Colite pseudomembranosa

A colite pseudomembranosa é um tipo específico de diarreia causada por Clostridium difficile, geralmente associada ao uso de antibióticos; uma doença inflamatória aguda do cólon associada a antibióticos, variando de diarreia leve e de curta duração a colite grave caracterizada por placas exsudativas na mucosa.

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Epidemiologia

É responsável por 15 a 25% de todos os casos de diarreia associados à prescrição de antibióticos. A incidência de diarreia associada ao C. difficile é de 61 por 100 mil pessoas por ano. Em hospitais, 12,2 a 13,0 por 10 mil pacientes hospitalizados adoecem, e a taxa de mortalidade é de 0,6 a 1,5%.

Como o C. difficile está presente nas fezes, qualquer superfície, dispositivo ou material (cama, mesas de cabeceira, banheiras, pias, termômetros retais) pode ser contaminado com excrementos do paciente e servir como reservatório para esporos de Clostridium difficile. Os esporos de Clostridium difficile são transmitidos de paciente para paciente pelas mãos de profissionais de saúde que já entraram em contato com uma superfície contaminada.

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O que causa a colite pseudomembranosa?

Na maioria das vezes, a colite pseudomembranosa se desenvolve sob a influência do uso prolongado de antibióticos como ampicilina, lincomicina, clindamicina, cefalosporinas e, menos frequentemente, penicilina, eritromicina, cloranfenicol e tetraciclina. Geralmente, a colite pseudomembranosa se desenvolve com o uso oral de medicamentos, mas também pode ser resultado do tratamento parenteral com os medicamentos mencionados.

A patogênese da colite pseudomembranosa se desenvolve sob a influência do uso prolongado de antibióticos ampicilina, lincomicina, clindamicina, cefalosporinas, menos frequentemente - penicilina, eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina. É que sob a influência da terapia com antibióticos há um desequilíbrio da flora intestinal normal, e bactérias anaeróbicas não positivas em forma de bastonete Clostridium difficile se multiplicam intensamente, produzindo toxinas que causam danos à membrana mucosa do intestino grosso.

Na forma leve da doença, há inflamação leve e inchaço da membrana mucosa do intestino grosso; na forma mais grave, a inflamação é bastante pronunciada e é possível a ulceração da membrana mucosa (às vezes, nesses casos, a doença é difícil de distinguir da colite ulcerativa inespecífica).

Em caso de dano grave ao intestino grosso, placas exsudativas convexas e amareladas (pseudomembranas) aparecem na membrana mucosa, consistindo de fibrina, leucócitos e células epiteliais necróticas.

Colite pseudomembranosa - Causas

Sintomas de colite pseudomembranosa

Os sintomas da colite pseudomembranosa aparecem durante o tratamento com antibióticos, às vezes de 1 a 10 dias após o término do tratamento.

Os principais sintomas da doença são:

• diarreia aquosa e, em casos graves, sanguinolenta;
• dor abdominal de natureza cólica, localizada principalmente na projeção do intestino grosso (geralmente na área do cólon sigmoide);
• aumento da temperatura corporal para 38°C;
• sintomas de desidratação e distúrbios eletrolíticos significativos (hipocalemia, hiponatremia, menos comumente hipocalcemia), que se manifestam como fraqueza muscular grave, parestesia e cãibras nos músculos da panturrilha.

Em casos muito graves, pode ocorrer dilatação tóxica do cólon e até perfuração.

Colite pseudomembranosa - Sintomas

Classificação

• Transporte de C. difficile. Isolamento do patógeno das fezes na ausência de manifestações clínicas.
• Doença associada ao Clostridium difficile. Manifestações clínicas de infecção em um paciente cujas fezes contêm o patógeno ou suas toxinas.
• Formas da doença: leve, moderada, grave e com risco de morte.
• Complicações: colite pseudomembranosa, megacólon tóxico, perfuração do cólon, sepse (extremamente rara).

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Diagnóstico de colite pseudomembranosa

• Hemograma completo: leucocitose acentuada, desvio à esquerda na contagem de leucócitos, granularidade tóxica de neutrófilos, aumento da VHS.
• Análise geral de urina: sem desvios significativos da norma, em casos graves é possível proteinúria moderada.
• Análise coprológica: sangue nas fezes, grande número de leucócitos, muco, reação positiva à proteína solúvel (reação de Triboulet).
• Análise bacteriológica das fezes. Um quadro característico de disbacteriose é revelado. Para confirmar o diagnóstico, é realizada uma coprocultura para detectar Clostr. difficile ou uma análise para detectar a presença da toxina correspondente. Um teste para a toxina é preferível (visto que é tecnicamente muito difícil obter uma cultura de Clostr. difficile) e é considerado positivo se for identificada uma toxina citopática (durante um estudo de cultura de tecidos) que seja neutralizada por uma antitoxina específica.

Em indivíduos saudáveis, a taxa de transporte de Clostridium difficile é de 2-3%, e a toxina não é detectada.

• Exame endoscópico. Na maioria das vezes, o processo patológico localiza-se na parte distal do cólon, portanto, uma retoscopia geralmente é suficiente; em caso de lesão mais proximal e extensa, é realizada uma colonoscopia. Um sinal endoscópico característico da doença é a detecção de placas amarelo-claras (pseudomembranas) na mucosa inflamada do cólon (geralmente reto e cólon sigmoide).

A irrigoscopia não deve ser realizada devido ao risco de perfuração, principalmente em casos graves da doença.

• Exame bioquímico de sangue: em casos graves da doença, é possível uma diminuição no conteúdo de proteínas totais, albumina, sódio, potássio, cloretos e cálcio.

O diagnóstico da colite pseudomembranosa é feito com base em dados de anamnese (relação entre o desenvolvimento da doença e o tratamento com antibióticos), presença de colite clínica, diarreia com sangue, detecção de toxinas de Clostridium difficile nas fezes e quadro endoscópico característico.

Colite Pseudomembranosa - Diagnóstico

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Tratamento da colite pseudomembranosa

O primeiro passo é interromper o uso do antibiótico que desencadeou a colite pseudomembranosa. Só isso pode impedir que a doença progrida para formas leves.

A terapia etiotrópica consiste na prescrição de agentes antibacterianos aos quais o C. difficile é sensível. Estes são a vancomicina e o metronidazol. A vancomicina é mal absorvida no intestino; quando administrada por via oral, sua concentração aumenta rapidamente. É prescrita na dose de 125 mg, 4 vezes ao dia, durante 5 a 7 dias. O medicamento de escolha é o metronidazol (0,25 mg, 3 vezes ao dia) durante 7 a 10 dias. Em casos graves, quando a administração oral é difícil, o metronidazol pode ser administrado por via intravenosa. Um efeito favorável da bacitracina também é relatado.

A terapia patogenética é extremamente importante, especialmente em pacientes com formas graves da doença. Seus principais objetivos são a correção de distúrbios hidroeletrolíticos e do metabolismo proteico, a restauração da composição normal da microflora intestinal e a ligação da toxina C. difficile.

Em caso de distúrbios hidroeletrolíticos graves, a terapia deve ser muito intensiva. Em caso de desidratação grave, frequentemente observada em pacientes com colite pseudomembranosa, a taxa de infusão inicial na primeira hora de tratamento deve ser de 8 ml/min/m²; em seguida, mudar para uma taxa de infusão de 2 ml/min/m². De fato, isso significa a introdução de até 10-15 litros de fluido ao longo de 36-48 horas. A reidratação é realizada sob o controle da diurese, o valor da pressão venosa central. Soluções como lactasol, soluções de Hartmann e Ringer são administradas. Após a normalização da diurese, o cloreto de sódio é administrado sob o controle de um ionograma para eliminar a hipocalemia. Em caso de distúrbios do metabolismo proteico, plasma e albumina são transfundidos. Se a desidratação for moderada, a reidratação pode ser realizada por via oral com soluções como rehydron.

Após a melhora do quadro do paciente, a diminuição da diarreia e a conclusão de um ou mais ciclos de terapia etiotrópica, o tratamento com preparações bacterianas é indicado para normalizar a biocenose intestinal. O tratamento com uma das preparações deve ser de 20 a 25 dias, e as doses devem ser maiores do que no tratamento do tipo usual de disbacteriose: colibacterina 6 a 10 doses, 2 vezes ao dia, bifidumbacterina e bificol 10 doses, 2 vezes ao dia.

Para ligar a toxina clostridial no intestino, recomenda-se a prescrição de colestiramina e colestipol. Polyphepan pode ser útil. Em formas graves e complicadas de colite pseudomembranosa, a colectomia total é indicada.

Colite pseudomembranosa - Tratamento

Prevenção da colite pseudomembranosa

A diarreia associada ao Clostridium difficile é uma infecção hospitalar típica que pode causar um aumento epidêmico na morbidade hospitalar. A principal medida preventiva para limitar a propagação da infecção é a lavagem das mãos com sabão ou o uso de antissépticos à base de álcool. O tratamento das mãos com clorexidina pode reduzir significativamente a colonização das mãos por Clostridium difficile e, portanto, prevenir sua disseminação. No entanto, a lavagem frequente das mãos pode levar a dermatites nos profissionais de saúde. O uso de luvas descartáveis por profissionais de saúde demonstrou ser altamente eficaz no controle da transmissão dessa infecção. A reutilização de luvas após o tratamento com antissépticos à base de álcool, que são eficazes contra outras bactérias formadoras de esporos, é significativamente menos eficaz contra C. difficile, portanto, esse método não deve ser usado.

Diagnósticos de PCR mostraram que cepas produtoras de toxinas de Clostridium difficile podem se espalhar rapidamente de paciente para paciente se os métodos de controle de infecção forem inadequados.

As principais medidas preventivas contra a propagação nosocomial de doenças:

• Uso racional de antibióticos.
• Cumprimento de medidas restritivas para pacientes diagnosticados ou suspeitos de terem doença causada por C. difficile.
  • transferir o paciente para um quarto separado ou para um quarto com outros pacientes com o mesmo diagnóstico,
  • tratar as mãos dos funcionários com álcool ou água e sabão (se houver um surto de infecção, use apenas a lavagem com água e sabão antes do contato com os pacientes, pois esfregar com álcool é ineficaz contra bactérias formadoras de esporos),
  • uso de luvas ao trabalhar com pacientes dentro das enfermarias,
  • uso de roupas especiais (separadas) (vestes, bonés),
  • uso máximo de ferramentas (para reduzir o contato direto),
  • continuar todas as medidas até que a diarreia pare

Tratamento e desinfecção ambiental:

• limpeza e desinfeção adequadas das superfícies circundantes e dos equipamentos reutilizáveis, especialmente aqueles que possam ter sido contaminados com secreções intestinais e que possam ser utilizados pelo pessoal,
• uso de desinfetantes aprovados à base de hipoclorito para tratamento ambiental de superfícies após a lavagem, de acordo com as instruções do fabricante (desinfetantes à base de álcool não são eficazes contra Clostridium difficile e não devem ser usados para tratamento de superfícies),
• Para processar endoscópios e outros dispositivos, siga as instruções do fabricante.

Qual é o prognóstico da colite pseudomembranosa?

Com diagnóstico oportuno e suspensão dos antibióticos que causaram a doença, a situação é favorável. Em caso de complicações graves, como obstrução intestinal dinâmica, colite grave, perfuração do cólon e necessidade de tratamento cirúrgico em pacientes idosos com doenças crônicas graves, a taxa de mortalidade na colite pseudomembranosa aumenta mais de 30 vezes.