 g.

O tratamento combinado com prednisolona, preparações de ferro em combinação com agentes anticoagulantes e antiplaquetários (heparina, curantil, trental) é eficaz.

Devido ao desenvolvimento de anemia por deficiência de ferro, os pacientes devem tomar regularmente medicamentos que contenham ferro - ferroplex, tardiferon, conferon, etc.

No desenvolvimento da doença cardíaca pulmonar crônica, o tratamento é realizado visando reduzir a hipertensão pulmonar.