Aneurisma da aorta abdominal

Os aneurismas da aorta abdominal representam cerca de três quartos do aneurisma aórtico, que afetam 0,5 a 3,2% da população. A prevalência em homens é 3 vezes maior do que a das mulheres.

Os aneurismas da aorta abdominal geralmente começam abaixo da retração das artérias renais, mas podem capturar a boca das artérias renais; aproximadamente 50% da artéria ilíaca. Em geral, o diâmetro da aorta> 3 cm indica um aneurisma da aorta abdominal. A maioria dos aneurismas da aorta abdominal são em forma de fuso, alguns são sacciformes. Muitos podem conter trombos laminares. Os aneurismas da aorta abdominal envolvem todas as camadas da aorta e não conduzem à delaminação, no entanto, a estratificação da aorta torácica pode se estender até a parte distal da aorta abdominal.

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Causas de um aneurisma da aorta abdominal

A causa mais freqüente de fraqueza da parede arterial geralmente está associada à aterosclerose. Outras causas incluem traumatismo, vasculite, necrose cística do escudo médio e destruição pós-operatória da anastomose. Às vezes, a sífilis e uma infecção bacteriana ou fúngica local (geralmente por sepsis ou endocardite infecciosa ) levam ao enfraquecimento da parede arterial e à formação de aneurismas infectados (micóticos).

Fumar é o fator de risco mais importante. Outros fatores incluem hipertensão arterial, idade avançada (a freqüência máxima é registrada na idade de 70-80 anos), história familiar (em 15-25% dos casos), pertencentes aos povos caucasianos e gênero masculino.

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Sintomas de um aneurisma da aorta abdominal

A maioria dos aneurismas da aorta abdominal são assintomáticos. Se houver manifestações clínicas, elas podem ser inespecíficas. À medida que os aneurismas da aorta abdominal são ampliados, eles podem causar dor, que é estável, profunda, dolorida, interna e é mais notável na região lombossacra. Os pacientes podem notar uma ondulação abdominal visível. Os aneurismas de crescimento rápido propensos a ruptura geralmente causam sintomas, mas a maioria dos aneurismas cresce devagar e assintomática.

Em alguns casos, um aneurisma pode palpar, como uma massa pulsante, dependendo do tamanho e da constituição do paciente. A probabilidade de um paciente com uma formação de volume pulsátil palpável ter um aneurisma medindo> 3 cm é aproximadamente 40% (significância prognóstica positiva). Um aneurisma pode produzir sopro sistólico. Se não houve morte instantânea por ruptura do aneurisma da aorta abdominal, pacientes em situação tão aguda geralmente sentem dor no abdômen ou nas costas, possuem hipotensão arterial e taquicardia. Na história, pode-se mencionar o trauma recente da parte superior do abdômen.

Com aneurisma mudo da aorta abdominal, algumas vezes podem ser encontrados sintomas de complicações (por exemplo, dor no membro devido a embolia ou trombose de vasos de órgãos) ou doença subjacente (por exemplo, febre, mal-estar, perda de peso devido a um processo de infecção ou vasculite). Às vezes, grandes aneurismas da aorta abdominal levam à coagulação intravascular disseminada, possivelmente porque grandes áreas do endotélio anômalo iniciam trombose rápida e o consumo de fatores de coagulação.

Diagnóstico de um aneurisma da aorta abdominal

A maioria dos aneurismas da aorta abdominal são diagnosticados acidentalmente, durante um exame físico ou quando ultra-sonografia abdominal, TC ou MRI é realizada. Os aneurismas da aorta abdominal devem ser assumidos em pacientes idosos que sofrem de dor aguda no abdômen ou lombo, independentemente da presença ou ausência de formação pulsátil palpável.

Se os sintomas e resultados de um exame objetivo sugerem um aneurisma da aorta abdominal, é realizada ultra-sonografia da cavidade abdominal ou CT (geralmente o método de escolha). Em pacientes hemodinamicamente instáveis com ruptura de aneurisma assumida, a ultra-sonografia fornece um diagnóstico rápido de cabeceira, mas os gases intestinais e inchaço podem reduzir sua precisão. Testes de laboratório, incluindo um exame geral de sangue, composição de sangue de eletrólitos, teor de ureia e creatinina, coagulograma, determinação do grupo sanguíneo e testes de compatibilidade, são realizados em preparação para um possível procedimento cirúrgico.

Se não houver suspeita de ruptura, a angiografia por tomografia computadorizada (CTA) ou a angiografia por ressonância magnética (MRA) podem caracterizar mais precisamente o tamanho do aneurisma e suas características anatômicas. Se o thrombus forrando a parede do aneurisma, com KTA, seu tamanho verdadeiro pode ser subestimado. Neste caso, uma TC sem contraste pode fornecer uma estimativa mais precisa. Aortografia é essencial se se suspeitar que as artérias renais ou ilíacas estejam envolvidas no processo, e se for esperado stenting endovascular (enxofre).

A radiografia de levantamento da cavidade abdominal não tem sensibilidade nem especificidade, no entanto, se for realizada para um propósito diferente, pode-se ver a calcificação da aorta e as paredes do aneurisma. Se houvesse uma suspeita de um aneurisma micótico, realizou-se um exame bacteriológico para obter hemoculturas bacterianas e fúngicas.

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Tratamento de um aneurisma da aorta abdominal

Alguns aneurismas de aorta abdominal aumentam gradualmente a uma taxa constante (2-3 mm / ano), enquanto outros aumentam em trancos e barrancos, por razões desconhecidas, aproximadamente 20% de um aneurisma indefinidamente tem dimensões constantes. A necessidade de tratamento está associada a um tamanho que se correlaciona com o risco de ruptura.

O tamanho do aneurisma da aorta abdominal e o risco de ruptura *

Diâmetro de ABA, cm	Risco de ruptura,% / ano
<4	0
4-4.9	1
5-5,9 *	5-10
6-6,9	10-20
7-7.9	20-40
> 8	30-50

* O tratamento cirúrgico é considerado um método de escolha para aneurismas medindo> 5,0-5,5 cm.

A ruptura do aneurisma da aorta abdominal é uma indicação para intervenção cirúrgica imediata. Sem tratamento, a mortalidade aproxima-se de 100%. No contexto do tratamento, a mortalidade é de aproximadamente 50%. As figuras são tão altas, porque muitos pacientes têm trombose concomitante dos vasos coronários, aterosclerose cerebrovascular e periférica. Os pacientes que desenvolvem choque hemorrágico precisam restaurar o volume de fluido circulante e transfusão de sangue, mas a pressão arterial média não pode ser aumentada> 70-80 mm Hg. Porque o sangramento pode aumentar. O monitoramento AH pré-operatório é importante.

O tratamento cirúrgico é indicado para aneurismas> 5-5,5 cm (quando o risco de ruptura exceder 5-10% por ano), se isso não for impedido por condições patológicas associadas. As indicações adicionais para o tratamento cirúrgico incluem um aumento do tamanho do aneurisma> 0,5 cm durante 6 meses, independentemente do tamanho, dor abdominal crônica, complicações tromboembólicas ou um aneurisma da artéria ilíaca ou femoral que causa isquemia do membro inferior. Antes do tratamento, é necessário investigar o estado das artérias coronárias (para exclusão da IHD), pois em muitos pacientes com aneurisma da aorta abdominal há aterosclerose generalizada, e a intervenção cirúrgica cria alto risco de complicações cardiovasculares. Terapia médica apropriada para IHD ou revascularização é muito importante para reduzir a morbidade e mortalidade no tratamento de um aneurisma da aorta abdominal.

O tratamento cirúrgico consiste em substituir a parte aneurismática da aorta abdominal por um enxerto sintético. Se as artérias ileal estiverem envolvidas, o enxerto deve ser grande o suficiente para capturá-las. Se o aneurisma se estende acima das artérias renais, essas artérias devem ser reimplantadas em uma prótese ou em uma derivação de derivação.

A colocação de uma endoprótese dentro do lúmen do aneurisma através da artéria femoral é um método de tratamento alternativo menos traumático, utilizado com alto risco operacional de complicações. Este procedimento exclui um aneurisma do fluxo sanguíneo sistêmico e reduz o risco de ruptura. O aneurisma é eventualmente fechado por massas trombóticas e 50% dos aneurismas diminuem de diâmetro. Os resultados a curto prazo são bons, mas os resultados a longo prazo são desconhecidos. As complicações incluem flexão, trombose, deslocamento da endoprótese e a formação de um fluxo constante de sangue no espaço aneurismático após a instalação da endoprótese. Assim, o seguimento após o endotransplante deve ser mais completo (os exames são realizados com mais freqüência) do que após próteses tradicionais. Se não houver complicações, recomenda-se estudos de visualização após 1 mês, 6 meses, 12 meses e todos os anos a partir de então. Características anatômicas complexas (por exemplo, um pescoço aneurisma curto abaixo das artérias renais, tortuosidade arterial pronunciada) levam à impossibilidade de implantação de uma endoprótese em 30-50% dos pacientes.

As próteses de aneurismas <5 cm de tamanho não parecem melhorar a sobrevivência. Com tais aneurismas, acompanhamento com ultra-sonografia ou tomografia computadorizada aos 6-12 meses antes do seu aumento, na medida em que considerem uma indicação de prótese. A duração do controle para aneurismas detectados acidentalmente que ocorrem assintoticamente não está estabelecida. O controle de fatores de risco para a aterosclerose, especialmente a cessação do tabagismo e o uso de agentes anti-hipertensivos, é muito importante. Se um aneurisma pequeno ou médio se tornar mais de 5,5 cm eo risco pré-operatório de desenvolver complicações é menor que o risco estimado de ruptura, o tratamento cirúrgico é prescrito. O risco de uma lacuna em comparação com o risco pré-operatório de complicações deve ser discutido em uma conversa detalhada com o paciente.

O tratamento dos aneurismas micóticos consiste em terapia antibacteriana activa dirigida ao microrganismo e na posterior remoção do aneurisma. O diagnóstico precoce e o tratamento melhoram o resultado.