Tuberculose do olho

A frequência de lesões tuberculosas entre todas as doenças oculares, segundo diferentes autores, varia de 1,3 a 5%. A proporção de tuberculose ocular aumenta significativamente no grupo de doenças inflamatórias da membrana vascular (uveíte), embora as flutuações também sejam significativas: de 6,8 a 63%.

Entre 1975 e 1984, a incidência de tuberculose ocular diminuiu em mais de 50%. Na estrutura da tuberculose extrapulmonar, as lesões oculares tuberculosas ocuparam o 2º e o 3º lugar. Na última década, a taxa de declínio na incidência de tuberculose visual, bem como da tuberculose extrapulmonar em geral, estagnou e, em algumas regiões da Rússia, a partir de 1989, observou-se um aumento neste indicador. Uma análise dos resultados de um estudo com pessoas recém-diagnosticadas com tuberculose ocular em 23 territórios da Rússia mostrou que a ideia tradicional do status médico e social de um paciente com tuberculose respiratória, geralmente associada a estratos associais da população, não corresponde à dos casos de tuberculose ocular. As lesões tuberculosas do órgão visual ocorrem na maioria dos casos em pessoas jovens e de meia-idade, mais frequentemente em mulheres, moradores de cidades ou residentes de grandes cidades, com condições de moradia e vida satisfatórias, com renda média, entre empregados ou trabalhadores qualificados, sem maus hábitos e portadores de doenças concomitantes. A esmagadora maioria dos pacientes com tuberculose ocular (97,4%) é identificada por meio da busca por ajuda. Ao mesmo tempo, observa-se uma alta proporção de processos específicos diagnosticados em estágios tardios de desenvolvimento - 43,7%. Esse fato indica indiretamente que, no início das manifestações da infecção tuberculosa generalizada, lesões oculares específicas não foram detectadas. Também deve ser observado que, em idade jovem, a coriorretinite tuberculosa é detectada significativamente com mais frequência (mais de 2,5 vezes) - geralmente no estágio inicial da doença, e após 50 anos - uveíte anterior, e entre elas, processos avançados são mais frequentemente observados. Isso se deve às peculiaridades da detecção da tuberculose ocular em diferentes faixas etárias, dependendo da localização predominante da inflamação e, do nosso ponto de vista, indica a necessidade de direcionar esforços máximos para detectar lesões de tuberculose em crianças, adolescentes e jovens.

Tuberculose da coroide do globo ocular (uveíte tuberculosa)

O início da doença é geralmente sutil e frequentemente assintomático. O processo inflamatório é lento, letárgico, sem síndrome dolorosa pronunciada, mas pode se agravar em casos de componente alérgico (mais frequentemente observado em adolescentes e jovens) e/ou infecção secundária. O quadro clínico da uveíte tuberculosa hematogênica é caracterizado por polimorfismo pronunciado, dificultando a identificação de sinais estritamente patognomônicos da doença.

Com base na localização predominante, a uveíte tuberculosa pode ser dividida em 4 grupos:

• uveíte anterior;
• uveíte periférica (ciclite posterior, pars planitis, uveíte intermediária);
• coriorretinite;
• uveíte generalizada (panuveíte).

Lesões de outras membranas do olho na tuberculose hematogênica dos olhos ocorrem secundariamente a uma ou outra localização de inflamação específica na membrana vascular, portanto, dificilmente é aconselhável distingui-las em formas separadas e independentes.

Ao estudar o quadro clínico de qualquer doença intraocular, deve-se começar pela busca do foco original, chamado de “primário”, na coroide.

Na maioria dos casos, o processo uveal é claramente expresso e facilmente detectado durante um exame oftalmológico do olho doente.

Lesões tuberculosas dos órgãos acessórios do olho e da órbita óssea As doenças tuberculosas da pele das pálpebras são raras hoje em dia, o diagnóstico é estabelecido por um dermatologista com base em estudos histológicos ou bacteriológicos. O processo pode ocorrer nas seguintes formas: lúpus tuberculoso, úlcera tuberculosa da pele da pálpebra, escrofulodermia da pálpebra, tuberculose miliar da pele da face. Tuberculose da conjuntiva. A doença é unilateral, não causa sensações subjetivas, a menos que uma infecção secundária se junte. Na conjuntiva da cartilagem da pálpebra superior ou na prega de transição da pálpebra inferior, aparece um grupo de nódulos acinzentados, que podem se fundir. Após 3-4 semanas, eles podem ulcerar e formar uma úlcera profunda com um fundo irregular coberto por uma camada oleosa. A superfície ulcerada granula lentamente, persiste por meses. Em alguns casos, forma-se uma cápsula fibrosa densa ao redor dos nódulos, a inflamação perifocal é fracamente expressa e a formação assemelha-se a um calázio ou a uma neoplasia. Nesse caso, o diagnóstico é estabelecido com base no exame histológico. A dacrioadenite tuberculosa é caracterizada por uma glândula aumentada e densa, sem dor e com sinais evidentes de inflamação. Essa circunstância pode levar a um diagnóstico errôneo de neoplasia da glândula lacrimal. A doença, via de regra, ocorre em um contexto de tuberculose dos linfonodos periféricos, o que pode auxiliar no diagnóstico diferencial.

A dacriocistite tuberculosa ocorre com mais frequência em crianças e idosos e pode se desenvolver de forma independente (com infecção tuberculosa primária) ou como resultado da disseminação de uma inflamação específica da pele das pálpebras ou da conjuntiva. Na área do saco lacrimal, observa-se hiperemia da pele e inchaço com consistência pastosa como algodão; a secreção é escassa; o líquido de lavagem passa para o nariz, uma vez que as granulações em desintegração não bloqueiam completamente o lúmen do saco lacrimal. Às vezes, forma-se uma fístula, o que permite a realização de estudos bacteriológicos. A radiografia contrastada dos ductos lacrimais revela defeitos de enchimento devido à presença de tubérculos tuberculosos e granulações e nichos devido à sua desintegração. A osteomielite tuberculosa da órbita localiza-se quase sempre em sua metade externa ou inferior, na área da borda inferior externa. A inflamação geralmente é precedida por trauma contuso na região orbital. Após o desaparecimento dos sintomas de contusão, surgem hiperemia da pele e dor ao toque, devido ao desenvolvimento de osteomielite específica com cárie caseosa, acompanhada de formação de abscessos e fístulas. As fístulas posteriormente cicatrizam com uma cicatriz rugosa fundida ao osso, deformando a pálpebra.

Doenças oculares alérgicas e tuberculosas

O processo inflamatório que ocorre nas lesões alérgicas à tuberculose não é bacteriano e não apresenta as características de um granuloma específico. No entanto, por sua origem, está intimamente relacionado à infecção por tuberculose. Um aumento acentuado na sensibilidade específica dos tecidos oculares e a intoxicação criam condições nas quais qualquer efeito irritante, incluindo as próprias toxinas específicas, pode se tornar uma fonte de inflamação hiperérgica. Nesse caso, a doença alérgica à tuberculose pode ocorrer em qualquer parte do globo ocular, geralmente em crianças e adolescentes.

Entre as doenças do segmento anterior do olho nos últimos anos, foram encontradas as seguintes:

• ceratoconjuntivite flictenular, caracterizada pelo aparecimento de nódulos flictenulares na conjuntiva do globo ocular, na região limbar ou na córnea, que são infiltrados linfocitários;
• ceratite, cujo quadro clínico é caracterizado pela localização superficial de infiltrados com densa rede de vasos neoformados;
• iridociclite serosa.

Todas as formas listadas são caracterizadas por início mais agudo, gravidade do processo inflamatório, rápida remissão com o uso de glicocorticoides e tendência à recidiva.

Entre as doenças alérgicas tuberculosas do segmento posterior do olho, a mais comum é a retinovasculite, que é uma alteração patológica nos vasos da retina, localizada, em geral, na periferia do fundo. Ao longo dos vasos, observam-se faixas de exsudato, focos retinianos pontuais e áreas de despigmentação, além de faixas associadas. A gravidade dessas alterações pode variar e depende da manifestação da infecção tuberculosa geral e do estado imunológico do paciente (na maioria dos pacientes desse grupo, são determinadas violações da ligação humoral da imunidade). O curso mais grave da retinovasculite é acompanhado por infiltração do corpo vítreo, e a lesão dos vasos do corpo ciliar leva ao desenvolvimento de uveíte periférica alérgica tuberculosa.

A coroidite miliar, por sua morfologia, deve ser atribuída às manifestações alérgicas à tuberculose da infecção tuberculosa generalizada, visto que, em sua estrutura, não apresenta um granuloma específico, não contém micobactérias tuberculosas e ocorre com tuberculose generalizada na esmagadora maioria dos casos em crianças. Caracteriza-se pelo aparecimento de focos amarelados, moderadamente protuberantes, mais frequentemente nas zonas peripapilares ou paramaculares, variando em tamanho de pontilhados a 0,5-1,0 mm de diâmetro. Seu número varia de 3 a 15, às vezes em grande número, e em casos raros, observa-se sua fusão.

Lesões do órgão visual na tuberculose do sistema nervoso central

A meningite tuberculosa é acompanhada por disfunção dos nervos cranianos, que se manifesta por ptose da pálpebra superior, dilatação pupilar e estrabismo divergente (III par). A segunda lesão mais comum é o nervo abducente (VI par) - estrabismo convergente, incapacidade de virar o globo ocular para fora. Discos congestivos do nervo óptico são observados com bloqueio das cisternas ventriculares com sua expansão secundária e com edema cerebral.

Nos tuberculomas cerebrais, a congestão dos discos do nervo óptico, a neurite e a atrofia secundária dos nervos ópticos são as mais frequentemente detectadas. É possível uma combinação com alterações quiasmáticas no campo visual e hemianopsia do trato homônimo devido à compressão do quiasma e do tronco encefálico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]