Proteinúria

A proteinúria é a excreção de proteínas com urina, que excede os valores normais (30-50 mg / dia), o que geralmente é um sinal de danos nos rins.

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Causas proteinúria

Na presença de leucocitúria grave e especialmente de hematúria, uma reação qualitativa positiva a uma  proteína na urina  deve-se à quebra de elementos celulares com extensão prolongada da urina; Nesta situação, a proteinúria patológica superior a 0,3 g / dia é considerada.

As amostras de proteínas sedimentares dão resultados falsos positivos na presença de substâncias de contraste contendo iodo na urina, um grande número de antibióticos (penicilinas ou cefalosporinas), metabolitos de sulfonamidas.

Nos estágios iniciais de desenvolvimento da maioria das nefropatias, as proteínas plasmáticas de baixo peso molecular (albumina, ceruloplasmina, transferrina, etc.) penetram a urina. No entanto, é possível detectar proteínas de alto teor molecular (alfa2-macroglobulina, y-globulina), mais típicas para envolvimento renal grave com proteinúria "grande".

Seletivo refere-se a proteinúria, representada por proteínas com um baixo peso molecular não superior a 65 000 kD, principalmente a albumina. A proteinúria não seletiva é caracterizada por um aumento na depuração de proteínas de médio e alto teor molecular: uma proteína de _2- macroglobulina, beta-lipoproteínas e y-globulina predominam nas proteínas da urina . Além das proteínas plasmáticas na urina, determinadas proteínas de origem renal são determinadas - uroproteína Tamm-Horsfall, secretada pelo epitélio de túbulos enrolados.

A proteinúria glomerular (proteína glomerular) é causada por um aumento na filtração das proteínas plasmáticas através dos capilares glomerulares. Depende do estado estrutural e funcional da parede dos capilares glomerulares, das propriedades das moléculas de proteína, da pressão e da velocidade do fluxo sangüíneo que determinam a TFG. A proteinúria glomerular é um sinal indispensável da maioria das doenças renais.

A parede dos capilares glomerulares é composta de células endoteliais (com furos arredondados entre elas), uma membrana basal de três camadas - um gel hidratado, bem como células epiteliais (podócitos) com um emaranhado de processos nas pernas. Devido à estrutura complexa, a parede capilar glomerular pode "peneirar" as moléculas de plasma dos capilares para dentro do espaço da cápsula do glomérulo, e esta função da "peneira molecular" depende em grande medida da pressão e velocidade do fluxo sanguíneo nos capilares.

Em condições patológicas, os tamanhos de "poros" aumentam, os depósitos de complexos imunes causam alterações locais na parede capilar, aumentam a sua permeabilidade para as macromoléculas. Além do tamanho dos "poros" glomerulares, fatores eletrostáticos também são importantes. A membrana basal glomerular é carregada negativamente; Uma carga negativa é suportada pelas vagens dos podócitos. Em condições normais, a carga negativa do filtro glomerular repele aniões - moléculas carregadas negativamente (incluindo moléculas de albumina). Alterar a carga contribui para a filtração da albumina. Supõe-se que a fusão das pernas seja o equivalente morfológico de uma mudança de custo.

Tubular (tubular) proteinúria é devido à incapacidade do túbulo proximal para reabsorver as proteínas de baixo peso molecular no plasma, o filtrada nos glomérulos normais. Proteinúria raramente excede 2 g / dia, proteínas excretadas apresentados albumina, e ainda mais as fracções com peso molecular baixo (lisozima, beta ₂ microglobulina, cadeia leve de imunoglobulina livre-ribonuclease), estão ausentes em indivíduos saudáveis e proteinúria glomerular em conexão com 100 % por reabsorção pelo epitélio de túbulos enrolados. Uma característica de proteinúria tubular - o predomínio de beta- ₂ -microglobulina de albumina, bem como a ausência de proteínas de elevado peso molecular. Proteinúria tubular é observada em lesões dos túbulos renais e interstício: a nefrite túbulo-intersticial, pielonefrite, renais kaliypenicheskoy, necrose tubular aguda, rejeição de transplante renal crónica. A proteinúria tubular também é característica de muitas tubulopatias congênitas e adquiridas, em particular a  síndrome de Fanconi.

Proteinúria "transbordamento" desenvolve com um aumento na concentração de proteínas de baixo peso molecular (cadeias leves de imunoglobulinas, hemoglobina, mioglobina) no plasma sanguíneo. Ao mesmo tempo, essas proteínas são filtradas por glomérulos inalterados em uma quantidade que excede a capacidade dos túbulos para reabsorvir. Este é o mecanismo da proteinúria no mieloma múltiplo (Bens-Jones proteininuria) e outras discrasia plasmática, bem como a mioglobinúria.

A chamada proteinúria funcional é alocada. Os mecanismos de desenvolvimento e o significado clínico da maioria de suas variantes não são conhecidos.

• A proteinúria ortostática ocorre com repouso ou caminhada prolongada ("proteinuria en marche") com um rápido desaparecimento na posição horizontal. A quantidade de excreção de proteínas com urina não excede 1 g / dia. A proteinúria ortostática é glomerular e não seletiva e, de acordo com longos estudos prospectivos, é sempre benigna. Com a sua natureza isolada, não existem outros sinais de danos nos rins (alterações no sedimento urinário, aumento da pressão arterial). Mais freqüentemente observado na adolescência (13-20 anos), a metade das pessoas desaparece após 5-10 anos a partir do momento da ocorrência. Característica da falta de proteína em amostras de urina tomadas imediatamente após a permanência do paciente em uma posição horizontal (inclusive na parte da manhã antes de se levantar da cama).
• A proteinúria do estresse detectada após o esforço físico intensivo em pelo menos 20% de indivíduos saudáveis, incluindo atletas, é aparentemente também benigna. De acordo com o mecanismo de sua origem, é considerado tubular, causado pela redistribuição do fluxo sangüíneo intrarrenal e isquemia relativa dos túbulos proximais.
• Com febre com uma temperatura corporal de 39-41 ° C, especialmente em crianças e idosos e idosos, a chamada proteinúria febril é encontrada. É glomerular, os mecanismos de seu desenvolvimento não são conhecidos. A ocorrência de proteinúria em um paciente com febre às vezes indica adesão de danos renais; em favor disso é evidência de mudanças ocorridas simultaneamente no sedimento urinário (leucocitúria, hematúria), valores grandes, especialmente nefroticos de excreção urinária de proteínas e hipertensão arterial.

A proteinúria, que excede 3 g / dia, é um sintoma chave da  síndrome nefrótica.

Proteinúria e progressão de nefropatias crônicas

A importância da proteinúria como marcador da progressão das lesões nos rins é em grande parte devido aos mecanismos do efeito tóxico de componentes individuais do ultrafiltrado de proteínas nas células epiteliais dos túbulos proximais e outras estruturas do tubulointerstitium renal.

Componentes do ultrafiltrado de proteínas, que exercem um efeito nefrotóxico

Proteína	Mecanismo de ação
Albumina	Expressão aumentada de quimiocinas pró-inflamatórias (proteína chemoatripante de monócitos tipo 1, RANTES *) Efeito tóxico nas células epiteliais dos túbulos proximais (sobrecarga e ruptura de lisoses com liberação de enzimas citotóxicas) Indução da síntese de moléculas de vasoconstrição, agravando a hipóxia das estruturas tubulointersticiais Ativação da apoptose de epitélícitos dos túbulos proximais
Transferrina	Indução de síntese de componentes do complemento por células epiteliais de túbulos proximais Aumento da expressão de quimiocinas pró-inflamatórias Formação de radicais de oxigênio reativos
Componentes Complementares	Formação de MAA citotóxica ** (C5b-C9)

• * RANTES (Regulado após ativação, linfócito T normal expresso e segregado) é uma substância ativada expressa e secretada por linfócitos T normais.
• ** MAC - complexo de ataque de membrana.

Muitos mesangiócitos e células musculares lisas dos vasos sofrem mudanças semelhantes, o que significa a aquisição das propriedades básicas do macrófago. No tubulointerstitium renal, os monócitos do sangue também migram ativamente, também se transformando em macrófagos. As proteínas plasmáticas induzem os processos de inflamação e fibrose tubulointersticial, denominados tubulointerstitium de remodelação proteinúrica.

A gravidade da tubulointerstitcia de remodelação protéúrica é um dos principais fatores que determinam a taxa de progressão da insuficiência renal nas nefropatias crônicas. A dependência do aumento da concentração sérica de creatinina na magnitude da proteinúria e a prevalência de fibrose tubulointersticial tem sido repetidamente demonstrada para várias formas de  glomerulonefrite crônica  e amiloidose dos rins.

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Sintomas proteinúria

A proteinúria, como regra, é um sinal  de doença renal. A proteinúria alta ("grande") também é vista como um marcador da gravidade e atividade do dano renal.

Formulários

De acordo com o conteúdo de certas proteínas no plasma e na urina, os seguintes tipos de proteinúria são convencionalmente distinguidos:

• seletivo;
• não seletivo.

Por localização:

• glomerular;
• tubular.

Na etiologia:

• proteinúria de "transbordamento";
• proteinúria funcional:
  • ortostatico;
  • idiopática;
  • proteinúria de tensão;
  • proteinúria febril.

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Diagnósticos proteinúria

Diagnóstico laboratorial de proteinúria

Ao quantificar a excreção de proteínas na urina na faixa de valores que não excedem 1 g / dia, o método do pirogloal tem vantagens em sensibilidade ao sulfossalicílico mais prevalente.

Os tipos de proteinúria são diferenciados pela determinação de frações individuais de proteínas na urina por métodos bioquímicos e imuno-histoquímicos.

A proteinúria ortostática é confirmada pelos resultados de um teste especial: a urina é coletada pela manhã antes de sair da cama, depois de ficar em posição vertical (de preferência após andar com hiperlordose) durante 1-2 horas. Um aumento na excreção de proteínas com urina apenas na segunda parcela confirma a proteinúria ortostática.

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Diagnóstico diferencial

A excreção de proteína na urina atinge valores significativos (mais de 3 g / dia) no crónica e, raramente, glomerulonefrite aguda, glomerulonefrite em doenças sistémicas (lúpus eritematoso sistémico, púrpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), danos nos rins em subaguda endocardite infecciosa e paraproteinemia (mieloma múltiplo, crioglobulinemia mista), trombose das veias renais, bem como com nefropatia diabética.

Moderado, incluindo "trace" (inferior a 1 g / dia) proteinúria detectado não apenas em pacientes com glomerulonefrite crónica, Bright ou através doenças sistémicas, mas também quando as nefropatias vasculares, incluindo danos nos rins a hipertensão essentsialnoi, poliarterite nodosa e estenose aterosclerótica das artérias renais (doença renal isquêmica).

Alterações importantes da proteinúria concomitante no sedimento urinário e na função renal. Na maioria das nefropatias crônicas, a proteinúria, em regra, é combinada com eritrócitos. A natureza isolada da proteinúria, muitas vezes nefrotica, está associada à trombose das veias renais e, em especial, à amiloidose dos rins. A preservação da excreção significativa de proteínas na urina com comprometimento persistente ou em aumento rápido da função renal é característica da amiloidose dos rins, bem como da nefropatia diabética.

A presença de microalbuminúria em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 com hipertensão arterial essencial indica de forma confiável o desenvolvimento de danos nos rins.

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Tratamento proteinúria

O tratamento da proteinúria baseia-se na gravidade do efeito nefroprotetor da maioria dos fármacos (inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, estatinas, bloqueadores dos canais de cálcio), devendo-se precisamente ao seu efeito antiproteinúrico.

O impacto na tubulointerstição de remodelação proteinúrica é uma das formas mais efetivas que inibem a progressão da insuficiência renal crônica ("estratégia nefroprotetiva").

Previsão

A dinâmica da excreção de proteínas com urina é importante na consulta de terapia patogênica. A diminuição relativamente rápida da proteinúria é vista como um sinal prognóstico favorável.

O diagnóstico oportuno e o tratamento da proteinúria podem, na maioria dos casos, prevenir ou, pelo menos, reduzir a taxa de progressão da maioria das nefropatias crônicas.

Microalbuminúria é considerada como um marcador de disfunção endotelial generalizada, que é uma deterioração significativa de não só prognóstico renal, mas também um aumento do risco de eventos cardiovasculares, incluindo em indivíduos que não sofrem de perturbações do metabolismo dos hidratos de carbono (ver " O exame clínico de urina ") .

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