Gastroenterite

A gastroenterite é uma inflamação da mucosa do estômago, intestino delgado e intestino grosso. Na maioria dos casos, é uma doença infecciosa, embora possa se desenvolver após o uso de medicamentos e substâncias químicas tóxicas (por exemplo, metais, substâncias industriais).

Os sintomas da gastroenterite incluem anorexia, náuseas, vômitos, diarreia e desconforto abdominal. O diagnóstico é feito por exame clínico e bacteriológico das fezes, embora os testes imunológicos sejam cada vez mais utilizados. O tratamento da gastroenterite é sintomático, mas infecções parasitárias e algumas infecções bacterianas requerem terapia antibacteriana específica.

A gastroenterite geralmente é desconfortável, mas pode se resolver sem tratamento. A perda de eletrólitos e fluidos causada pela gastroenterite é pouco mais do que uma preocupação menor para uma pessoa saudável de meia-idade, mas pode ser bastante grave para crianças e adolescentes, idosos ou pessoas com condições médicas subjacentes graves. Em todo o mundo, aproximadamente 3 a 6 milhões de crianças morrem de gastroenterite infecciosa a cada ano.

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O que causa gastroenterite?

A gastroenterite infecciosa pode ser causada por vírus, bactérias ou parasitas.

Vírus

Os vírus são a causa mais comum de gastroenterite nos Estados Unidos. Eles infectam os enterócitos do epitélio viloso do intestino delgado. O resultado é a transudação de fluidos e sais para o lúmen intestinal; às vezes, a má absorção de carboidratos piora os sintomas, causando diarreia osmótica. A diarreia é aquosa. O tipo mais comum é a diarreia inflamatória (exsudativa), com glóbulos brancos e vermelhos ou mesmo quantidades significativas de sangue nas fezes. Quatro categorias de vírus causam a maioria das gastroenterites: rotavírus, calicivírus [que incluem o norovírus (anteriormente chamado de vírus Norwalk)], astrovírus e adenovírus entérico.

O rotavírus é a causa mais comum de casos esporádicos e graves de diarreia por desidratação em crianças pequenas (pico de incidência em crianças de 3 a 15 meses). O rotavírus é altamente contagioso; a maioria das infecções ocorre pela via fecal-oral. Adultos podem ser infectados após contato próximo com um bebê infectado. Em adultos, a doença é leve. A incubação dura de 1 a 3 dias. Em climas temperados, a maioria das infecções ocorre no inverno. Todos os anos, nos Estados Unidos, uma onda de casos de rotavírus começa em novembro no sudoeste e termina no nordeste em março.

Os calicivírus geralmente afetam adolescentes e adultos. A infecção ocorre durante todo o ano. Os calicivírus são a principal causa de gastroenterite viral esporádica em adultos e de gastroenterite viral epidêmica em todas as faixas etárias; a infecção geralmente ocorre através da água ou de alimentos. A transmissão entre humanos também é possível, pois o vírus é altamente contagioso. A incubação é de 24 a 48 horas.

O astrovírus pode infectar pessoas de qualquer idade, mas geralmente afeta bebês e crianças pequenas. A infecção geralmente ocorre no inverno. A transmissão ocorre pela via fecal-oral. A incubação dura de 3 a 4 dias.

Os adenovírus são a quarta, porém a mais comum, causa de gastroenterite viral em crianças. A infecção ocorre durante todo o ano, com um ligeiro aumento no verão. Crianças menores de 2 anos são as que mais correm risco de infecção. A transmissão ocorre pela via fecal-oral. A incubação dura de 3 a 10 dias.

Em pessoas com imunodeficiência, a gastroenterite pode ser causada por outros vírus (por exemplo, citomegalovírus, enterovírus).

Bactérias

A gastroenterite bacteriana é menos comum que a viral. As bactérias causam gastroenterite por diversos mecanismos. Certas espécies (por exemplo, Vibrio cholerae e cepas enterotoxigênicas de Escherichia coli ) residem na mucosa intestinal e secretam enterotoxinas. Essas toxinas interferem na absorção intestinal, causando secreção de eletrólitos e água ao estimular a adenilato ciclase, resultando em diarreia aquosa. Clostridium difficile produz uma toxina semelhante, resultante do crescimento excessivo da microflora após o uso de antibióticos.

Algumas bactérias (por exemplo, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) produzem uma exotoxina que é ingerida quando se consome alimentos contaminados. A exotoxina pode causar gastroenterite sem infecção bacteriana. Essas toxinas geralmente causam náuseas agudas, vômitos e diarreia em até 12 horas após a ingestão de alimentos contaminados. Os sintomas da gastroenterite desaparecem em até 36 horas.

Outras bactérias (p. ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter e algumas cepas de E. coli) penetram na mucosa do intestino delgado ou do cólon e causam úlceras microscópicas, sangramento, exsudação de fluido rico em proteínas e secreção de eletrólitos e água. O processo de invasão pode ser acompanhado pela síntese de enterotoxina pelos microrganismos. Nesses casos de diarreia, as fezes contêm leucócitos e eritrócitos, às vezes com grande quantidade de sangue.

Salmonella e Campylobacter são as causas mais comuns de diarreia bacteriana nos Estados Unidos. Ambas as infecções são geralmente adquiridas por meio de aves mal manuseadas; as fontes incluem leite não pasteurizado, ovos mal cozidos e contato com répteis. A Campylobacter às vezes é transmitida por cães ou gatos com diarreia. As espécies de Shigella são a terceira principal causa de diarreia bacteriana nos Estados Unidos e geralmente são transmitidas de pessoa para pessoa, embora surtos de origem alimentar já tenham ocorrido. A Shigella dysenteriae tipo 1 (não encontrada nos Estados Unidos) produz a toxina Shiga, que pode causar a síndrome hemolítico-urêmica.

A diarreia pode ser causada por alguns subtipos de E. coli. A epidemiologia e as manifestações clínicas variam dependendo do subtipo.

1. A E. coli enterohemorrágica é o subtipo clinicamente mais importante nos Estados Unidos. A bactéria produz a toxina Shiga, que causa diarreia com sangue. A E. coli 0157:H7 é a cepa mais comum desse subtipo nos Estados Unidos. Carne moída malpassada, leite e suco não pasteurizados e água contaminada são possíveis fontes de transmissão. A transmissão de pessoa para pessoa é mais comum em ambientes de atendimento a pacientes. A síndrome hemolítico-urêmica é uma complicação grave que ocorre em 2% a 7% dos casos, geralmente em crianças e idosos.
2. A E. coli enterotóxica produz dois tipos de toxina (uma semelhante à toxina da cólera) que causam diarreia aquosa. Este subtipo é a principal causa da diarreia do viajante.
3. A E. coli enteropatogênica causa diarreia aquosa. O subtipo já foi uma das principais causas de surtos de diarreia em creches, mas agora é raro. (4) A E. coli enteroinvasiva é mais comum em países em desenvolvimento e causa diarreia com ou sem sangue. Casos isolados foram relatados nos Estados Unidos.

Várias outras bactérias causam gastroenterite, mas são raras nos Estados Unidos. A Yersinia enterocolitica pode causar gastroenterite ou uma síndrome semelhante à apendicite. A infecção ocorre por meio de carne de porco malpassada, leite não pasteurizado ou água. Algumas espécies de Vibrio (por exemplo, V. parahaemolyticus) causam diarreia após o consumo de frutos do mar malpassados. O V. cholerae ocasionalmente causa diarreia desidratante grave em países em desenvolvimento. A Listeria causa gastroenterite após a ingestão de alimentos contaminados. A Aeromonas infecta o corpo ao nadar ou beber água contaminada. A Plesiomonas shigelloides pode causar diarreia em pacientes que comeram frutos do mar crus ou viajaram para áreas tropicais de países em desenvolvimento.

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Parasitas

Certos parasitas intestinais, especialmente a Giardia lamblia, aderem e se infiltram no revestimento intestinal, causando náuseas, vômitos, diarreia e mal-estar geral. A giardíase ocorre nos Estados Unidos e em todo o mundo. A infecção pode ser crônica e causar síndrome de má absorção. A transmissão geralmente ocorre de pessoa para pessoa (geralmente em creches) ou em água contaminada.

O Cryptosporidium parvum causa diarreia aquosa, às vezes acompanhada de cólicas abdominais, náuseas e vômitos. Em indivíduos saudáveis, a doença pode ser autolimitada e durar cerca de 2 semanas. Em pacientes imunocomprometidos, a doença pode ser grave, causando perdas significativas de eletrólitos e fluidos. O Cryptosporidium geralmente é adquirido por meio de água contaminada.

Existem espécies de parasitas, incluindo Cyclospora cayetanensis, Isospora belli e alguns microsporídios (por exemplo, Enterocytozoon bieneusi e Encephalitozoon intesfmalis), que podem causar sintomas semelhantes aos da criptosporidiose, especialmente em pacientes imunocomprometidos. Entamoeba histolytica (amebíase) é uma das principais causas de diarreia sanguinolenta subaguda em países em desenvolvimento e é ocasionalmente diagnosticada nos Estados Unidos.

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Sintomas de gastroenterite

A natureza, a gravidade e os sintomas da gastroenterite variam. Em geral, a gastroenterite se desenvolve repentinamente, com anorexia, náuseas, vômitos, borborigmos, cólicas abdominais e diarreia (com ou sem sangue e muco). Mal-estar, mialgia e fraqueza severa às vezes ocorrem. O abdômen pode estar distendido e sensível à palpação; em casos graves, pode haver tensão muscular. Alças intestinais distendidas por gás podem ser palpadas. Borborigmos abdominais podem ocorrer sem diarreia (uma importante característica distintiva do íleo paralítico). Vômitos e diarreia persistentes podem levar à perda de fluido intravascular com hipotensão e taquicardia. Em casos graves, pode ocorrer choque com insuficiência vascular e insuficiência renal oligúrica.

Se o vômito for a causa primária da desidratação, pode ocorrer alcalose metabólica e hipocloremia. Em caso de diarreia grave, pode ocorrer acidose. Tanto o vômito quanto a diarreia podem causar hipocalemia. Se soluções hipotônicas forem usadas como terapia de reposição, pode ocorrer hiponatremia.

Em infecções virais, a diarreia aquosa é o principal sintoma da gastroenterite; as fezes raramente contêm muco ou sangue. A gastroenterite causada por rotavírus em bebês e crianças pequenas pode durar de 5 a 7 dias. Vômitos ocorrem em 90% dos pacientes, e febre acima de 39 °C é observada em aproximadamente 30%. Os calicivírus geralmente se manifestam com início agudo, vômitos, cólicas abdominais e diarreia com duração de 1 a 2 dias. Em crianças, o vômito prevalece sobre a diarreia, enquanto em adultos, a diarreia geralmente prevalece. Os pacientes podem apresentar febre, dor de cabeça e mialgia. O sintoma da gastroenterite por adenovírus é a diarreia com duração de 1 a 2 semanas. A infecção em bebês e crianças é acompanhada por vômitos leves, que geralmente começam de 1 a 2 dias após o início da diarreia. Febre baixa é observada em aproximadamente 50% dos pacientes. O astrovírus causa uma síndrome semelhante à infecção leve por rotavírus.

Bactérias que causam doenças invasivas (p. ex., Shigella, Salmonella) geralmente causam febre, fraqueza intensa e diarreia com sangue. Bactérias que produzem enterotoxinas (p. ex., S. aureus, B. cereus, C. perfringens) geralmente causam diarreia aquosa.

Infecções parasitárias geralmente são acompanhadas de diarreia subaguda ou crônica. Na maioria dos casos, as fezes não apresentam sangue; uma exceção é a E. histolytica, que causa disenteria amebiana. Mal-estar e perda de peso são característicos se a diarreia for persistente.

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Diagnóstico de gastroenterite

Outros distúrbios gastrointestinais que causam sintomas semelhantes (p. ex., apendicite, colecistite, retocolite ulcerativa) devem ser excluídos. Achados que sugerem gastroenterite incluem diarreia aquosa profusa; histórico de ingestão de alimentos potencialmente contaminados (especialmente durante um surto estabelecido), água contaminada ou irritantes gastrointestinais conhecidos; viagem recente; ou contato com casos suspeitos. A E. coli 0157:1-17, que causa diarreia, é notória por ser mais hemorrágica do que infecciosa, com sintomas de sangramento gastrointestinal e pouca ou nenhuma presença de sangue nas fezes. A síndrome hemolítico-urêmica pode resultar de insuficiência renal e anemia hemolítica. Um histórico de uso de antibióticos orais (nos últimos 3 meses) deve levantar suspeita adicional de infecção por C. difficile. Abdome agudo é improvável na ausência de dor abdominal e sensibilidade localizada.

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Estudos de fezes

Se for detectado sangue oculto no exame retal ou se a diarreia aquosa persistir por mais de 48 horas, são indicados exames de fezes para sangue oculto, exames de fezes (hemácias nas fezes, ovos, parasitas) e cultura. No entanto, a detecção de antígenos fecais por ensaio imunoenzimático é mais sensível para o diagnóstico de giardíase ou criptosporidiose. Kits podem diagnosticar infecções por rotavírus e adenovírus entérico por meio da detecção de antígeno viral nas fezes, mas esses exames geralmente são realizados apenas quando um surto é documentado.

Todos os pacientes com diarreia sanguinolenta devem ser testados para E. coli 0157:1-17, assim como pacientes com diarreia não sanguinolenta em um surto conhecido. Culturas específicas devem ser obtidas, visto que este organismo não é detectado em culturas de rotina. Alternativamente, pode ser realizado um teste ELISA urgente para toxina Shiga nas fezes; um teste positivo indica infecção por E. coli 0157:1-17 ou um dos outros sorotipos de E. coli enterohemorrágica. (Observação: espécies de Shigella nos Estados Unidos não secretam toxina Shiga.)

Adultos com diarreia sanguinolenta grave devem ser submetidos a sigmoidoscopia com cultura e biópsia. Achados da mucosa colônica podem auxiliar no diagnóstico de disenteria amebiana, shigelose e infecção por £ coli 0157:1-17, embora a retocolite ulcerativa possa apresentar achados semelhantes. Pacientes que tomaram antibióticos recentemente devem ter uma amostra de fezes testada para toxina de C. difficile.

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Testes gerais

Eletrólitos séricos, nitrogênio ureico sanguíneo e creatinina devem ser medidos em pacientes gravemente enfermos para avaliar a hidratação e o estado ácido-básico. Os valores do hemograma completo ( HC) são inespecíficos, embora a eosinofilia possa indicar infecção parasitária.

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Tratamento da gastroenterite

O tratamento de suporte para gastroenterite é tudo o que é necessário para a maioria dos pacientes.

Recomenda-se repouso no leito com fácil acesso a um vaso sanitário ou comadre. Solução oral de glicose e eletrólitos, alimentos líquidos ou caldos previnem a desidratação e são usados como tratamento para desidratação moderada. Mesmo que o paciente esteja vomitando, esses líquidos devem ser ingeridos em pequenos goles; o vômito pode diminuir à medida que a desidratação diminui. Crianças desenvolvem desidratação mais rapidamente, portanto, soluções reparadoras apropriadas (algumas estão disponíveis comercialmente) devem ser administradas. Bebidas carbonatadas e isotônicas têm uma relação glicose-Na inadequada e, portanto, não são recomendadas para crianças menores de 5 anos. Se a criança for amamentada, a amamentação deve ser continuada. Se o vômito for prolongado ou se desenvolver desidratação grave, a expansão do volume intravenoso e a reposição eletrolítica são indicadas.

Se não houver vômitos, o paciente tolerar bem a ingestão de líquidos e o apetite aparecer, você pode começar a comer gradualmente. Não há necessidade de limitar a dieta a alimentos leves (pão branco, mingau de semolina, gelatina, bananas, torradas). Alguns pacientes podem apresentar intolerância temporária à lactose.

Antidiarreicos são seguros para pacientes com 5 anos ou mais com diarreia aquosa (evidenciada por fezes hemonegativas). No entanto, antidiarreicos podem agravar a condição em pacientes com infecção por C. difficile ou E. coli 0157:1-17 e não devem ser administrados a pacientes que receberam antibióticos ou que apresentam fezes hemopositivas sem um diagnóstico claro. Antidiarreicos eficazes incluem loperamida 4 mg por via oral inicialmente, seguida de 2 mg por via oral a cada episódio de diarreia (máximo de 6 doses/dia, ou 16 mg/dia); difenoxilato 2,5 a 5 mg, 3 a 4 vezes ao dia, em comprimido ou líquido; ou subsalicilato de bismuto 524 mg (dois comprimidos ou 30 mL) por via oral a cada 6 a 8 horas, diariamente.

Em casos de vômitos intensos e se a patologia cirúrgica tiver sido excluída, antieméticos podem ser eficazes. Os medicamentos utilizados em adultos incluem proclorperazina 5-10 mg por via intravenosa 3-4 vezes ao dia ou 25 mg por via retal 2 vezes ao dia; e prometazina 12,5-25 mg por via intramuscular 2-3 vezes ao dia ou 25-50 mg por via retal. Esses medicamentos devem ser evitados em crianças devido à evidência insuficiente de eficácia e à alta tendência ao desenvolvimento de reações distônicas.

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Medicamentos antibacterianos para gastroenterite

Antibióticos empíricos geralmente não são recomendados, exceto em alguns casos de diarreia do viajante ou se houver alta suspeita de infecção por Shigella ou Campylobacter (por exemplo, contato com um portador conhecido). Caso contrário, o uso de antibióticos deve aguardar os resultados da coprocultura, principalmente em crianças, que apresentam maior incidência de infecção por E. coli 0157:1-17 (antibióticos aumentam o risco de síndrome hemolítico-urêmica em pacientes infectados com E. coli 0157:1-17).

Antibióticos nem sempre são indicados em gastroenterites bacterianas comprovadas. Eles são ineficazes contra a infecção por Salmonella e prolongam a perda de fluido fecal. Exceções incluem pacientes imunocomprometidos, neonatos e pacientes com bacteremia por Salmonella. Antibióticos também são ineficazes contra gastroenterites tóxicas (por exemplo, S. aureus, B. cereus, C. perfringens). O uso indiscriminado de antibióticos contribui para o surgimento de cepas de microrganismos resistentes a medicamentos. No entanto, certas infecções requerem antibióticos.

O uso de probióticos, como lactobacilos, é geralmente seguro e pode ser eficaz na redução dos sintomas de gastroenterite. Eles podem ser tomados na forma de iogurte com cultura ativa.

Para criptosporidiose em crianças imunocomprometidas, a nitazoxanida pode ser eficaz. A dose é de 100 mg por via oral, duas vezes ao dia, para crianças de 12 a 47 meses, e 200 mg por via oral, duas vezes ao dia, para crianças de 4 a 11 anos.

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Como prevenir gastroenterite?

A gastroenterite é difícil de prevenir devido à natureza assintomática da infecção e à facilidade com que muitos patógenos, especialmente vírus, são transmitidos de pessoa para pessoa. Em geral, medidas preventivas adequadas devem ser tomadas ao interagir e preparar alimentos. Viajantes devem evitar o consumo de alimentos e bebidas potencialmente contaminados.

A amamentação proporciona alguma proteção para neonatos e bebês. Os cuidadores devem lavar as mãos com água e sabão após cada troca de fralda, e a área de trabalho deve ser desinfetada com uma solução de desinfetante doméstico 1:64 recém-preparada (1/4 de xícara diluída em 4 litros de água). Crianças com diarreia devem ser excluídas da creche até que os sintomas desapareçam. Crianças infectadas com cepas enterohemorrágicas de E. coli ou Shigella devem apresentar duas coproculturas negativas antes de serem autorizadas a frequentar a creche.

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