Gangrena seca

A morte localizada do tecido ou necrose associada ao suprimento sanguíneo inadequado causa uma condição que é definida como gangrena seca, e a maioria dos casos são gangrena seca das extremidades inferiores. [ 1 ]

Epidemiologia

De acordo com o CDC (Centro de Controle de Doenças, EUA), a gangrena isquêmica/seca é mais comumente observada na doença arterial periférica avançada, que ocorre em 1% dos americanos com mais de 50 anos e 2,5% das pessoas com mais de 70 anos.

A gangrena seca e úmida do pé em pacientes com diabetes leva à amputação de parte do membro em mais de 80% dos casos. Por exemplo, de 2010 a 2019, o número anual de amputações em diabéticos na Polônia aumentou uma vez e meia, chegando a quase 7,8 mil casos.

Causas gangrena seca

As principais causas que levam à gangrena isquêmica/seca são doenças vasculares nas quais os tecidos moles ficam privados de oxigênio devido à obstrução dos vasos periféricos distais e à má circulação sanguínea. Especialistas incluem doença arterial periférica crônica:

• Aterosclerose vascular dos membros inferiores;
• Angiopatia diabética;
• Doenças obliterantes dos membros inferiores, como trombangiite - endarterite obliterativa ou doença de Buerger;
• Vasculite sistêmica na forma de poliarterite nodosa;
• Doença tromboembólica com bloqueio de pequenos vasos periféricos por um trombo descolado.

Além disso, a gangrena seca dos dedos dos pés, calcanhares e dedos das mãos pode ser resultado de congelamento de 3º a 4º grau.

Além da gangrena seca, existem tipos de gangrena, como a gangrena úmida e a gasosa, cujo desenvolvimento está principalmente associado a feridas infectadas. [ 2 ]

Veja também - gangrena da perna

Fatores de risco

O maior risco de desenvolver gangrena seca é em pacientes com diabetes mellitus e aterosclerose que afetam os vasos sanguíneos das pernas. Em pacientes diabéticos, a hiperglicemia (alto nível de açúcar no sangue), que danifica os vasos sanguíneos, causa diminuição ou bloqueio do fluxo sanguíneo para as extremidades inferiores. E a gangrena seca na aterosclerose é provocada pelo estreitamento do lúmen por depósitos de colesterol, com deterioração da circulação sanguínea periférica.

Outros fatores de risco incluem o tabagismo, que pode levar à trombangeíte obliterativa (com formação de coágulos sanguíneos em vasos de pequeno e médio calibre e isquemia progressiva) e a obesidade, na qual é bastante comum prejudicar a circulação nas pernas.

Patogênese

Se na gangrena gasosa e úmida o mecanismo de morte do tecido é causado pela ação de infecção bacteriana com rápido desenvolvimento do processo inflamatório, a patogênese da gangrena seca é diferente.

A gangrena seca e a necrose têm origem isquêmica, associadas à interrupção local da circulação sanguínea e à hipóxia tecidual – falta de oxigênio. A destruição do tecido privado de oxigênio não ocorre por proteólise (clivagem proteica) das células danificadas, mas pela desnaturação irreversível de proteínas e enzimas lisossomais teciduais. Ou seja, os tecidos necróticos na gangrena seca são o resultado da desidratação local dos tecidos moles e da coagulação das moléculas proteicas que formam suas células.

Como a circulação sanguínea local no pé ou nos dedos está bloqueada e não há suprimento de oxigênio pelo sangue, as bactérias patogênicas não sobrevivem e a putrefação por elas provocada não ocorre. Por esse motivo, a gangrena seca é frequentemente asséptica. A ausência prática de decomposição do tecido morto e absorção de seus produtos tóxicos também explica que a intoxicação na gangrena seca, via de regra, não seja observada.

Sintomas gangrena seca

Na gangrena isquêmica, os primeiros sinais podem ser dor intensa localizada. Além disso, no primeiro estágio da gangrena seca, a área afetada fica pálida e a pele fica fria e dormente.

Com o tempo, ocorre vermelhidão e lividez da pele, que no local da necrose fica enrugada e murcha, e o volume do tecido subcutâneo é significativamente reduzido.

Nesse caso, a área gangrenosa se espalha lentamente, coberta por uma crosta marrom-esverdeada ou preta. Ao atingir as áreas onde o sangue ainda consegue fluir pelas anastomoses, forma-se uma linha de demarcação entre o tecido danificado e o tecido saudável – a linha de demarcação na gangrena seca.

Além disso, o membro perde a sensibilidade, mas a dor na gangrena seca pode ser mais prolongada, porque as terminações dos nervos periféricos nos tecidos danificados não morrem imediatamente.

Nos estágios posteriores, o tecido morto pode descamar, podem ocorrer úlceras que não cicatrizam na gangrena seca e, se o tecido afetado não for removido, eventualmente ocorre a rejeição espontânea do tecido não viável do tecido viável como resultado da chamada autoamputação. [ 3 ]

A gangrena seca no diabetes se desenvolve e se manifesta da mesma forma, mais detalhes na publicação - gangrena seca e úmida dos dedos dos pés no diabetes mellitus.

Complicações e consequências

Se a gangrena isquêmica/seca não for tratada, ela pode progredir, causando consequências negativas, mas elas não são tão fatais quanto em outros tipos dessa patologia.

A principal complicação diz respeito à transformação da gangrena seca, e a principal questão (à qual os médicos respondem afirmativamente) é se a gangrena seca pode se transformar em gangrena úmida. De fato, tal complicação é possível quando a área de necrose é danificada e ocorre contaminação bacteriana — infecção.

E a sepse na gangrena seca só é possível em casos de infecção durante a transformação em gangrena úmida.

Diagnósticos gangrena seca

Como a gangrena seca é diagnosticada? Coleta-se anamnese e exame físico da parte afetada; os dados do exame e a descrição da condição do tecido são formalizados por escrito, determinando o estado local da gangrena seca.

Os exames laboratoriais incluem exames de sangue: gerais, bioquímicos, para níveis de glicose e colesterol, proteína C-reativa, fatores de coagulação e dímero D.

Também são realizados diagnósticos instrumentais: angiografia e ultrassonografia dos vasos, cintilografia radioisotópica, fluxometria Doppler a laser e esfigmomanometria Doppler ultrassonográfica (que dá uma ideia do estado do fluxo sanguíneo nos vasos das extremidades). [ 4 ]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial exclui outros tipos de gangrena, piodermite gangrenosa e síndrome compartimental.

Tratamento gangrena seca

Tecidos danificados pela gangrena não podem ser salvos. Mas o tratamento deve ajudar a prevenir suas complicações e aliviar a condição dos pacientes.

E para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, deve-se optar pela intervenção cirúrgica precoce – cirurgia para gangrena seca.

As indicações cirúrgicas da gangrena seca — seu tipo e volume — dependem do estado do fluxo sanguíneo e da perfusão do tecido viável ao redor do foco de necrose, da presença de oclusão ou trombo nos vasos sanguíneos, bem como dos níveis de pressão de perfusão e da resistência vascular da pele.

Se o fluxo sanguíneo principal nas partes distais do membro for preservado, ele pode ser tratado sem amputação: necrectomia, ou seja, excisão de todo o tecido morto seguida de cirurgia reconstrutiva (enxerto de pele) com restauração do fluxo sanguíneo por bypass ou angioplastia (stent com balão).

No entanto, em casos de necrose extensa e profundamente penetrante, com incapacidade de restaurar o fluxo sanguíneo e isquemia irreversível do membro, a amputação da gangrena seca é inevitável. O nível da amputação é determinado pelo exame e pelos achados clínicos, e revascularização e reperfusão prévias do membro afetado podem ser necessárias para minimizar sua extensão e melhorar a cicatrização.

Mais detalhes sobre as técnicas de tratamento cirúrgico na publicação - gangrena do pé

Sessões de oxigenação hiperbárica. Podem ajudar a aumentar os níveis de oxigênio no sangue e acelerar a cicatrização.

Podem ser usados antibióticos para gangrena seca (Ciprofloxacino, Amoxicilina, Doxiciclina, Meropenem, Vancomicina) - para prevenir infecção do tecido viável restante; analgésicos - analgésicos; anticoagulantes (Heparina, Fenindiona); antiagregantes (Aspirina, Clopidogrel, Pentoxifilina). [ 5 ]

Prevenção

A gangrena seca geralmente se desenvolve nas extremidades distais em casos de diabetes mal controlado e doença arterial periférica, portanto as medidas preventivas devem se concentrar na normalização dos níveis de açúcar no sangue e no controle dos níveis de colesterol.

Você também deve parar de fumar e se livrar do excesso de peso. [ 6 ]

Previsão

O prognóstico da gangrena isquêmica/seca depende da extensão da necrose, da causa subjacente e do tratamento adequado. Se a perda de tecido devido à necrectomia for insignificante, os pacientes se recuperam com perda mínima da função dos membros.