Yersinia: infecções intestinais e sistêmicas

A yersiniose é uma infecção bacteriana zoonótica causada principalmente por Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis. A apresentação típica inclui gastroenterite aguda com dor na região ilíaca direita e diarreia, bem como linfadenite mesentérica simulando apendicite. A transmissão por alimentos está principalmente associada à carne de porco crua ou malpassada e ao leite não pasteurizado.[1]

A febre escarlatina-símile do Extremo Oriente (febre escarlatina-símile do Extremo Oriente) é uma entidade clínica distinta — uma lesão sistêmica causada por Y. pseudotuberculosis, descrita principalmente na Rússia e no Japão. Essa condição está associada ao superantígeno YPM e frequentemente se assemelha à doença de Kawasaki, levando a atrasos no diagnóstico. [2]

O diagnóstico moderno baseia-se em painéis moleculares sem isolamento de cultura e cultura de fezes direcionada em meios seletivos. O tratamento na maioria dos casos não complicados é sintomático; em casos graves, são indicados medicamentos antibacterianos, levando em consideração a resistência típica à ampicilina e às cefalosporinas de primeira geração. [3]

Tabela 1. O que é importante saber sobre a yersiniose

Parágrafo	Brevemente
Patógenos	Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis
Fontes	Carne de porco, leite não pasteurizado, água contaminada
Síndromes principais	Enterite, linfadenite mesentérica, pseudoapendicite
Formulário especial	Febre escarlatina do Extremo Oriente em Y. pseudotuberculose
Tratamento	Principalmente de suporte; em casos graves, cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas, tetraciclinas ou trimetoprima-sulfametoxazol.
[4]

Epidemiologia

A yersiniose é relatada em todo o mundo. Os porcos são considerados o principal reservatório de Y. enterocolitica, e o bioserotipo mais comum em casos humanos é o 4O cólon 3. O risco aumenta com o consumo de carne de porco crua ou malpassada e pratos à base de intestinos, bem como com o consumo de leite não pasteurizado e água não fervida. [5]

Os surtos de Y. pseudotuberculosis na Europa são tipicamente limitados a enterites autolimitadas, enquanto surtos sistêmicos graves da forma do Extremo Oriente foram relatados na Rússia e no Japão. Essas diferenças estão associadas às características da cepa, incluindo a produção do superantígeno YPM e sistemas de secreção adicionais. [6]

Em residências onde as tripas são tradicionalmente preparadas, o risco de infecção entre bebês por contato com as mãos e superfícies da cozinha é maior. A sazonalidade é mais frequente durante os meses mais frios, o que é consistente com a capacidade do patógeno de crescer em baixas temperaturas. [7]

Tabela 2. Vias de infecção e fatores de risco

Fator	Explicação
Carne de porco malpassada	A principal via de transmissão de Y. enterocolitica
Leite não pasteurizado	Risco de surtos esporádicos
Ao cozinhar vísceras, mantenha contato com elas.	Transmissão domiciliar em famílias com bebês
Sazonalidade	Meses frios e armazenamento em baixas temperaturas
[8]

Estrutura das bactérias

Ambas as espécies são bastonetes Gram-negativos da família Enterobacteriaceae com uma membrana externa e um conjunto de fatores de virulência. O plasmídeo de virulência codifica um sistema de secreção do tipo 3, Ysc Yop, que injeta proteínas efetoras nas células hospedeiras e desativa componentes-chave do sistema imunológico inato. Os fatores de superfície incluem a invasina, Ail, e a adesina YadA. [9]

Y. enterocolitica apresenta crescimento psicrotrófico a quatro graus Celsius, motilidade a vinte e cinco graus Celsius e perda de motilidade a trinta e sete graus Celsius. Isso explica a importância epidemiológica do armazenamento refrigerado e proporciona uma vantagem competitiva em produtos alimentícios de baixa temperatura. [10]

Tabela 3. Principais determinantes de virulência

Componente	Papel
Sistema YSC Yop	Injeção de efetores, bloqueio da fagocitose e inflamação
Invazin, Ail, YadA	Adesão e penetração no epitélio e nas placas de Peyer.
Crescimento psicrotrófico	Sobrevivência e reprodução em alimentos a baixas temperaturas.
[11]

Vida útil

O ambiente externo para Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis inclui substratos alimentares de origem animal, água e biofilmes em equipamentos de processamento de alimentos. Em humanos, a colonização inicial ocorre no íleo, envolvendo as placas de Peyer e os linfonodos regionais, o que explica a dor na região ilíaca direita e a síndrome pseudoapendicular. [12]

A regulação da virulência depende da temperatura e da densidade populacional: em condições intestinais, os sistemas de adesão e secreção são ativados, enquanto em microcolônias densas observa-se sua sutil regulação negativa, ajudando a evitar a resposta imune e economizar recursos. [13]

Tabela 4. Estágios do ciclo de vida e implicações clínicas

Estágio	Onde	Investigação
Crescimento em baixas temperaturas	Produtos e refrigeradores	Preservação da infectividade dos alimentos
Colonização do íleo terminal	Intestinos	Diarreia, dor, linfadenite
Persistência nos gânglios linfáticos	Cavidade abdominal	Pseudoapendicite
[14]

Patogênese

Após aderirem aos enterócitos e às células M, as bactérias penetram no plexo submucoso e no tecido linfoide. Os efetores Yop interrompem a montagem do citoesqueleto de actina e inibem a fagocitose, facilitando a sobrevivência e a disseminação. A urease e os fatores de expressão termorregulatórios complementam o papel dos genes de virulência plasmidiais e cromossômicos. [15]

Para a forma do Extremo Oriente de Y. pseudotuberculosis, o principal mediador da inflamação sistêmica é o superantígeno YPM, que causa ativação maciça de células T, febre, erupção cutânea, danos articulares e linfadenopatia. A apresentação clínica pode assemelhar-se à doença de Kawasaki, que requer confirmação laboratorial. [16]

Em resposta à pressão imunológica e às deficiências nutricionais, as bactérias alteram o comportamento, o que afeta a duração dos sintomas e o risco de complicações, incluindo artrite reativa em indivíduos suscetíveis com o antígeno HLA B vinte e sete. [17]

Tabela 5. "Manifestação do mecanismo"

Mecanismo	Alvo celular	Efeito clínico
Injeção Yop	Macrófagos, epitélio	Inibição da fagocitose, persistência
Superantígeno YPM	células T	Reação inflamatória sistêmica, erupção cutânea
Psicotrofia	substratos alimentares	Armazenamento a longo prazo no refrigerador
[18]

Sintomas

Em crianças pequenas, febre, dor abdominal e diarreia, que pode ser sanguinolenta, são os sintomas predominantes. Adolescentes e adultos frequentemente apresentam dor no quadrante inferior direito do abdômen e febre com diarreia menos grave, mimetizando apendicite aguda. Faringite, eritema nodoso e artralgia também são possíveis. [19]

Após gastroenterite, alguns pacientes desenvolvem artrite reativa, mais frequentemente naqueles com o antígeno HLA B27, bem como eritema nodoso. Essas manifestações normalmente regridem em alguns meses, mas podem se tornar crônicas. [20]

Tabela 6. Manifestações frequentes por idade

Grupo	Sintomas predominantes
crianças pequenas	Febre, diarreia, dor abdominal
Adolescentes e adultos	Dor na parte inferior direita do abdômen, febre, pseudoapendicite
Pós-infeccioso	Eritema nodoso, artrite reativa
[21]

Etapas

O período de incubação é de aproximadamente quatro a sete dias. Segue-se uma fase gastrointestinal aguda que dura de uma a três semanas. Alguns pacientes desenvolvem dor na região ilíaca direita devido à linfadenite mesentérica. Com terapia de suporte oportuna, a maioria das formas agudas são autolimitadas. [22]

O estágio tardio inclui manifestações imunológicas pós-infecciosas — artrite, eritema nodoso e, menos frequentemente, iridociclite. Essas complicações não são prevenidas pela terapia antibacteriana e requerem tratamento sintomático. [23]

Tabela 7. Estadiamento e ênfases clínicas

Estágio	Duração	Táticas
Incubação	Alguns dias	Observação
Agudo	de uma a três semanas	Reidratação, correção eletrolítica
Pós-infeccioso	Semanas e meses	Tratamento da artrite e manifestações cutâneas
[24]

Formulários

A forma intestinal é a mais comum: enterite com linfadenite mesentérica e síndrome pseudoapendicular. As formas extraintestinais incluem bacteremia em pacientes debilitados, abscessos em órgãos e, extremamente raramente, sepse associada à transfusão. A forma sistêmica do Extremo Oriente de Y. pseudotuberculosis é considerada separadamente. [25]

Os casos relacionados à transfusão desenvolvem-se rapidamente, com alta taxa de mortalidade, exigindo reconhecimento imediato e terapia etiotrópica. O risco está associado à capacidade do patógeno de se multiplicar em componentes de glóbulos vermelhos em temperaturas refrigeradas. [26]

Tabela 8. Principais formas clínicas

Forma	Principais características
Intestinal	Diarreia, dor, febre
Pseudoapendicite	Dor na parte inferior direita do abdômen, linfadenite, apêndice normal.
Extremo Oriente	Erupção cutânea, descamação, artralgia, febre alta
Transfusão	Sepse pós-transfusional rápida
[27]

Complicações e consequências

Em pacientes imunocomprometidos, são possíveis bacteremia, abscessos hepáticos e esplênicos e choque séptico. Após um episódio agudo grave, a recuperação pode levar semanas, exigindo reabilitação gradual e monitoramento de comorbidades. [28]

As complicações imunológicas pós-infecciosas incluem artrite reativa e eritema nodoso. Os antibióticos não previnem esses eventos, portanto, a ênfase está no diagnóstico precoce e no tratamento sintomático, incluindo medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e fisioterapia quando indicados. [29]

Tabela 9. Complicações frequentes

Complicação	Significado clínico
Artrite reativa	Dor nas articulações, mobilidade limitada
Eritema nodoso	Nódulos dolorosos na pele das canelas
Bacteremia e abscessos	Raramente, em pacientes debilitados
sepse transfusional	Alta mortalidade sem tratamento imediato.
[30]

Diagnóstico

A primeira linha de confirmação é um exame laboratorial de fezes. Painéis moleculares sem isolamento por cultura são amplamente utilizados na prática de rotina, tendo aumentado significativamente a detecção de Yersinia, embora sejam mais frequentemente direcionados para Y. enterocolitica. Se o resultado for positivo e epidemiologicamente significativo, recomenda-se o isolamento por cultura para verificação e tipagem. [31]

A cultura requer um meio CIN seletivo com incubação a 25 graus Celsius e uma colônia característica em forma de "olho de boi". O enriquecimento a frio a 4 graus Celsius é possível para aumentar o rendimento em baixas concentrações bacterianas. [32]

A visualização ajuda a diferenciar da apendicite: a ultrassonografia e a tomografia computadorizada revelam linfonodos mesentéricos aumentados com apêndice intacto, às vezes com espessamento do íleo terminal. Essa abordagem reduz o número de apendicectomias desnecessárias. [33]

A sorologia tem utilidade limitada na fase aguda, mas pode ser usada quando se suspeita de formas sistêmicas de Y. pseudotuberculosis. A tipagem genômica está sendo cada vez mais usada em investigações epidemiológicas para estabelecer ligações de origem. [34]

Tabela 10. Ferramentas de diagnóstico

Método	O que isso proporciona?	Quando prescrever
Painéis sem seleção de cultura	Detecção rápida de DNA de Y. enterocolitica	Para gastroenterite aguda
Cultura no CIN	Confirmação e digitação	Em casos graves e em focos isolados
Ultrassonografia e tomografia computadorizada	Diferenciação da apendicite	Para dor na parte inferior direita do abdômen
Sorologia	Confirmação de Y. pseudotuberculosis	Para formas sistêmicas e surtos
[35]

Diagnóstico diferencial

A yersiniose deve ser diferenciada de apendicite, campilobacteriose, salmonelose, shigelose e doença inflamatória intestinal. Os principais indícios de yersiniose incluem dor no quadrante inferior direito do abdômen com apêndice normal, linfadenite mesentérica e cultura positiva em meios seletivos. [36]

A forma do Extremo Oriente deve ser diferenciada da doença de Kawasaki e das síndromes tóxico-alérgicas. O histórico epidemiológico, a erupção cutânea com subsequente descamação, a artralgia e os marcadores laboratoriais de inflamação são cruciais. [37]

Tabela 11. Semelhanças e diferenças entre a yersiniose e outras doenças.

Estado	Em geral	Diferenças a favor da yersiniose
Apendicite aguda	Dor na parte inferior direita do abdômen	Agrupamentos de nós, apêndice inalterado
Campilobacteriose	Diarreia, febre	Pseudoapendicite, linfadenite
Doença de Kawasaki	Febre, erupção cutânea	Anamnese epidemiológica, associação YPM
[38]

Tratamento

A maioria das formas intestinais não complicadas em pacientes imunocompetentes são tratadas sintomaticamente: reidratação, eletrólitos, dieta leve e evitando medicamentos antidiarreicos se ocorrerem fezes com sangue. A terapia antibacteriana é indicada para casos graves ou prolongados, bacteremia e em recém-nascidos e pacientes imunocomprometidos. [39]

A seleção de antibióticos leva em consideração a resistência intrínseca à ampicilina e às cefalosporinas de primeira geração. Os mais comumente usados são ceftriaxona, ciprofloxacina ou levofloxacina, doxiciclina, trimetoprima e sulfametoxazol. Essas classes são geralmente ativas contra Y. enterocolitica. As doses são ajustadas com base na idade e no peso, seguindo as diretrizes nacionais. [40]

Para a forma sistêmica de Y. pseudotuberculosis, o tratamento também se baseia em beta-lactâmicos de terceira geração ativos, fluoroquinolonas ou tetraciclinas, com início precoce e ajuste da duração com base na dinâmica clínica. A sepse associada à transfusão requer administração imediata de medicamentos bactericidas e cuidados intensivos. [41]

Os antibióticos não previnem a artrite reativa e outras complicações imunológicas pós-infecciosas. Os anti-inflamatórios não esteroides, as medidas tópicas e os cursos curtos de glicocorticosteroides são usados para estas condições conforme indicado sob supervisão especializada. [42]

Tabela 12. Exemplos de táticas terapêuticas

Situação	Abordagem	Comentário
Gastroenterite leve	Reidratação, observação	Não são necessários antibióticos.
Curso grave ou grupo de risco	Ceftriaxona ou uma fluoroquinolona, ou doxiciclina, ou trimetoprima-sulfametoxazol	Considere as contraindicações e interações.
Bacteremia, abscessos	Terapia parenteral com medicamentos bactericidas	Ajuste de acordo com a sensibilidade.
sepse transfusional	Terapia e suporte etiológicos imediatos	Alta taxa de mortalidade com atraso
[43]

Prevenção

As principais medidas incluem cozinhar bem a carne de porco até atingir uma temperatura interna segura, usar um termômetro para verificar o ponto de cozimento, evitar leite não pasteurizado e manter a higiene da cozinha. Ao preparar miúdos, é necessário usar superfícies de corte separadas e lavar bem as mãos. [44]

As empresas de processamento de alimentos e de catering devem monitorar as condições de refrigeração e as condições sanitárias dos equipamentos que contêm biofilmes. Os padrões de qualidade e monitoramento são importantes para os serviços de sangue, dado o risco de proliferação de Y. enterocolitica em componentes de glóbulos vermelhos em baixas temperaturas. [45]

Tabela 13. Prevenção em casa e no trabalho

Nível	Medir
Casa	Termine de cozinhar a carne de porco, não beba leite não pasteurizado, lave as mãos e as superfícies.
Varejo	Cadeias de frio, higienização de equipamentos
Serviço de sangue	Conformidade com os protocolos de qualidade e armazenamento.
[46]

Previsão

A maioria dos pacientes imunocompetentes tem um prognóstico favorável, com recuperação completa dentro de uma a três semanas. Resultados graves são raros e são típicos em indivíduos imunocomprometidos, neonatos e casos associados à transfusão. [47]

Manifestações pós-infecciosas, como artrite reativa, podem persistir por meses, mas geralmente regridem. O reconhecimento precoce, a investigação diagnóstica apropriada e a terapia de suporte influenciam o prognóstico. [48]

Tabela 14. Fatores de prognóstico favorável e desfavorável

Fator	Significado
Estado imunológico	Determina o risco de formas invasivas.
Rapidez do diagnóstico	Reduz intervenções e complicações.
Fonte de infecção	Controle da cozinha e da cadeia de suprimentos
[49]

Perguntas frequentes - FAQ

Todos os episódios de yersiniose devem ser tratados com antibióticos?
Não. Em casos leves, a reidratação e a terapia sintomática são suficientes. Os antibióticos são indicados para casos graves ou prolongados, em recém-nascidos, indivíduos imunocomprometidos e para formas extraintestinais. [50]

Quais medicamentos são tipicamente ativos contra Y. enterocolitica?
Aminoglicosídeos, cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas, tetraciclinas e trimetoprima-sulfametoxazol são tipicamente ativos. Resistência à ampicilina e às cefalosporinas de primeira geração é frequentemente observada. [51]

Por que essa bactéria é perigosa quando armazenada na geladeira?
Y. enterocolitica cresce a quatro graus Celsius, portanto, baixas temperaturas não garantem a inativação. Uma medida confiável é o tratamento térmico suficiente. [52]

Como diferenciá-la da apendicite?
A visualização e o exame clínico são úteis: linfonodos mesentéricos aumentados, íleo terminal espessado e apêndice inalterado na yersiniose. O médico toma uma decisão com base em todos os dados. [53]

O que é a yersiniose do Extremo Oriente?
É uma doença sistêmica causada pela Y. pseudotuberculosis, caracterizada por febre, erupção cutânea, artralgia e possível descamação. Ocorre principalmente na Rússia e no Japão e pode assemelhar-se à doença de Kawasaki. [54]

Os antibióticos previnem a artrite reativa?
Não. Os antibióticos não previnem complicações imunológicas pós-infecciosas. O tratamento para essas condições é determinado separadamente com base nos sintomas. [55]