Pancreatite crônica

A pancreatite crônica é uma inflamação persistente do pâncreas, que leva ao dano estrutural permanente com fibrose e estenose do ducto, acompanhada por uma diminuição das funções exócrinas e endócrinas. A doença da pancreatite crônica pode ser causada por abuso de álcool crônico, mas também pode ser idiopática.

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Os sintomas iniciais da pancreatite crônica são manifestados por episódios recidivantes de dor. Mais tarde, alguns pacientes desenvolveram intolerância à glicose e à má absorção. O diagnóstico geralmente é estabelecido com exame instrumental - ERCPG, echosonografia e estudos da função secretora do pâncreas. O tratamento da pancreatite crônica é sintomático e inclui uma dieta correspondente, analgésicos e o uso de enzimas. Em alguns casos, o tratamento cirúrgico é indicado.

Código ICD-10

• K86.0 Pancreatite crônica da etiologia alcoólica
• K86.1 Outras pancreatite crônica.

O que causa pancreatite crônica?

Nos EUA, 70 a 80% dos casos são causados pelo alcoolismo e 15-25% são idiopáticos. As causas raras de pancreatite crônica incluem pancreatite hereditária, hiperparatiroidismo e obstrução do ducto pancreático comum causado por estenose, pedras ou câncer. Na Índia, Indonésia e Nigéria, a pancreatite calcifica idiopática é observada entre crianças e jovens ("pancreatite tropical").

Da mesma forma que a pancreatite aguda, o mecanismo do desenvolvimento da doença pode estar associado à obstrução do ducto com rolhas de proteínas. As tampas de proteínas podem ser o resultado de um excesso de secreção de glicoproteína-2 ou uma deficiência de litiostina, uma proteína de suco pancreático que inibe a precipitação de Ca. Se a obstrução é crônica, a inflamação persistente leva a fibrose, dilatação e restrições fragmentárias do duto, seguido de calcificação. A hipertrofia do envelope neuronal e inflamação perineuronal desenvolvem, o que pode contribuir para o desenvolvimento da dor crônica. Após vários anos, a fibrose progressiva leva à perda de funções exócrinas e endócrinas. O diabetes se desenvolve em 20-30% dos pacientes em 10-15 anos após o início da doença.

Sintomas da pancreatite crônica

A maioria dos pacientes sofre de dor abdominal episódica. Aproximadamente 10-15% da dor no lado esquerdo está ausente e a má absorção se desenvolve. A dor é grave, localizada no epigástrio e pode durar várias horas ou dias. Episódios de dor geralmente desaparecem espontaneamente em 6-10 anos devido à destruição progressiva de células acinares secretoras de enzimas pancreáticas digestivas. Quando a secreção de lipases e proteases diminui para menos de 10% da norma, o paciente desenvolve esteatorréia, manifestada por fezes gordas ou mesmo com gotas e criadores de gordura. Neste momento, pode haver sinais de intolerância à glicose.

Diagnóstico de pancreatite crônica

O diagnóstico pode ser difícil porque os níveis de amilase e lipase estão frequentemente dentro dos limites normais devido a uma diminuição significativa da função pancreática. Em pacientes com uma anamnese típica de abuso de álcool e episódios recorrentes de pancreatite aguda, a detecção de calcificação pancreática na radiografia abdominal de rotina pode ser suficiente para o diagnóstico. No entanto, essa calcificação geralmente ocorre tarde durante o curso da doença e esses sinais só são detectados em cerca de 30% dos casos. Pacientes sem uma anamnese típica devem ser excluídos da malignidade pancreática como causa de dor: a TC da cavidade abdominal é recomendada . A TC pode visualizar a calcificação e outras alterações na glândula (por exemplo, pseudocistos ou dutos dilatados), mas nos estágios iniciais da doença, esses sintomas podem estar ausentes.

Os estágios iniciais do exame de pacientes com dados TC normais incluem ERCP, echosonografia endoscópica e estudos da função secreção do pâncreas. Estes testes são muito sensíveis, mas a ERCP pode causar pancreatite aguda em aproximadamente 5% dos pacientes. MP colangiopancreatografia (MRCP) pode ser uma alternativa aceitável.

Nos estágios tardios do curso da doença, os parâmetros da função pancreática exócrina mudaram. O estudo das fezes na gordura por 72 horas permite que você diagnostique o Steatori, mas o estudo não é específico. O teste de secretino envolve a secreção pancreática através da sonda duodenal para análise, mas é realizada apenas em vários centros. Os níveis de tripsinogénio sérico e quimiotripsina e elastase nas fezes podem ser reduzidos. Em testes com bentirometo e pancreolauril, as substâncias são tomadas por via oral e a urina é analisada para os produtos de degradação causados por enzimas pancreáticas. Mas todos esses testes exócrinos são menos sensíveis do que ERCPH ou ultra-sonografia endoscópica no diagnóstico precoce da doença.

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Tratamento da pancreatite crônica

A recaída da doença requer tratamento semelhante à pancreatite aguda, incluindo fome, transfusão de líquidos intravenosos e analgésicos. Após a retomada da nutrição, o paciente deve excluir o álcool e consumir apenas alimentos com baixo teor de gordura (<25 g / dia) (para reduzir a secreção de enzimas pancreáticas). H ₂ bloqueadores ou inibidores de bomba de protões pode reduzir a secreção de ácido estimulada secretina, e, assim, reduzir a secreção pancreática. No entanto, muitas vezes essas medidas não permitem reduzir a dor, o que requer um aumento na dose de opiáceos com a ameaça de dependência. O tratamento da dor pancreática crônica é muitas vezes insatisfatório.

A administração oral de enzimas pancreáticas pode reduzir a dor crônica ao inibir a produção de colecistoquinina e assim reduzir a secreção de enzimas pancreáticas. Esta abordagem provavelmente será mais bem sucedida no caso de pancreatite idiopática moderada do que com pancreatite alcoólica. Enzimas também são usadas para tratar a esteatorréia. Diferentes fármacos são eficazes e deve ser utilizada uma dose que forneça pelo menos 30 000 unidades de lipase. Serão utilizados comprimidos cobertos com um revestimento resistente a ácidos e devem ser colhidos com alimentos. É necessário marcar bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de protões para evitar a destruição ácida de enzimas.

Um efeito clínico favorável inclui ganho de peso, redução na frequência das fezes, desaparecimento ou redução da esteatorréia e melhora na condição geral. O efeito clínico do tratamento pode ser documentado por estudos que indicam uma diminuição do teor de gordura nas fezes após a terapia enzimática. Se, apesar do tratamento da pancreatite crônica, persiste a esteatorréia grave, a fonte de gordura pode fornecer triglicerídeos de cadeia média (são absorvidos sem enzimas pancreáticas), diminuindo proporcionalmente as outras gorduras comestíveis. Além do tratamento, as vitaminas lipossolúveis (A, D, K), incluindo a vitamina E, devem ser prescritas, o que ajuda a reduzir a inflamação.

O tratamento cirúrgico da pancreatite crônica pode ser eficaz na dor. O pseudocisto do pâncreas que causa dor crônica pode ser drenado para o órgão vizinho ao qual pertence (por exemplo, o estômago), ou para o circuito desconectado do jejuno (por cistojunostomia ao longo de Roux). Se o ducto pancreático principal for ampliado em mais de 5-8 mm, aproximadamente 70-80% dos pacientes têm associação cardíaca pancreática efetiva (Operação Puestowe). Se o duto não for ampliado, a ressecção parcial é efetiva; A pancreatectomia distal também é utilizada (com dano de cauda pancreática significativo) ou a operação de Whipple (se a cabeça pancreática é afetada). As intervenções cirúrgicas devem ser usadas em pacientes que se recusaram a beber álcool e naqueles que são capazes de controlar a diabetes secundária, cujo desenvolvimento pode ser associado à ressecção do pâncreas.

Alguns pseudocistos podem ser drenados de forma endoscópica. Endoscópicamente, sob controle de ultra-som, é possível realizar uma desnervação do plexo solar com álcool e bupivacaína e assim reduzir a síndrome da dor. No caso de estenose pronunciada da papila ou parte distal do ducto pancreático, a CPRE pode ser eficaz com esfinterotomia, stent ou dilatação.

A administração oral de fármacos hipoglicemiantes raramente é eficaz no tratamento da diabetes causada por pancreatite crônica. A insulina deve ser administrada com cautela, uma vez que uma hipoglicemia prolongada pode se desenvolver devido à deficiência de secreção de glucagon por células a e à falta de efeito da sua secreção na hipoglicemia causada pela insulina.

Pacientes com pancreatite crônica apresentam risco aumentado de câncer de pâncreas. O aumento dos sintomas de pancreatite crônica, especialmente associado ao desenvolvimento de estenose do ducto pancreático, requer exame de malignidade. Pode incluir uma análise citológica de raspagens de estenose ou a determinação de marcadores de soro sanguíneo (por exemplo, antígeno carcininoembrionário CA 19-9).